La revista Prescrire publico en junio de este año la lista de medicamentos a evitar en 2014, en el apartado de Neurología decía esto sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer:

Los medicamentos disponibles para la enfermedad de Alzheimer en 2014 tienen sólo una eficacia mínima y transitoria. También son difíciles de usar debido a su efectos adversos desproporcionados y el riesgo de interacciones farmacológicas. Ninguno de estos fármacos ha demostrado retrasar la progresión hacia la dependencia, sin embargo, todos conllevan un riesgo de efectos adversos que pueden amenazar la vida e interacciones peligrosas. Es mejor centrarse en la reorganización de la vida diaria del paciente, manteniéndolo activo, y la prestación de apoyo y ayuda por parte de la familia.

– El donepezilo, galantamina y rivastigmina, tres inhibidores de la colinesterasa, pueden causar trastornos gastrointestinales (incluyendo vómitos graves), trastornos neuropsiquiátricos, trastornos cardíacos (incluyendo bradicardia, malestar general y síncope), y cardíaco trastornos de la conducción.

– La memantina, un receptor de glutamato NMDA antagonista, puede causar trastornos neuropsiquiátricos tales como alucinaciones, confusión, mareos, dolor de cabeza (la creación de un riesgo comportamiento de los violentos) y convulsiones. 

La revista AMF incluye un artículo de Gervas y Pérez Fernández dentro de la sección de reseñas comentadas «el ultimo año de….»  con  la recesión de cinco interesantes artículos:

EL DIAGNÓSTICO PRECOZ PUEDE NO SER EL DIAGNÓSTICO «OPORTUNO» (AL MENOS RESPECTO A LA DEMENCIA)

Pregunta

¿Es lo mejor el diagnóstico precoz para la demencia?

Respuesta

A veces no, a veces lo mejor es diagnosticar oportunamente, no precozmente. Este es el caso en la demencia, por ejemplo.

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Resumen del artículo

Brayne C, Bayer A, Boustani M, Clare L, Cullum S, Denning T, et al. There is no evidence base for proposed dementia screening. BMJ. [Internet]. 2013 [letter].  

Contexto y resultados. En 2011 se introdujo en Estados Unidos una revisión anual para los ancianos del programa público Medicare (que cubre a todos los de 65 y más años). Tal «chequeo» incluye un apartado de valoración del estado cognitivo, con la esperanza de que un pronto diagnóstico llevaría a un mejor pronóstico por el adecuado tratamiento. La revisión es inútil, cuando poco, como todos los «chequeos»¹, pero ha significado una iniciativa copiada sin más. En esta larga carta los autores rebaten la propuesta para establecer algo similar en el Reino Unido, en lo que respecta al diagnóstico precoz de la demencia (especialmente del Alzheimer). Se confunde diagnóstico precoz con diagnóstico apropiado, y aquel se justifica por los supuestos beneficios para el paciente. Pero no hay información para decidir acerca de la efectividad, coste-beneficio e implicaciones para los servicios sanitarios y para la sociedad. Por supuesto, no se han demostrado las ventajas de adelantar el diagnóstico ni en el presente del paciente ni para su futuro. Falta información, incluso, para valorar los daños. De hecho, el National Institute on Aging de Estados Unidos ha financiado un ensayo clínico aleatorizado para valorar este uso del cribado de la demencia en Atención Primaria, pero los resultados no se esperan hasta 2016.

Comentario

Un buen médico, con buena reputación profesional y social: 1) tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos; 2) hace uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños, y 3) posee habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples^2,3. La capacidad de realizar «diagnósticos certeros y oportunos» no es equivalente a «hacer diagnósticos precoces» por más que haya una enorme confusión al respecto. Como no conocemos la «evolución natural» de la demencia, el diagnóstico precoz no añade nada, salvo sobrediagnóstico, inquietud y daño, y muchas veces el empleo «precoz» de medicamentos sin utilidad⁴. Es contraintuitivo pero cierto que adelantar el diagnóstico es, a veces, muy imprudente por su falta de beneficio.

Bibliografía

1.  Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. doi: 10.1002/14651858.CD009009.pub2. Disponible en:http://summaries.cochrane.org/CD009009/generalhealth-checks-for-reducing-illness-and-mortality#sthash.z5xtFMFy.dpuf

2.  Gérvas J, Pané Mena O, Sicras Mainar A. Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4.

2.  Berenson RA, Kaye DR. Grading a physician’s value. The misapplication of performance measurement. N Engl J Med. 2013;369:2079-81. doi: 10.1056/NEJMp1312287.

4.  Tricco A, Soobiah C, Berliner S, Ho JM, Ng CH, Ashoor HM, et al. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013;185(16):1393-401. doi: 10.1503/cmaj.130451.

EL DETERIORO COGNITIVO LEVE («PREDEMENCIA») TIENE UNA EVOLUCIÓN IMPREVISIBLE, GENERALMENTE LENTA Y «BENIGNA»

Pregunta

¿El paciente con deterioro cognitivo leve tiene un pronóstico bien establecido?

Respuesta

El diagnóstico cognitivo leve tiene un pronóstico impredecible, generalmente de estabilidad o de mejoría.

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Resumen del artículo

Kaduszkiewicz H, Eisele M, Wiese B, Prokein J, Luppa M, Luck T, et al. Prognosis of mild cognitive impairment in general practice: results of the German AgeCoDe Study. Ann Fam Med. 2014;12:158-65.

Contexto y resultados. Este trabajo es alemán, de 3 años de seguimiento en Medicina General/de Familia de 357 pacientes de 75 años, o mayores, con trastorno cognitivo leve¹. Los autores querían comprobar la capacidad pronóstica de este nuevo diagnóstico formalmente propuesto en la nueva DSM-V como «predemencia». Se demostró que el 42% de los pacientes mejoró; tuvo un curso fluctuante el 21% y estable el 15%. El 22% evolucionó a demencia. La evolución fue peor en los más ancianos (media de edad 80 años), en los más graves (deterioro en más de un campo cognitivo), cuando coexistía depresión y cuando fue casi imposible aprender algo nuevo y recordarlo a los 10 minutos.

Comentario

El término «deterioro cognitivo leve» se ha empleado informalmente en la clínica, o con más rigor en proyectos de investigación. Es nueva su inclusión formal en la DSM-V como «predemencia». Dada la frecuencia con la que los ancianos consultan por pérdidas de memoria con miedo por el deterioro futuro, es prudente intentar valorar el pronóstico asociado a tal etiqueta. Lo importante en este ejemplo es que fueron los propios médicos generales los que se preguntaron prudentemente si el diagnóstico precoz tiene algún interés, por la angustia que conlleva para el paciente y su familia. El diagnóstico de deterioro cognitivo leve es cierto, pero se convierte en sobrediagnóstico por el falso pronóstico asociado de evolución inexorable a demencia.

Bibliografía

1.  Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, Jelic V, Fratiglioni L, Wahlund LO,et al. Mild cognitive impairment— beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med. 2004;256(3):240-6.

PARA LOS MÉDICOS GENERALES CON PRÁCTICA CLÍNICA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE DEMENCIA ES COMPLEJO Y FORMA PARTE DE UN CONTEXTO

Pregunta

¿Es fácil diagnosticar precozmente la demencia en Medicina General/de Familia?

Respuesta

El diagnóstico precoz de demencia es complejo y tiene en cuenta el contexto.

Resumen del artículo

Dhedhi SA, Swinglehurst D, Russell J. «Timely» diagnosis of dementia: what does it mean? A narrative analysis of GPs’ accounts. BMJ Open. 2014;4:e004439. doi: 10.1136/bmjopen-2013- 004439.

Contexto y resultados. Los médicos generales ingleses se sienten presionados para hacer «más» diagnósticos de demencia después de que el Gobierno y el Servicio Nacional de Salud denunciaran que solo el 42% de los pacientes británicos con demencia cuentan con un diagnóstico formal y muchos de ellos lo reciben con retraso. En el contrato anual se ha introducido un indicador para fomentar una actitud proactiva en este sentido y en los medios de comunicación se ha extendido la imagen del médico general como «freno» para el diagnóstico y el consecuente tratamiento de los pacientes con demencia. Por ello, los autores exploran en profundidad qué significa el diagnóstico de demencia para el médico general, en especial su «diagnóstico precoz». El estudio es cualitativo, de entrevistas en profundidad a siete profesionales de un departamento académico (los que aceptaron participar de un total de 12), con experiencia clínica de entre 2 y 20 años. Para los médicos, la cuestión no es de ignorancia, sino de «oportunidad», pues lo que reclaman es hacer un diagnóstico oportuno y no simplemente temprano. Entienden el diagnóstico como un proceso dinámico que se adapta al contexto del paciente y su familia. El diagnóstico de demencia es un proceso que una vez llega a su final abre la puerta para un futuro distinto. Por ello conviene hacerlo cuando sea apropiado, sin urgencia en general.

Comentario

El fin de la medicina es responder profesionalmente al sufrimiento humano, no diagnosticar¹. De hecho, el diagnosticar se puede convertir en una «tiranía» que no ayude en nada ni al paciente ni al médico². Un buen médico puede tener razones fundadas para no hacer un diagnóstico si con ello logra un balance más positivo para el sufrimiento del paciente. No obstante, es frecuente que los gestores, los políticos y los periodistas presenten al médico general como mal formado (en el mejor de los casos «sin tiempo») y fomenten cursos y actividades docentes para mejorar su capacidad diagnóstica. Este trabajo deja claro que muchas veces hay buenas razones para no diagnosticar demencia y que ello va en favor del paciente, de su familia y de la sociedad. Como dijo literalmente uno de los entrevistados, se trata de diagnosticar «en forma suficiente, el momento adecuado, con un propósito definido y correctamente».

Bibliografía

1.  Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med. 1982;306:369-45.

2.  Rosenberg CE. The tyranny of diagnosis: specific entities and individual experience. Milbank Q. 2002;80:237-80.

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EL INCREMENTO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA «PREDEMENCIA» CON PRUEBAS MENTALES Y MARCADORES BIOLÓGICOS PRODUCE MÁS DAÑOS QUE BENEFICIOS

Pregunta

¿Cómo se explica la presión para diagnosticar precozmente la demencia?

Respuesta

Por una colusión de intereses muy variados.

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Resumen del artículo

Le Couteur DG, Doust J, Creasey H, Brayne C. Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ. 2013;347:f5125 doi: 10.1136/bmj.f5125

Contexto y resultados. Los autores escriben este texto para la sección «Too much medicine» del British Medical Journal. Analizan los cambios sutiles en la definición del deterioro cognitivo leve que lleva al aumento de su prevalencia, su aceptación como «predemencia», la conversión a test diagnósticos de cribado, a biomarcadores y a pruebas de imagen. El análisis deja claro que la balanza se inclina en contra del diagnóstico precoz de la «pre-demencia», en parte por el escaso valor predictivo que refleja, en parte por nuestro desconocimiento de la «evolución natural» de la enfermedad y en parte por la carencia de tratamientos efectivos.

Comentario

El principio de primum non nocere se lesiona con las actividades de diagnóstico precoz y cribado de la demencia. Es una actividad que se debe evitar por su falta de ciencia y por los daños que causa.

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EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL ALZHEIMER MUCHO DE LO QUE SE OFRECE ES NEGOCIO QUE LLEVA A SOBREDIAGNÓSTICO

Pregunta

¿Es generalmente útil hacer pruebas para biomarcadores en pacientes sanos y así predecir el Alzheimer?

Respuesta

Las pruebas para biomarcadores carecen de utilidad para predecir la enfermedad de Alzheimer.

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Resumen del comentario

Lores ML. Los test genéticos en personas sanas son sobrediagnóstico. 

Contexto y resultados. Existen unas enormes expectativas sociales y sanitarias acerca de los beneficios de las pruebas genéticas, que por sí mismas parece que puedan llevar a intervenciones que eviten males futuros. Por ello, no es raro que se publique sobre «el gen nuestro de cada día». La autora, radióloga gallega, escribe un comentario sobre un estudio de la Universidad Georgetown (Estados Unidos) en el que se asocian cambios en fosfolípidos sanguíneos con el desarrollo del Alzheimer¹. El trabajo se hizo a partir de las muestras sanguíneas de 525 ancianos de 70 y más años, seguidos durante 3 años. De ellos, 53 desarrollaron bien deterioro cognitivo leve («predemencia»), bien demencia tipo Alzheimer, y 28 de ellos, al comienzo del estudio, estaban sanos. Se demostró en las muestras iniciales de sangre una modificación de los fosfolípidos, que se supone que puede predecir el desarrollo de la enfermedad. El estudio tuvo eco mundial, y de ello se queja la autora del comentario. Además, examina los intereses en España de la empresa Grifols, que ha fracasado en un ensayo clínico del tratamiento del Alzheimercon hemoderivados y ahora apoya los trabajos para el desarrollo de una vacuna contra dicha enfermedad.

Comentario

Las expectativas sociales de «prevención y cura» de la demencia tipo Alzheimer son tales que cualquier estudio menor provoca destellos de esperanza que deslumbran. La denuncia de la autora es apropiada en cuanto se transforma la respuesta a un problema complejo de salud pública y clínico en el desarrollo de una simple prueba en sangre o de una vacuna. El Alzheimer que no comprendemos deviene simplemente en la acumulación de fibras en las neuronas, y sobre este dato elemental, o el cambio de unos fosfolípidos en la sangre, se construye toda una teoría «plausible» que encandila. Los médicos clínicos se ven superados por el empuje social y tecnológico y ceden, en general, ante las expectativas de los pacientes. De nuevo se construye una idea de diagnóstico precoz, tratamiento resolutivo y hasta la prevención primaria con una vacuna. Toda una locura.

Bibliografía

1.  Mapstone M, Cheema AK, Fiandaca MS, Zhong X, Mhyre TR, MacArthur LH, et al. Plasma phospholipids identify antecedent memory impairment in older adults. Nat Med. 2014;20(4):415-8. doi:10.1038/nm.3466