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Seguimos con la vitamina D

La editorial de la revista American Family Physicians que tradujimos en la anterior entrada ha tenido un éxito sin precedentes en este blog (más de ocho mil entradas en dos días) lo que denota un interés importante sobre el tema, y es que la vitamina D y la “epidemia” de su deficiencia, es como un compendio de las virtudes y sobre todo defectos de la medicina actual.

El articulo al que hace referencia la editorial, se publica en el mismo número de la revista y es muy esclarecedor. Sus autores son médicos de familia, uno de ellos ostenta cargos importantes, ya que además de profesor de universidad ha sido miembro, vicepresidente y presidente de la USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.) durante 10 años y coautor de las recomendaciones de este organismo sobre la vitamina D.

El artículo no lo vamos a traducir en su integridad, pero si haremos un resumen. Lo primero es hacer notar su título: Cribado y tratamiento con vitamina D en adultos que viven en la comunidad: preguntas y respuestas frecuentes. Entre estas preguntas y respuestas, encontramos:

¿Como se define la hipovitaminosis o deficiencia de Vitamina D? Curiosamente la definición es uno de los principales problemas que se afronta en este contrvetido tema, y es que según algunos autores los niveles de corte actuales, por debajo de los cuales se define la deficiencia, provienen de una mala interpretación y aplicación de los valores referencia.

Esta tesis explicaría la sorpresa de muchos clínicos en los últimos años, con la pandemia de diagnósticos en personas, por otro lado sanas tras la realización de un análisis en el que “por fin” o “por desgracia” se incluía la medición de 25 (OH) D3. En el artículo que nos ocupa se apuntan a este criterio y la explican gráficamente.

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25(OH)D = 25-hydroxyvitamina D, RDA = consumo diario recomendada

Una reciente revisión publicada en la revista AMF-actualización en medicina de familia, explica que la elección de los niveles de referencia a partir de los cuales se considera que hay un déficit o una insuficiencia de vitamina D se elaboraron con el objetivo inicilal de establecer la ingesta diaria mínima recomendable de esta vitamina en la población. Una estrategia, por tanto, alejada del modelo individual y más cercana al modelo poblacional.

En cualquier caso, convendría recordar esta sentencia del artículo: La National Academy of Medicine (anteriormente Institute of Medicine) considera un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) de 12 a 20 ng por ml (30 a 50 nmol por L) como rango normal para una exposición adecuada a vitamina D para mantener la salud ósea. Las personas con niveles inferiores a 12 ng por ml suelen ser deficientes, y el 97,5% de las personas con un nivel sérico superior a 20 ng por ml tienen un consumo adecuado de vitamina D.

¿La suplementación de rutina con vitamina D en la población adulta da como resultado una mejor salud?

Los ensayos clínicos no han demostrado beneficios para la salud de los suplementos deCalcium_regulation vitamina D de rutina en adultos que viven en la comunidad. El USPSTF concluyó que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del uso vitamina D con o sin calcio para la prevención de enfermedad cardiovascular, cáncer o mortalidad por todas las causas. Tampoco se ha demostrado beneficios en la prevención de fracturas y caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los posibles daños de la vitamina D excesiva incluyen la nefrolitiasis, la calcificación de los tejidos blandos y el daño renal y cardiovascular.

¿Identificar mediante cribado de personas asintomáticas la deficiencia de vitamina D y dar suplementos de esta vitamina a aquellos identificados como deficiente en vitamina D, mejora la Salud?

Siguiendo a la USPSTF se determinan que no hay pruebas suficientes para recomendar la detección de la deficiencia de vitamina D en la población general. No se ha demostrado que el tratamiento de personas asintomáticas con deficiencia identificada mejore la salud

¿Hay síntomas específicos o enfermedades no esqueléticos en los que medir la vitamina D y tratar el déficit mejoren la salud?

Tras repasar la evidencia en enfermedades como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, diabetes mellitus, fatiga crónica, insuficiencia cardiaca, hipertensión menopausia, dolor musculoesquelético inespecífico, artrosis o enfermedad de vías respiratorias altas, no se ha encontrado evidencias de que mejore ninguna de estas afecciones

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D

Screnning y suplementación de vitamina D  en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo

Tradución del editorial publicado en AFP por KENNETH W. LIN, MD, MPH.

Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):226-227.

vitmnind-metabolismLa tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. De 2000 a 2010, el volumen de pruebas de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) en suero reembolsadas por la Parte B de Medicare aumentó 83 veces. En 2000, cuatro de cada 1,000 adultos estadounidenses de 70 años o más tomaban una dosis diaria de vitamina D de al menos 1,000 UI, en comparación con cuatro de cada 10 en 2014, aumentó 100 veces

En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre sobre las pruebas de detección y suplementación con vitamina D en adultos que se publica en este número de American Family Physician determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general. El U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la administración de suplementos de vitamina D prevenga enfermedades cardiovasculares, cáncer o fracturas en adultos que viven en la comunidad. Una revisión general (umbrella review) de más de 100 revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios solo encontró un puñado de relaciones ‘probables’ entre las concentraciones séricas de vitamina D y los resultados clínicos, concluyó que la suplementación con vitamina D no aumenta la densidad mineral ósea, ni reduce el riesgo de fracturas o caídas en adultos mayores.

¿Qué factores explican la desconexión entre la investigación sobre la vitamina D y el gran entusiasmo por la evaluación y la administración de suplementos en la práctica clínica?

Primero, la vitamina D es una vitamina, por definición, algo que el cuerpo necesita. Para muchos adultos mayores, una relación entre los niveles de vitamina D y la salud general parece plausible porque pasan la mayor parte de su tiempo en el interior y los médicos aconsejan minimizar la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. En segundo lugar, investigaciones previas sugirieron efectos positivos que no se confirmaron posteriormente. Por ejemplo, los estudios observacionales a menudo son noticia al publicitar asociaciones entre bajos niveles de vitamina D y condiciones crónicas tales como enfermedad cardiovascular, pero los ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores que muestran resultados negativos, se difunden menos. Los médicos pueden extrapolar erróneamente las pruebas de que los suplementos de vitamina D reducen la caída tasas en adultos mayores institucionalizados a poblaciones que viven en la comunidad. Finalmente, los médicos pueden malinterpretar las concentraciones séricas de 25-OH-D de 20 a 30 ng por ml (50 a 75 nmol por L) como una deficiencia que requiere corrección, cuando la National Academy of Medicine  (anteriormente el Institute of Medicine) considera que el 97.5 % de individuos con niveles superiores a 20 ng por ml tienen vitamina D adecuada para la salud ósea.

Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan cientos de millones de dólares de gasto por año. La suplementación diaria de bajo nivel, con calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de cálculos renales, y las dosis mensuales más altas de vitamina D aumentan el riesgo de caídas, como se vio en un ensayo controlado aleatorizado de adultos mayores con deficiencia de vitamina D. La National Academy of Medicine ha informado que la ingesta de vitamina D por encima del límite superior tolerable de 4.000 UI por día puede causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular. En 2014, el 3% de todos los adultos de EE. UU y el 6,6% de los adultos mayores de 60 años tomaban un suplemento de vitamina D de 4.000 o más UI por día.

Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D. Las estrategias para disminuir las pruebas innecesarias podrían incluir la distribución del folleto para pacientes sobre las pruebas de vitamina D creadas por Consumer Reports para la campaña Elección inteligente (Choosing Wisely) (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/) y la implementación de herramientas de ayuda a la decisión clínica cuando se piden pruebas de laboratorio. En Alberta, Canadá, el número de pruebas de vitamina D disminuyó en más del 90% durante los primeros 12 meses después de la implementación de un formulario en papel y electrónico que requería que los médicos que estaban pidiendo pruebas de laboratorio seleccionaran una de varias indicaciones aprobadas (p. enfermedad ósea, niveles anormales de calcio en la sangre, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica).vitamin-D-foods

Los médicos de familia también deben aconsejar a los pacientes sobre el aporte dietético recomendado de vitamina D (600 IU por día en adultos de 70 años o menos y 800 UI por día en adultos mayores de 70 años), y desaconsejar a la mayoría de los pacientes a usar suplementos, especialmente en dosis cercanas o superiores al límite máximo tolerable de 4.000 UI por día.

increíble pero cierto

osteotontin

Mensaje recibido en los buzones de correo institucional de los funcionarios de la Comunidad de Madrid. Si como suponemos “conocer el estado de salud de tus huesos.” es hacer una densitometría oséa, deberíamos recordar a los promotores que este tipo de campañas están alejadas de toda evidencia científica. No se recomiendan por ningun organismo o institución medica seria y menos aun en las edades que aquí se propone. Este tipo de examenes de salud no es un habito saludable y lo único que consiguen con este tipo de pruebas es aumentar la medicalización, generar gasto y causar daños potenciales a personas sanas

Texto del mensaje

Buenos días a todos!

La DG de Función Pública de la Comunidad de Madrid, dentro del programa “Por mi Bienestar” que promueve, como una de las líneas esenciales para la prevención de riesgos, la implantación de hábitos de vida saludables entre sus empleados, se suma a la celebración el próximo 20 de octubre del Día Mundial de la Osteoporosis, de ahí que te ofrezcamos la posibilidad de conocer el estado de salud de tus huesos.

Esta campaña va especialmente dirigida a todos los trabajadores/as de la Comunidad de Madrid que tengan más de 45 años; a las mujeres comprendidas entre los 40 y los 55 años; y a todos aquellos que hayan recibido tratamiento prolongado con corticoides.

Si estas interesado en participar en la campaña, pide cita a través del correo habitossaludables@madrid.org. Las citas para las pruebas de reconocimiento se llevarán a cabo el próximo día 20 de octubre, en la sede del Servicio de Prevención, en la plaza Conde Valle de Suchil 20 1º planta en Madrid en horario de 9.30 h a 14.30 h y de 15.30 h a 19.00 h.

TE AYUDAS, TE AYUDAMOS A CUIDARTE

Puedes escribir al correo habitossaludables@madrid.org y manifestar tu desacuerdo con este tipo de campañas

Medicamentos que matan

Hace 11 años  en el Coloquio Cochrane celebrado en Barcelona, tuve dos grandes oportunidades, una fue la de conseguir el libro Archie Cochrane: Back to the Front, la otra fue la de poder  saludar a Peter C. Gøtzsche, ya para entonces uno de “mis “campeones de la evidencia”.CongrCochr

En aquel momento  Gøtzsche estaba en el ojo del huracán a raíz de un controvertido articulo publicado en Lancet tres años antes ( + la revisión sistemática posterior de la biblioteca Cochrane), donde se atrevía a desafiar el cribado del cáncer de mama mediante mamografía.

Tras la polémica, el tiempo ha dado la razón a Gøtzsche que ilustro toda la pequeña historia del auge y caída del cribado del cáncer de mama en un libro publicado en 2012. No contento con eso ha seguido escribiendo libros, el mismo comento que le encanta escribir libros porque en ellos puede escribir todo lo que piensa sin cortapisas de editores ni otros elementos del establishment médico. El ultimo es Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare, publicado en 2013 en su versión inglesa y ahora traducida al español y en cuya presentación en Madrid estuve ayer día 9 de septiembre.

No voy hacer una reseña de libro ya que ha sido comentado en un editorial de la revista Atención Primaria,  por el profesor Laporte en el excelente blog de la no menos excelente iniciativa No gracias. También se puede encontrar una entrevista con el autor en Médicos sin marca y en el mismo No gracias.

libromedicamentosSi quisiera rescatar dos párrafos de los dos prólogos de la edición original inglesa y que invitan a la (obligatoria) lectura este libro a cualquier medico decente, independientemente de que comparta o no, la ideología o los postulados de los implicados directamente en esta lucha.

El primero es de Drumond Rennie:

“What´s neededis more Gøtzsche´s evidece-based outrage”

Lo que necesitamos es más Furia Basada en la Evidencia como la de Peter Gøtzsche

El segundo es una llamada de atención de Ben Goldacre citada en el prólogo de Richard Smith:

“…. Los médicos – me incluyo- han acabado viendo como “normales” su relación con la industria farmacéutica  Unas relaciones que la gente entenderá como absolutamente criticables el día que consiga comprender del todo su alcance. En Gran Bretaña los médicos acabaran cayendo en desgracia ante la opinión pública, como ya ha ocurrido con periodistas, diputados y banqueros por no haber sido capaces de ver hasta qué punto han aceptado la corrupción.

Los tiempos están cambiando

El martes pasado tuve el placer de participar en la presentación de la campaña ‘Que no medicalicen tu vida’ por parte de la OCU cuyo objetivo es denunciar la prescripción “innecesaria” de fármacos y la creación de enfermedades “inexistentes” para promover el uso de los medicamentos.

Como quiera que la iniciativa  profesional que promovimos hace ya dos años: Iniciativa por un Prescripción Prudente, coincide en muchos aspectos con esta campaña, fuimos invitados por  la dinámica Ana Sánchez, farmacéutica y responsable del departamento de Alimentación y Salud de OCU, a contar brevemente la iniciativa y charlar con los periodistas asistentes.

El resumen no puede ser más positivo: a la alegría de encontrarse con viejos y nuevos conocidos se une la satisfacción de comprobar el buen hacer de la OCU y su profesionalidad. Que una organización de consumidores, tan potente, se una a estos postulados refuerza la idea de que no estamos ni tan solos, ni tan descaminados.

La campaña es algo más que ir contra la prescripción innecesaria de fármacos, que también. Es un paso más en el camino de cambio de paradigma, apenas iniciado, pero ya imparable, de la salud y la medicina. La práctica médica esta sumida en un profundo mar de corrupción que, por fortuna, se puede cambiar.

Los mismos profesionales están encontrando y proponiendo la respuesta con movimientos e iniciativas que han surgido a nivel mundial: Selling Sickness, Medicina Minimamente Impertinente, Choosing Wisely, Do Not,Overdiagnosis,No free Lunchs o No Gracias, etc  son ejemplos de estos proyectos a las que se suman campañas como Too Much Medicine de BMJ, o la serie Less Is More de JAMA, a la que añadimos, con modestia, Prescripción Prudente, en su momento, y ahora se une, con más fuerza y capacidad, la OCU y su Que no medicalicen tu vida’

 

La OCU apoyó en este acto el Manifiesto contra el comercio de enfermedades (versión en español pdf)

Apoya con tu firma esta campaña internacional

 

 

Chorradas 2.0 y medicalización. Creando un sistema de vigilancia epidemiológica de alertas

Propuestas de actuación:

1. Notifica Chorradas  Medicalizadoras 2.0 que conozcas a nuestro Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Alertas sobre Chorradas Medicalizadoras 2.0
2. Escribe a los organizadores  y responsables de la iniciativa planteando que se lo piensen dos veces por el problema de salud pública que puede plantear esta iniciativa.
3. Escribe a tus compañeros/as para avisarles de la alerta.
4. Escribe a tu gerencia y a los responsables de Farmacia para proponer una sesión inmunizadora sobre el tema.
5. Comparte este post en tu blog, twitter, pizarra de tiza o similar.

EL TRATAMIENTO DE LA ….. DEBE SER PRECOZ Y CON DOSIS ALTAS

El titular esta tomado de una noticia y se refiere a una enfermedad neurológica pero se podría aplicar a cualquier proceso (incluso sin enfermedad) y es que parece una plantilla en la que solo hay que sustituir los puntos suspensivos por los nombres que toquen en cualquier momento y ya esta hecha la noticia. Revela muy bien el proceso de medicalización (medicamentalización) del proceso de enfermar en su vertiente colaboración médicos –industria farmacéutica.

El manejo de la………debe fundamentarse en la administración del tratamiento lo más precozmente posible y con dosis altas, ya que este enfoque es el que se está revelando más eficaz al retrasar la evolución de la enfermedad y su progresión.

Así lo ha explicado ………. ……., jefe de la Unidad de ……………del Hospital ….. ……, y uno de los expertos que ha participado en el simposio Manejo de las fases evolutivas de …….., organizado por la compañía ………… dentro de la Reunión Anual de la Sociedad Española de ……, en ……..

Aunque parezca de coña, no es una plantilla al uso, esta tomada de DiarioMedico.com

premios 2010-Diseases mongering

PREMIOS 2010 A LAS ACTIVIDADES DE MEDICALIZACIÓN DE LA SOCIEDAD (INVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y DISEASE MONGERING),

AMARGOS (ACÍBAR) Y DULCES (MIEL)

CONCEDIDOS POR NOGRACIAS Y FARMACRITICXS[1]

Oviedo (España), Diciembre 2010

www.nogracias.eu

http://farmacriticxs.ifmsa-spain.org/esp/index.html

NoGracias y Farmacriticxs han instituido premios amargos y dulces sobre   medicalización e invención de enfermedades (disease mongering) como forma de promover una cultura de promoción de la vida sana y de la medicina apropiada.

Los premios amargos (acíbar) señalan aquello más llamativo y que hubiéramos deseado no sucediera, aquello que nos avergüenza como profesionales sanitarios y estudiantes de medicina.

Los premios dulces (miel) marcan aquello que nos anima y da esperanza tanto por promover la mejor salud y el buen uso de los recursos como por limitar el daño de la medicalización.

PREMIOS 2010 AMARGOS (ACÍBAR):

1/ Actividad más peligrosa. Parlamento Europeo (información directa de la industria al paciente),

2/ Persona más irresponsable. Margaret Chan (gestión de la gripe A),

3/ Campaña más absurda. Sanitas (“voy al médico porque no me pasa nada”),

4/ Vídeo más irrelevante y equívoco. Pink Energy (autoexploración de mamas)

5/ Frase más irrepetible. “Volvería a hacer lo mismo”, de Trinidad Jiménez.

PREMIOS 2010 DULCES (MIEL):

1/ Actividad más racional. GripeyCalma (calma, tranquilidad, hechos y ciencia ante la gripe A),

2/ Persona más responsable. Carlos Álvarez Dardet (moratoria vacuna contra el virus del papiloma humano),

3/ Campaña más racional. La permanente actividad de la revista feminista Mujer y Salud, MyS, (cribados y vacunas),

4/ Vídeo más relevante y oportuno. “Campanas por la gripe A” (entrevista con Teresa Forcades, por Alicia Ninou, Alish),

5/ Frase más repetible. “La profesión médica está en crisis e intoxicada por los departamentos de marketing de los laboratorios”, de Ray Moynihan.

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