Etiquetado: adherencia terapeutica

cómo se siente la gente cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (2)

Traducción libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 2/2

por  Lisa Rosenbaum, M.D

VISUALIZANDO BENEFICIOS

Un paciente de 56 años de edad, tiene hipertensión e hiperlipidemia. Su electrocardiograma y ecocardiograma sugieren que ha tenido un infarto de miocardio. Él  se niega a realizar la  prueba de esfuerzo y cateterismo cardíaco, pero se compromete a tomar una aspirina, una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En una llamada telefónica de seguimiento, sin embargo, él me comenta que ha cambiado de opinión. «Me siento bien», insiste.

«Me alegro de que se sienta bien», le digo, «pero nuestras pruebas sugieren que ha habido daño en el corazón.»

«Usted sabe  que las computadoras a menudo fallan», me dice.

«Quiero mantener su corazón en funcionamiento el mayor tiempo posible», le digo.

«Doc», me dice. «Sin ánimo de ofenderle, pero si no está roto, no lo rompamos.»

Tal respuesta pone de relieve otro problema común: los beneficios de los medicamentos pueden ser imperceptible. Un hombre explicó que muchos pacientes «piensan que no funcionan -. Que no pueden ver la diferencia» De hecho, la ausencia de beneficio percibido es una razón bien documentado para la no adherencia a los medicamentos para las enfermedades crónicas,  pero su corolario de puede ser también cierto: cuando los beneficios le llegan a la gente intuitivamente, la adherencia puede mejorar.

Cuando se le preguntó acerca de los efectos de los medicamentos en general, muchos de los participantes respondieron vagamente, pero muchos articulan claramente el propósito de su medicación antiplaquetaria. Numerosos entrevistados señalaron la importancia de tomar «medicamentos que licuan la sangre», citando alguna versión de la visualmente intuitiva analogía del tubo obstruido. Como uno de los participantes dijo simplemente, «Los medicamentos hacen que mi sangre fluya.» El atractivo de mantener el flujo sanguíneo se ve reforzado a veces por recuerdos en forma de hemorragias o hematomas. «Cuando me corté en el pasado», dijo un hombre, «mi sangre era super gruesa. Ahora me corto – no es como era. Así que tiene que ser mucho mejor «.corqazon

Las tasas de adherencia de hecho pueden ser más altos para los agentes antiplaquetarios que para otros medicamentos. Por ejemplo en el ensayo MI FREEE (Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation) en el que los pacientes fueron asignados al azar para recibir cobertura completa y gratuita de todas las medicinas recetadas  o la atención habitual después de un infarto de miocardio, mostró que las tasas de adherencia a las estatinas, betabloqueantes, y los inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina oscilaron desde 36 hasta 49% (mejoraron en aproximadamente 4 a 6 puntos porcentuales con cobertura completa de recetas) . Sin embargo, la tasa de adherencia a clopidogrel, para los que no se eliminaron los copagos, era alrededor del 70% en ambos grupos. A pesar de que hay varias razones  por las que los pacientes podrían ser más adherentes a clopidogrel, sospecho que la metáfora evocadora de mantener las tuberías abiertas por el medicamento sea importante. ¿Cómo podemos hacer que otros medicamentos se sientan igual de importantes?

Puesto que parece poco realista esperar que los pacientes reaccionan emocionalmente a conceptos tales como la disminución de la demanda de oxígeno o prevenir el remodelado cardíaco, una opción es incluir una demostración visual, durante el asesoramiento previo sobre medicación al alta, mostrando corazones blandos que funcionan mal y cómo los beta-bloqueantes o inhibidores de la ECA actuar para prevenir esa condición. Otro enfoque podría implicar un video de alguien que está experimentando las consecuencias clínicas de la insuficiencia cardíaca. Aunque la evidencia de que estos medicamentos alargan las vidas puede parecer una razón suficiente para tomarlas, la investigación muestra que el miedo a la enfermedad crónica a menudo triunfa sobre el miedo a la muerte prematura.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), por ejemplo, patrocinaron una campaña para dejar de fumar en 3 meses en el año 2012, los anuncios televisivos fueron protagonizados por personas que sufren las consecuencias de enfermedades relacionadas con el tabaco. Uno de los anuncios muestra a un hombre tratando de afeitarse alrededor de un estoma en el cuello resultado del tratamiento para el cáncer de laringe. La campaña origino 1,6 millones de intentos de abandono, y alrededor de 200.000 de las personas que se sintieron incitadas para dejar de fumar por esta campaña se mantuvieron abstinentes durante el seguimiento. El poder del testimonio personal para motivar el comportamiento y aprovechar el miedo a la enfermedad crónica se puede aplicar de manera general.

EVITANDO LA DEPENDENCIA

Otro corte de pelo, peluquería diferente. Menciona que sus triglicéridos están «por las nubes.» Su internista le ha recetado una estatina, que él toma «intermitentente» – Como cuando come en exceso. Cuando le digo que no funciona de esa manera, él dice que los sabe. Él dice que el problema es que él fue un alcohólico. Yo digo que no veo la conexión. Lo que sigue es una oleada de sentimientos: controlar su colesterol o la presión arterial se siente como algo que debe ser capaz de hacer por su cuenta. Él siente que depender de estos medicamentos es otra forma de adicción, que ha traído esto en sí mismo por lo que es su responsabilidad para conseguir el mismo fuera de él, y que la toma de medicamentos es un signo de debilidad, una salida fácil.

Esta idea, que la toma de medicamentos cardiovasculares es señal de un fallo, salió en mis entrevistas. Las modificaciones de estilo de vida son un aspecto esencial del tratamiento después de un infarto de miocardio y pueden empoderar a los pacientes para que tomen el control de su salud. El problema es que la adopción de comportamientos saludables puede ser percibida como un sustituto de los medicamentos.

Pills in handCuando interrogue a pacientes sobre que nombraran la cosa más importante que tenían que hacer para mantenerse saludables, la mayoría dijo que la mejora de su dieta, algunos dijeron ejercicio, y una minoría mencionó medicamentos. Con relación a estas respuestas fue una expectativa común de que serían desenganchados de los medicamentos, sobre todo si se logran los cambios de estilo de vida adecuados. Uno de los participantes dijo que había discutido con su médico la posibilidad de que una vez que perdiera peso, su diabetes se fuera,  él podría dejar de tomar algunos medicamentos. «En principio», dijo, «mi objetivo es realmente deshacerme de la medicina en los próximos dos meses.» Teniendo en cuenta que para la prevención primaria, las modificaciones de estilo de vida a menudo se presentan como una alternativa a los medicamentos, no es sorprendente que los pacientes tengan expectativas similares después de un infarto de miocardio.

Una razón importante para el enfoque en las modificaciones de estilo de vida es que la toma de la medicación se vive como una pérdida de control. La aversión de un adicto a la dependencia de cualquier sustancia es una versión extrema de un sentimiento que se expresa sutilmente por muchos participantes en el estudio. La toma de medicamentos se describe muchas veces como «siguiendo órdenes», «siguiendo las normas,» o haciendo «lo que se le asigno», por ejemplo,  algunos simplemente dijeron: «No tengo otra opción».

Esta percepción de estar cumpliendo una obligación puede ser exactamente lo que algunos pacientes necesitan con el fin de mantenerse dentro de un régimen de tratamiento, pero puede motivar a otros a buscar sus propias soluciones. Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, este impulso hacia la auto-eficacia se complica por el énfasis que dan los médicos sobre los cambios de estilo de vida. Hasta cierto punto, podemos hacer frente a la percepción errónea de que dichos cambios pueden sustituir a los medicamentos recordando a los pacientes de que ambos son sinérgicos y necesarios, pero eso no será suficiente para todos los pacientes. Si pudiéramos identificar a los pacientes que sienten que tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca representa una dependencia vergonzosa, quizás podríamos diseñar intervenciones para que sientan que tomar estos medicamentos es su elección, no la nuestra.

INTELIGENCIA EMOCIONAL

Hace varios años, el término «cumplimiento de la medicación» se introdujo forzadamente en nuestro léxico – lo que implica de pasividad se consideró degradante para los pacientes.  Utilizamos en su lugar «adherencia», por lo que implica de asociación. Pero creo que hemos hecho un ajuste semántico superficial sin cambiar, nuestro enfoque de prescripción o nuestra reacción ante pacientes que no toman sus medicamentos. Aunque tendemos a ver la falta de adherencia como la insuficiencia de los pacientes para saber lo que es bueno para ellos, aprender los sentimientos de la gente acerca de los medicamentos me ha hecho reconocer que mis ideas sobre lo que está bien y mal se definían exclusivamente en mis términos.

Es nuestro trabajo ayudar a los pacientes a vivir el mayor tiempo posible sin las complicaciones de la enfermedad cardiovascular. Aunque la mayoría de los pacientes comparten ese objetivo, no siempre compartimos las mismas vías para llegar a él. Quiero creer que si los pacientes supieran lo que yo sé, tomarían su medicamento. Lo que he aprendido es que si yos sintiera lo que ellos sienten, entendería por qué no lo hacen.

cómo se siente la gente  cuando toma medicamentos para las enfermedades del corazón (1)

Traducción  libre de Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease 1/2

por  Lisa Rosenbaum, M.D

Una amiga me dice que está preocupada por su padre: a los 72, de pronto se enfrenta con su propia mortalidad. Él es el más joven de una familia numerosa, y dos de sus hermanas acaban de morir de un derrame cerebral. Mi amiga me muestra una foto de él, de cara redonda y llena de vida. Sin saber su historial médico, le pregunto lo qué, sin embargo, parece ser una pregunta razonable: ¿Está tomando aspirina?

«Oh, cielos, no,» dice ella. «Mis padres está totalmente en contra de tomar cualquier medicamento.»

«¿Pero por qué?» ​​Pregunte. Sé que sus padres son inteligentes y cosmopolitas.

«Ellos no creen en los medicamentos», dice ella.

«Pero ¿por qué no creen en ellos?»

«No sé», dice ella, sacudiendo la cabeza. “les puedes preguntar, pero no les vas a cambiar de opinión.»

Hace unos años, cuando empecé a estudiar la falta de adherencia a la medicación entre los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, me propuse no cambiar mentes sino comprenderlas. La mitad de los pacientes estadounidenses no toman los medicamentos prescritos, y las tasas son similares después de un infarto de miocardio. Los estudios observacionales han identificado algunos factores asociados con la falta de adherencia entre los pacientes con enfermedad coronaria, como la raza no blanca, la depresión, y sexo femenino.

Poco se entiende, sin embargo, acerca de cómo los pacientes se sienten cuando toman medicamentos para la enfermedad cardíaca. ¿Existen barreras emocionales? ¿De dónde vienen? ¿Podemos encontrar mejores formas de aumentar la adherencia si las entendemos?

Con estas preguntas en mente, entrevisté a 20 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, hablando en persona con ellos en el momento del evento y una o dos veces más por teléfono durante los meses siguientes. Me centré en esta población debido a la sólida evidencia que apoya la eficacia de los medicamentos en prevención secundaria, y a que las consecuencias clínicas de la falta de adherencia son por tanto más graves. Pero mientras  la opinión de los médicos sobre los medicamentos cardiovasculares puede depender de si se usan para prevención primaria o secundaria,  la “nocreencia” instintiva no hace tal distinción. Por lo tanto,  muchas de las reacciones sobre estos medicamentos que oí de personas fuera del estudio se hacían eco y cristalizaban los temas  que emergían desde dentro de él.

RIESGOS Y AVERSIÓN

cardiomedicacioUn compañero de cena en un restaurante de Nueva York entabla una conversación conmigo y mi madre. Él y su esposa han pasado los últimos meses en la ciudad, donde se está muriendo su cuñada de cáncer de páncreas. Al enterarse de que éramos cardiólogos, él nos dice que le han recetado una estatina, pero no tiene intención de tomarla. Su desdén es crudo y amargo. Él ha leído acerca de los muchos efectos secundarios de las estatinas. Después de ver a su cuñada soportar el  toxico tratamiento del cáncer,  al que se seguirá una muerte  casi segura, está aún más convencido de que no debe tomar el medicamento. ¿Por qué tomar una medicina que podría causar estragos en su cuerpo?

Muchos participantes del estudio expresaron una aversión similar a la perspectiva de tomar medicamentos para la enfermedad cardíaca. Aunque algunos eran prácticos  («Sólo tienes que hacer lo que tienes que hacer»), muchos expresaron su disgusto. Expresiones como «Nunca he sido una persona  que tome medicamentos» y «No me gusta tomarlos, punto» capturaban este sentimiento generalizado. Un paciente con insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, la diabetes y un gran trombo ventricular izquierda me dijo, «Soy antiguo – Yo no tomo medicinas para nada»

Al igual que en la cena, muchos participantes descartaban las estatinas sobre la base de los posibles efectos secundarios, por lo general centrándose más en la posibilidad de que ocurrieran efectos secundarios, más que en que los tuvieran realmente en ese momento. Un paciente dijo: «Si hay demandas legales por ahí que dicen que un medicamento causa ciertos efectos secundarios, entonces yo no tomo ese medicamento.» Algunos fueron disuadidos por los avisos de efectos secundarios en los anuncios o en las etiquetas de medicamentos.

El impulso, en las personas con reacciones emocionales negativas a los medicamentos, para descartarlos a causa de los posibles efectos secundarios se inscribe en un marco a la percepción de riesgo bien conocido. George Loewenstein, que ha estudiado durante mucho tiempo el «riesgo como sentimiento» sugiere que las respuestas afectivas dejan a las personas mucho más sensibles a la posibilidad que a la probabilidad. Las emociones negativas hacen que pequeñas probabilidades de riesgo cobren gran importancia, mientras que las emociones positivas nos llevan a sobreestimar los beneficios.  Por otra parte, Paul Slovic ha demostrado que si nos sentimos dispuestos negativamente hacia algo, la información que recibimos sobre sus riesgos potenciales nos lleva a descartar sus posibles beneficios. En un estudio de las  percepciones sobre medicamentos con receta, Slovic comparo personas identificadas como totalmente “evitadoras” (CA) de medicamentos con los identificados como no completamente “evitadoras” (NCA). Entre los participantes CA que habían tenido un efecto secundario de un medicamento en los 5 años anteriores, la percepción de riesgo se acentuó más de lo que  lo hizo entre los participantes NCA que habían tenido una experiencia similar; por otra parte, la igual  que la percepción de riesgo en el grupo CA aumentó, su percepción del beneficio disminuyó – un efecto que no se vio en el grupo de NCA.

Slovic sugiere que una manera de tratar esta conducta en contra de la medicación es comunicar mejor los beneficios de un medicamento. Aunque esta comunicación es esencial, también lo es, en primer lugar. entender cuáles son las creencias que contribuyen a la evitación de medicamentos cardiovasculares.

EL NATURALISMO Y LA IDENTIDAD

Estoy recibiendo un corte de pelo y el peluquero me pregunta lo que estudio. Le digo que estoy tratando de entender por qué algunas personas con enfermedades del corazón no toman sus medicamentos. «Oh, eso es fácil», dice. «Los medicamentos  le recuerdan a la gente que está enferma”. ¿Quién quiere estar enfermo? «Su abuela, me dice, tiene enfermedad del corazón y se niega a tomar medicamentos. Así que cuando él le da sus pastillas cada noche, él le dice que son vitaminas. «Ella toma vitaminas», explica, «porque sabe que es lo que la mantiene saludable.»natural

Del mismo modo, los participantes del estudio expresaron con frecuencia una preferencia por los «natural». Los medicamentos, escuché varias veces, son «productos químicos» que interrumpen un poco de orden físico natural. «El nombre ‘drogas’ lo dice todo», explicó uno de los participantes. «. Se trata de una sustancia que no debe estar en el cuerpo de forma regular» Otro participante, después de decirme que antes de su ataque al corazón que había cambiado de una estatina para el aceite de pescado, dijo: «No me gustan los medicamentos – especialmente los productos químicos”.

Algunos me preguntaron si deberían buscar alternativas a los medicamentos prescritos. Un paciente, a quien conocí cuando estaba en shock cardiogénico y que posteriormente tuvo síntomas de insuficiencia cardiaca recurrentes, describió un libro sobre medicamentos alternativos que había encontrado en línea, escrito por un cardiólogo. «Él tenía lo que yo tenía», el paciente me dijo: «Un fabricante de viudas”. Pero él se pasó a los medicamentos alternativos. Y le pregunte a mi doctor – un poco escéptico cuando se trata de vitaminas o productos saludables «. En cualquier caso, él planeaba pedir el libro para aprender sobre las vitaminas que pudiera ser sustituto de los medicamentos..

El ritual  nocturno de la abuela con sus vitaminas también se hizo eco de otro de los temas de mis entrevistas: los medicamentos pueden imponer una identidad de enfermo que es la antítesis de lo que los pacientes sienten. Este tema se suscitó mejor preguntando a la gente por qué los demás con enfermedades del corazón no tomaban medicamentos. Algunos respondieron, simplemente, «Rechazo». Un hombre explicó que algunos hombres «no les gusta tomar medicamentos porque entonces estarían admitiendo que no son fuertes. La mayoría de la gente le gusta pensar que son fuertes y valientes”.

Lidiar con en esta tensión entre identidades de sanos y enfermos es una dinámica paradójica: el tratamiento de revascularización precoz combinada con medicamentos eficaces permite que muchos supervivientes de infarto de miocardio reanuden rápidamente una vida saludable, pero su propio sentido de bienestar puede convencerlos de que los medicamentos no son necesarios. Como un paciente especuló sobre la propensión de los otros por la falta de adhesión: «Empiezan a tomar el medicamento. Comienzan a sentirse mejor, por lo que ellos piensan que pueden dejarlos de tomar. Así que  lo hacen por ellos mismos, ya que no quieren ir al médico”.

Aunque supuse que la terrible experiencia de tener un ataque al corazón crearía recuerdos emocionalmente resonantes que favorecieron la toma de la medicación, escuchando a la gente describir el evento, me pregunté: ¿Sufrir un ataque cardíaco se ha vuelto demasiado sencillo? Mientras que históricamente, los pacientes que sobrevivían a un infarto de miocardio tenían reposo en cama durante 4 a 6 semanas enfrentándose a depresión, úlceras de decúbito y arritmias veces letales,  los pacientes ahora suelen dejar el hospital después de 24 horas. Como me dijo un hombre: «Estoy sorprendido de cómo me sentía al venir aquí y lo bien que me sentí, por ejemplo, justo después de lo que me hicieron.» A diferencia de «la gripe», señaló, «que le deja fuera de juego por unos días o incluso una semana o dos, el infarto de miocardio, una vez que se hacen las cosas, te deja en buena forma”.

Desde luego, no queremos imponer una identidad enfermos en los pacientes, pero la facilidad con la que se evita esta identidad puede contribuir de manera sutil a la falta de adherencia. ¿Cómo podemos fomentar un sentido de buena salud y una comprensión de riesgo permanente para la enfermedad cardiovascular? Un recurso crítico notablemente infrautilizado es la rehabilitación cardiaca. Los programas de rehabilitación crean un ambiente social en el que uno puede tener al mismo tiempo la enfermedad cardiovascular y estar sano. Pero a pesar de la rehabilitación cardiaca se asocia con reducciones en la mortalidad, menor repetición de infartos de miocardio y beneficios psicológicos y sociales, sólo 14 a 35% de las personas que sobreviven a un infarto de miocardio y alrededor del 30% de las personas que se someten a by-pass e injerto de la arteria coronaria participan

Adherencia al tratamiento

19

Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento

——————————————————————————————————————–

Adherencia al tratamiento

Juan Antonio Garrido Sanjuán

Médico especialista en Medicina Interna, área sanitaria de Ferrol

juan.antonio.garrido.sanjuan@sergas.es

La prevención del incumplimiento terapéutico y la investigación sobre la adherencia a los medicamentos forman parte de la Buena Práctica Clínica en prescripción y por tanto de la ética en la prescripción a través de los principios de No Maleficencia (evitar aumentar dosis o añadir fármacos sin investigar posibilidad de que el fracaso terapéutico sea por no adherencia) y de Justicia (distribución adecuada de recursos).

1- Algunas experiencias relacionadas con la investigación de la adherencia al tratamiento antes de hacer modificaciones al mismo por supuesto fracaso terapéutico:

Hay medicamentos que pierden su eficacia, o al menos el efecto sobre el parámetro con el que la medimos, por la falta de un número pequeño de administraciones en los días previos a la evaluación analítica

 J.L. es un paciente de 58 años, hipertenso, en tratamiento con un inhibidor de la ECA, y con diabetes mellitus tipo dos en tratamiento con metformina. Con ello se ha conseguido un buen control de ambos problemas y de la leve hipertrigliceridemia que presentaba. Una vez controlada la DM y ante la persistencia de cifras de cLDL entre 155-165 mg/dl, se le propone iniciar tratamiento con una estatina. Indicamos que le citábamos en ocho semanas para ver como toleraba la asociación de los fármacos y que quizá en ese momento fuera necesario aumentar la dosis del hipolipemiante según los resultados iniciales. Tras este período de tiempo la tensión arterial seguía bien controlada, así como la diabetes. En los meses anteriores J.L. había demostrado que era capaz de realizar un esfuerzo para controlar sus problemas metabólicos incorporando actividad física a su vida sedentaria, y su forma de abordar el problema y los resultados obtenidos hacían pensar que hacía un buen cumplimiento de la terapéutica farmacológica. Por eso nos sorprendió ver unos resultados analíticos en los que el cLDL era de 158. Los datos de eficacia de las estatinas nos permiten predecir un descenso porcentual medio de cLDL esperable según las dosis y la estatina utilizadas. Aunque estos son datos como siempre de eficacia, y no de efectividad para mi paciente concreto, es muy raro ver una respuesta tan pobre. Por supuesto le preguntamos si había tolerado bien las pastillas y las había tomado, contestando afirmativamente. Como no había respuesta adecuada al tratamiento hipolipemiante, optamos por duplicar la dosis de la estatina. Le indicamos que hasta que acabara la caja actual de 20 mg tomará 2 comprimidos juntos y luego ya recogería la receta de 40 mg que le estábamos actualizando. Fue entonces cuando me dijo que ya no le quedaba ningún comprimido, que había tomado las dos cajas que cubrían los dos meses que habíamos hablado. Miré la fecha de los análisis y me di cuenta que la extracción se hizo se hizo tres días después de cumplirse los dos meses de tratamiento.

Hay fármacos, como las estatinas, cuyo efecto se pierde, incluso a veces con elevación de rebote de las concentraciones de colesterol, con 48-72 h sin tomar el fármaco, aunque la adherencia al tratamiento haya sido óptima hasta ese momento. Por tanto, esta visita nos había servido para evaluar tolerancia, pero no para valorar efectividad. Decidimos no subir la dosis y desplazamos esta valoración a la siguiente visita, explicándole al paciente la importancia de que no suspendiera u olvidara el tratamiento en los 2-3 días previos a la analítica.

Algunos resultados analíticos nos pueden sugerir incumplimiento terapéutico

R.G. es una mujer de 37 años a la que le habíamos diagnosticado un hipotiroidismo. Se ha controlado con dosis de 75 mcg diarios de levotiroxina, estando estable desde hace dos años. En la revisión actual nos sorprende encontrar una TSH de 12. Afirma haber tomado de forma habitual el tratamiento. Aunque el seguimiento de esta paciente lo hacemos solo con los niveles de TSH, nuestro laboratorio realiza “de oficio” la determinación de T4 y T3L cuando hay alteración en la TSH, por lo que nos ha adjuntado unas cifras de T4L normales. Esta concentración de T4L no es congruente con la de TSH, más aún conociendo las cifras estables previas de seguimiento. Este resultado nos hace interrogarla de nuevo y reconoce que había estado unos días fuera de su domicilio habitual sin tomar el tratamiento sustitutivo y que al darse cuenta de que se acercaba el control analítico tomó los 3-4 últimos días anteriores su dosis habitual de hormona tiroidea.

La TSH tarda en normalizarse, aunque se esté recibiendo la dosis de sustitución adecuada. La normalidad de las cifras de T4L nos debe hacer pensar en que se llevan pocos días tomando el tratamiento sustitutivo y que ha existido interrupción del mismo.

El registro electrónico de recogida del medicamento en la oficina de farmacia como orientación sobre el incumplimiento terapéutico

Aunque solo es un dato indirecto de la adherencia al tratamiento, el registro en la historia clínica electrónica de los medicamentos que el paciente va retirando de la oficina de farmacia permite un primer acercamiento a la persistencia del tratamiento. No garantiza la ausencia de olvidos puntuales de medicación pero, puesto que cada receta tiene un periodo limitado para su recogida, la ausencia de recogida de algunas recetas de periodos intermedios nos permite realizar un cálculo aproximado de comprimidos que no se han tomado. No es infrecuente que un paciente en el contexto de un ensayo clínico no entienda por qué le sobran pastillas y crea haberlas tomado todos los días.

Los medicamentos de uso intercurrente pueden haber condicionado la suspensión transitoria del tratamiento que estamos evaluando

Preguntar sobre la toma transitoria de fármacos no habituales por problemas intercurrentes (un antibiótico, un analgésico) puede permitir detectar, no solo factores de refractariedad directa (toma de AINES por un episodio de artritis gotosa en un hipertenso), sino interrogar sobre la posibilidad de que la introducción transitoria de esos fármacos hiciera suspender parte de los habituales Es una experiencia frecuente en los pacientes no bien informados de aquellos fármacos que no deben interrumpir.

Pérdida de adherencia a medidas vinculadas al estilo de vida previamente establecidas pueden condicionar aparentes fracasos terapéuticos farmacológicos

La alteración en dieta hiposalina en el caso de los antihipertensivos, del peso y la actividad física en el caso de antidiabéticos, de la ingesta de alcohol, el cambio ponderal y la variación en tiempo de ayuno preanalítico en el caso de los hipolipemiantes, son ejemplos de condiciones a investigar previas a considerar el fracaso farmacológico.

2- Algunas experiencias relacionadas con como prevenir dificultades en la adherencia a los tratamientos:

“Lo mejor, enemigo de lo bueno”

La búsqueda de objetivos razonables o posibles, conociendo a algunos pacientes, es una actitud adecuada frente a la búsqueda de objetivos de excelencia que conduce a la pérdida de cumplimiento terapéutico en tratamientos previamente consolidados. Múltiples estudios que auditan la práctica clínica ponen en evidencia las limitaciones en la consecución de objetivos y este hecho se ha atribuido a la falta de potencia de algunos medicamentos o a la inercia clínica (la tendencia de los médicos a mantener los medicamentos y las dosis iniciales). Sin embargo, admito con cierta frecuencia y de forma consciente, objetivos subóptimos, porque cambiar o añadir tratamientos en determinados pacientes va suponer, con alto grado de probabilidad, una disminución de la adherencia en aquellos consolidados. Además, sabemos que si los grupos terapéuticos son adecuadamente elegidos, la mayoría del efecto buscado se consigue con el primer medicamento (el primer antihipertensivo, la primera dosis de estatina, etc.).

Algunos fármacos tardan en iniciar su efecto y en llegar a su máxima eficacia

Es importante explicarles a los pacientes que hay determinados fármacos cuyo efecto tarda en ponerse de manifiesto días o semanas. En el caso de los antihipertensivos, desconocer este dato puede hacer que los pacientes dejen de tomar el medicamento, especialmente al inicio del tratamiento, al considerar que no les está haciendo efecto. Puede ser útil indicarles que la siguiente visita será principalmente para ver la tolerancia o si tiene problemas con el fármaco más que para evaluar la efectividad completa del mismo.

Conocer los efectos secundarios transitorios iniciales

El inicio progresivo de tratamientos con medicamentos que presentan potenciales efectos secundarios iniciales que interfieren con la adherencia va a facilitar la persistencia del tratamiento, así como la información sobre la transitoriedad de estos efectos secundarios si el paciente mantiene la toma del medicamento. Este tipo de aproximación mejorará por ejemplo la adherencia al tratamiento con metformina.

Juan Antonio Garrido Sanjuán para iniciativa por una prescripción prudente

Diapositivas http://www.box.com/s/irsat2x09efbmyudcolz

A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)