Primum non nocere 2019

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Desde octubre de 2003. Decano de los blogs sanitarios en español. Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos.

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Las fuerzas del mercado

11 abril 2011 6 Comentarios

El  Centro de Salud donde trabajo esta situado (más bien encajonado) entre un centro comercial y una iglesia,  aunque nunca he llegado a captarlo del todo estoy convencido de que es todo un símbolo. Estos dos edificios colindantes podrían ser una metáfora de las  dos vertientes en las que se mueve la atención sanitaria actual el mercado y la (nueva) religión,  como nuevas (viejas) fuerzas.

Aunque permanentemente acusadas,  las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden aumentar su clientela a costa de los sanos preocupados, también el lobby médico, los especialistas expertos, las sociedades científicas, etc. pretenden atrapar su trozo del pastel. A veces para conseguirlo no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta. En este camino son acompañados, en ocasiones, por las administraciones sanitarias que probablemente sin saberlo, refuerzan mensajes más cercanos a intereses particulares que a la salud pública.

Gingerezer en su libro “Riesgo Calculado” dedica un capítulo a cómo se puede  sacar provecho del anumerismo de nuestra sociedad. Es curioso que el capitulo titulado Como vender su tratamiento no lo ejemplifica con las conocidas técnicas de marketing de la industria, sino con un  folleto de información para pacientes realizado por ginecólogos alemanes. Este folleto presentaba los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva en términos de riesgo relativo (tienden a parecer mayores), mientras que sus efectos secundarios eran redactados en términos absolutos (tienden a parecer menores). Como señala el autor quedaba claro en qué sentido querían estos ginecólogos influenciar a sus pacientes.

La revista BMJ publico en 2006 un estudio donde se evalúo la información que proporcionan las cartas de invitación a participar en campañas de cribado de cáncer de mama realizadas o financiadas con fondos públicos en siete países. Los resultados mostraron que, en la mayoría de estas cartas, se mencionaban los beneficios más importantes del cribado mientras que se omitían los  principales efectos perjudiciales. La importancia del beneficio, cuando se cuantificaba,  se mostraba en términos de reducción del riesgo relativo y no se mencionaba el efecto del cribado en la mortalidad total. Los principales perjuicios de este tipo de campañas, como  el excesivo diagnóstico y la consecuente iatrogénia, no se nombraban y se minimizaban las molestias sufridas durante la exploración.

Con toda probabilidad  el sesgo de información de los autores de estas invitaciones no era deliberado, pero existe un claro conflicto de intereses. Los organismos que financian y los funcionarios que las ejecutan, esperan, y se juegan algo en ello, que la tasa de participación en estas campañas sea lo más alta posible. Deliciosa la carta que originó ese artículo donde un cirujano jubilado narra como tuvo que dimitir del comité directivo del programa nacional del cáncer de mama cuando se percató de que sus compañeros, funcionarios y epidemiólogos, consideraban peligroso para el éxito del programa ofrecer información real  sobre los beneficios y perjuicios del programa.Este cirujano no comprendía como a las personas que acudían a las campañas de cribado, se les negaba la información que él proporcionaba de manera habitual a sus pacientes

Mientras que el lema más vale prevenir que curar ha conseguido un éxito espectacular, la evidencia que soporta  la eficacia y coste-efectividad de esta afirmación tan rotunda  no es tan robusta como pudiera parecer. Así se hace constar en una editorial del Archives of Internal Medicine donde se repasan las deficiencias de las pruebas y la información que subyace en la toma de decisiones en medicina preventiva, y se hace un llamamiento a los autores para que envíen ensayos clínicos donde se ponga aprueba la eficacia de intervenciones preventivas. Tambien así lo hice notar en al intervención que sobre el tema Iatrogenia preventiva hice hace un año en la mesa del congreso de la socieda madrileña de médicos de familia.

riesgos e intuiciones

3 mayo 2009 1 comentario

Coincidiendo en el tiempo con la redacción del post sobre el libro El tigre que no está se distribuyo por la lista MEDFAM-APS el enlace a un interesante artículo de Gigerenzer titulado  Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics publicado en el número de  noviembre de 2007 de una revista de psicología que tiene el ilustrativo titulo de Psychological Science in the Public Interest

rriskGigerenzer psicólogo alemán  ha sido profesor en varias universidades y desde 1997 dirige el Instituto Max Plank de Desarrollo Humano. Es un viejo conocido en la divulgación  de la importancia del estadística y en la lucha contra el anumerismo. El artículo en cierto modo, resume dos de sus libros: Reckoning with Risk: Learning to Live with Uncertainty (2002) y Gut Feelings: The Intelligence of the Unconscious (2007). En el primero, como se dice en El tigre que no está, Gigerenzer hace muy bien dos cosas de gran valor: quitarles a los lectores la costumbre de aferrare a las certezas y mostrar cómo se puede hablar del riesgo de modo que tenga más sentido intuitivo, aunque haya que limarle un poco las aristas. En el segundo, traducido al castellano el año pasado, analiza la importancia de la intuición en la toma de decisiones y como una buena decisión no siempre es el resultado de elementos racionales y aprehensibles.decisionesinstintivas

Gigerenzer utiliza como ejemplos muchos casos relacionados con la medicina, utiliza como nadie el método de las frecuencias naturales para explicar los arcanos conceptos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos y tiene una especial implicación por la comunicación en medicina, como muestra el artículo comentado y el que publicó en un número memorable del BMJ en 2003

El programa REDEs emitio una entrevista con Gigerenzer el año pasado que se puede ver en el blog de Eduardo Punset o aquí

addenda la revista Lancet ha publicado un corto pero jugoso artículo sobre como traducir los hallazgos estadísticos al lenguaje común.

el salto del tigre

13 abril 2009 1 comentario

¿Es posible ver un tigre donde solo hay unas rayas? *

tigreEsta pregunta se la hacen dos comunicadores británicos Blastland y Dilnot en el libro El tigre que no está o un paseo por la jungla de la estadística recientemente traducido al español. Según ellos si es posible y todos los días sucede cuando de forma consciente o no, interesada o no, los políticos, los medios o los profesionales juegan con los números y se aprovechan de nuestro desconocimiento e incapacidad de pensar con ellos.

Para evitarlo nos dan  una serie de consejos que aderezan con ejemplos muchos de ellos relacionados con la medicina, aunque no es un libro para médicos.

Estos consejos van desde reducir las grandes cifras a una escala que podamos reconocer hasta saber apreciar lo que de verdad nos dice la media aritmética. Ademas que la casualidad explica más cosas que lo que la mayoría cree tener en cuenta, que las cosas suben y bajan independientemente de las medias que se tomen para que suban y que bajen. Que no hay que confundir correlación (es decir que dos sucesos tengan una relación indirecta) con causalidad, que medir no es un acto pasivo y que hacerlo introduce cambios en lo que se está midiendo, que medir resultados y plantear objetivos entraña bastantes riesgos, tantos que muchas veces no compensa. Aprender que cuando se mezclan las cifras con el miedo es resultado no es más conocimiento, sino confusión y un miedo desproporcionado…………… y un largo etcétera que nos alertan de lo movedizo del terreno en que no movemos cuando hablamos con números y de las precauciones que debemos tomar.

De recomendable y amena lectura para todo aquel que como los médicos se tiene que manejar con números.

* Hace referencia al efecto óptico de la luz tamizada y de las hojas de los árboles que se mueven con la brisa, que aparentan las rayas de un tigre.

anumérico

17 agosto 2008

El anumerismo (innumerancy en inglés) es un nuevo término que aparece como título de un ensayo del matemático americano John Paulos, que lo define como “la incapacidad de comprender  conceptos  matemáticos  aplicados  en  la  vida  real”.  La tesis del libro es que una persona, y una sociedad, anúmerica como la actual, que es incapaz de entender las matemáticas en el contexto de la vida diaria, es más susceptible al engaño y la manipulación. Este analfabetismo matemático,  aparte  de  ser malo por sí mismo, puede tener importantes consecuencias. 

Si se considera grave en el hombre común, el anumerismo lo es todavía más en profesionales como los médicos, cuya actividad pasa (o debería pasar) por ser una actividad científica llevada por un espíritu racional. Es curioso cómo muchos profesionales enfrentados con la racionalidad científica de su profesión e incapaces de reconocer su anumerismo reaccionan con tópicos como el arte de la medicina, el humanismo médico, la mejor tecnología es la silla y otros tan solemnes como vacuos. Se intenta hacer una enfrentada e interesada dicotomía, como si intentar practicar una medicina científica nos alejara de los sentimientos y  como  si  simpatizar  con  los  números  nos  recubriera  de  una máscara que nos impidiera conectar con el paciente.

La incapacidad de manejar cómodamente los conceptos fundamentales de número y azar, o anumerismo, tampoco es una condición envidiable si se es paciente. En diversos estudios se han obtenido peores resultados de salud en relación con conceptos tales como la alfabetización sanitaria o con el anumerismo, uno de los ultimos se ha publicado recientemente en el Annals of Internal Medicine, donde se mostró una asociación negativa entre la capacidad de manejar los números y el control de la diabetes.

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