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Gestión demanda espontanea y presurosa

Mientras que  la demanda en atención primaria crece según pasan los años, las medidas para enmarcar su impacto en la carga de trabajo de los médicos brillan por su ausencia. Incluso en época de crisis, ideales para  experimentar cambios,según comentan los guruses, no se han introducido cambios sustanciales en la forma de gestionar la consulta más allá de las cosméticas facilitadas por las nuevas tecnologías.

Lo que los anglosajones llaman “patient requesting same-day appoitment” o  paciente que solicita consulta a demanda para el mismo día, es lo habitual en los centros de salud españoles, mientras que es mucho menor en las consultas de los General practitiones (GPs) ingleses. A pesar de todo en ese país se han intentado varios modelos para gestionar esta demanda, uno de los cuales es la clasificación previa por teléfono o triaje por parte de profesionales sanitarios.diary_appointment

EL ensayo “Telephone triage for management of same-day consultation requests in general practice (the ESTEEM trial): A cluster-randomised controlled trial and cost-consequence analysis publicado este mes en la revista Lancet es un estudio en el que se aleatorizaron 42 centros de atención primaria en tres grupos: uno en que los pacientes que solicitaban atención ese mismo día (no urgente) era evaluados vía telefónica (triaje) por médicos del centro, otro grupo en el que intervenían enfermeras con un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y un último grupo que recibían la atención habitual. Se evaluaron los datos de 16.211 pacientes de 42 centros y la variable principal de evaluación fue la carga de trabajo de atención primaria, considerada esta como el número de contactos del paciente con el sistema sanitario, 28 días después de la solicitud

Durante el periodo de estudio, los grupos en que un profesional efectuaba triaje, las consultas presenciales disminuyeron en comparación con el grupo de atención habitual, en concreto un 40% (RR 0, 61, 95% CI 0,54-0,69) para el grupo de triaje por el médico,  y un 20% (0, 80, IC 0,71-0, 90) para las enfermeras. Sin embargo  ambos grupos se asociaron con más contactos (otro tipo de consultas), los centros que introdujeron triage por un médico general un incremento del 33% en la media de contactos por persona en comparación con la atención habitual (2, 65 vs 1 · 91), y las que dispusieron de triaje por enfermería un aumento del 48% (2, 81 vs 1,91). Los pacientes que recibieron triage por enfermería informaron una menor satisfacción global de los destinatarios de la atención habitual y del grupo en el que el medico realizaba el triaje. Este ensayo pragmático de acompaño de un análisis económico simple que mostró que las tres estrategias tenían costos similares.

Con estos resultados lo que se ve es que los sistemas de triaje telefónico para estos pacientes evitar visitas innecesarias a la consulta, pero a costa de aumentar otro tipo de consultas (telefónicas, presenciales fuera de horario, urgencias o diferidas) de tal forma que el trabajo se redistribuye. Todo ello sin comprometer la atención el paciente o los costos. Que esta redistribución sea considerada beneficiosa dependerá de muchos factores muy ligados al sistema sanitario y a la organización de la atención primaria. El estudio tiene una aceptable validez externa, pero sus consideraciones, solo tendrán valor como información genérica si se intenta extrapolar a diferentes países y sistemas, donde varían elementos sustanciales como, por ejemplo, la forma retribución de los actos médicos.

Como se señala en el editorial acompáñante los médicos de atención primaria en todo el mundo están atrapados en medio de una crisis de oferta limitada y demanda en ascenso, con la necesidad adicional de equilibrar una atención cada vez más compleja con la necesidad, real o sentida, por parte de los pacientes de obtener atención el mismo día que la solicitan.

Andy_Burnham_GP_appointment_within_48_hrs_prop (1)Los políticos (los españoles de forma particularmente irresponsable) y los primaristas de salón alientan a la población a este supuesto derecho, pero no aportan ninguna solución real al desafío que esta imposición conlleva. La optimización del flujo de trabajo dentro de la atención primaria (utilizado por ejemplo  a TODO el equipo de atención primaria con eficacia) es esencial para mantener este equilibrio y este desafío de proporcionar una atención segura y rentable que satisfaga las demandas de los pacientes.

En nuestro sistema los intentos de cambio para hacer mejor las cosas, lejos de favorecerse se entorpecen con normas absurdas, obligaciones burocráticas espurias, intereses de grupo  y atonía en innovación y liderazgo. Si la carga de trabajo que en UK significan estas demandas de atención al mismo día es de un 35 %, en los centros de salud de nuestro país es más del doble Sería poco realista plantearse unos estudios en España que evaluaran medidas para modular esta demanda, cuando lo que se necesita una reforma de mayor calado que reduzca  no solo la demanda, sino también muchos aspectos de la gestión cotidiana de los centros de salud. 

el efecto calimero

El efecto calimero es un efecto paralizante que se produce en el ánimo de algunas personas como resultado de la creencia, generalmente injustificada, de que son victimas perennes y perpetuas de injusticias sin número. Llamado así por el personaje animado Calimero un pequeño pollito negro con la mitad de la cáscara de un huevo en la cabeza, que se caracterizaba por repetir constantemente una frase, que llego a ser famosa. “Esto es una injusticia”.

De alta contagiosidad y diseminación rápida e irregular este efecto es altamente prevalente entre los profesionales de la atención primaria española, por si solo no es especialmente peligroso pero unido a otros procesos puede ocasionar problemas de difícil resolución. Una forma de luchar contra las consecuencias de este efecto es simplemente reflexionar, pensar en causas y soluciones alternativas a nuestros problemas, más allá de achacar nuestros males a oscuras conjuras de bastardos intereses.

Cabe preguntarse si al igual que los profesionales, los pacientes son susceptibles de ser atacados pro el efecto calimero. Una visita breve y superficial a un centro de salud podría dar lugar a una impresión errónea, es mejor adentrase en los que sucede tras las puertas de las consultas. Todo lo que pasa dentro de una consulta es un mundo bastante inexplorado y poco conocido, en parte por la dificultad que entraña, en parte por un escaso interés en conocer y actuar en este momento de la interacción entre pacientes y el sistema sanitario. Con una metodología cualitativa que utilizaba las encuestas y la grabación de entrevistas clínicas, investigadores de atención primaria de la universidad de Duke publicaron en 2007 un artículo titulado Behind Closed Doors: Management of Patient Expectations in Primary Care Practice donde se estudiaba como se cumplen las expectativas de los pacientes durante el encuentro con el médico.

A más de doscientos pacientes se les realizo una encuesta donde se recogían sus expectativas con respecto a medicamentos, pruebas diagnósticas o derivaciones a otros estamentos. Tras la entrevista se grabaron todas las consultas medicas, comprobándose que prácticamente todas las expectativas de los pacientes se planteaban durante el encuentro del paciente con el medico y también casi todas (hasta el noventa por ciento) se satisfacían, bien directamente o bien por una alternativa sugerida por el medico. Cuando se preguntaba a los profesionales estos manifestaban que hasta la mitad de las respuestas a las peticiones no se hubieran realizado si no se hubieran planteado directamente por los pacientes.