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Presentación Prescripción diferida de antibióticos

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Al contrario de lo que algunos creen, el ciclo de la investigación clínica no se cierra hasta que los resultados son conocidos y aplicados por los profesionales que trabajan en la asistencia.

nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia

nvestigación de jfmelero, disponible bajo licencia CCBY-SA 3.0 vía wikimedia

Las interrogantes a investigar surgen del trabajo diario y allí deben volver una vez contestadas y resuelta la hipótesis inicial. Los problemas y dificultades de trasladar la investigación a la práctica siempre están presentes, pero sería un error no intentarlo al menos.  Hace años los investigadores involucrados en el ensayo clínico ALLHAT sobre tratamiento de la hipertensión, se dieron cuenta de que después de años de trabajo, millones de dólares gastados y unas “buenas críticas”, los resultados se publicaron, se presentaron y se olvidaron.

Sería una pena que una investigación reciente de autores españoles y realizada con fondos públicos de investigación, siguiera el mismo camino. Por ello y de acuerdo con los autores publicamos unas diapositivas (realizadas por ellos) para que este estudio se difunda en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.

Prescripción diferida:una historia de investigación en la atención primaria española

por Pablo Alonso (Centro Cochrane Iberoamericano-IIB Sant Pau, Barcelona), Rafael Rotaeche (Centro de salud de Alza, San Sebastián), Mariam de la Poza (Centro de salud Carles Ribas, Barcelona)

En teoría la actividad de un médico de familia tiene diferentes vertientes: asistencial, gestora, docente e investigadora. Necesitamos investigación  que genere conocimiento para conseguir una atención primaria más eficiente. Y eso pasa por resolver problemas con los que nos enfrentamos a diario. La variabilidad en el uso de antibióticos (ATB) y la incertidumbre  en la decisión del tratamiento ATB  en las infecciones comunitarias  es un problema que no sólo tiene repercusión a nivel de las personas que atendemos (presentación de efectos adversos) sino a nivel de la comunidad (desarrollo de resistencias antimicrobianas) y por último a nivel de gasto económico (se encarece el coste del caso a tratar)

Hace poco un grupo de profesionales de primaria, preocupados por este problema, hemos publicado los resultados de un ensayo clínico que evaluaba el efecto de la prescripción diferida de antibióticos en las infecciones respiratorias. prescri3Aunque esta práctica, en sus diferentes versiones, es una estrategia guiada por la intuición que se venía (y viene) realizando en atención primaria de manera bastante variable desde hace tiempo pensábamos que necesitábamos pruebas sólidas de que este tipo de estrategia funcionaría también en nuestra AP.

El proyecto en concreto comenzó a gestarse hace  ya algunos años, cuando cayó en nuestras manos un ensayo clínico de Paul Little, nuestra referencia en este campo, publicado en el JAMA (). Las pruebas que buscábamos las obtendríamos de un ensayo clínico, multicéntrico con una potencia suficiente.

La colaboración previa en otros proyectos entre profesionales del Centro Cochrane Iberoamericano (IIB-Sant Pau) y profesionales de atención primaria nos permitió plantear la necesidad de realizar un estudio similar en nuestro entorno. Gracias a una generosa ayuda, para los estándares de nuestro entorno, del Instituto Carlos III, pudimos armar un grupo amplio de profesionales de cinco Comunidades Autónomas y poner en marcha el estudio, el cual se prolongó prácticamente tres años para conseguir reclutar 400 pacientes. Todo ello, con la ventaja adicional de contar desde el comienzo con Paul Little, como asesor y co-investigador, así como con Carles Llor como líder clínico de la atención primaria en nuestro entornoptrecri3

El estudio comparó dos estrategias de prescripción diferida (en mano o recogiendo la receta en el área administrativa del centro de salud) con la prescripción antibiótica inmediata y con la no prescripción. Los resultados muestran, de manera similar a estudios previos,  como la prescripción diferida puede ser una estrategia que ayude a la utilización racional de ATB principalmente en casos de duda sobre la necesidad de utilizarlos. En las estrategias diferidas, los pacientes presentaron síntomas con una severidad y una duración ligeramente mayor pero clínicamente similar a los de la prescripción inmediata, y además mostraron una reducción drástica (de más del 60%)  del consumo de ATB en comparación con estos últimos. La percepción de que los antibióticos no son efectivos o no son muy efectivos fue superior en los dos grupos de prescripción diferida en comparación con los de la no prescripción o la prescripción inmediata. La satisfacción fue similar en todas las estrategias.

El trabajo ha sido una experiencia muy satisfactoria para todos los que hemos participado en ella  siendo finalmente publicado en la revista JAMA Internal Medicine ha merecido una editorial y se ha difundido en blogs y redes sociales. Pensamos que probablemente unas de las razones para que esta revista americana se haya interesado por nuestro trabajo ha podido ser la sobreprescripción antibiótica que se sigue observando todavía en los Estados Unidos. La publicación ha tenido una buena acogida, en nuestro entorno ha sido recogida por la  prensa profesionalprofana, así como en otros medios.

prescri2

Más importante que estas publicaciones   es la consolidación de una línea de trabajo sobre la prescripción diferida en nuestro grupo concretada en: un ensayo similar en pediatría, una investigación cualitativa y un estudio de coste-efectividad. La intención es seguir avanzando en mejorar la adecuación antibiótica en nuestro entorno y hacerlo desde la atención primaria.

Nuestra experiencia demuestra que la investigación de calidad es posible en AP. Pero para que esta sea factible necesitamos redes de  alianzas entre profesionales, apoyo metodológico y financiación suficiente. Pero no podemos olvidar que lo esencial es la elaboración de preguntas de investigación que surgen del cuestionamiento diario de nuestra práctica clínica.

 

Britapen sin mirar a quien (2)

por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120

(Continua) Frente a estas dos posturas extremas se esta abriendo camino una estrategia más pragmática, la prescripción diferida de antibióticos (PDA) que consiste en la prescripción de un antibiótico con la advertencia de que solo se debe tomar en caso de no mejoría, días después de haber consultado. Esta inteligente propuesta, se ha ensayado de forma empírica por los médicos de familia desde hace tiempo, si bien no ha sido hasta hace unos años cuando se han empezado a publicar ensayos clínicos que demostraran su eficacia. Una revisión sistemática en la que el periodo de  búsqueda finalizo en 2003, encontró solo siete estudios,  con solo uno de ellos dedicado a evaluar esta estrategia en síntomas de infección respiratoria de vías bajas, como la tos.

El año 2005 fue especialmente prolífico en este tema con estudios que exploraban la el uso de esta estrategia entre médicos generales, el primer estudio efectuado en España en el que se analiza la efectividad de la prescripción diferida , una editorial del BMJ  y como colofón, el articulo que publica JAMA en el número de junio del 2005 (11)

Bruce Arrol autor reconocido, suya es la primera revisión sistemática sobre el tema, mediante una encuesta telefónica a médicos generales de Nueva Zelanda encontró que la gran mayoría de los médicos utilizaban la prescripción diferida en alguna ocasión, con una cuarta parte que seguían esta estrategia a menudo Las principales preocupaciones de los médicos con respecto a esta actitud fue el miedo a que los pacientes acapararan antibióticos y el pensar que a veces una nueva visita de evaluación podría ser más adecuada, por ultimo hacen notar como la PDA puede ser una etapa intermedia que se vuelve innecesaria, una vez que la relación y las expectativas de médicos y pacientes confluyen.

En el trabajo de Medicina Clínica los autores con un estudio observacional muestran que también en España la PDA es bien aceptada y disminuye el consumo de antibióticos, como curiosidad queda que al cotejar el código de identificación personal con los datos de farmacia, comprobaron que 32 de los 68 pacientes que teniendo la receta y afirmado no haberse tomado el antibiótico, en realidad sí fueron a la oficina de farmacia a retirarlo, por lo que hay que pensar que llegaron a tomar alguna dosis de antibiótico.

La editorial del BMJ (10) comenta un articulo del mismo numero, donde utilizando datos de la ultima década se muestra que la disminución secular en la prescripción de antibióticos, no se ha acompañado de un aumento de complicaciones. Sugiere que la PDA ha podido jugar un papel importante en este caso y aprovecha para repasar las diferentes modalidades y ventajas de esta estrategia

El ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado en JAMA es importante por que pone a prueba la hipótesis, probada en infecciones de vías altas, de la utilidad de la prescripción diferida en infecciones de vías respiratorias bajas. Más de ochocientos pacientes que acudieron a un centro de atención primaria con infección respiratoria aguda de vías bajas no complicada fueron asignados a uno de seis posibles grupos mediante un diseño factorial (1): folleto informativo o no y una de tres tipos de prescripción (antibióticos de inmediato, no oferta de antibióticos, antibióticos diferidos). Los resultados son claros, la diferencia en la resolución de los síntomas a favor de los grupos que recibían tratamiento es escasa, muestra la ineficacia de los folletos informativos frente al consejo verbal simple y nos da datos de la historia natural y del tratamiento de los procesos respiratorios que se presentan inicialmente como tos. Los pacientes a los que no se les ofertó tratamiento volvían con más frecuencia a consultar por el mismo problema y estaban algo menos satisfechos con el cuidado recibido que los pacientes que si obtuvieron los antimicrobianos de forma instantánea o diferida. El uso de antibióticos y la creencia en su eficacia era menor en este grupo y en los que recibían tratamiento diferido frente al grupo de tratamiento inmediato. La primera limitación que se viene a la cabeza tras leer este estudio es la generalización de los resultados y su aplicabilidad a pacientes de distintos países y diferentes sistemas sanitarios. Las dudas se despejan rápidamente al comprobar que este estudio esta realizado en Inglaterra, con un sistema de atención primaria similar al español, y que nuestros pacientes no son  tan diferentes de los demás (2); además el estudio de Llor  muestra patrones similares de aceptación. Igualmente y desde un punto de vista local, sorprende los antibióticos y dosis elegidas (3)  y el plazo de tiempo, siete días, que se da para iniciar el tratamiento diferido.

Un ensayo clínico abierto, sin enmascaramiento es un dato aparentemente negativo, como explican los autores es necesario en este tipo de estudios pragmáticos, donde lo que se pretende evaluar son intervenciones diferentes basadas en conductas de pacientes. En este caso, el posible sesgo jugaría a favor del grupo de antibióticos de inmediato, por lo que el no encontrar diferencias o encontrarlas mínimas refuerza la hipótesis de partida.

Hay dos creencias muy difundidas, que con este trabajo se ven rebatidas:

la primera  es que los pacientes quieren sobre todo llevarse una prescripción, en el estudio la satisfacción, aunque a favor del grupo que recibía antibióticos, no fue demasiado diferente a la de los otros grupos.

La segunda es que la prescripción instantánea es  más eficiente en términos de tiempo, a corto plazo parece más eficaz en consultas sobrecargadas emitir una receta que pararse a explicar los motivos por los que no se hace, sin embargo el estudio muestra que si bien la tasa de nuevas consultas por el mismo motivo era menor en el grupo que recibía antibióticos de forma instantáneo frente a los que no los recibían, no había diferencias apreciables con el grupo de prescripción diferida. El ofrecer antibióticos de inmediato, aunque aparentemente más eficaz, como señala Ebbel en la editorial que acompaña el artículo, manda un poderoso mensaje a los pacientes sobre la creencia en la eficacia de los antibióticos, -en el estudio los pacientes que los recibían creían mucho más en su eficacia que los que no-, de tal forma que los pacientes ante procesos subsiguientes similares volverán a consulta con la expectativa de recibirlos. Como la práctica enseña, a largo plazo, merece la pena realizar el esfuerzo de invertir tiempo en esta educación sanitaria individual.

Comienza el duro invierno el medico puede sacar a partir de estos estudio la conclusión de que existen alternativas entre la prescripción y la negación. Ante un paciente con tos y síntomas de afectación de las vías respiratorias bajas, una vez que se excluye la neumonía, los antimicrobianos proporcionan escaso beneficio. Como quiera que muchos pacientes esperaran una receta, la prescripción diferida es una estrategia adecuada que ayuda disminuir la tasa de consumo de antibióticos.

Perder un poco de tiempo y no satisfacer por completo las expectativas de los pacientes pesan menos, o deberían, que la consecuencia de una utilización excesiva de antibióticos. EL “Britapen sin mirar a quien” cuesta más dinero, tiene efectos secundarios y no da mejores resultados, desde la perspectiva comunitaria contribuye además a la plaga de las resistencias bacterianas.

Notas 

  1. Diseño factorial es un diseño aplicado en ensayos en los que se prueban dos o más tratamientos o intervenciones a la vez.
  2. La poco estudiada “paradoja epidemiológica de la atención primaria en España”, se basa en una fuerte creencia empírica de los médicos de familia españoles: Su cupo de pacientes es totalmente distinto del de los demás, de tal forma que casi nunca le son aplicables medidas o intervenciones probadas en otras poblaciones. Una extensión de esta paradoja al campo de la ginecología se mostró recientemente con ocasión de la publicación del estudio Women´s Health Iniciative.
  3. En el estudio se utilizaban 250 mg de amoxicilina, cuando aquí vamos por los ochocientos setenta y cinco o mil miligramos y con “plus” añadido)

 

Britapen sin mirar a quien (1)

 

 por Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III, Getafe Madrid. publicado en AMF 2005;1(2):118-120

 Una de las primeras cosas que los aguerridos chicos de Alma-Ata (1) tuvieron que aprender cuando se enfrentaron a la realidad de la práctica clínica es que la evidencia científica a veces chocaba con las creencias de los pacientes. Lo científicamente acertado no era siempre socialmente aceptado y la confrontación era a veces inevitable. De la negativa a prescribir determinados medicamentos, “era solo un problema de educación sanitaria asentían los más comprometidos”,  a la claudicación mas ignominiosa, los jóvenes médicos de familia tuvieron que aprender nuevas estrategias para lidiar con el hecho de que, sorprendentemente, los pacientes solicitaban medicamentos y actuaciones que a su entender se alejaban del mejor cuidado que ellos habían aprendido. visto2Eran los años de “stugeron” (3) para los mareos, las pomadas para el reuma y el “britapen sin mirar a quien” (4), frente a ellos las únicas armas eran la negociación propugnada en la “Biblia de Borrell” (2), folletos de información primorosamente elaborados, y una fe inquebrantable en lo que se estaba haciendo. Uno de los conflictos más habituales y a la par frustrantes, se iniciaba con el invierno y la demanda de antibióticos ante infecciones respiratorias banales; pasada y ganada la batalla de las “inyecciones“, la simple negativa se convertía en un asunto de singular trascendencia. A la afirmación de “esto es una infección producida por un virus y para esto los antibióticos son ineficaces”, se contraponía la contestación igualmente contundente del paciente de “UD dirá lo que quiera pero a mi si no es con  el “clamoxyl” no se me va el catarro”.

vistoPor desgracia esta anécdota de la protohistoria de la atención primaria persiste en nuestros días y no es exclusiva de nuestro  medio, ni de nuestro país. En la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas o bajas los antimicrobianos se prescriben y se usan con excesiva frecuencia, a pesar de que las guías de práctica clínica (5), los (escasos) ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (6),  no encuentran un beneficio significativo de la antibioterapia, y si lo hacen, este es casi marginal. El problema del sobreuso de estos medicamentos es especialmente grave en nuestro país, gracias a peculiaridades de nuestro sistema sanitario como la gratuidad de la asistencia, la subvención a los medicamentos y la posibilidad, de facto, de adquirir casi cualquier fármaco sin necesidad de la obligatoria receta médica

En una consulta de atención primaria ante una  infección respiratoria y un paciente apurado, el médico puede optar por dos posturas, prescribir o no antibióticos. A favor de la primera opción está disminuir la tasa de complicaciones bacterianas, seguir la corriente imperante y por ende satisfacer la demanda del paciente, aumentando la satisfacción y  por ultimo la creencia que se disminuye el numero de nuevas visitas por el mismo proceso; a favor de la segunda seguir lo que marca la evidencia científica, hacer un uso racional del medicamento, disminuyendo el gasto y contribuyendo a no aumentar, al menos,  la tasa de resistencias bacterianas.

Notas

  1. Chicos de Alma-Ata: Médicos de familia recién salidos del hospital e indumentaria progresista (barba, vaqueros, cazadoras, etc.) que invadieron los primeros centros de salud de nuestro país blandiendo en ambas manos y por igual el “Harrison” y la declaración de Alma Ata.
  2. La Biblia de Borrel también conocida como  Manual de entrevista clínica. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989.
  3. Stugeron: nombre comercial de la Cinarizina indicado en esa época para inespecíficos trastornos de la circulación cerebral tales como vértigo, mareos, sobre todo mareos, tinitus, nistagmo, náuseas, etc.. Se podía recetar en varias presentaciones la mas popular de las cuales eran las gotas, también denominadas en consulta como “las gotas del riego”
  4. Britapen nombre comercial o de fantasía de la Ampicilina, antibiótico de amplio espectro utilizado en infecciones respiratorias, predecesor de la amoxicilina, a su vez superado sobre todo en potencia (“es más fuerte”) por el augmentine (pronunciese “aumentain”). La frase “Britapen sin mirar a quien” se acuño en los antiguos ambulatorios, donde en invierno y en una consulta de dos horas se podían ver hasta cien pacientes, la mitad de los cuales tenían catarro ,mocos, tos, fiebre o todo a la vez.
  5. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America.  Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20.
  6. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

La Amoxicilina-clavulánico causa diarrea en 1 de cada 8 personas que la toman

POEM publicado en Am Fam Physician 15 de junio 2015; 91 (12): 877. por Mark H. Ebell, MD, MS

Pregunta Clínica

¿Con qué frecuencia la amoxicilina (con o sin ácido clavulánico) produce daño?

1.coverConclusion final

El riesgo de la diarrea es significativamente mayor con amoxicilina + ácido clavulánico ( Augmentine) que con placebo, con un número necesario para dañar (NND) de 8, que no es diferente del número necesario a tratar para condiciones tales como otitis media. Contrariamente a la creencia popular, los riesgos de náuseas, vómitos y erupción no se incrementan, pero el riesgo de candidiasis si (NNTD = 23). (Nivel de evidencia = 1a)

Sinopsis

Los meta-análisis y revisiones sistemáticas son cada vez más comunes en la literatura médica, pero la mayoría se centran en los beneficios y dan poca atención al daño. Este estudio es un buen ejemplo de mirar cuidadosamente los perjuicios. En este caso, los autores buscaron ensayos aleatorizados, controlados con placebo de amoxicilina o amoxicilina- clavulánico para cualquier indicación. Hicieron una búsqueda cuidadosa, dos autores revisaron cada artículo y los datos de los resúmenes, así como la calidad de los estudios evaluados. En general, el riesgo de sesgo fue bajo, lo cual es bueno. Encontraron 45 estudios de adultos o niños, pero sólo 25 estudios proporcionaron datos con respecto a daños que fueran utilizables en la síntesis de datos cuantitativos.

Las indicaciones más comunes para ser tratados con amoxicilina eran infecciones respiratorias o de oídos nariz, y garganta. Los estudios obtienen entre cero y 10 reacciones adversas, la mayoría efectos adversos gastrointestinales y de la piel. No hubo un aumento en la probabilidad de diarrea en promedio (10 estudios con 4.284 pacientes), pero aumentó con amoxicilina- clavulanico (odds ratio [OR] = 3,3; 95% intervalo de confianza [IC], 2,2 a 4.9). La prevalencia combinada de diarrea fue de 17,5% con amoxicilina- clavulánico y el 5,6% con placebo (NND = 8). Sólo tres estudios (dos de amoxicilina, uno de amoxicilina-clavulánico) con 456 pacientes informaron de tasas de la candidiasis, y la probabilidad se incrementó de manera significativa (OR = 7,8; ​​IC del 95%, 2,2 a 27). Las tasas agrupadas fueron del 4,4% en los grupos de amoxicilina y 0% en los grupos de placebo (NND = 23). Las tasas de náuseas, vómitos y erupciones fueron similares entre los grupos amoxicilina / amoxicilina -clavulánico y los grupos de placebo.

Diseño del estudio:

Meta-análisis (ensayos controlados aleatorios)

Fuente de financiación:

Gobierno

Lugar de realización:

Varios (meta-análisis)

Referencia : Gillies M, Ranakusuma A, Hoffmann T, et al. Common harms from amoxicillin: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials for any indication. CMAJ. 2015;187(1):E21–E31.

Gracias a @ernestob y @drcasado

Tiempo de antibióticos …. sin receta

Hace cinco años autores españoles publicaron un estudio realizado durante el año 2008, en el que se describía como dos actores –mistery shopper- acudieron a una muestra aleatoria de farmacias pidiendo a un antibiótico bajo tres supuestos clínicos simulados: una infección urinaria, dolor de garganta y un caso de bronquitis aguda.

Se visitaron casi doscientas farmacias y se obtuvieron faram2antibióticos en cerca del ochenta por ciento cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 35% cuando era un dolor de garganta, y el 17 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se aparentaba. Más tarde publicaron una ampliación del estudio donde examinaban la relación entre el tamaño de la farmacia y la probabilidad de obtener antibióticos sin receta.  Se confirmó la hipótesis inicial que suponía que las farmacias pequeñas venden más antibióticos sin receta, que las farmacias grandes.

Despues de cinco años estos mismo autores, conocidos médicos de familia, junto a farmacólogos no menos prestigiosos, han publicado una carta al director en la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy– en repuesta y ampliación a un estudio previo publicado en la revista- en la que replican el estudio realizado seis años antes.

Para su sorpresa los resultados eran aún peores que los previos.

El mistery shopper (persona debidamente entrenada que aparecía en la farmacia relatando el caso clínico correspondiente y solicitaba un antibiótico)  lo obtenía sin receta en el 81% ciento de los casos, cuando lo que se simulaba era una infección del tracto urinario, el 47 en el caso de un dolor de garganta, y el 33 % cuando la bronquitis aguda era el cuadro que se simulaba

En fin que parece que las cosas no cambian y si lo hacen es para mal, lo cual no es muy halagador para nuestra “cultura sanitaria” y habla bastante mal de elmejorsitemsanitariodelmundo, todo ello sin  tener en cuenta el fracaso de los programas destinados a lograr un uso más prudente de los antibióticos, el aumento de las resistencias bacterianas y el despilfarro económico que supone este mal uso.

Ubi pus, ibi evacua

Dentro de las infecciones frecuentes entre los pacientes que acuden a un centro de salud, se encuentra las que afectan a la piel y de los tejidos blandos como son los abscesos cutáneos. Esencialmente son una colección purulenta en un espacio cerrado y rodeada por tejido inflamado. Estas infecciones se caracterizan en la clínica por ser lesiones dolorosas, eritematosas con induración y más tarde fluctuantes. Cuando el examen físico no es determinante se puede pinchar el absceso y observar si se aspira contenido purulento.

Siguiendo el aforismo Ubi pus, ibi evacua “donde hay pus, hay que evacuarlo” el tratamiento de los abscesos empieza con la incisión, sigue con el drenaje y tras esta operación se dejar una tira de gasa que recubre parcialmente la cavidad de tal forma que siga drenando y cicatrice por segunda intenciónabceso4

Sin embargo este procedimiento se ha puesto en cuestión  por un ensayo clínico que ha comparado la curación por primera intención o sutura frente a curación tradicional por segunda intención donde el objetivo era tratar la infección y favorecer el desarrollo de tejido granulomatoso. En este estudio realizado en dos servicios de urgencias universitarios, se abcesoincluyeron 56 pacientes  que acudieron con abscesos cutáneos simples localizados. Se asignaron aleatoriamente a dos grupos y tras realizar una u otra intervención se midieron el número de heridas curadas  y las que necesitaban una intervención adicional, considerándose en este caso como fracaso terapéutico El porcentaje de curación y de fracaso a los siete días fue similar en los dos grupos  con una  diferencia no significativa a favor del cierre con sutura

Aparte de la incisión y el drenaje, el tratamiento con antibióticos se considera en el tratamiento básico de estas afecciones, Aunque se ha puesto en duda en muchas ocasiones, se sigue prescribiendo con frecuencia  bien como tratamiento exclusivo o bien como complemento al tratamiento quirúrgico

Ahora disponemos de una nueva revisión sistemática cuyo objetivo es evaluar si la toma de antibióticos sistémicos tras la incisión y drenaje mejoraba las tasas de curación en pacientes con abscesos simples, en comparación con un placebo,  Tras una búsqueda en las base de datos habituales y consultarla bibliografías de artículos seleccionados se incluyeron cuatro ensayos (figura), con un total de 589 pacientes con abscesos que fueron asignados al azar a dos grupos, unos que recibía diversos antibióticos y otros que recibía placebo. El resultado fue que cuando se administraban antibióticos en adición a la incisión y el drenaje, estos antibióticos no mejoraban de manera significativa el porcentaje de pacientes en los que se podía decir que el absceso estaba completamente curado de siete a diez días después del tratamiento.

abceso23

 

el palo en la garganta

Aunque la mayoría de las guías y protocolos no los recomiendan con especial fervor, la utilización de un test de diagnóstico rápido en las faringitis aguda van acumulando evidencias en pos de su utilización rutinaria. En un articulo publicado en la revista BJGP, médicos catalanes han visto que la utilización de esta  pruebas diagnósticas en las consultas de atención primaria disminuye en un 20% la prescripción de antibióticos  en adultos con faringoamigdalitis aguda y también reduce en un 33% la prescripción inadecuada*, cuando se compara con un grupo de pacientes cuyos médicos solo utilizan los criterios clínicos para decidir el tratamiento. LOs es era en concreto OSOM Strep A test,  que por cierto se puede compra en Amazon.

El manejo clínico  optimo del dolor de garganta en adultos esta todavía por determinar, pero hay que tener en cuenta la probabilidad clínica de que la infección sea causada por estreptococos,  y en estos casos reglas de predicción clínica como las de Centor y la disponibilidad en las consultas de estos test de detección rápida es importante.

* Dar antibióticos cuando no se necesitan o no darlos en casos  de etiología bacteriana.

PD: Este mismo articulo ha sido comentado en 3 clics, excelente herramienta  de información médica disponible gratuitamente en Internet

con receta

Tranquilos que es en México. En España esas cosas no pasan:

Según un estudio realizado por especialistas catalanes, las farmacias en nuestro país siguen vendiendo antibióticos, y más cosas (N del T) sin receta. La investigación, que comenzó en 2008, muestra que de las 197 farmacias visitadas, se obtuvieron antibióticos sin receta en 89 de ellas, principalmente las de menor tamaño, mientras que las grandes seguían más estrechamente la legislación.
tomado de ‘Por favor, ¡la receta!’ publicado en El Mundo

hasta los dientes

Un punto de contacto entre médicos generales y estomatólogos u odontólogos es el manejo de pacientes que requieren servicios odontológicos y a la vez tienen determinadas enfermedades cardiacas y/o están anticoagulados. Hasta ahora era casi un dogma de fe que estos pacientes tenia que pasar por el médico de familia, bien para que instaurara un tratamiento profiláctico antibiótico, o para que se modificaran las pautas en el tratamiento anticoagulante, estas prácticas que ya hace tiempo que se intuían como innecesarias, ha dejado de ser tan sólidas desde que se han publicado (recientemente) dos guías de practica clínica.

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La primera Prophylaxis against infective endocarditis es del NICE, instituto británico comisionado para realizar guías de aplicación en el NHS, entre otras cosas señala la NO necesidad de emplear profilaxis antibiótica en pacientes con patología cardíaca estructural que presenten riego de sufrir endocarditis (estenosis o insuficiencia valvular, válvulas artificiales, miocardiopatía hipertrófica, enfermedades congénitas, etc.)

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La segunda ha sido realizada por British Committee for Standards in Haematology (BCSH), esta dedicada a guiar el manejo de lo pacientes anticoagulados que van a ser sometidos a cirugía dental –Guidelines for the management of patients who are taking oral anticoagulants and who require dental surgery– y de la cual se puede leer un resumen en la revista Evidence Based dentistry. Al igual que en la anterior, son rotundos e indican que en la mayoría de los pacientes la anticoagulación no debe ser suspendida, ni siquiera modificadaua.jpg.