Los aerosoles: viejos hábitos que tardan en morir
Los nebulizadores: viejos hábitos que tardan en morir traducción de Nebulizers: old habits die hard por Jennifer Middleton, MD, MPH en the American Family Physician Comunnity blog
La semana pasada el Journal of Family Practice discutía una revisión Cochrane que se refirmaba en que los nebulizadores (aerosoles) son más caros, producen más efectos secundarios, y tienen eficacia similar a los inhaladores de dosis fija presurizados (MDI por sus siglas en ingles) con espaciadores tipo Aerochamber. Los revisores de la Cochrane realizaron una revisión sistemática de 39 ensayos que incluyeron a niños y adultos vistos en consulta o en servicios de urgencias. No encontraron ninguna diferencia en las tasas de ingreso hospitalario para los adultos o niños que recibieron albuterol a través de un MDI y el espaciador frente a un nebulizador. La estancia hospitalaria no fue diferente para los adultos que recibieron albuterol a través de un MDI / espaciador frente a un nebulizador. El tiempo de la visita en urgencias en los niños fue, en promedio, 33 minutos menos para los que recibieron albuterol con un MDI / espaciador en lugar de un nebulizador. Los niños que utilizan un MDI / espaciador tenían menos temblor, tanto los niños como los adultos que utilizaban un MDI / espaciador presentaban menos taquicardia. 
Si desea leer más sobre el asma: AFP temas sobre el asma. También puede poner al día sobre cámaras espaciadoras y técnicas aquí.)
Esta información no es nueva; varios estudios controlados aleatorizados y la revisión Cochrane original de 2003 mostraron hallazgos similares. Si su consulta o su hospital son como el mío, vera nebulizadores por todas partes, a pesar de una década de investigaciones que muestran que los MDI son un tratamiento igual de eficaz pero con menos efectos secundarios y menor coste. ¿Por qué estos amores con los nebulizadores cuando son terapéuticamente equivalentes a los MDIs con espaciadores, pero que causan más efectos secundarios, cuestan más por dosis, y resultan en consultas más largas?
Pues bien, un estudio realizado en el año pasado encontró que el 80% de los pacientes con EPOC y sus familiares consideró que el uso de un nebulizador era mejor que usar un MDI. Un pequeño estudio de pediatras encontró que la mayoría se beneficiaria de «una mejor formación» con respecto al uso de los espaciadores. Estos estudios pequeños pueden no ser generalizables a una consulta de medicina de familia estadounidense, pero aun así es posible que los pacientes les guste usar nebulizadores y los médicos están más cómodos prescribiéndolos. Y, tengo que confesar que es mucho más eficiente en mi consulta y para mi enfermera dar un tratamiento nebulizador de albuterol que localizar un espaciador limpio y educar a los pacientes en la manera de utilizarlos.
Al fin y al cabo, la «epidemia de los nebulizadores» es parte de un problema mayor en la medicina: los médicos son lentos para cambiar su práctica, para dar cabida a nuevas conclusiones basadas en pruebas. Existe un debate en cuanto al tiempo que toma a la investigación basada en la evidencia producir un cambio generalizado en el comportamiento de los médicos, pero las estimaciones de alrededor de 10 a 20 años no son difíciles de creer. Los líderes médicos han planteado hipótesis sobre las razones de este retraso, incluyendo este editorial del NEJM que compara las consultas de los médicos con el sitio “donde la autopista [información] llega a su fin y se divide en una serie de vías y carriles más pequeños, y también donde…los conceptos se puede perder «. Un equipo de investigadores teorizan que leer sobre las nuevas evidencias es insuficiente para que los médicos coloquen la información en el contexto apropiado cuando surgen situaciones adecuadas, abogan por más aprendizaje basado en casos dentro de la educación médica continuada (EMC). Quizás el primer paso de cada uno de nosotros sea reconocer que existe el retraso; quizás el siguiente paso es pensar cómo cada una de nuestras «avenidas y calles» podrían garantizar sistemáticamente que los cambios basados en la evidencia se convierten en atención de rutina rápidamente.
Tal vez también hay que abogar por la innovación en cómo se realiza la EMC.
¿Cómo traduce Ud. los cambios basados en la evidencia en su práctica diaria?
Primum non nocere 2023 
¿Por qué en otros problemas es tan valiosa la opinión de los pacientes y en el caso de las nebulizaciones aunque los pacientes se decantan mayoritariamente por las nebulizaciones frente al inhalador con cámara en caso de «agobio» consideramos que están equivocados? A mí no me lleva ni 5 segundos encontrar una cámara de inhalación limpia, desinfectada y envasada y un inhalador porque los tengo en mi consulta. Y tanto la enfermera como yo revisamos sistemáticamente la técnica de inhalación. Pero cuando el paciente se encuentra agobiado le prescribo una nebulización porque le proporciona más alivio y así me lo hace saber. Y digo yo ¿no se nos estará escapando algo en nuestros sesudos estudios?
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Belen, las elecciones no son libres. Nunca lo fueron. O no te parece extraño que siempre se prefiere lo mas caro, nuevo y complejo en vez de lo simple que ya sabemos que funciona? El caso de los inhaladores, yo hasta recibi una paciente que se quejaba de que trate mal a su hijo porque fue a ver una pediatra, privada obvio, y esta le dijo que el nebulizador era mejor, que los aerosoles no servian. Acto seguido salio a comprar uno. El que ve todos los dias a la paciente soy yo, medico de familia, no esa pediatra ignorante e irresponsable. Y la gente queda en el medio. Ninguna eleccion es libre, y en el caso de los pacientes, son condicionadas por la vagancia de los trabajadores de la salud. Agustin de Argentina.
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Cuando hablo nebulizaciones me refiero a nebulizaciones realizadas de urgencia en el centro de salud. Para el tratamiento habitual en domicilio siempre he utilizado inhaladores. Entiendo tus sentimientos ante la situación que describes. Afortunadamente esto no es la práctica habitual.
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y nos te has preguntado sin con esa actitud no esta alimentado la creencia en la superioridad de uno sobre otro de tus pacientes. A los sesudos estudios se les puede escarpar algo, pero a ti y tu experiencia sujeta a tantos sesgos tambien. ¿ sabias que las creencias a priori , no ya de los pacientes, sino de los médicos influye en los resultado terapéuticos?
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Me pregunto muchas cosas rafabravo, pero un 80% me hace preguntarme aún muchas más. Creo que algo se nos puede estar escapando, alguna variable que no medimos relativa al bienestar del paciente y no sólo tasa de ingreso o duración del ingreso y en ese sentido va mi reflexión. Y claro que creo que a mi sesgada experiencia se le escapan muchas cosas, si no lo creyese no leería sesudos estudios ni seguiría tus acertadas intervenciones.
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algo se nos puede escapara claro que si, las cosas son mucho más complejas y si todo fuera seguir la evidencia bastaría una maquina que aplicara algoritmos. Quien mejor que un medico honesto que conoce a su pacientes para determinar en ultima instancia lo que le puede ir mejor. Ademas la eficacia de ambos métodos es similar, lso efectos beneficiosos del inhalador se pueden diluir facilmente ante una falta de convencimiento de medico y/o paciente
Saludos y gracias por seguirnos
Rafael Bravo
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Otro problemas que no vemos es que los inhaladores son costosos para nuestra población alrededor de los mil pesos y les sale mas barato comprar la ampolla con la solución del bronco dilatador e ir a una emergencia (publica) A QUE LO NEBULIZEN .Nuestro sistema sanitario(Boticas populares) no venden los inhaladores aun en este pais solo comprimidos y jarabes. Se podrá mejorar verdad?
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Cualquier postura que avale la evidencia esta modulada por las condiciones locales y el entorno donde se mueven el paciente y el medico, si olvidar que la eficaca de ambo era similar
Saludos
Rafael Bravo
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¡Hola, Rafa!
Dices que «…es mucho más eficiente en mi consulta y para mi enfermera dar un tratamiento nebulizador de albuterol que localizar un espaciador limpio y educar a los pacientes en la manera de utilizarlos.»
Y bueno, no sé, igual estoy diciendo una barbaridad, ¿eh? pero… ¿qué te parecería proponer a los pacientes que les enseñen a utilizarlos en la farmacia?
Mira por dónde, en casi todas las farmacias que conozco tienen dispositivos disponibles para ello, y al fin y al cabo tal vez (sólo tal vez) el farmacéutico también conozca cómo se utilizan…
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No es mala idea, las farmacias pueden jugar un gran papel en la enseñanza de técnicas adecuadas de administracion de medicamentos (MDIs, espaciadores etc.)
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Acabo de empezar la residencia en el Hospital de Xàtiva. Refiriéndome a urgencias, y recordando que en muchas ocasiones no son pediatras los que atienden las urgencias pediátricas, se ve cómo a pesar de los intentos desde hace tiempo no siempre se consigue este cambio. Aunque por una parte los estudios apoyan que usemos inhaladores, en la práctica diaria hay muchos obstáculos para que se termine llevando a cabo: desconocimiento, sensación de inseguridad por no tener experiencia con la técnica, desconfianza en la aplicación de la técnica por el personal de enfermería, rechazo de los padres (que acuden al hospital, a veces, a que «le pongamos una mascarilla» porque el inhalador ya lo han probado en casa o en el centro de salud… o simplemente que se acaba antes poniendo una mascarilla 15 minutos que preocupándote de hacer las inhalaciones adecuadamente, viendo al paciente, dejando su tiempo entre puff y puff…
Al menos, dicen (que yo llevo dos meses), que se está produciendo el cambio.
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pues eso esta bien, el cambio siempre es dificil por múltiples razones, pero siempre es bueno intentarlo. Gracias por tu comentario
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Los Nebulizadores funcionan, entre otros «detalles», porque SOBRE DOSIFICAMOS!
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