Etiquetado: prevención cuaternaria

Narciso evita la muerte

Joseph Epstein es un escritor americano, profesor de literatura, emérito de la Northwestern University y editor durante muchos años de la revista The American Scholar. También es un reconocido escritor en su país, con una extensa bibliografía entre los que destacan colecciones de ensayos, donde hace una aproximación a problemas comunes, incluso contando directamente vivencias personales, como su propio divorcio. En uno de sus libros recopilatorios titulado Narciso sale de la piscina (Narcisus leave the pool) se publica un articulo que ya aparecio años antes en la revista New Yorker con el titulo de Taking the Bypass”  (Joseph Epstein, Personal History, “Taking the Bypass,” The New Yorker, April 12, 1999, p. 58).

Con el subtitulo de “la pesadilla de un hombre sano” (A healthy man’s mightmare”) narra sus cuitas cuando se tuvo que enfrentar a una intervención quirúrgica de  revascularización miocárdica o bypass aortocoronario. Es un ejemplo, vivamente narrado en primera persona por un paciente ilustrado, de la importancia que pueden tener conceptos como la etica de la prevención, las cascadas diagnósticas*, y la necesidad de la prevencion cuaternaria  (diapostivas).

Epstein cuenta como cumpliendo los tenaces requerimientos de su mujer tras cumplir 60 años, acude su médico de familia para “hacerse un chequeo” Su médico con el que tiene una cordial relación le realiza, además de las preguntas y exploración habituales, unos análisis y un electrocardiograma. Los resultados son normales y Joseph es un hombre sano, salvo  por su colesterol “bueno” (HDL Colesterol) que está más bajo de lo considerado normal (el colesterol total era de 169) Lo discuten y su médico aunque lo tranquiliza, cree que debería hacerse un test de esfuerzo para asegurarse de que todo está correcto. Tras conseguir cita con un cardiólogo, Joseph siente en sus carnes porque lo llaman “de esfuerzo” y sobre todo se empieza preocupar cuando el facultativo le dice que el resultado ha salido mal y tiene que realizarse una angiografía.

Las cosas se empiezan complicar, ya estamos hablando de palabras mayores y esto de la angiografía, no es como un simple pinchazo, la preocupación de “poco colesterol bueno” o como correr desaforadamente por una cinta rodante. Ante su más que expresivas reservas, el cardiólogo le propone como alternativa una ecocardiografía de estrés que en su caso podría tener una mejor un precisión diagnóstica . Vano esfuerzo el ecocardiograma da resultados similares y la angiografía se sigue recomendando, esta vez por el nuevo cardiólogo que había realizado la eco.

Que uno sea un intelectual y brillante no quita que adopte reacciones comunes a problemas habituales, Epstein no es una excepción. Como mucha gente tenía un buen amigo médico, neurólogo y jefe psiquiatría en el hospital Johns Hopkins, al que pidió ayuda y consejo remitiéndole los resultados de todas la pruebas. Tras consultar con el jefe de Cardiología de su hospital, la sentencia esta clara, las pruebas no son concluyentes, por lo que hay que asegurarse que no hay obstrucción coronaria y lo único que les sacara de dudas es la angiografía. Epstein consiente en hacer esta prueba y la vive como mucho más molesta de lo que le habían avisado, pero sobre todo recibe una mala noticia, tres de su arterias están obstruidas, no son obstrucciones “graves” pero lo suficiente para poder recomendar la cirugía.

Se resiste, no quiere operarse, y pregunta por una alternativa haciéndole al cardiólogo esa pregunta tan típica ¿si fuera Ud. se operaría?- El médico le responde cándidamente que no y Epstein sale de la consulta con un tratamiento de pastillas variado, y con la determinación de no pasar por un quirófano.

¡qué mal le suena eso de cirugía a corazón abierto!

Los amigos estan para algo y su médico bostoniano le pregunta, le pide el resultado y tras otras deliberación el veredicto está claro, aunque no estrictamente necesario, el jefe de cardiología y el cirujano cardiovascular de ese preeminente hospital piensan que lo mejor es intervenir. Es recomendable porque además de la obstrucción tiene una cosa que se llama isquemia silente, que es como tener un enfermedad pero sin notarla (algo así como unas gambas al ajillo, pero sin ajo N del T)

Josep Epstein no tuvo más remedio, término siendo intervenido (y en dos ocasiones).

Durante todo el proceso narra de forma muy grafica los inconvenientes, las inquietudes, los sentimientos que se agolpan en su cabeza. Problemas que con toda probabilidad todos los pacientes sufren de forma callada e imperceptible para los médicos que les tratan. Desde descubrir que con la cirugía se crea una nueva ruta (bypass) para que la sangre y el oxígeno llegaran a su corazón, a las incomodidades y angustias que cada nueva prueba diagnóstica conllevaba.

Describe su renuencia a realizarse las pruebas desde una perspectiva lógica, los efectos psicológicos y el sentimiento de vulnerabilidad permanente que le queda tras terminar el proceso. Nunca antes se había sentido así. Nos cuenta datos anecdóticos como su corrección gramatical del imperfecto informe médico de la intervención, o la importante preocupación que le supone el que alguien “toque su corazón” hasta el punto que termina su ensayo con la siguiente frase

All I can say is that in more ways than one my heart has been touched, and I am not, and shall never again be, quite the same person.

… Todo lo que puedo decir es que en más de un sentido mi corazón ha sido tocado, y yo no soy, y nunca volveré a ser, la misma persona.

Al final se recupera y con una perspectiva mas amplia y duradera, da las gracias a sus médicos y se considera un hombre afortunado que puede volver a hacer muchas de las cosas que hacía antes.

Es aquí donde en mi opinión, la lógica de todo el ensayo se resquebraja.

Falla por algo que tiene que ver con el desconocimiento de conceptos como los falsos positivos, por fallo de la prevención cuaternaria y la inexorabilidad de las cascadas diagnosticas y terapéuticas de la practica medica actual. También tiene que ver la reacción paradójica de satisfacción de los pacientes ante la sobreactuación medica (recordemos que todos se origino en un simple reconocimiento médico de una persona sana) y que se explican porque pacientes (y los médicos) ven las decisiones desde la perspectiva de una persona individual, en unos sistemas de retroalimentación siempre positiva.

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*Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por signos  y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la yatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad. De Perez Fernedez M y Gervas J El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y eticas

¿quieren los pacientes estar cerca de “sus” especialistas?

#16Bsefap= hashtag del  16 Congreso nacional de la sociedad española de farmacéuticos de atención primaria (SEFAP). Conferencia de @vmontori

Las fuerzas del mercado

El  Centro de Salud donde trabajo esta situado (más bien encajonado) entre un centro comercial y una iglesia,  aunque nunca he llegado a captarlo del todo estoy convencido de que es todo un símbolo. Estos dos edificios colindantes podrían ser una metáfora de las  dos vertientes en las que se mueve la atención sanitaria actual el mercado y la (nueva) religión,  como nuevas (viejas) fuerzas.

Aunque permanentemente acusadas,  las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden aumentar su clientela a costa de los sanos preocupados, también el lobby médico, los especialistas expertos, las sociedades científicas, etc. pretenden atrapar su trozo del pastel. A veces para conseguirlo no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta. En este camino son acompañados, en ocasiones, por las administraciones sanitarias que probablemente sin saberlo, refuerzan mensajes más cercanos a intereses particulares que a la salud pública.

Gingerezer en su libro “Riesgo Calculado” dedica un capítulo a cómo se puede  sacar provecho del anumerismo de nuestra sociedad. Es curioso que el capitulo titulado Como vender su tratamiento no lo ejemplifica con las conocidas técnicas de marketing de la industria, sino con un  folleto de información para pacientes realizado por ginecólogos alemanes. Este folleto presentaba los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva en términos de riesgo relativo (tienden a parecer mayores), mientras que sus efectos secundarios eran redactados en términos absolutos (tienden a parecer menores). Como señala el autor quedaba claro en qué sentido querían estos ginecólogos influenciar a sus pacientes.

La revista BMJ publico en 2006 un estudio donde se evalúo la información que proporcionan las cartas de invitación a participar en campañas de cribado de cáncer de mama realizadas o financiadas con fondos públicos en siete países. Los resultados mostraron que, en la mayoría de estas cartas, se mencionaban los beneficios más importantes del cribado mientras que se omitían los  principales efectos perjudiciales. La importancia del beneficio, cuando se cuantificaba,  se mostraba en términos de reducción del riesgo relativo y no se mencionaba el efecto del cribado en la mortalidad total. Los principales perjuicios de este tipo de campañas, como  el excesivo diagnóstico y la consecuente iatrogénia, no se nombraban y se minimizaban las molestias sufridas durante la exploración.

Con toda probabilidad  el sesgo de información de los autores de estas invitaciones no era deliberado, pero existe un claro conflicto de intereses. Los organismos que financian y los funcionarios que las ejecutan, esperan, y se juegan algo en ello, que la tasa de participación en estas campañas sea lo más alta posible. Deliciosa la carta que originó ese artículo donde un cirujano jubilado narra como tuvo que dimitir del comité directivo del programa nacional del cáncer de mama cuando se percató de que sus compañeros, funcionarios y epidemiólogos, consideraban peligroso para el éxito del programa ofrecer información real  sobre los beneficios y perjuicios del programa.Este cirujano no comprendía como a las personas que acudían a las campañas de cribado, se les negaba la información que él proporcionaba de manera habitual a sus pacientes

Mientras que el lema más vale prevenir que curar ha conseguido un éxito espectacular, la evidencia que soporta  la eficacia y coste-efectividad de esta afirmación tan rotunda  no es tan robusta como pudiera parecer. Así se hace constar en una editorial del Archives of Internal Medicine donde se repasan las deficiencias de las pruebas y la información que subyace en la toma de decisiones en medicina preventiva, y se hace un llamamiento a los autores para que envíen ensayos clínicos donde se ponga aprueba la eficacia de intervenciones preventivas. Tambien así lo hice notar en al intervención que sobre el tema Iatrogenia preventiva hice hace un año en la mesa del congreso de la socieda madrileña de médicos de familia.

ni prevenir, ni curar

Esto de la prevención y sus niveles primarios y secundarios siempre ha sido un pequeño lío. Menos mal que a punto de frustrarse por no haberlo entendido, uno se queda más tranquilo cuando lee que un diccionario de salud pública (en concreto Last JM. Dictionary of public health .OUP, 2006)  reconoció que la distinción entre los niveles “es más artificial que real”.

Por si fuera poco lío se añade una reciente incorporación al léxico de la prevención, la “prevención cuaternaria” que al contrario de lo que mucha gente cree no se ha originado en nuestro lares, sino en el seno del comité de clasificación de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) y en concreto acuñada por el medico belga Marc Jamoulle como ya sabíamos y además nos recuerda Francisco R. Serrano en su blog también llamado prevención cuaternaria

jamouLa definición de  prevención cuaternaria que aparece en el Wonca Dictionary of General/Family Practice se basa en la original de Jamoulle y más o menos viene a decir que la prevención cuaternaria es el conjunto de medidas adoptadas para identificar pacientes en riesgo de sufrir un exceso de medicalización,  protegerles de actos médicos invasivos y sugerirles intervenciones que sean éticamente aceptables. Jamoullle explica más gráficamente con una tabla dos por dos, los componentes y sobre todo la situación de esta prevención.

Me encanta porque en este cuadro se hace notar al paciente como protagonista, no siempre involuntario. Frente a otras definiciones claras pero incompletas del tipo “ Hablamos de prevención cuaternaria para designar el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario”. Marc pone el énfasis  y la importancia en unas acciones  pero también en unos protagonistas a los que solemos olvidar con cierta indulgencia paternalista.