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La prescripcion por principio activo disminuye el cumplimiento

En un claro ejemplo de crear un problema clínico para solucionar otro financiero, el gobierno español y su ministerio de sanidad abrieron en 2011 la espita al cambio repetido y aleatorio de la forma y color de las pastillas que tomaban los pacientes crónicos del Sistema Nacional de Salud.

Los responsables políticos y técnicos tanto nacionales como autonómicos, así como líderes de opinión minimizaron los potenciales problemas de seguridad y cumplimiento en aras de un ahorro que mantuviera la sostenibilidad del sistema. Las pocas voces discordantes fueron ignoradas y se ridiculizo con anécdotas tabernarias, ideas tan importantes como el liderazgo clínico o la libertad de prescripción.

Los medicamentos genéricos deber ser intercambiables desde el punto de vista terapéutico, pero no están obligados a presentar un apariencia similar que la de sus homólogos de marca. Esto hace  que los pacientes puedan recibir dentro del tiempo que conlleva un tratamiento crónico, varias pastillas con apariencia distinta pero el mismo principio activo. En algunos países como España estos cambios se fomentan, incluso por ley.

Sin embargo la evidencia es testaruda y hoy mismo se publica en la revista Annals of Internal Medicine un articulo titulado Burden of Changes in Pill Appearance for Patients Receiving Generic Cardiovascular Medications After Myocardial InfarctionCohort and Nested Case–Control Studies que concluye que la variación en la apariencia de los medicamentos genéricos se asocia con un deficiente e irregular uso de medicamentos esenciales para pacientes que ha sufrido un Infarto de miocardio.

Estudios anteriores han mostrado que estos cambios pueden ser perjudiciales y comprometer gravemente el cumplimiento terapéutico. Lo que se hace en este estudio es confrontar esta hipótesis mediante un estudio de casos y controles anidados en una cohorte de pacientes que recibían tratamiento (esencial y refrendado por la evidencia) tras un infarto de miocardio.

En resumen lo que hicieron fue recoger de los registros de una base de datos privada de investigación, una cohorte de pacientes que tras estar ingresados por infarto de miocardio iniciaron el tratamiento habitual con betabloqueantes, IECAs o Ara2 y estatinas con medicamentos genéricos. De esta cohorte de pacientes se vincularon datos de una base de datos (FDB MedKnowledge) que recogía información  sobre la dosis, color,forma y formulación de los medicamentos (cápsulas, tabletas, o suspensión).  Los miembros de la cohorte que interrumpieron el tratamiento con cada medicamento se consideraron casos, mientras que controles eran los pacientes de la cohorte que siguieron su tratamiento sin interrupciones. Gracias a los registros de renovación de las prescripciones se pudo evaluar se producían cambios de formatos en los medicamentos de la misma clase terapéutica, y si se interrumpió el tratamiento.

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Los resultados se muestran en la figura y lo que nos dicen es que el cambio (discordance) en el color y la forma de los medicamentos se asocia con una falta significativa de persistencia en el uso de estos medicamentos, La odds de que un paciente se convirtiera  en no cumplidor aumentaba un 34% después de un cambio de color de su medicamento y un 66% después de un cambio en la forma (odds ratio 1,34 y 1.66 respectivamente). Un cambio de medicamentos en forma o color ocurrió antes de 1 de cada 14 episodios de incumplimiento.

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¡En fin Pilarin! que parece que no estábamos tan descaminados en nuestra razones para oponernos a ese desgraciado Real Decreto.

Del color con que se mira

medicaDesde hace tiempo se sabe que el aspecto físico de los medicamentos, y sobre todo las creencias que pacientes y médicos tengan sobre este aspecto, influye en su efectividad. Lo que no se conoce, es si los cambios en el color y forma de las pastillas, durante un tratamiento crónico tienen alguna influencia significativa, sobre el grado de cumplimiento terapéutico.

La cuestión tiene importantes implicaciones clínicas, pero también de gestión sanitaria.

Ante la falta de información, los debates sobre la políticas de incentivación de genéricos o como los que han surgido a raíz del Real Decreto-ley 9/2011, por el que se establecen entre otras medidas la obligatoriedad de prescripción por principio activo (PPA) , se quedan cojos y los argumentos de seguridad y eficacia clínica, a favor o en contra, de estas medidas se quedan al albur de la particular conveniencia ideológica de cada cual.

La revista Archives of Internal Medicine ha publicado en versión “online first”  un artículo  titulado Variations in Pill Appearance of Antiepileptic Drugs and the Risk of Nonadherence [PDFque muestra que los cambios en el color y forma de los medicamentos aumenta significativamente las probabilidades de incumplimiento en pacientes que siguen tratamiento con fármacos antiepilépticos.

Aboga, por tanto, por una reconsideración de la actual política regulatoria que permite una amplia variación en la apariencia de los medicamentos bioequivalentes. El editorial acompañante incide en el mismo sentido y pide con mas énfasis el cambio de la normativa que permite que medicamentos iguales tengan un aspecto diferente. Se es consciente sin embargo de la dificultades que eso supone al entrar en colisión con reglas del libre mercado como el trade dress (imagen de marca y producto) y de la propiedad intelectual.En nuestro país las medidas para el desarrollo de la PPA obligatoria, han llevado como contra-propuesta una campaña por la  isoapariencia:  Si son iguales que parezcan iguales, de escaso éxito hasta el momento.

En un claro ejemplo de crear un problema clínico para solucionar otro financiero, y al mismo tiempo negar una posible solución por imposible, el ministerio español abrió la espita al cambio repetido y aleatorio de la forma y color de las pastillas que tomaban los pacientes crónicos del Sistema Nacional de Salud. Los responsables políticos y técnicos, nacionales y autonómicos, así como líderes de opinión, minimizaron los potenciales problemas de seguridad y cumplimiento en aras de un ahorro que mantuviera la sostenibilidad del sistema, las pocas voces discordantes fueron ignoradas y se ridiculizo con anécdotas tabernarias, ideas tan importantes como el liderazgo clínico o la liberta de prescripción.

Peo la realidad es tozuda, y este estudio viene a recordarnos los peligros de arrinconar la evidencia.medicament7

En este caso las pruebas vienen de un estudio de casos y controles anidado (nested case control studies) de pacientes que toman fármacos antiepilépticos y donde se evaluaba los cambios en color y forma de las pastillas y su relación con el incumplimiento. En el estudio un grupo de pacientes que tomaba medicamentos antiepilépticos se obtuvo a partir de una base de datos de prescripción  nacional, se identificaron los casos, definiéndose como aquellos pacientes no habían recogido sus recetas en la fecha indicada o como muchos dentro de los cinco días posteriores (no cumplidores). Se aparearon con otro grupo que también tomaba estos medicamentos, pero que recogían con puntualidad su medicación.

Gracias al enlace con una base de datos que contiene datos descriptivos como la forma farmacéutica de los medicamentos, se pudo evaluar los medicamentos renovados en dos ocasiones previas al no cumplimiento, determinándose si había cambiado la forma y color de la pastilla. Si no existía ningún cambio se hablaba de “concordantes” y si lo había de “discordante”.  Se comparo las probabilidades de discordancia entre casos y controles mediante regresión logística condicional multivariada y se vio que un  la discordancia de color en la pastilla precedía  a 136 casos (1,20%) de los no cumplidores,  y a 480 controles (0,97%) , lo cual no da una odds ratio 1,27 [IC 95%, 1.04-1.55], la discordancia de forma de las pastillas precedía a 18 casos (0,16%) y  54 controles (0,11%) con una OR, 1,47 [IC 95%, 0.85-2.54].

Como se ve las odds ratio son bastante discretas (1,25 personas abandonara el tratamiento con el cambio de pastillas frente a una que seguirá tomándolas a pesar del cambio) y en el caso de la forma de las pastillas no es significativa. Por otro lado sabemos que los estudios observacionales tipo casos y controles tienen un diseño de investigación que permite identificar riesgo pero que solo sugieren causalidad, ademas están sujetos a varios sesgos y dificultades para su generalización o validez externa. Los estudios de casos y controles anidados son estudios en el que se identifican el grupo de casos partir de los sujetos de una cohorte, este diseño híbrido contribuye al control de sesgos, particularmente los vinculados con medición, pero incluso así mantiene algunos de los problemas de los estudios de caso y controles.

medicamentosEn cualquier caso la tendencia es clara, y a la espera de más y mejores estudios que clarifiquen las interrogantes, se debería tener cuidado con la aplicación de la medidas que implique los cambios frecuentes en la forma y color de los medicamentos y apoyar en caso necesario la obligatoriedad de que los “medicamentos parezcan iguales cuando son iguales” independientemente de quien los fabrique, su precio o la capacidad de previsión e inteligencia de nuestros gestores