20

Evitar la repetición de recetas de medicamentos que ya han sido administrados al paciente previamente sin respuesta, o que causaron una reacción adversa

———————————————————————————————————-

No repetir las recetas de forma automática

Mariano Aguayo Canela

Especialista en Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resulta sorprendente la frecuencia con la que el médico prescribe un fármaco  que ya ha fracasado previamente o incluso que ha producido reacciones adversas, sin saberlo y por no disponer de la historia farmacoterapéutica completa y actualizada del paciente. Si no se dispone de ésta (incluyendo las razones para comenzar o suspender determinados tratamientos), los médicos pueden ocasionar un gasto innecesario o incluso un perjuicio para el paciente.

 Una sesión clínica

 Son las ocho y cuarto de la mañana, y en la sesión clínica del servicio de medicina interna el residente que ha estado de guardia comenta uno de los ingresos que ha tenido, algo  intrigado por la rareza del caso clínico:

–       “Se trata de una mujer de 61 años, con antecedentes de valvulopatía mitral e insuficiencia cardiaca crónica que acude a urgencias por cuadro de exantema generalizado de varios días de evolución, con fiebre y mialgias, que se han seguido de lesiones violáceas que han terminado haciéndose ampollosas en cara y tronco, extendiéndose a otras áreas en 48 horas, con gran afectación del estado general. El diagnóstico es compatible con Síndrome de Stevens-Johnson, en muchos casos debido a una reacción medicamentosa. En el interrogatorio dirigido, la paciente refería que hacía un mes había comenzado a tomar alopurinol, a raíz de haber acudido a una revisión por su cardiólogo, quien, tras comprobar una leve hiperuricemia en los análisis de rutina, se lo había prescrito.”

El MIR sigue haciendo una descripción detallada del cuadro, que se había preparado con esmero. Cuando finaliza su exposición concluye:

–       “Creo que se trata de una grave reacción cutánea adversa al alopurinol”.

Algunos miembros del staff felicitan al residente por su exposición y hacen diversos comentarios sobre el síndrome de Stevens-Johnson y sobre casos de reacciones adversas al alopurinol. Entonces el MIR de farmacología clínica, que está rotando por el servicio de medicina interna, pregunta:

–       ¿Era la primera vez que la paciente tomaba el alopurinol?

 Su compañero, que se había fajado en la anamnesis y lo tenía todo bien recogido en la historia clínica, le responde sin dudar:

–       “No, ya lo había tomado en otra ocasión. Se lo prescribió su médico de familia, por el mismo motivo (hiperuricemia asintomática detectada en una analítica) pero él mismo se lo retiró al cabo de tres meses tras comprobar mínimo efecto y plantearse que muy probablemente la hiperuricemia se debería a la toma crónica de diuréticos que la paciente tenía como tratamiento habitual de su insuficiencia cardiaca, insistiéndole en medidas dietéticas y control analítico periódico”.

Ese día aprendimos dos cosas nuevas: primero que el síndrome de Stevens-Jonhson puede ser debido a fármacos, y en concreto puede ser una reacción rara pero grave al alopurinol; y segundo, y esto es muy importante, que “los especialistas” a veces prescribimos fármacos sin pararnos a pensar si realmente son necesarios y van a ser verdaderamente útiles, teniendo en cuenta que no siempre conocemos o tenemos acceso al historial fármaco-terapéutico de pacientes a los que atendemos puntualmente, y a los que, casi seguro, tampoco vamos a seguir de cerca. En este caso el fármaco ya había sido probado en la paciente por su médico de familia, con escaso o nulo efecto, por lo que su reinstauración por el cardiólogo estaría poco justificada. No solo no funcionó sino que ocurrió lo peor.

A propuesta de nuestro MIR de farmacología clínica hicimos a los pocos días una sesión de trabajo monográfica del tema, intentando identificar posibles situaciones de riesgo para esta prescripción imprudente. Al final pudimos clasificarlas en cuatro áreas, que esquematizamos en la tabla siguiente:

Tabla también en  http://www.box.com/s/rg8ncqfus3xfvmcgxvhn

A pesar de que hemos mejorado en la historia digital y en la educación sanitaria de la ciudadanía, nuestros pacientes siguen siendo, a veces sin querer, inductores y posibles víctimas de una prescripción medicamentosa excesiva e, incluso si se me permite, algo  atolondrada. Nos parece a todos, pacientes y médicos, que nadie puede salir de una de una consulta sin una receta. El problema se acentúa cuando el paciente tiene una o varias patologías crónicas y visita a varios especialistas y/o frecuenta los servicios de urgencias por agudizaciones o descompensaciones de sus procesos; en estos casos la polifarmacia será un hecho frecuente y las probabilidades de que en alguna de las consultas se añada un tratamiento que ya se había mostrado ineficaz serán más elevadas.

La moraleja de este caso sería: “Siempre que se instaure un tratamiento, y especialmente en un paciente con una patología crónica, revise antes si ya lo había tomado y con qué resultado; con ello puede evitar prescribir un fármaco que no le repercuta ningún beneficio a su paciente, le ahorrará un gasto inútil e incluso una interacción con otros medicamentos o un efecto adverso. Y si desconoce los tratamientos previos que haya recibido o el paciente no sabe o no puede informarle de ello, sea prudente y no dude en consultar a su médico de cabecera”.

En esta misma línea, el recientemente publicado[1] “Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas”, en el que han participado varias sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes, recomienda a los especialistas hospitalarios prestar una especial atención a la instauración de “nuevos” tratamientos al alta hospitalaria, y afirma que “tras el alta hospitalaria el médico de familia es el coordinador principal de los cuidados y tratamientos del paciente”.

9 bis

Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de

una reacción adversa a un medicamento

—————————————————————————————————————–

¿Y si fuera el medicamento?

Joan-Ramon Laporte, Roser Llop, Montse Bosch *

*Fundació Institut Català de Farmacología. Barcelona

Con esta pregunta tan sencilla y clara se revisaban en un número reciente del Bit de Navarra síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.

Cualquier enfermedad, diagnóstico o síntoma puede haber sido causado, precipitado, favorecido o agravado por un medicamento. Por ejemplo, en cardiología sabemos que los AINE pueden provocar un infarto de miocardio (todos ellos porque causan hipertensión, pero sobre todo los específicos sobrela COX-2), una amplia variedad de fármacos pueden ser causa de arritmias (por alargamiento del QT o por otros mecanismos),  o de descompensación de insuficiencia cardíaca (AINE, glitazonas), causar hipertensión pulmonar (anfetamínicos, serotoninérgicos) o crisis hipertensivas (sobre todo los simpaticomiméticos contenidos en preparados para el resfriado). En neumología, un broncoespasmo puede ser causado por efecto directo (estimulantes beta-adrenérgicos), por una reacción de hipersensibilidad alérgica (antibióticos) o de pseudohipersensibilidad (AINE). Casi todas las afecciones neurológicas pueden ser causadas por fármacos (por ej., parkinsonismo, distonías, discinesia, vértigo, temblor, nistagmo, hipertensión endocraneal). Lo mismo con las psiquiátricas (confusión, ansiedad, insomnio y otros trastornos del sueño)… Incluso en especialidades aparentemente tan alejadas de la farmacología, como la traumatología, el papel de los medicamentos es cada día más importante. Las caídas, fracturas, accidentes de tráfico producidas respectivamente con hipotensores, antipsicóticos, antidepresivos y las benzodiacepinas, diuréticos que causan desequilibrios hidroelectrolíticos, etc. Por lo tanto, ante cualquier alteración hay que tener presente la posible implicación de un fármaco, y no sólo de medicamentos de prescripción, sino también los de automedicación, como es el caso de los  simpaticomiméticos para el resfriado.

Los resultados de un estudio realizado en Estados Unidos, replicado posteriormente con otros enla Unión Europea, sugirieron que los efectos adversos de los fármacos constituyen la cuarta causa de muerte, tras el IAM, el cáncer y el ictus, por delante de diabetes, EPOC, accidentes de tráfico, etc. Este estudio se basó en una revisión sistemática de estudios de series de pacientes identificados en servicios hospitalarios de urgencias. Se trata, por tanto de una infraestimación, porque mucha enfermedades diagnosticadas y tratadas en servicios de urgencias no se atribuyen a medicamentos (por ej., IAM, fracturas, etc.),  en estas situaciones solo se suele  inculpar a medicamentos los cuadros con una fracción etiológica farmacológica elevada (como discrasias hemáticas, cuadros cutáneos, HGI, etc.). Además, los estudios en servicios de urgencias no contabilizan la mortalidad  ni más importante aun, la morbididad, que no es atendida en estos servicios de urgencias, como es el caso de la depresión, parkinsonismo, cáncer, etc.

Un ejemplo que nos preocupa, dado su elevado consumo en nuestro país, es el dolor por bifosfonatos. En 2008 la FDAalertó sobre un riesgo de dolor óseo, articular y muscular intenso, a veces generalizado, en ocasiones incapacitante, en pacientes tratados con bifosfonatos, que puede aparecer de días a años después de iniciar el tratamiento. Aunque algunos pacientes han experimentado mejoría completa al suspender el tratamiento, en otros la resolución ha sido lenta o incompleta. Una encuesta en pacientes tratados con bifosfonatos que presentaron este efecto adverso revela que el dolor era intenso en un 85% de los pacientes, aparecía durante las primeras 24 horas en un 25% de los casos y en los primeros seis meses de tratamiento en casi un tercio. En un 34% de los pacientes el dolor había durado más de un año, y en un 60% de los casos los síntomas no se habían atribuido al fármaco. 

Nos preguntamos si no se estarán administrando muchos (supuestos) analgésicos para tratar este dolor sin retirar el bifosfonato, que no es un fármaco clínicamente esencial, excepto en la hipercalcemia de los tratamientos oncológicos de tumores no sólidos.

Con el fin de prevenir los efectos indeseados de los medicamentos, a la hora de prescribir hay que valorar cuidadosamente las circunstancias que aconsejan modificar cualquiera de las condiciones de uso del fármaco y, naturalmente, considerar de manera crítica la conveniencia del tratamiento farmacológico en cada paciente.

Bibliografía

1. Efectos indeseados: un coste no sólo económico. Butll Groc 1999;12:1-4. http://www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg121.99e.pdf
2.  DeMonaco HJ. Arch Intern Med 2009;169:1164-66. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=86122

Joan-Ramon Laporte, Roser Llop, Montse Bosch* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported