#NoSinEvidencia

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La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

  1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

más información en http://nosinevidencia.wordpress.com/

La importancia de saber lo que se hace

En 1991 Loren Carpenter durante un congreso de SIGGRAPH hizo un experimento. Reunió un grupo numeroso de personas en una sala, cada una de ellas tenía en su asiento una paleta con un color diferente en cada lado (rojo y verde). Enfrente de ellos había una pantalla gigante, no se le dijo a la gente  para que era y para qué servía la paleta,  al poco tiempo  alguien se dio cuenta que había puntos rojos y verdes en la pantalla que se correspondían con la paleta de cada individuo y la posición de esta, es decir, rojo y verde. Poco a poco cada persona  descubrió que una parte de la pantalla respondía a la posición de su propia paleta. De pronto la sala estalló de forma espontánea en un aplauso, y es que todos habían comprendido la situación.

cinematrix-wand En ese momento, Carpenter proyectó en la pantalla el conocido juego del Ping Pong virtual, cada mitad de la audiencia controlaba una de las palas del ping pong  de la pantalla. Sin que lo supieran de antemano, cuando una persona mostraba un lado rojo de su paleta un ordenador lo captaba y la pala de la pantalla descendía, si levantaban el color verde la barra subía. La pala virtual del juego se movía en la pantalla, pero si todos mostraban el mismo lado, la paleta virtual salía disparada. Es decir, para poder jugar bien, algunas personas de un mismo grupo debían mostrar un lado y otras el otro al mismo tiempo, de manera que se  lograra un equilibrio que moviera la paleta sin cambios bruscos.pong

Lograron jugar sin problemas sin que nadie les dijera específicamente como se hacía. El resultado fue un logro colectivo a través de una suma, o más bien de una integración de acciones, completamente individuales.

Loren Carpeter Experiment 1991 VÍDEO con subtitulos en español

Este experimento puede tener muchas interpretaciones y aplicaciones, que van desde la de una sociedad sin jerarquías, hasta la ventajas del trabajo en equipo. Pero lo que nos interesa ahora es la demostración de que todo esfuerzo (o cambio de actitud), común o no, necesita retroalimentación. Si los jugadores no hubieran tenido la pantalla nunca lo habrían logrado, en todo momento tenían información de lo que hacían y los resultados de una modificación de su actitud.

A pesar de su antigüedad los sistemas sanitarios no han aprendido la lección, no saben que con una acción simple como proporcionar información a los profesionales pueden lograr mucho de sus objetivos. Los sistemas de información están diseñados para mostrar una panoplia de indicadores sólo inteligibles para los que dominan la jerga gestora. Se utilizan para efectuar injustas comparaciones y como remedo de una pobre evaluación, no para cambiar formas de trabajar, o para lograr un verdadera excelencia.  A pesar de las TICs y la historia clínica electrónica, los profesionales no conocen el resultado de su trabajo, no saben ni el número, ni las peculiaridades de la gente que atienden, como se les atiende, el gasto que generan ni el ahorro que producen, y lo que es peor  los cambios que se alcanzan cuando modifican su conducta.

Índices sintéticos, objetivos de cartera de servicios, gasto bruto en medicamentos o presuntos indicadores de calidad solo interesan a los que trabajan, por y para ellos. Una casta de mandos intermedios, renegados del trabajo asistencial, que en este nuevo mundo encuentran un auténtico desarrollo para su mediocridad. Es imposible sobresalir aportando y/o reclamado una verdadera retroalimentación instantánea de la información que permita a un grupo de personas lograr objetivos sanitarios realmente importantes y orientados a mejorar la salud de sus pacientes.

¿Más de mil millones de personas tomando estatinas?

¿Más de mil millones de personas tomando estatinas? Potenciales implicaciones de las nuevas guías cardiovasculares.
John P. A. Ioannidis.
 
Traducción de Médico crítico
 
Las guías del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) sobre la evaluación del riesgo cardiovascular y el tratamiento del colesterol sanguíneo, que incluyen recomendaciones sobre la prevención primaria con estatinas, están teniendo intensas críticas, que aparecieron justo tras su publicación. Las principales inquietudes se centraron en los métodos defectuosos (problemas con el cálculo del riesgo), problemas éticos (conflictos de interés) y las inferencias realizadas (demasiada gente debería ser tratada).
 
C1_ACC_AHA_GuidelinesLa ACC y la AHA están entre las organizaciones más experimentadas en el desarrollo de guías de práctica clínica. Sus procedimientos son meticulosos, incluyendo transparencia en la comunicación de los conflictos de interés. El trabajo detrás del desarrollo de las guías fue monumental. Las referencias a los ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas eran continuas (la palabra «evidencia» aparece 346 veces en el informe sobre evaluación del riesgo cardiovascular y 522 veces en el informe sobre el tratamiento). Los panelistas estaban altamente cualificados. Las estatinas se habían evaluado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados. Las guías se centraron en resultados clínicos robustos, tales como infarto de miocardio e ictus. Se hicieron advertencias que fueron explicitamente abordadas en documentos que ocuparon cientos de páginas. Sin embargo, esta conjunción de datos y opinión llevaría al uso masivo de estatinas a nivel poblaciones; una «estatinización». No sabemos si esto sería uno de los grandes aciertos o uno de los peores desastres de la historia médica.
 
De acuerdo con las guías de la ACC/AHA, de los 101 millones de personas de los Estados Unidos que no presentan enfermedad cardiovascular y que tienen entre 40 y 79 años, 33 millones tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años igual o superior al 7.5% (en cuyo caso, las estatinas de alta intensidad están recomendadas) y otros 13 millones se espera que tengan un riesgo entre 5 y 7.4% (en los que el tratamiento con estatinas debería considerarse). La población de los EEUU es aproximadamente una vigesima parte (5%) de la población global en ese rango de edad. Si la distribución de los perfiles de riesgo fuera similar a lo largo del mundo, podríamos estimar, someramente, que (33+13)*20=920 millones de personas deberían clasificarse en esas categorías de riesgo. Este cálculo probablemente sea una infraestimación. Teniendo en cuenta el crecimiento de la población, el envejecimiento en los países desarrollados y el incremento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en los países en vías de desarrollo, obtendríamos un perfil de riesgo incluso peor que el que presentan actualmente los EEUU; entonces, nuestras categorías de riesgo que hemos comentado excederían los mil millones de personas. Estas proyecciones ni siquiera tienen en cuenta los cientos de millones de pacientes que ya tienen enfermedad cardiovascular o niveles extremadamente altos de colesterol-LDL, en los cuales las estatinas han demostrado tener mayor efectividad.
 
Los perfiles de riesgo y la importancia de los factores de riesgo puede diferir entre poblaciones y las guías de la ACC/AHA son muy cuidadosas a la hora de evitar tales extrapolaciones. Sin embargo, inevitablemente, las extrapolaciones se llevarán a cabo. Experiencias anteriores muestran que herramientas previas como las guías de cálculo de riesgo de Framingham y de la ATPIII (Third Adult Treatment Panel) se adaptaron y adoptaron de forma extensa en todo el mundo.Las directrices de este tipo tienen tanto prestigio que influyen en el marketing y el tratamiento a nivel global. Más allá, muchas estatinas están presentes en preparaciones genéricas y presentan precios bastante baratos, contribuyendo a una mayor presión en favor de la «estatinización» del planeta, incluso en países con modestos presupuestos sanitarios.
 
El núcleo de las guías de la ACC/AHA descansa en un nuevo cálculo del riesgo que se desarrolló de forma explícita para la tarea de llevar a cabo recomendaciones orientadas hacia la población de los EEUU. Se han notificado algunos problemas con este nuevo cálculo, que han sido incluso reconocidos por algunas de las personas que participaron en su desarrollo. Basado en la evidencia de sobreestimación derivado en la validación original de la calculadora de riesgo y posteriores validaciones independientes, tal vez cerca de la mitad de los candidatos de estatinas puede tener en realidad un riesgo real a 10 años menor de 7,5%.  De todos modos, hay una gran incertidumbre acerca de la magnitud de cualquier sobreestimación, y las cohortes en las que se desarrolló y validó el modelo del cálculo de riesgos puede diferir al compararse con la población actual. A este respecto se deben tener en cuenta algunas consideraciones. Primero, tras 30 años de trabajo y cientos de modelos y predictores cardiovasculares, el panel de expertos consideró (de forma correcta, probablemente) que ninguno de esos modelos previamente desarrollados era lo suficientemente bueno, por lo que tuvieron que desarrollar uno nuevo. Segundo, a pesar de la gran cantidad de candidatos a ser nuevos factores de riesgo cardiovascular, el modelo acabó seleccionando los mismos factores conocidos desde los años 60; edad, sexo, raza, lípidos, diabetes, tabaquismo y presión arterial. Tercero, al mirar detenidamente a los factores predictores (por ejemplo, qué lípido debería estar representado), el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) fue seleccionado a pesar de estar clara su no-relación de causalidad en la enfermedad coronaria, esto muestra de qué manera predictores importantes tienen poco que ver con la forma en la que el tratamiento funciona. Cuarto, incluso el nuevo modelo ha sido señalado por sus autores como poseedor de grandes limitaciones. El desempeño del modelo en la validación en cohortes externas es claramente decepcionante. Las áreas bajo la curva oscilan entre 0.56 y 0.71 (excepto para mujeres afroamericanas) y las medidas de calibración (chi-cuadrado de 15 a 67) son peores que casi todos los modelos publicados con anterioridad. Es probable que el desarrollo del nuevo modelo fuera riguroso y que estas cifras decepcionantes sean un reflejo adecuado de su desempeño. Pero, ¿qué nos dice todo esto acerca de la credibilidad de los modelos previamente utilizados y que presentan un mejor rendimiento (publicado)? Es preocupante que tras miles de artículos sobre predicción cardiovascular, esto sea lo mejor que podamos esperar. Quinto, aunque se han publicado muchos ensayos clínicos aleatorizados con estatinas, no hay evidencia aleatorizada de que este modelo de riesgo en particular, o ninguno de sus predecesores construidos con los mismos predictores -o similares-, puedan identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de forma más intensa de la terapia con estatinas, así como tampoco hay evidencia de que el umbral óptimo de tratamiento sea el 5%, el 7.5% o incluso el 2.5% o el 15%. La información sobre daños potenciales de las estatinas (miopatía, diabetes,…) es creciente y preocupante, pero se recopila de forma menos sistemática, y por lo tanto lleva a más incertidumbres, que sus beneficios.La cuantificación exacta de la incidencia de efectos adversos podría afectar de forma importante al umbral óptimo de riesgo para llevar a cabo el tratamiento.CV Risk Calculator CORRECT
 
Finalmente, es necesario un voto de confianza para interpretar clínicamente este excelente pero convulso y problemático esfuerzo de modelización y sus implicaciones en la práctica -esto fue dejado a los excelentes expertos que hicieron influyentes recomendaciones sobre el tratamiento. Por ello, los críticos apuntan que 8 de los 15 panelistas tienen vínculos con la industria. Sin embargo esto es un avance, porque prácticamente la totalidad de los panelistas que participaron en las guías del ATPIII tenían vínculos con la industria. Además, las nuevas guías tienden a recomendar tratamientos menos caros. Sin embargo, ¿deben los mayores expertos en la materia ser los que escriban las recomendaciones para hacer el salto delicado entre la -a menudo- incierta y fragmentada evidencia y el establecimiento de los dictámenes reales? ¿Pueden los mayores expertos en alguna materia están libres de conflictos de interés? Los críticos han señalado, de forma justificada, que el hecho de que los vínculos con la industria se rompan mientras se trabaja en el desarrollo de las guías y que se establezcan compromisos de no tener ninguna relación con la industria hasta dos años después de la publicación de las guías no elimina los conflictos de interés. Incluso si ninguno de los expertos tuviera relación económica con la industria, las decisiones que toman pueden afectar a la manera en la que muchos pacientes visitarán de forma preventiva las clínicas de cardiología, por lo que pueden influir en la actividad de los pacientes a este respecto.
El debate sobre las guías de la ACC/AHA ofrece una oportunidad para repensar la elección de los miembros de esos paneles tan influyentes. Como articuló la Sociedad Estadounidense de Cáncer (ACS) y ha sido recomendado por el Instituto de Medicina, la ACS separará los procesos de entrada de nuevas especialidades y recopilación de la evidencia, de la parte de escribir la guía final. Quizá, estos paneles de expertos deberían incluir a pacientes con conocimientos que estén versados en la comprensión de las bases científicas y metodológicas, y clínicos/científicos excelentes de otras especialidades no directamente relacionadas. Los expertos en las materias en cuestión podrían servir como miembros o consejeros de estos paneles, pero sin derecho a voto.
 
Las guías de la ACC/AHA demuestran que incluso en un tema con gran cantidad de datos y ensayos clínicos publicados, existe evidencia importante que no tenemos. El modo definitivo de probar las recomendaciones es someterlas a un proceso de experimentación aleatorizada. El nuevo modelo propuesto podría compararse frente a otros modelos o abordajes en lo que se refiere no solo a la predicción del riesgo sino también a cómo afecta a los resultados de los pacientes. La estrategia propuesta podría ser comparada con diferentes estrategias en las cuales el tratamiento se recomienda a umbrales distintos. Con más de mil millones de potenciales prisioneros del dilema de las estatinas, debería haber cientos de miles de personas interesadas en participar en estos ensayos. Con la expansión de las poblaciones diana y la comercialización de medicamentos genéricos más asequibles, las ventas acumuladas de estatinas a nivel global excedieron los 120 mil millones de dólares entre 1996 y 2011. Por lo tanto, financiar ensayos para establecer el mejor modelo predictivo y el umbral de tratamiento óptimo sería insignificante comparado con el beneficio acumulado por las estatinas y con los millones de vidas y muertes en juego.
 
[Artículo original -que incluye referencias bibliográficas: Ioannidis JPA, More than a billion people taking statins? Potential implications of the new cardiovascular guidelines. JAMA 2013. doi:10.1991/jama.2013.2844657 –enlace-]

No eres tú, soy yo: hora de reducir la brecha en la atención de fin de semana

No eres tú, soy yo: hora de reducir la brecha en la atención de fin de semana

Lauren Lapointe-Shaw , Chaim M Bell

Departamento de Medicina , Hospital Mount Sinai de la Universidad de Toronto, Toronto , Canadá

Tradución libre del editorial publicado en BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs-2013-002674

Numerosos estudios  han descrito el «efecto fin de semana» y su impacto negativo en la atención hospitalaria puntual y la mortalidad. Los pacientes con numerosos problemas médicos y quirúrgicos experimentan mejores resultados si  llegan al hospital en un día de trabajo en comparación con un fin de semana. Los investigadores han puesto de relieve el problema como un reflejo de la reducción de personal y la disminución del acceso a los servicios especializados los fines de semana. Cabe destacar que este efecto de fin de semana se ha visto recientemente también en  ingresos  y cirugías optativas, lo que  plantea importantes preguntas acerca de la planificación de recursos en torno a la atención optativa que ocurre cerca del final de la semana.

Pérez Concha et al  analizaron los datos administrativos de los hospitales de Australia entre 2000 y 2007. Ellos compararon la mortalidad durante 7 días después de la admisión hospitalaria en pacientes ingresados durante el fin de semana frente a un día de la semana normal, estratificando el análisis por grupo de diagnóstico. Definieron el fin de semana como algo que ocurre entre la medianoche del viernes y la medianoche del domingo. El análisis incluyó OR para la muerte después de ingreso en  fin de semana frente a la admisión de lunes a viernes, así como curvas de supervivencia y los hazard ratios.

En total, 16 de los 430 grupos de diagnóstico mostraron evidencia de un efecto de fin de semana para la mortalidad del paciente en 7-días. Ningun grupo mostró un «efecto fin de semana inverso ‘, o disminución de la mortalidad durante el fin de semana con respecto a los dias de trabajo. Además de las razones de riesgo (risk ratio), los autores presentaban el exceso del número absoluto de muertes para cada grupo. En conjunto, estos grupos representan un  incremento de 21 muertes  por cada mil admisiones de pacientes. En el ajuste por diferencias en el case-mix  entre los grupos de fin de semana y de día trabajo  aumentó sorprendentemente la magnitud del efecto fin de semana. Este hallazgo sugiere que los pacientes ingresados en el fin de semana tuvieron un riesgo inicial más bajo que los ingresados durante el resto de la semana, un resultado que a primera vista parece contradictorio.

Así que ¿por qué este estudio informa que los pacientes de fin de semana tenían de hecho un riesgo más bajo? Los autores señalan que los pacientes ingresados en el fin de semana eran más jóvenes y tenían menos comorbilidad. A primera vista, esto sugiere que los pacientes de fin de semana son inherentemente un riesgo menor, y que cualquier exceso de mortalidad debe ser el resultado de deficiencias en la atención. Hay, sin embargo, otra posible explicación. Los pacientes más jóvenes y más saludables podrían estar más enfermos de forma aguda. Los pacientes más jóvenes con menos  comorbilidad tienen más probabilidades de tener un empleo Los pacientes con trabajo podrían retrasar la atención médica durante los dias de trabajo durante la semana  y presentarse el fin de semana en peor estado.

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El exceso de riesgo de mortalidad asociado con la entrada de fin de semana por grupo de diagnóstico relacionado, pueden presentar diferentes patrones temporales en función de si la causa son los pacientes más enfermos (efecto del paciente: H2) o la atención más pobre (efecto cuidado: H1 (efecto del paciente: H2) o peor atención (cuidar efecto : H1)

La gravedad de la presentación de la enfermedad es un importante factor determinante de pronóstico, sin embargo, no tiene en cuenta en el ajuste del riesgo basado en datos administrativos. Al igual que en la mayoría de los estudios sobre el efecto de fin de semana, el ajuste del riesgo se limita a la información disponible, como la edad y las comorbilidades. Estos ajustes no representan ni la gravedad de la enfermedad, ni el estado funcional del paciente. Los pacientes de fin de semana, puede parecer que tienen un menor riesgo, pero de hecho están más enfermos, y esto no se refleja cuando se usa datos administrativos. El ajuste de las comorbilidades y la edad sólo hará que los resultados de este grupo empeoren con respecto a sus contrapartes  de entre semana con más enfermos crónicos y de más edad.

Si el ajuste del riesgo basal es limitado, es difícil averiguar si la atención o que características de esta produce el exceso de riesgo. Afortunadamente, los autores encontraron una forma alternativa para distinguir los pacientes y los efectos del cuidado. La principal contribución del estudio de Pérez Concha et al es el nuevo uso del exceso de riesgo sobre las curvas temporales para identificar tendencias en el tiempo  de que grupos diagnósticos son más sugerentes de un efecto de fin de semana. Estos se generaron restando las curvas de riesgo de mortalidad específicos para cada condición médica para los pacientes de lunes a viernes de las generadas por los pacientes de fin de semana. Para cada diagnóstico de admisión, estos perfiles muestran el incremento de riesgo incurrido a través del tiempo por los pacientes ingresadosa lo largo del fin de semana.

Las curvas de riesgo de mortalidad en exceso generado para cada condición permite una mejor comprensión de en qué momento el exceso de riesgo se encuentra y lo que puede conducirlo. Las arritmias graves, embolia pulmonar y edema pulmonar mostraron un riesgo de mortalidad en exceso que fue concentrada al principio en los primeros días de la admisión, y se a normalizo, cuando se reanudó la semana de trabajo. Los autores postulan que un patrón de riesgo tan agudo es consistente con un efecto de cuidado de fin de semana, con la normalización del riesgo una vez que el paciente se vuelve a exponer a la atención habitual de lunes a viernes. Hay algunas razones clínicamente plausibles para un efecto de fin de semana en estos grupos diagnósticos. Las tres condiciones implican un riesgo considerable de muerte aguda (por ejemplo, la inestabilidad hemodinámica en el momento de la presentación) y con frecuencia requieren pruebas de urgencia y de intervención. El fin de semana, la reducción de  personal  puede disminuir la posibilidad de acceso a los servicios especializados, radiodiagnóstico y procedimientos de urgencia. Esto problemas médicos  de «alto riego» conllevan el aumento de la mortalidad sin el cuidado oportuno.

Por el contrario, tres categorías de malignidad (neoplasia maligna del tejido conectivo, linfoma y leucemia) mostraron un aumento constante del perfil de riesgo, lo que sugiere que su mayor mortalidad fue fijado desde el momento de la admisión en adelante. Este patrón se esperaría si la mortalidad se debía a las características de alto riesgo del paciente y no a la calidad de la atención. Para los pacientes con cáncer avanzado, u otras afecciones crónicas paliativas, el fin de semana (o el día previo) puede ser un período de menor acceso a la atención en el hogar o a un servicio de cuidados paliativos. Estos pacientes tienen un riesgo intrínsecamente más elevado de muerte, ya sean dentro o fuera del hospital, el hecho de que sea ingresados puede llevar a un «efecto fin de semana observado de forma accidental. Por el contrario, los pacientes con cáncer de pulmón, hepatobiliar, páncreas y cáncer de mama muestran un patrón «mixto» de mayor riesgo, que se caracteriza por un pico temprano de exceso de mortalidad, seguido de un lento declive en la re-exposición a la atención de lunes a viernes. Este patrón de riesgo puede sugerir una interacción entre un perfil de paciente de alto riesgo y un entorno de alto riesgo. Por lo tanto, en los pacientes de mayor riesgo, saber si la atención o que características de esta tienen la culpa puede no ser tan sencillo.

A pesar de dos décadas  de trabajos sobre el tema de, el efecto fin de semana se sigue observando. Ciertos problemas médicos parecen más vulnerables que otras a los efectos de la atención de fin de semana. Las enfermedades urgentes, tales como la embolia pulmonar, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal aguda han demostrado un aumento de la mortalidad, si el paciente es admitido el fin de semana.  Por el contrario, varios estudios sobre el cuidado de fin de semana en la hemorragia gastrointestinal alta aguda, mostraron diferencias en las esperas para realizar procedimientos, pero no pudo demostrar un efecto de la mortalidad. Los tiempos de espera prolongados son una prueba más de la capacidad de trabajo disminuida en el fin de semana y los efectos directos sobre la atención al paciente. Un retraso en una  prueba urgente  es un evento centinela. Al igual que otras cuasi accidentes, una proporción de éstas puede conducir a un resultado adverso. Los estudios que muestran efectos sobre el tiempo de procedimiento pueden no haber sido suficientemente grandes para detectar pequeñas diferencias en la mortalidad posterior.

 

Los fines de semana tienen un estatus especial en nuestra cultura médica y en la sociedad en su conjunto. Si  la reducción de la capacidad durante el fin de semana es el resultado de estrategias de reducción de costos o de la preferencia de personal del hospital, es claramente problemático. Desafortunadamente, la evidencia de daño en un modelo existente es a menudo la única manera de forzar un cambio de cultura. En este punto, la evidencia parece suficiente para justificar un cambio en la manera en que damos atención en fines de semana. La economía proporciona un argumento más para reducir la brecha entre los niveles de servicio de fin de semana y entre semana. Los pacientes en espera de procedimientos y pruebas en el fin de semana tienen una mayor tiempo de estancia, y las intervenciones destinadas a mejorar el acceso de fin de semana han logrado reducirlo. La duración de la estancia es a la vez un resultado importante para el  paciente y un factor de costo que puede abordarse mediante la mejora de los niveles de servicio en el fin de semana. Es el momento adecuado para reestructurar la semana trabajo en el hospital, tanto para maximizar la eficiencia como para mejorar los resultados del paciente.

La corrupción de la medicina basada en la evidencia

El futuro ya esta aquí y se llama Watson

Uno de los aportes de la medicina basada en la evidencia menos reconocidos, pero no menos importante es el de haber dado un marco conceptual a la utilización de la información por el médico.  Con aportaciones de las ciencias de la información y sentido práctico, han creado conceptos como la pregunta clínica y su formulación, o el modelo piramidal 4-6 S que introduce a las búsquedas, no solo la pertinencia o exactitud, sino también el concepto de tiempo o esfuerzo empleado en localizar  y utilizar la información requerida.

En este modelo piramidal el piso más alto y, por tanto el que utilizar primero, está representado por  los denominados Sistemas, en estos las características individuales del paciente se ligan automáticamente a la mejor y más actualizada evidencia para proporcionar al médico los aspectos clave de la gestión del caso.

En el artículo donde se explica el modelo (ver figura) se ponen como ejemplo los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones, si bien se hace hincapié en que pocos de estos, por no decir ninguno, sistemas estaban disponibles en ese momento.EBM6S3

La cima de la pirámide estaría ocupada por un sistema de información clínica que integra y resume todas las evidencias provenientes de la investigación, pertinente e importante sobre un  determinado problema clínico, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que se vincula automáticamente a través de la historia clínica electrónica.

En estos sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones, los datos detallados de cada paciente se introducen en un programa de ordenador y se parean con programas o algoritmos de una base informatizada de conocimiento médico. Lo que resulta es la generación de recomendaciones para los médicos específicas para cada pacientes. Si la historia clínica electrónica incorporara un SIATDs  que vinculara de forma fiable las características de un paciente con guías de practica clínica actuales y basadas en la evidencia, no es necesario ir más allá (hacia abajo) en el modelo piramidal.

Curiosamente en una reseña de Oncology Expert Advisor  una aplicación medica de una nueva generación de ordenadores “cognitive computing” en concreto Watson de IBM, se dice:

«Oncology Expert Advisor estará disponible para los oncólogos afiliados al hospital MD Anderson a través de ordenadores de sobremesa y dispositivos móviles. La plataforma tendrá los datos del paciente, tanto la contenida en formularios estructurados como en notas clínicas no estructuradas, y harán coincidir con todo tipo de información, desde los datos clínicos, protocolos de investigación, las guías de tratamiento, para hacer una recomendación de tratamiento más personalizado».

Al identificar y ponderar las conexion de los datos del perfil de un paciente y el corpus de conocimiento de la literatura médica publicada y guías Watson y Oncology Expert Advisor del MD Anderson puede proporcionar un tratamiento basado en la evidencia y las opciones de gestión personalizadas a la paciente, para ayudar al tratamiento del médico y las decisiones de atención.

Bueno pues parece que Haynes ya tiene su sexto piso cubierto y nosotros ya tenemos el futuro

¿La conclusión? A menudo, las compañías farmacéuticas

¿La conclusión? A menudo, las compañías farmacéuticas”

por Marcia Angell. Ella es catedrático de Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard. Ex editor en jefe de The New England Journal of Medicine.

Publicado en The New York Times

Las guías para el tratamiento médico promulgada por las sociedades de especialidades médicas influyen en gran medida los médicos y en el público. Las guías sobre el riesgo cardiovascular que se dieron a conocer la semana pasada, si se siguen, darían lugar a una duplicación de la cantidad de estadounidenses que toman estatinas para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Pero, como suele ser el caso de las sociedades científicas médicas, los grupos detrás de estas nuevas propuestas, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, dependen en gran medida del apoyo financiero de las compañías farmacéuticas para mantener a sus reuniones.
Por otra parte, los miembros de sus comités de directrices a menudo trabajan como consultores pagados o portavoces para las empresas cuyas ventas se verán afectadas por las guías. Aproximadamente la mitad de los miembros del comité que escribió las directrices de colesterol tenían vínculos financieros con los fabricantes de estatinas, según informó The Boston Globe 
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En 2005, un comité asesor de la FDA dijo que estaba bien mantener en el mercado medicamentos para la artritis como Vioxx, pese a la evidencia de que su uso aumentaba el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Luego se supo que 10 de los 32 miembros del comité tenían vínculos con las empresas que hicieron el medicamento. Si se descuentan los votos la decisión hubiera sido al revés.
Otro problema: en lugar de apuntar a los niveles de colesterol, las nuevas guías cardíacas se dirigen a todos los factores de riesgo que juntos pudieran predecir al menos una posibilidad del 7,5 por ciento en 10 años de un ataque al corazón o un derrame cerebral – incluyendo la edad, el tabaquismo y la hipertensión arterial. Por lo tanto, usted puede ser sujeto a un tratamiento con estatinas, incluso si su nivel de colesterol «malo» es bastante bajo.
Pero ¿por qué tomar un medicamento diseñado para reducir el colesterol, si eso no es su problema? Eso parece sin sentido, a menos que haya una buena evidencia de que las estatinas tienen otros efectos pertinentes. Y en eso llega el meollo de la cuestión.
Las guías de largo alcance deben basarse en evidencia científica sólida de los ensayos clínicos controlados aleatorios. Sin ella, todo lo que tenemos es la opinión de un grupo que, a pesar de ser expertos, tiene un conflicto de intereses financieros.
El único beneficio seguro de duplicar el mercado de las estatinas es la ganancia neta de las compañías farmacéuticas.

Dr. (123456789)

Dr (123456789) – una parodia de la canción 867-5309/Jenny de Tommy Tutone

Esta canción trata de contarte todo lo que necesitas saber sobre la prevención del riesgo de enfermedad cardiovascular en forma de canción – ni idea de si tendrá éxito. Lo importante es que ud necesita saber el tanto por ciento de riesgo de problema cardíaco / ictus SIN tratamiento versus el  tanto por ciento de riego CON tratamiento y la posibilidad de sufrir daño , lo cual incluye los efectos secundarios , el coste y la molestia de medir las cosas todo el tiempo.

CRÉDITOS

Letras y vídeo de Producción por James McCormack

Voces por Shae Scotten y Liam Styles Chang – 2 chicos de una gran banda llamada Aivia de en Victoria, British Columbia.

Compruébelo en http://www.youtube.com/user/weareaivia. Da un vistazo a su nuevo álbum «The Four Winds»  en http://goo.gl/pBxW94

Musica Track : comprada y descargada de http://www.karaoke-version.com/custom . Se obtuvo autorización por escrito.

Letra

Doctor, doctor , a quien puedo recurrir

Por favor, dame algo a lo que pueda engancharme

Sé que realmente no soy como los otros de antes

Tengo muchas ganas de saber mucho más

Doctor, necesito algunos números

Una idea general está bien

Doctor es el beneficio

12345678 o 9

Las cifras absolutas está muy bien

12345678 o 9

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor, usted dice mi presión arterial es alta

Sólo dime mi posibilidad de tener un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio

Traté de preguntarle última vez, pero me puse nerviosos

Usted me dijo que tenía el asesino silencioso y eso me dejó perturbado

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé si son

123456789

Las cifras absolutas están muy bien

123456789

Tener toda la información es divino

Doctor, doctor, usted dice mi colesterol está fuera de control

Pero lo que realmente necesito saber es mi posibilidad de un ataque al corazón

He leído que toda esta cosa de los lípidos tiene un poco de mito

La mayoría de los medicamentos han tenido menos éxito y más de un fallo

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Dr ahora sé, lo que son

123456789

Las cifras absolutas están muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor , dice que mi azúcar en la sangre esta elevada

¿Es sólo otra prueba para enloquecerme ?

Sé que realmente le gustan todos estos “sustitutos”

Sin embargo, si sólo se centra en estos, me volverá loco

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Dr ahora sé, que son

123456789

Las cifras absolutas está muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Lo tengo, lo tengo

(Lo tengo)

Usted me dio los números que puedo usar

Lo tengo, lo tengo

(Lo tengo)

Ahora puedo elegir

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé, lo que son

123456789

Las cifras absolutas esta muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé lo que son

123456789

Las cifras absolutas estan muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor es usted al que me dirijo

Sólo deme su tiempo

Y siempre voy a referirme a usted

 

Derechos de autor

1 . La canción original es Jenny (867-5309) por TommyTutone – temazo

2 . En Canadá tenemos una ley que permite el uso de material con derechos de autor como parte del » uso leal para fines de investigación, estudio privado, la educación, la parodia o sátira no vulnera los derechos de autor »

3 . El uso es exclusivamente con fines no comerciales

4 . El uso es exclusivamente para los fines de educación – la promoción de los conceptos de la medicina basada en la evidencia para profesionales sanitarios y pacientes

5 . Es una parodia, ya que equipara la » religiosidad » de la cacnion original canción con los medicamentos y la evidencia de la práctica médica

6 . El permiso por escrito del Karaoke (la música de fondo ) se obtuvo http://www.karaoke-version.com/custom …

7 . Se han hecho cambios transformadores sustantivos – nuevas letras y voces

8 . Cuando era necesario/posible se han obtenido los derechos de autor (remunerado o gratuito) para las imágenes y videos utilizados

No al proyecto de Real Decreto de modificación de la gestión de la incapacidad temporal.

FAISS (Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios) ha realizado (31/10/13) sendos Comunicado e Informe sobre el último Proyecto de Real Decreto de Modificación de la Gestión de la Incapacidad Temporal.

Como novedad, con objeto de concienciar y movilizar a la opinión pública, promovemos sendas peticiones sociales a través de la plataforma www.Change.org sobre el “alta presunta” (www.bit.ly/faiss-change-alta) y sobre el acceso a la historia clínica (www.bit.ly/faiss-change-historia), que esperamos que sean apoyadas mayoritariamente, agradeciéndole que considerara incluir su firma.

Como síntesis, extraída del propio comunicado, la opinión de la FAISS es la siguiente:

El proyecto constituye un recorte de derechos sin precedentes, ya que generaliza una presunción de fraude por parte de los trabajadores, imputándoles la carga de la prueba de que siguen enfermos o la injustificación de las incomparecencias con suspensión de la prestación. Pero son, especialmente, la gestión de las Propuestas de Alta y el acceso indiscriminado a la Historia Clínica Electrónica (HCE) las que consideramos mas graves:

1.       Con la nueva gestión de Propuestas de Alta, si en el cortísimo plazo de 5 días, la Inspección Médica no hubiera contestado a la Mutua (o ésta no hubiera recibido la respuesta), al 6.º día se aplicaría un “silencio administrativo positivo” que produciría el “alta presunta”, pero efectiva, del paciente. Creemos perverso e inadmisible este procedimiento y consideramos que para una denegación de derechos a los ciudadanos  (alta y extinción del subsidio) es exigible un alta médica explícita y formal, no presunta, por la que algún agente emisor responda. Se consigue así, torticeramente, que las Mutuas obtengan la capacidad de dar altas, de facto, aunque no formalmente.

2.       Creemos ilegal y desproporcionado que los “Médicos Evaluadores” del INSS y del ISM (unas Administraciones no sanitarias), con la excusa de controlar la adecuación de una prestación económica, tengan acceso a la “totalidad de la historia clínica” de “todos los trabajadores del Sistema de la Seguridad Social”, hayan estado de baja o no en alguna ocasión. Para el control económico de la baja por IT, el acceso a la información clínica debe restringirse exclusivamente a la relacionada con el proceso que origina dicha baja laboral: partes de IT, informes de pruebas y tratamientos o informes específicos justificados son más que suficientes para este fin.

Las historias clínicas tienen mucha más información que la referida a los procesos de IT y el alcance global de la atribución que se pretende carece de legitimidad y se presume contrario a los derechos fundamentales protegidos por el artículo 18 de la Constitución Española de 1978, Ley Orgánica 15/1999 y Ley 41/2002 (art. 16.1).

A continuación se indican los enlaces al repositorio donde se encuentran los archivos pdf correspondientes:

Por último, enlace de su publicación en el diario sanitario electrónico Acta Sanitaria (Ver también vía Boletín del 07/11/13):

Mala Medicina: gabapentina y pregabalina

Traducción libre de Bad medicine: gabapentin and pregabalin. BMJ 2013;347:f6747 por Des Spence, general practitioner, Glasgow

Han muerto personas a causa de los medicamentos que les he recetado. He racionalizado que estos fármacos se prescriben de buena fe y de acuerdo con las guías y que las muertes fueron el resultado de un mal uso. Pero esto no da consuelo a mi sentimiento de culpa. El uso indebido de medicamentos de prescripción es un problema, especialmente farmacos psicoactivos, como los opiáceos y benzodiazepinas. Hay una epidemia de iatrogenia en los EE.UU., con cerca de 15 000 muertes al año debido a los analgésicos de receta. Esta es la pequeña punta de un iceberg de abusos, con una estimación de 12 millones de estadounidenses que abusan de estas drogas de forma recreativa. Tenemos responsabilidad social y profesional de ser cautelosos en la manera de prescribir psicofármacos. Cada vez más, me enfrento a conductas de búsqueda de drogas en fármacos como la gabapentina y pregabalina. ¿Podría ser que se estén mal utilizando estos medicamentos para la epilepsia aparentemente inofensivos?

Finn-El-Humano-Cuerpo-Entero-psd84986La gabapentina y la pregabalina están, de hecho, autorizadas además para el dolor neuropático, y la pregabalina para el trastorno general de ansiedad. . Estas son problemas comunes y crónicos, que afectan del 20% al 40% de la población, su prescripcion esta apoyada por revisiones Cochrane y un guía NICE, autenticos gold estándar de la evidencia de beneficio. La gabapentina y la pregabalina se recetan de forma liberal y se recomienda titulr la dosis, aumentándola rápidamente. La prescripción de Pregabalina ha aumentado un 350% en sólo cinco años, a 2,7 millones de recetas. Asimismo la prescripción de gabapentina ha aumentado un 150% en cinco años, con 3,5 millones de recetas. Este crecimiento estelar en la prescripción parece que va a continuar. Es un gran negocio también, con ventas combinadas por valor de 200 millones de £ (€ 240 millones, $ 322 millones) al año.

Pero una advertencia: Los síntomas de dolor y la ansiedad son subjetivos, con una amplia variación en la prevalencia. El estudio más largo sobre dolor neuropático duró sólo 13 semanas, y los fármacos psicoactivos son muy difíciles de comparar con placebo.

Cada vez se publican más pruebas de la preocupación por el abuso de la pregabalina y la gabapentina, y estos medicamentos se detectan ahora con frecuencia en las pruebas de toxicología de las autopsias, después de una historiacliicasobredosis de drogas ¿Cuál es la motivación para abusar de estos medicamentos? Los usuarios describen los efectos como la «droga psicotrópica ideal«, «gran euforia», «disociación» y » “opiate buzz,” , se están logrando estos efectos por el consumo de grandes cantidades en una sola dosis. En consecuencia, existe un mercado negro creciente, y estos medicamentos se compran en las farmacias en línea. Los EE.UU. reconocen los problemas asociados con pregabalina, que ahora se ha convertido en una droga prevista en la Ley de Sustancias Controladas (the Controlled Substance Act) ¿Esta el Reino Unido ( y España: n. del t.) ignorando el mal uso de pregabalina y gabapentina? ¿Hay que volver a examinar (las llamadas) evidencias sobre de gabapentina y pregabalina y considerar alternativas?

Por el riesgo de iatrogénia es realmente mala medicina. ¿Es hora de hacer frente al aumento de la prescripción de gabapentina y pregabalin?