Categoría: Medicamentos
cómo se siente la gente cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (1)
Traducción libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 1/2
por Lisa Rosenbaum, M.D
Una amiga me dice que está preocupada por su padre: a los 72, de pronto se enfrenta con su propia mortalidad. Él es el más joven de una familia numerosa, y dos de sus hermanas acaban de morir de un derrame cerebral. Mi amiga me muestra una foto de él, de cara redonda y llena de vida. Sin saber su historial médico, le pregunto lo qué, sin embargo, parece ser una pregunta razonable: ¿Está tomando aspirina?
«Oh, cielos, no,» dice ella. «Mis padres está totalmente en contra de tomar cualquier medicamento.»
«¿Pero por qué?» Pregunte. Sé que sus padres son inteligentes y cosmopolitas.
«Ellos no creen en los medicamentos», dice ella.
«Pero ¿por qué no creen en ellos?»
«No sé», dice ella, sacudiendo la cabeza. “les puedes preguntar, pero no les vas a cambiar de opinión.»
Hace unos años, cuando empecé a estudiar la falta de adherencia a la medicación entre los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, me propuse no cambiar mentes sino comprenderlas. La mitad de los pacientes estadounidenses no toman los medicamentos prescritos, y las tasas son similares después de un infarto de miocardio. Los estudios observacionales han identificado algunos factores asociados con la falta de adherencia entre los pacientes con enfermedad coronaria, como la raza no blanca, la depresión, y sexo femenino.
Poco se entiende, sin embargo, acerca de cómo los pacientes se sienten cuando toman medicamentos para la enfermedad cardíaca. ¿Existen barreras emocionales? ¿De dónde vienen? ¿Podemos encontrar mejores formas de aumentar la adherencia si las entendemos?
Con estas preguntas en mente, entrevisté a 20 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, hablando en persona con ellos en el momento del evento y una o dos veces más por teléfono durante los meses siguientes. Me centré en esta población debido a la sólida evidencia que apoya la eficacia de los medicamentos en prevención secundaria, y a que las consecuencias clínicas de la falta de adherencia son por tanto más graves. Pero mientras la opinión de los médicos sobre los medicamentos cardiovasculares puede depender de si se usan para prevención primaria o secundaria, la “nocreencia” instintiva no hace tal distinción. Por lo tanto, muchas de las reacciones sobre estos medicamentos que oí de personas fuera del estudio se hacían eco y cristalizaban los temas que emergían desde dentro de él.
RIESGOS Y AVERSIÓN
Un compañero de cena en un restaurante de Nueva York entabla una conversación conmigo y mi madre. Él y su esposa han pasado los últimos meses en la ciudad, donde se está muriendo su cuñada de cáncer de páncreas. Al enterarse de que éramos cardiólogos, él nos dice que le han recetado una estatina, pero no tiene intención de tomarla. Su desdén es crudo y amargo. Él ha leído acerca de los muchos efectos secundarios de las estatinas. Después de ver a su cuñada soportar el toxico tratamiento del cáncer, al que se seguirá una muerte casi segura, está aún más convencido de que no debe tomar el medicamento. ¿Por qué tomar una medicina que podría causar estragos en su cuerpo?
Muchos participantes del estudio expresaron una aversión similar a la perspectiva de tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca. Aunque algunos eran prácticos («Sólo tienes que hacer lo que tienes que hacer»), muchos expresaron su disgusto. Expresiones como «Nunca he sido una persona que tome medicamentos» y «No me gusta tomarlos, punto» capturaban este sentimiento generalizado. Un paciente con insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, la diabetes y un gran trombo ventricular izquierda me dijo, «Soy antiguo – Yo no tomo medicinas para nada»
Al igual que en la cena, muchos participantes descartaban las estatinas sobre la base de los posibles efectos secundarios, por lo general centrándose más en la posibilidad de que ocurrieran efectos secundarios, más que en que los tuvieran realmente en ese momento. Un paciente dijo: «Si hay demandas legales por ahí que dicen que un medicamento causa ciertos efectos secundarios, entonces yo no tomo ese medicamento.» Algunos fueron disuadidos por los avisos de efectos secundarios en los anuncios o en las etiquetas de medicamentos.
El impulso, en las personas con reacciones emocionales negativas a los medicamentos, para descartarlos a causa de los posibles efectos secundarios se inscribe en un marco a la percepción de riesgo bien conocido. George Loewenstein, que ha estudiado durante mucho tiempo el «riesgo como sentimiento» sugiere que las respuestas afectivas dejan a las personas mucho más sensibles a la posibilidad que a la probabilidad. Las emociones negativas hacen que pequeñas probabilidades de riesgo cobren gran importancia, mientras que las emociones positivas nos llevan a sobreestimar los beneficios. Por otra parte, Paul Slovic ha demostrado que si nos sentimos dispuestos negativamente hacia algo, la información que recibimos sobre sus riesgos potenciales nos lleva a descartar sus posibles beneficios. En un estudio de las percepciones sobre medicamentos con receta, Slovic comparo personas identificadas como totalmente “evitadoras” (CA) de medicamentos con los identificados como no completamente “evitadoras” (NCA). Entre los participantes CA que habían tenido un efecto secundario de un medicamento en los 5 años anteriores, la percepción de riesgo se acentuó más de lo que lo hizo entre los participantes NCA que habían tenido una experiencia similar; por otra parte, la igual que la percepción de riesgo en el grupo CA aumentó, su percepción del beneficio disminuyó – un efecto que no se vio en el grupo de NCA.
Slovic sugiere que una manera de tratar esta conducta en contra de la medicación es comunicar mejor los beneficios de un medicamento. Aunque esta comunicación es esencial, también lo es, en primer lugar. entender cuáles son las creencias que contribuyen a la evitación de medicamentos cardiovasculares.
EL NATURALISMO Y LA IDENTIDAD
Estoy recibiendo un corte de pelo y el peluquero me pregunta lo que estudio. Le digo que estoy tratando de entender por qué algunas personas con enfermedades del corazón no toman sus medicamentos. «Oh, eso es fácil», dice. «Los medicamentos le recuerdan a la gente que está enferma”. ¿Quién quiere estar enfermo? «Su abuela, me dice, tiene enfermedad del corazón y se niega a tomar medicamentos. Así que cuando él le da sus pastillas cada noche, él le dice que son vitaminas. «Ella toma vitaminas», explica, «porque sabe que es lo que la mantiene saludable.»
Del mismo modo, los participantes del estudio expresaron con frecuencia una preferencia por los «natural». Los medicamentos, escuché varias veces, son «productos químicos» que interrumpen un poco de orden físico natural. «El nombre ‘drogas’ lo dice todo», explicó uno de los participantes. «. Se trata de una sustancia que no debe estar en el cuerpo de forma regular» Otro participante, después de decirme que antes de su ataque al corazón que había cambiado de una estatina para el aceite de pescado, dijo: «No me gustan los medicamentos – especialmente los productos químicos”.
Algunos me preguntaron si deberían buscar alternativas a los medicamentos prescritos. Un paciente, a quien conocí cuando estaba en shock cardiogénico y que posteriormente tuvo síntomas de insuficiencia cardiaca recurrentes, describió un libro sobre medicamentos alternativos que había encontrado en línea, escrito por un cardiólogo. «Él tenía lo que yo tenía», el paciente me dijo: «Un fabricante de viudas”. Pero él se pasó a los medicamentos alternativos. Y le pregunte a mi doctor – un poco escéptico cuando se trata de vitaminas o productos saludables «. En cualquier caso, él planeaba pedir el libro para aprender sobre las vitaminas que pudiera ser sustituto de los medicamentos..
El ritual nocturno de la abuela con sus vitaminas también se hizo eco de otro de los temas de mis entrevistas: los medicamentos pueden imponer una identidad de enfermo que es la antítesis de lo que los pacientes sienten. Este tema se suscitó mejor preguntando a la gente por qué los demás con enfermedades del corazón no tomaban medicamentos. Algunos respondieron, simplemente, «Rechazo». Un hombre explicó que algunos hombres «no les gusta tomar medicamentos porque entonces estarían admitiendo que no son fuertes. La mayoría de la gente le gusta pensar que son fuertes y valientes”.
Lidiar con en esta tensión entre identidades de sanos y enfermos es una dinámica paradójica: el tratamiento de revascularización precoz combinada con medicamentos eficaces permite que muchos supervivientes de infarto de miocardio reanuden rápidamente una vida saludable, pero su propio sentido de bienestar puede convencerlos de que los medicamentos no son necesarios. Como un paciente especuló sobre la propensión de los otros por la falta de adhesión: «Empiezan a tomar el medicamento. Comienzan a sentirse mejor, por lo que ellos piensan que pueden dejarlos de tomar. Así que lo hacen por ellos mismos, ya que no quieren ir al médico”.
Aunque supuse que la terrible experiencia de tener un ataque al corazón crearía recuerdos emocionalmente resonantes que favorecieron la toma de la medicación, escuchando a la gente describir el evento, me pregunté: ¿Sufrir un ataque cardíaco se ha vuelto demasiado sencillo? Mientras que históricamente, los pacientes que sobrevivían a un infarto de miocardio tenían reposo en cama durante 4 a 6 semanas enfrentándose a depresión, úlceras de decúbito y arritmias veces letales, los pacientes ahora suelen dejar el hospital después de 24 horas. Como me dijo un hombre: «Estoy sorprendido de cómo me sentía al venir aquí y lo bien que me sentí, por ejemplo, justo después de lo que me hicieron.» A diferencia de «la gripe», señaló, «que le deja fuera de juego por unos días o incluso una semana o dos, el infarto de miocardio, una vez que se hacen las cosas, te deja en buena forma”.
Desde luego, no queremos imponer una identidad enfermos en los pacientes, pero la facilidad con la que se evita esta identidad puede contribuir de manera sutil a la falta de adherencia. ¿Cómo podemos fomentar un sentido de buena salud y una comprensión de riesgo permanente para la enfermedad cardiovascular? Un recurso crítico notablemente infrautilizado es la rehabilitación cardiaca. Los programas de rehabilitación crean un ambiente social en el que uno puede tener al mismo tiempo la enfermedad cardiovascular y estar sano. Pero a pesar de la rehabilitación cardiaca se asocia con reducciones en la mortalidad, menor repetición de infartos de miocardio y beneficios psicológicos y sociales, sólo 14 a 35% de las personas que sobreviven a un infarto de miocardio y alrededor del 30% de las personas que se someten a by-pass e injerto de la arteria coronaria participan
la falacia del tratamiento personalizado en diabetes
En un articulo del New York Times con el sugestivo titulo When Diabetes Treatment Goes Too Far, Kasia Lipska autora de un estudio publicado en el JAMA Internal Medicine, comenta:
En el nuevo estudio publicado hoy mis colegas y yo utilizamos datos representativos a nivel nacional desde 2001 hasta 2010 viendo que el 62 por ciento de los adultos mayores de 65 años tenian un nivel [de hemoglobina glicosilada] por debajo de siete.
Pero aquí está el truco.
No encontramos absolutamente ninguna diferencia en cómo se trataba a las personas en función de su salud. En otras palabras, los pacientes con problemas de salud y riesgo de hipoglucemia eran tratados igual de agresivamente que los pacientes más saludables.
Esto parece confirmar que hemos estado abonados a un «enfoque único para todos», a pesar de los riesgos que representa para millones de estadounidenses mayores.
Tiempo de antibióticos …. sin receta
Hace cinco años autores españoles publicaron un estudio realizado durante el año 2008, en el que se describía como dos actores –mistery shopper- acudieron a una muestra aleatoria de farmacias pidiendo a un antibiótico bajo tres supuestos clínicos simulados: una infección urinaria, dolor de garganta y un caso de bronquitis aguda.
Se visitaron casi doscientas farmacias y se obtuvieron 
antibióticos en cerca del ochenta por ciento cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 35% cuando era un dolor de garganta, y el 17 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se aparentaba. Más tarde publicaron una ampliación del estudio donde examinaban la relación entre el tamaño de la farmacia y la probabilidad de obtener antibióticos sin receta. Se confirmó la hipótesis inicial que suponía que las farmacias pequeñas venden más antibióticos sin receta, que las farmacias grandes.
Despues de cinco años estos mismo autores, conocidos médicos de familia, junto a farmacólogos no menos prestigiosos, han publicado una carta al director en la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy– en repuesta y ampliación a un estudio previo publicado en la revista- en la que replican el estudio realizado seis años antes.
Para su sorpresa los resultados eran aún peores que los previos.
El mistery shopper (persona debidamente entrenada que aparecía en la farmacia relatando el caso clínico correspondiente y solicitaba un antibiótico) lo obtenía sin receta en el 81% ciento de los casos, cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 47 en el caso de un dolor de garganta, y el 33 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se simulaba
En fin que parece que las cosas no cambian y si lo hacen es para mal, lo cual no es muy halagador para nuestra “cultura sanitaria” y habla bastante mal de elmejorsitemsanitariodelmundo, todo ello sin tener en cuenta el fracaso de los programas destinados a lograr un uso más prudente de los antibióticos, el aumento de las resistencias bacterianas y el despilfarro económico que supone este mal uso.
Prescripción by proxy al cuadrado
Dia de otra información sobre la enfermedad de Alzheimer
La revista Prescrire publico en junio de este año la lista de medicamentos a evitar en 2014, en el apartado de Neurología decía esto sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer:
Los medicamentos disponibles para la enfermedad de Alzheimer en 2014 tienen sólo una eficacia mínima y transitoria. También son difíciles de usar debido a su efectos adversos desproporcionados y el riesgo de interacciones farmacológicas. Ninguno de estos fármacos ha demostrado retrasar la progresión hacia la dependencia, sin embargo, todos conllevan un riesgo de efectos adversos que pueden amenazar la vida e interacciones peligrosas. Es mejor centrarse en la reorganización de la vida diaria del paciente, manteniéndolo activo, y la prestación de apoyo y ayuda por parte de la familia.
– El donepezilo, galantamina y rivastigmina, tres inhibidores de la colinesterasa, pueden causar trastornos gastrointestinales (incluyendo vómitos graves), trastornos neuropsiquiátricos, trastornos cardíacos (incluyendo bradicardia, malestar general y síncope), y cardíaco trastornos de la conducción.
– La memantina, un receptor de glutamato NMDA antagonista, puede causar trastornos neuropsiquiátricos tales como alucinaciones, confusión, mareos, dolor de cabeza (la creación de un riesgo comportamiento de los violentos) y convulsiones.
La revista AMF incluye un artículo de Gervas y Pérez Fernández dentro de la sección de reseñas comentadas «el ultimo año de….» con la recesión de cinco interesantes artículos:
EL DIAGNÓSTICO PRECOZ PUEDE NO SER EL DIAGNÓSTICO «OPORTUNO» (AL MENOS RESPECTO A LA DEMENCIA)
Pregunta
¿Es lo mejor el diagnóstico precoz para la demencia?
Respuesta
A veces no, a veces lo mejor es diagnosticar oportunamente, no precozmente. Este es el caso en la demencia, por ejemplo.
Resumen del artículo
Brayne C, Bayer A, Boustani M, Clare L, Cullum S, Denning T, et al. There is no evidence base for proposed dementia screening. BMJ. [Internet]. 2013 [letter].
Contexto y resultados. En 2011 se introdujo en Estados Unidos una revisión anual para los ancianos del programa público Medicare (que cubre a todos los de 65 y más años). Tal «chequeo» incluye un apartado de valoración del estado cognitivo, con la esperanza de que un pronto diagnóstico llevaría a un mejor pronóstico por el adecuado tratamiento. La revisión es inútil, cuando poco, como todos los «chequeos»1, pero ha significado una iniciativa copiada sin más. En esta larga carta los autores rebaten la propuesta para establecer algo similar en el Reino Unido, en lo que respecta al diagnóstico precoz de la demencia (especialmente del Alzheimer). Se confunde diagnóstico precoz con diagnóstico apropiado, y aquel se justifica por los supuestos beneficios para el paciente. Pero no hay información para decidir acerca de la efectividad, coste-beneficio e implicaciones para los servicios sanitarios y para la sociedad. Por supuesto, no se han demostrado las ventajas de adelantar el diagnóstico ni en el presente del paciente ni para su futuro. Falta información, incluso, para valorar los daños. De hecho, el National Institute on Aging de Estados Unidos ha financiado un ensayo clínico aleatorizado para valorar este uso del cribado de la demencia en Atención Primaria, pero los resultados no se esperan hasta 2016.
Comentario
Un buen médico, con buena reputación profesional y social: 1) tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos; 2) hace uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños, y 3) posee habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples2,3. La capacidad de realizar «diagnósticos certeros y oportunos» no es equivalente a «hacer diagnósticos precoces» por más que haya una enorme confusión al respecto. Como no conocemos la «evolución natural» de la demencia, el diagnóstico precoz no añade nada, salvo sobrediagnóstico, inquietud y daño, y muchas veces el empleo «precoz» de medicamentos sin utilidad4. Es contraintuitivo pero cierto que adelantar el diagnóstico es, a veces, muy imprudente por su falta de beneficio.
Bibliografía
1. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. doi: 10.1002/14651858.CD009009.pub2. Disponible en:http://summaries.cochrane.org/CD009009/generalhealth-checks-for-reducing-illness-and-mortality#sthash.z5xtFMFy.dpuf
2. Gérvas J, Pané Mena O, Sicras Mainar A. Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4.
2. Berenson RA, Kaye DR. Grading a physician’s value. The misapplication of performance measurement. N Engl J Med. 2013;369:2079-81. doi: 10.1056/NEJMp1312287.
4. Tricco A, Soobiah C, Berliner S, Ho JM, Ng CH, Ashoor HM, et al. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013;185(16):1393-401. doi: 10.1503/cmaj.130451.
EL DETERIORO COGNITIVO LEVE («PREDEMENCIA») TIENE UNA EVOLUCIÓN IMPREVISIBLE, GENERALMENTE LENTA Y «BENIGNA»
Pregunta
¿El paciente con deterioro cognitivo leve tiene un pronóstico bien establecido?
Respuesta
El diagnóstico cognitivo leve tiene un pronóstico impredecible, generalmente de estabilidad o de mejoría.
Resumen del artículo
Kaduszkiewicz H, Eisele M, Wiese B, Prokein J, Luppa M, Luck T, et al. Prognosis of mild cognitive impairment in general practice: results of the German AgeCoDe Study. Ann Fam Med. 2014;12:158-65.
Contexto y resultados. Este trabajo es alemán, de 3 años de seguimiento en Medicina General/de Familia de 357 pacientes de 75 años, o mayores, con trastorno cognitivo leve1. Los autores querían comprobar la capacidad pronóstica de este nuevo diagnóstico formalmente propuesto en la nueva DSM-V como «predemencia». Se demostró que el 42% de los pacientes mejoró; tuvo un curso fluctuante el 21% y estable el 15%. El 22% evolucionó a demencia. La evolución fue peor en los más ancianos (media de edad 80 años), en los más graves (deterioro en más de un campo cognitivo), cuando coexistía depresión y cuando fue casi imposible aprender algo nuevo y recordarlo a los 10 minutos.
Comentario
El término «deterioro cognitivo leve» se ha empleado informalmente en la clínica, o con más rigor en proyectos de investigación. Es nueva su inclusión formal en la DSM-V como «predemencia». Dada la frecuencia con la que los ancianos consultan por pérdidas de memoria con miedo por el deterioro futuro, es prudente intentar valorar el pronóstico asociado a tal etiqueta. Lo importante en este ejemplo es que fueron los propios médicos generales los que se preguntaron prudentemente si el diagnóstico precoz tiene algún interés, por la angustia que conlleva para el paciente y su familia. El diagnóstico de deterioro cognitivo leve es cierto, pero se convierte en sobrediagnóstico por el falso pronóstico asociado de evolución inexorable a demencia.
Bibliografía
1. Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, Jelic V, Fratiglioni L, Wahlund LO,et al. Mild cognitive impairment— beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med. 2004;256(3):240-6.
PARA LOS MÉDICOS GENERALES CON PRÁCTICA CLÍNICA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE DEMENCIA ES COMPLEJO Y FORMA PARTE DE UN CONTEXTO
Pregunta
¿Es fácil diagnosticar precozmente la demencia en Medicina General/de Familia?
Respuesta
El diagnóstico precoz de demencia es complejo y tiene en cuenta el contexto.
Resumen del artículo
Dhedhi SA, Swinglehurst D, Russell J. «Timely» diagnosis of dementia: what does it mean? A narrative analysis of GPs’ accounts. BMJ Open. 2014;4:e004439. doi: 10.1136/bmjopen-2013- 004439.
Contexto y resultados. Los médicos generales ingleses se sienten presionados para hacer «más» diagnósticos de demencia después de que el Gobierno y el Servicio Nacional de Salud denunciaran que solo el 42% de los pacientes británicos con demencia cuentan con un diagnóstico formal y muchos de ellos lo reciben con retraso. En el contrato anual se ha introducido un indicador para fomentar una actitud proactiva en este sentido y en los medios de comunicación se ha extendido la imagen del médico general como «freno» para el diagnóstico y el consecuente tratamiento de los pacientes con demencia. Por ello, los autores exploran en profundidad qué significa el diagnóstico de demencia para el médico general, en especial su «diagnóstico precoz». El estudio es cualitativo, de entrevistas en profundidad a siete profesionales de un departamento académico (los que aceptaron participar de un total de 12), con experiencia clínica de entre 2 y 20 años. Para los médicos, la cuestión no es de ignorancia, sino de «oportunidad», pues lo que reclaman es hacer un diagnóstico oportuno y no simplemente temprano. Entienden el diagnóstico como un proceso dinámico que se adapta al contexto del paciente y su familia. El diagnóstico de demencia es un proceso que una vez llega a su final abre la puerta para un futuro distinto. Por ello conviene hacerlo cuando sea apropiado, sin urgencia en general.
Comentario
El fin de la medicina es responder profesionalmente al sufrimiento humano, no diagnosticar1. De hecho, el diagnosticar se puede convertir en una «tiranía» que no ayude en nada ni al paciente ni al médico2. Un buen médico puede tener razones fundadas para no hacer un diagnóstico si con ello logra un balance más positivo para el sufrimiento del paciente. No obstante, es frecuente que los gestores, los políticos y los periodistas presenten al médico general como mal formado (en el mejor de los casos «sin tiempo») y fomenten cursos y actividades docentes para mejorar su capacidad diagnóstica. Este trabajo deja claro que muchas veces hay buenas razones para no diagnosticar demencia y que ello va en favor del paciente, de su familia y de la sociedad. Como dijo literalmente uno de los entrevistados, se trata de diagnosticar «en forma suficiente, el momento adecuado, con un propósito definido y correctamente».
Bibliografía
1. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982;306:369-45.
2. Rosenberg CE. The tyranny of diagnosis: specific entities and individual experience. Milbank Q. 2002;80:237-80.
EL INCREMENTO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA «PREDEMENCIA» CON PRUEBAS MENTALES Y MARCADORES BIOLÓGICOS PRODUCE MÁS DAÑOS QUE BENEFICIOS
Pregunta
¿Cómo se explica la presión para diagnosticar precozmente la demencia?
Respuesta
Por una colusión de intereses muy variados.
Resumen del artículo
Le Couteur DG, Doust J, Creasey H, Brayne C. Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ. 2013;347:f5125 doi: 10.1136/bmj.f5125
Contexto y resultados. Los autores escriben este texto para la sección «Too much medicine» del British Medical Journal. Analizan los cambios sutiles en la definición del deterioro cognitivo leve que lleva al aumento de su prevalencia, su aceptación como «predemencia», la conversión a test diagnósticos de cribado, a biomarcadores y a pruebas de imagen. El análisis deja claro que la balanza se inclina en contra del diagnóstico precoz de la «pre-demencia», en parte por el escaso valor predictivo que refleja, en parte por nuestro desconocimiento de la «evolución natural» de la enfermedad y en parte por la carencia de tratamientos efectivos.
Comentario
El principio de primum non nocere se lesiona con las actividades de diagnóstico precoz y cribado de la demencia. Es una actividad que se debe evitar por su falta de ciencia y por los daños que causa.
EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL ALZHEIMER MUCHO DE LO QUE SE OFRECE ES NEGOCIO QUE LLEVA A SOBREDIAGNÓSTICO
Pregunta
¿Es generalmente útil hacer pruebas para biomarcadores en pacientes sanos y así predecir el Alzheimer?
Respuesta
Las pruebas para biomarcadores carecen de utilidad para predecir la enfermedad de Alzheimer.
Resumen del comentario
Lores ML. Los test genéticos en personas sanas son sobrediagnóstico.
Contexto y resultados. Existen unas enormes expectativas sociales y sanitarias acerca de los beneficios de las pruebas genéticas, que por sí mismas parece que puedan llevar a intervenciones que eviten males futuros. Por ello, no es raro que se publique sobre «el gen nuestro de cada día». La autora, radióloga gallega, escribe un comentario sobre un estudio de la Universidad Georgetown (Estados Unidos) en el que se asocian cambios en fosfolípidos sanguíneos con el desarrollo del Alzheimer1. El trabajo se hizo a partir de las muestras sanguíneas de 525 ancianos de 70 y más años, seguidos durante 3 años. De ellos, 53 desarrollaron bien deterioro cognitivo leve («predemencia»), bien demencia tipo Alzheimer, y 28 de ellos, al comienzo del estudio, estaban sanos. Se demostró en las muestras iniciales de sangre una modificación de los fosfolípidos, que se supone que puede predecir el desarrollo de la enfermedad. El estudio tuvo eco mundial, y de ello se queja la autora del comentario. Además, examina los intereses en España de la empresa Grifols, que ha fracasado en un ensayo clínico del tratamiento del Alzheimercon hemoderivados y ahora apoya los trabajos para el desarrollo de una vacuna contra dicha enfermedad.
Comentario
Las expectativas sociales de «prevención y cura» de la demencia tipo Alzheimer son tales que cualquier estudio menor provoca destellos de esperanza que deslumbran. La denuncia de la autora es apropiada en cuanto se transforma la respuesta a un problema complejo de salud pública y clínico en el desarrollo de una simple prueba en sangre o de una vacuna. El Alzheimer que no comprendemos deviene simplemente en la acumulación de fibras en las neuronas, y sobre este dato elemental, o el cambio de unos fosfolípidos en la sangre, se construye toda una teoría «plausible» que encandila. Los médicos clínicos se ven superados por el empuje social y tecnológico y ceden, en general, ante las expectativas de los pacientes. De nuevo se construye una idea de diagnóstico precoz, tratamiento resolutivo y hasta la prevención primaria con una vacuna. Toda una locura.
Bibliografía
1. Mapstone M, Cheema AK, Fiandaca MS, Zhong X, Mhyre TR, MacArthur LH, et al. Plasma phospholipids identify antecedent memory impairment in older adults. Nat Med. 2014;20(4):415-8. doi:10.1038/nm.3466
Medicamentos que matan
Hace 11 años en el Coloquio Cochrane celebrado en Barcelona, tuve dos grandes oportunidades, una fue la de conseguir el libro Archie Cochrane: Back to the Front, la otra fue la de poder saludar a Peter C. Gøtzsche, ya para entonces uno de “mis “campeones de la evidencia”.
En aquel momento Gøtzsche estaba en el ojo del huracán a raíz de un controvertido articulo publicado en Lancet tres años antes (+ la revisión sistemática posterior de la biblioteca Cochrane), donde se atrevía a desafiar el cribado del cáncer de mama mediante mamografía.
Tras la polémica, el tiempo ha dado la razón a Gøtzsche que ilustró toda la pequeña historia del auge y caída del cribado del cáncer de mama en un libro publicado en 2012. No contento con eso, ha seguido escribiendo libros; el mismo comentó que le encanta escribir libros porque en ellos puede escribir todo lo que piensa sin cortapisas de editores, ni otros elementos del establishment médico. El último es Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare, publicado en 2013 en su versión inglesa y ahora traducido al español, y en cuya presentación en Madrid estuve ayer día 9 de septiembre.
No voy a hacer una reseña de libro ya que ha sido comentado en un editorial de la revista Atención Primaria, por el profesor Laporte en el excelente blog de la no menos excelente iniciativa No gracias. También se puede encontrar una entrevista con el autor en Médicos sin marca y en el mismo No gracias.
Quisiera rescatar dos párrafos de los dos prólogos de la edición original inglesa que invitan a la (obligatoria) lectura de este libro a cualquier médico decente, independientemente de que comparta o no la ideología o los postulados de los implicados directamente en esta lucha.
El primero es de Drumond Rennie:
“What´s neededis more Gøtzsche´s evidece-based outrage»
Lo que necesitamos es más Furia Basada en la Evidencia como la de Peter Gøtzsche
El segundo es una llamada de atención de Ben Goldacre citada en el prólogo de Richard Smith:
“…. Los médicos – me incluyo- han acabado viendo como “normales” su relación con la industria farmacéutica. Unas relaciones que la gente entenderá como absolutamente criticables el día que consiga comprender del todo su alcance. En Gran Bretaña, los médicos acabarán cayendo en desgracia ante la opinión pública, como ya ha ocurrido con periodistas, diputados y banqueros, por no haber sido capaces de ver hasta qué punto han aceptado la corrupción.
Inteligencia natural
Traducción al español, más abajo
Conocer la incidencia real y en tiempo real de las enfermedades transmisibles o no, percatarse de todas las reacciones adversas de un fármaco y su frecuencia, averiguar cuantos aneurismas silentes se acaban rompiendo, monitorizar si los pacientes toman realmente los fármacos que se les prescriben, si un nuevo medicamento está contraindicado o interacciona con el tratamiento que ya recibe el enfermo, investigar cuan frecuentes son las complicaciones infecciosas de una enfermedad viral, o cuanto baja la tensión arterial o reduce la frecuencia cardíaca un medicamento en condiciones reales y no de un ensayo clínico, son conocimientos que harían que la atención medica fuera mucho más eficaz y probablemente más barata.
Son demasiadas las decisiones que se toman en medicina que se basan en información escasa y de poca calidad. Cualquier profano que por diversos motivos, se adentra en el estudio de una enfermedad, y eso ahora es muy fácil, se da cuenta de lo aleatorio de muchas de las decisiones médicas. 
No es que “cada maestrillo tenga su librillo” es que “cada uno hace de su capa un sayo”, con desigual fortuna para los pacientes. Muchas veces los actos médicos se parecen más a una lotería que a una ciencia.
Eso sí una lotería con sentido común, experimentada y benéfica.
Se está estudiando, con seguridad no lo suficiente, el proceso de toma de decisiones en medicina y un futura solución se avanza con el desarrollo del análisis y procesado masivo de datos o big data y la inteligencia artificial tipo Watson de IBM.
Para que se puedan utilizar realmente estos avances no es necesario que los datos estén estructurados, pero si que sean reales, coherentes y sobre todo que sean utilizables.
Desgraciadamente nuestras historias clínicas electrónicas (HCE) no cumplen los requisitos para ser la fuente de estos datos.
La mayoría son fiel reflejo de la historias en papel, con muchos de sus defectos y algunas virtudes que ahorran tiempo y contentan a tibios y meapilas. Sin embargo no aprovechan todas las ventajas presentes y «a futuro» del formato digital. Con ventajas obvias, el problema es que en sanidad la “informatización” no ha sido realizada de forma correcta y “seguimos trabajando igual (de mal) que siempre”.
En un futuro no tan lejano dispondremos de Samanthas que elegirán su nombre sobre la marcha, esperemos que nuestro médicos disponga de la misma tecnología para cuidarnos y curarnos. Para ello necesitaremos que los profesionales se den cuenta de la importancia de los datos que manejan (es penoso ver como se cumplimentan las HCEs) y que nuestros dirigentes y lideres tengan a su alcance no ya inteligencia artificial, sino un poquito de inteligencia natural.
Traducción:
Voz de mujer
(alegre y casual)
Hola, estoy aquí.
Teodoro:
(sorprendido)
Oh, hola.
Voz de mujer
Hola, ¿cómo estás?
Teodoro:
(no seguro de cómo interactuar)
Estoy bien. ¿Cómo va todo?
Voz de mujer
Bastante bien, Encantada de conocerte.
Teodoro:
Sí, es un placer conocerte, también.
¿Como debo llamarte? ¿Tiene un nombre?
Voz de mujer
Sí. Samantha.
Teodoro:
¿En serio?
¿De dónde sacaste ese nombre?
SAMANTHA
Yo misma me lo puse
Teodoro:
¿Cómo?
SAMANTHA
Me gusta como suena. Samantha.
Teodoro:
¿Cuándo te los pusiste?
SAMANTHA
Justo cuando me preguntaste si yo tenia un nombre, pensé, sí, tiene razón, yo necesito un nombre. Pero yo quería uno bueno así que lei un libro llamado Cómo Nombrar a su bebé, y de los 180.000 nombres, es el que más me gustó.
Teodoro:
¿Lees un libro entero en el segundo que te pregunté por tu nombre?
SAMANTHA
En dos centésimas de segundo en realidad
La venganza de Don Mendo (II)
¡Venganza, cielos, venganza!
Juro, y al jurar te ofrendo,
que los siglos en su atruendo
habrán de mí una enseñanza
pues dejará perduranza
la venganza de don Mendo.
Hace poco más de un año el exconsejero de sanidad del país vasco durante unas jornadas de reafirmación de la sanidad pública, se vanagloriaba de haber pasado de un 19 % de prescripción de genéricos a un 30% y que lo había realizado mediante “imposición”. Lo que no contó es que esta imposición fue más allá de lo que a un dirigente (se) le debe permitir. Lo que no contó como ahora se ha reconocido es que las medidas racionalizadoras del gasto farmacéutico que impuso, eran ilegales y atentaban gravemente contra la libertad de prescripción de profesionales y pacientes.
Quitando lo intrínsecamente perverso de la medida que implicaba un uso torticero de la historia clínica informatizada y convertía a los profesionales en espectadores sin posibilidad de reacción, lo peor fue que esta medida fue apoyada por una sociedad científica de medicina de familia y un colegio de médicos de la zona. En su momento me atreví a poner un post criticando la medida y “me llovieron por todos lados” sobre todo por parte de esta sociedad y algunos colegiados.
Todo está olvidado y aclarado, la gran mayoría son muy buena gente, aunque en este caso equivocados, pero convendría recordar que el fin nunca justifica los medios y que no se puede ni debe coartar a los profesionales por muy benéfico que sea el fin que se persigue.
Los aerosoles: viejos hábitos que tardan en morir
Los nebulizadores: viejos hábitos que tardan en morir traducción de Nebulizers: old habits die hard por Jennifer Middleton, MD, MPH en the American Family Physician Comunnity blog
La semana pasada el Journal of Family Practice discutía una revisión Cochrane que se refirmaba en que los nebulizadores (aerosoles) son más caros, producen más efectos secundarios, y tienen eficacia similar a los inhaladores de dosis fija presurizados (MDI por sus siglas en ingles) con espaciadores tipo Aerochamber. Los revisores de la Cochrane realizaron una revisión sistemática de 39 ensayos que incluyeron a niños y adultos vistos en consulta o en servicios de urgencias. No encontraron ninguna diferencia en las tasas de ingreso hospitalario para los adultos o niños que recibieron albuterol a través de un MDI y el espaciador frente a un nebulizador. La estancia hospitalaria no fue diferente para los adultos que recibieron albuterol a través de un MDI / espaciador frente a un nebulizador. El tiempo de la visita en urgencias en los niños fue, en promedio, 33 minutos menos para los que recibieron albuterol con un MDI / espaciador en lugar de un nebulizador. Los niños que utilizan un MDI / espaciador tenían menos temblor, tanto los niños como los adultos que utilizaban un MDI / espaciador presentaban menos taquicardia. 
Si desea leer más sobre el asma: AFP temas sobre el asma. También puede poner al día sobre cámaras espaciadoras y técnicas aquí.)
Esta información no es nueva; varios estudios controlados aleatorizados y la revisión Cochrane original de 2003 mostraron hallazgos similares. Si su consulta o su hospital son como el mío, vera nebulizadores por todas partes, a pesar de una década de investigaciones que muestran que los MDI son un tratamiento igual de eficaz pero con menos efectos secundarios y menor coste. ¿Por qué estos amores con los nebulizadores cuando son terapéuticamente equivalentes a los MDIs con espaciadores, pero que causan más efectos secundarios, cuestan más por dosis, y resultan en consultas más largas?
Pues bien, un estudio realizado en el año pasado encontró que el 80% de los pacientes con EPOC y sus familiares consideró que el uso de un nebulizador era mejor que usar un MDI. Un pequeño estudio de pediatras encontró que la mayoría se beneficiaria de «una mejor formación» con respecto al uso de los espaciadores. Estos estudios pequeños pueden no ser generalizables a una consulta de medicina de familia estadounidense, pero aun así es posible que los pacientes les guste usar nebulizadores y los médicos están más cómodos prescribiéndolos. Y, tengo que confesar que es mucho más eficiente en mi consulta y para mi enfermera dar un tratamiento nebulizador de albuterol que localizar un espaciador limpio y educar a los pacientes en la manera de utilizarlos.
Al fin y al cabo, la «epidemia de los nebulizadores» es parte de un problema mayor en la medicina: los médicos son lentos para cambiar su práctica, para dar cabida a nuevas conclusiones basadas en pruebas. Existe un debate en cuanto al tiempo que toma a la investigación basada en la evidencia producir un cambio generalizado en el comportamiento de los médicos, pero las estimaciones de alrededor de 10 a 20 años no son difíciles de creer. Los líderes médicos han planteado hipótesis sobre las razones de este retraso, incluyendo este editorial del NEJM que compara las consultas de los médicos con el sitio “donde la autopista [información] llega a su fin y se divide en una serie de vías y carriles más pequeños, y también donde…los conceptos se puede perder «. Un equipo de investigadores teorizan que leer sobre las nuevas evidencias es insuficiente para que los médicos coloquen la información en el contexto apropiado cuando surgen situaciones adecuadas, abogan por más aprendizaje basado en casos dentro de la educación médica continuada (EMC). Quizás el primer paso de cada uno de nosotros sea reconocer que existe el retraso; quizás el siguiente paso es pensar cómo cada una de nuestras «avenidas y calles» podrían garantizar sistemáticamente que los cambios basados en la evidencia se convierten en atención de rutina rápidamente.
Tal vez también hay que abogar por la innovación en cómo se realiza la EMC.
¿Cómo traduce Ud. los cambios basados en la evidencia en su práctica diaria?
La prescripcion por principio activo disminuye el cumplimiento
En un claro ejemplo de crear un problema clínico para solucionar otro financiero, el gobierno español y su ministerio de sanidad abrieron en 2011 la espita al cambio repetido y aleatorio de la forma y color de las pastillas que tomaban los pacientes crónicos del Sistema Nacional de Salud.
Los responsables políticos y técnicos tanto nacionales como autonómicos, así como líderes de opinión minimizaron los potenciales problemas de seguridad y cumplimiento en aras de un ahorro que mantuviera la sostenibilidad del sistema. Las pocas voces discordantes fueron ignoradas y se ridiculizo con anécdotas tabernarias, ideas tan importantes como el liderazgo clínico o la libertad de prescripción.
Los medicamentos genéricos deber ser intercambiables desde el punto de vista terapéutico, pero no están obligados a presentar un apariencia similar que la de sus homólogos de marca. Esto hace que los pacientes puedan recibir dentro del tiempo que conlleva un tratamiento crónico, varias pastillas con apariencia distinta pero el mismo principio activo. En algunos países como España estos cambios se fomentan, incluso por ley.
Sin embargo la evidencia es testaruda y hoy mismo se publica en la revista Annals of Internal Medicine un articulo titulado Burden of Changes in Pill Appearance for Patients Receiving Generic Cardiovascular Medications After Myocardial Infarction: Cohort and Nested Case–Control Studies que concluye que la variación en la apariencia de los medicamentos genéricos se asocia con un deficiente e irregular uso de medicamentos esenciales para pacientes que ha sufrido un Infarto de miocardio.
Estudios anteriores han mostrado que estos cambios pueden ser perjudiciales y comprometer gravemente el cumplimiento terapéutico. Lo que se hace en este estudio es confrontar esta hipótesis mediante un estudio de casos y controles anidados en una cohorte de pacientes que recibían tratamiento (esencial y refrendado por la evidencia) tras un infarto de miocardio.
En resumen lo que hicieron fue recoger de los registros de una base de datos privada de investigación, una cohorte de pacientes que tras estar ingresados por infarto de miocardio iniciaron el tratamiento habitual con betabloqueantes, IECAs o Ara2 y estatinas con medicamentos genéricos. De esta cohorte de pacientes se vincularon datos de una base de datos (FDB MedKnowledge) que recogía información sobre la dosis, color,forma y formulación de los medicamentos (cápsulas, tabletas, o suspensión). Los miembros de la cohorte que interrumpieron el tratamiento con cada medicamento se consideraron casos, mientras que controles eran los pacientes de la cohorte que siguieron su tratamiento sin interrupciones. Gracias a los registros de renovación de las prescripciones se pudo evaluar se producían cambios de formatos en los medicamentos de la misma clase terapéutica, y si se interrumpió el tratamiento.
Los resultados se muestran en la figura y lo que nos dicen es que el cambio (discordance) en el color y la forma de los medicamentos se asocia con una falta significativa de persistencia en el uso de estos medicamentos, La odds de que un paciente se convirtiera en no cumplidor aumentaba un 34% después de un cambio de color de su medicamento y un 66% después de un cambio en la forma (odds ratio 1,34 y 1.66 respectivamente). Un cambio de medicamentos en forma o color ocurrió antes de 1 de cada 14 episodios de incumplimiento.
¡En fin Pilarin! que parece que no estábamos tan descaminados en nuestra razones para oponernos a ese desgraciado Real Decreto.
Primum non nocere 2026 