Etiquetado: estatinas

tu colesterol a menos 200

La revista JAMA publica una breve revisión cuyo objetivo es actualizar de forma sencilla el Tratamiento del colesterol en el 2017. Cumple su objetivo, se acompaña de una figura (más abajo) donde se resume el manejo y el tratamiento de este importante problema. En la figura se ve, como el foco se ha trasladado del nivel de colesterol a la valoración del riego cardiovascular. También se añade como tarea fundamental la discusión de beneficios, riegos y costes de la medicación, en el caso de que esta se instaure, no tanto como “reductora” del colesterol sino como “disminuidora” del riesgo cardiovascular. Incluso recomienda que “For patients who desire additional ASCVD risk reduction” habría que considerar – en prevención secundaria- añadir lo que denominan “evidence-based nonstatin” y que no son otra cosa que la ezetimiba y evolocumab (aunque en el mismo artículo dan cuenta de la polémica sobre su eficacia).200colest 
En prevención primaria no van tan lejos y se quedan con  un tratamiento de baja o moderada intensidad con estatinas, aunque también se contempla intensificarlo “according to patient preference for greater ASCVD risk reduction”. Por último, se olvidan de nuestras queridas dietas hipocolesterolemiantes que quedan como una “dieta sana” bajo el genérico “healthful lifestyle” . tambien de nuestros entrañables análisis periódicos, a los que dejan como (sic) una herramienta para evaluar, en asociación con los pacientes, la adherencia terapéutica.El problema de esta sencilla puesta al día, o mejor dichos los problemas, son: primero y principal como apunta Juan Gervas reseñando esta revisión de revisiones es que hay muy poca evidencia (y de mala calidad) de que el uso prospectivo de la evaluación del riesgo cardiovascular global, se traduzca en reducciones en la morbilidad o mortalidad por enfermedad cardiovascular. Lo único que han demostrado las intervenciones basada en la evaluación de riesgo, son reducciones en la presión arterial sistólica, el colesterol y el tabaquismo, poco significativas en la clinica, dado su pequeño tamaño de efecto y corta duración. El segundo es de orden práctico y mucho más prosaico. No tengo herramientas, ni conocimientos para “discutir los riesgos, beneficios y costos” del tratamiento contra el  colesterol, con los pacientes. Me veo incapaz de luchar en una realidad donde todo el mundo, desde la tele hasta vecinos y pacientes, pasando por especialistas de todo tipo, están confabulados para tratar el colesterol cueste lo que cueste y a toda costa. Donde “bajar el colesterol por debajo de 200” es la única y simple meta

 

interacciones o cuando el conocimiento importa

Mientras la Comunidad de Madrid-versión Sanidad- sigue muy ocupada en dotar a la Historia Clínica Electrónica (HCE) de un inútil videojuego de pirámides y estratificaciones, se olvida (y ya  es demasiado tiempo) de cumplir un aspecto, al que incluso le obliga la ley. No es otro que la implantación de un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y en concreto de ayuda a la prescripción. Los usuarios de APedalesMadrid (sobrenombre con el que se conoce el chusco programa de HCE de la Comunidad de Madrid) carecen de una información actualizada para realizar adecuadamente su trabajo.

Afortunadamente la iniciativa privada ofrece soluciones y basta una conexión a Internet para acceder a excelentes recursos como los que ofrece IDoctus (otro día haremos un critica extensa de esta aplicación). Gracias a IDoctus he conocido esta importante interacción que copio a continuación para los que todavía no tiene acceso, aunque deberías registrarte ¡ya!

Este es un servicio proporcionado por iDoctus basado en la base de datos farmacológica del Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos (CGCOF) para usuarios del territorio español.

Efecto: La administración conjunta de colchicina con una estatina podría dar lugar a una adición de sus efectos miotóxicos, con mayor incidencia de rabdomiólisis.interIDoc

Importancia: La interacción ha sido constatada en términos clínico, habiéndose descrito casos de rabdomiólisis con debilidad muscular e incremento de la creatinina y de la creatín-fosfoquinasa al asociar colchicina con una estatina. En la mayoría de los casos, los pacientes en los que se produjo la rabdomiólisis presentaban además distintos grados de insuficiencia renal, aunque no se puede descartar que esta reacción adversa no se produzca en pacientes con funcionalidad renal normal, ya que tanto la colchicina como las estatinas son conocidos fármacos miotóxicos. Ya que la rabdomiólisis es una reacción adversa muy grave, se recomienda evitar la asociación en la medida de lo posible. Si esto no fuera posible, se deben extremar las precauciones, y realizar un control clínico del paciente, prestando especial atención a los niveles de creatín-fosfoquinasa, así como a la aparición de dolor muscular, cansancio o debilidad.

Mecanismo: Desconocido. Se ha descrito miopatía tanto con la administración de estatinas como colchicina de forma aislada y, por consiguiente, sus efectos pueden ser aditivos. Determinadas pruebas sugieren que también podría intervenir una interacción farmacocinética relacionada con la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, que interviene en el metabolismo tanto de determinadas estatinas (lovastatina, atorvastatina y simvastatina) como en el de colchicina, por lo que tras su administración conjunta se podría incrementar el riesgo. Sin embargo, también se han registrado los síntomas en algunos casos en los que se administró una estatina que no es metabolizada por el isoenzima 3A4 del citocromo P450, como fluvastatina y pravastatina, por lo que se ha propuesto que también podría intervenir una miotoxicidad aditiva.

Evidencias: 1. Un paciente de 45 años, con síndrome nefrótico y amiloidosis, en tratamiento durante dos años con colchicina (1,5 mg/día) acudió al hospital con disnea, astenia y depresión mental. Un mes antes el paciente había iniciado un tratamiento con atorvastatina (10 mg/día), experimentando a las dos semanas dolor muscular. Sus niveles de creatinina y creatín-fosfoquinasa se vieron drásticamente elevados.

2. Se describe un caso de rabdomiólisis en un paciente tratado con fluvastatina y colchicina.

3. Se describe un caso clínico de posible interacción en una paciente de 65 años que experimentó miopatía aguda a los 20 días de añadir colchicina (1,5 mg/día) a su tratamiento con pravastatina. La paciente presentó debilidad muscular. Tras suspender la colchicina, la debilidad mejoró y los niveles enzimáticos volvieron a la normalidad. A los 5 días se reinició la colchicina a dosis de 1,0 mg/día, sin apreciarse reacciones adversas.

4. Se describe un caso clínico en un paciente con insuficiencia renal crónica que experimentó debilidad muscular aguda a las dos semanas de haber comenzado a recibir colchicina, tras 2 años de tratamiento con simvastatina. Tras las pruebas realizadas se determinó que el paciente experimentó rabdomiólisis que se solucionó tras la retirada de ambos fármacos.

5. Se recoge otro caso de rabdomiólisis en un paciente con insuficiencia renal tratado con colchicina y simvastatina.

Referencias:

1. Tufan A, Dede DS, Cavus S et al. Rhabdomyolysis in a patient treated with colchicine and atorvastatin. Ann Pharmacother. 2006; 40(7-8): 1466-9.

2. Atasoyu EM, Evrenkaya TR, Solmazgul E. Possible colchicine rhabdomyolysis in a fluvastatin-treated patient. Ann Pharmacother. 2005; 39(7-8): 1368-9.

3. Alayli G, Cengiz K, Canturk F et al. Acute myopathy in a patient with concomitant use of pravastatin and colchicine. Ann Pharmacother. 2005; 39(7-8): 1358-61.

4. Hsu WC, Chen WH, Chang MT. Colchicine-induced acute myopathy in a patient with concomitant use of simvastatin. Clin Neuropharmacol. 2002; 25(5): 266-8.

5. Baker SK, Goodwin S, Sur M et al. Cytoskeletal myotoxicity from simvastatin and colchicine. Muscle Nerve. 2004; 30(6): 799-802.

¿Más de mil millones de personas tomando estatinas?

¿Más de mil millones de personas tomando estatinas? Potenciales implicaciones de las nuevas guías cardiovasculares.
John P. A. Ioannidis.
 
Traducción de Médico crítico
 
Las guías del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) sobre la evaluación del riesgo cardiovascular y el tratamiento del colesterol sanguíneo, que incluyen recomendaciones sobre la prevención primaria con estatinas, están teniendo intensas críticas, que aparecieron justo tras su publicación. Las principales inquietudes se centraron en los métodos defectuosos (problemas con el cálculo del riesgo), problemas éticos (conflictos de interés) y las inferencias realizadas (demasiada gente debería ser tratada).
 
C1_ACC_AHA_GuidelinesLa ACC y la AHA están entre las organizaciones más experimentadas en el desarrollo de guías de práctica clínica. Sus procedimientos son meticulosos, incluyendo transparencia en la comunicación de los conflictos de interés. El trabajo detrás del desarrollo de las guías fue monumental. Las referencias a los ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas eran continuas (la palabra “evidencia” aparece 346 veces en el informe sobre evaluación del riesgo cardiovascular y 522 veces en el informe sobre el tratamiento). Los panelistas estaban altamente cualificados. Las estatinas se habían evaluado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados. Las guías se centraron en resultados clínicos robustos, tales como infarto de miocardio e ictus. Se hicieron advertencias que fueron explicitamente abordadas en documentos que ocuparon cientos de páginas. Sin embargo, esta conjunción de datos y opinión llevaría al uso masivo de estatinas a nivel poblaciones; una “estatinización”. No sabemos si esto sería uno de los grandes aciertos o uno de los peores desastres de la historia médica.
 
De acuerdo con las guías de la ACC/AHA, de los 101 millones de personas de los Estados Unidos que no presentan enfermedad cardiovascular y que tienen entre 40 y 79 años, 33 millones tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años igual o superior al 7.5% (en cuyo caso, las estatinas de alta intensidad están recomendadas) y otros 13 millones se espera que tengan un riesgo entre 5 y 7.4% (en los que el tratamiento con estatinas debería considerarse). La población de los EEUU es aproximadamente una vigesima parte (5%) de la población global en ese rango de edad. Si la distribución de los perfiles de riesgo fuera similar a lo largo del mundo, podríamos estimar, someramente, que (33+13)*20=920 millones de personas deberían clasificarse en esas categorías de riesgo. Este cálculo probablemente sea una infraestimación. Teniendo en cuenta el crecimiento de la población, el envejecimiento en los países desarrollados y el incremento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en los países en vías de desarrollo, obtendríamos un perfil de riesgo incluso peor que el que presentan actualmente los EEUU; entonces, nuestras categorías de riesgo que hemos comentado excederían los mil millones de personas. Estas proyecciones ni siquiera tienen en cuenta los cientos de millones de pacientes que ya tienen enfermedad cardiovascular o niveles extremadamente altos de colesterol-LDL, en los cuales las estatinas han demostrado tener mayor efectividad.
 
Los perfiles de riesgo y la importancia de los factores de riesgo puede diferir entre poblaciones y las guías de la ACC/AHA son muy cuidadosas a la hora de evitar tales extrapolaciones. Sin embargo, inevitablemente, las extrapolaciones se llevarán a cabo. Experiencias anteriores muestran que herramientas previas como las guías de cálculo de riesgo de Framingham y de la ATPIII (Third Adult Treatment Panel) se adaptaron y adoptaron de forma extensa en todo el mundo.Las directrices de este tipo tienen tanto prestigio que influyen en el marketing y el tratamiento a nivel global. Más allá, muchas estatinas están presentes en preparaciones genéricas y presentan precios bastante baratos, contribuyendo a una mayor presión en favor de la “estatinización” del planeta, incluso en países con modestos presupuestos sanitarios.
 
El núcleo de las guías de la ACC/AHA descansa en un nuevo cálculo del riesgo que se desarrolló de forma explícita para la tarea de llevar a cabo recomendaciones orientadas hacia la población de los EEUU. Se han notificado algunos problemas con este nuevo cálculo, que han sido incluso reconocidos por algunas de las personas que participaron en su desarrollo. Basado en la evidencia de sobreestimación derivado en la validación original de la calculadora de riesgo y posteriores validaciones independientes, tal vez cerca de la mitad de los candidatos de estatinas puede tener en realidad un riesgo real a 10 años menor de 7,5%.  De todos modos, hay una gran incertidumbre acerca de la magnitud de cualquier sobreestimación, y las cohortes en las que se desarrolló y validó el modelo del cálculo de riesgos puede diferir al compararse con la población actual. A este respecto se deben tener en cuenta algunas consideraciones. Primero, tras 30 años de trabajo y cientos de modelos y predictores cardiovasculares, el panel de expertos consideró (de forma correcta, probablemente) que ninguno de esos modelos previamente desarrollados era lo suficientemente bueno, por lo que tuvieron que desarrollar uno nuevo. Segundo, a pesar de la gran cantidad de candidatos a ser nuevos factores de riesgo cardiovascular, el modelo acabó seleccionando los mismos factores conocidos desde los años 60; edad, sexo, raza, lípidos, diabetes, tabaquismo y presión arterial. Tercero, al mirar detenidamente a los factores predictores (por ejemplo, qué lípido debería estar representado), el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) fue seleccionado a pesar de estar clara su no-relación de causalidad en la enfermedad coronaria, esto muestra de qué manera predictores importantes tienen poco que ver con la forma en la que el tratamiento funciona. Cuarto, incluso el nuevo modelo ha sido señalado por sus autores como poseedor de grandes limitaciones. El desempeño del modelo en la validación en cohortes externas es claramente decepcionante. Las áreas bajo la curva oscilan entre 0.56 y 0.71 (excepto para mujeres afroamericanas) y las medidas de calibración (chi-cuadrado de 15 a 67) son peores que casi todos los modelos publicados con anterioridad. Es probable que el desarrollo del nuevo modelo fuera riguroso y que estas cifras decepcionantes sean un reflejo adecuado de su desempeño. Pero, ¿qué nos dice todo esto acerca de la credibilidad de los modelos previamente utilizados y que presentan un mejor rendimiento (publicado)? Es preocupante que tras miles de artículos sobre predicción cardiovascular, esto sea lo mejor que podamos esperar. Quinto, aunque se han publicado muchos ensayos clínicos aleatorizados con estatinas, no hay evidencia aleatorizada de que este modelo de riesgo en particular, o ninguno de sus predecesores construidos con los mismos predictores -o similares-, puedan identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de forma más intensa de la terapia con estatinas, así como tampoco hay evidencia de que el umbral óptimo de tratamiento sea el 5%, el 7.5% o incluso el 2.5% o el 15%. La información sobre daños potenciales de las estatinas (miopatía, diabetes,…) es creciente y preocupante, pero se recopila de forma menos sistemática, y por lo tanto lleva a más incertidumbres, que sus beneficios.La cuantificación exacta de la incidencia de efectos adversos podría afectar de forma importante al umbral óptimo de riesgo para llevar a cabo el tratamiento.CV Risk Calculator CORRECT
 
Finalmente, es necesario un voto de confianza para interpretar clínicamente este excelente pero convulso y problemático esfuerzo de modelización y sus implicaciones en la práctica -esto fue dejado a los excelentes expertos que hicieron influyentes recomendaciones sobre el tratamiento. Por ello, los críticos apuntan que 8 de los 15 panelistas tienen vínculos con la industria. Sin embargo esto es un avance, porque prácticamente la totalidad de los panelistas que participaron en las guías del ATPIII tenían vínculos con la industria. Además, las nuevas guías tienden a recomendar tratamientos menos caros. Sin embargo, ¿deben los mayores expertos en la materia ser los que escriban las recomendaciones para hacer el salto delicado entre la -a menudo- incierta y fragmentada evidencia y el establecimiento de los dictámenes reales? ¿Pueden los mayores expertos en alguna materia están libres de conflictos de interés? Los críticos han señalado, de forma justificada, que el hecho de que los vínculos con la industria se rompan mientras se trabaja en el desarrollo de las guías y que se establezcan compromisos de no tener ninguna relación con la industria hasta dos años después de la publicación de las guías no elimina los conflictos de interés. Incluso si ninguno de los expertos tuviera relación económica con la industria, las decisiones que toman pueden afectar a la manera en la que muchos pacientes visitarán de forma preventiva las clínicas de cardiología, por lo que pueden influir en la actividad de los pacientes a este respecto.
El debate sobre las guías de la ACC/AHA ofrece una oportunidad para repensar la elección de los miembros de esos paneles tan influyentes. Como articuló la Sociedad Estadounidense de Cáncer (ACS) y ha sido recomendado por el Instituto de Medicina, la ACS separará los procesos de entrada de nuevas especialidades y recopilación de la evidencia, de la parte de escribir la guía final. Quizá, estos paneles de expertos deberían incluir a pacientes con conocimientos que estén versados en la comprensión de las bases científicas y metodológicas, y clínicos/científicos excelentes de otras especialidades no directamente relacionadas. Los expertos en las materias en cuestión podrían servir como miembros o consejeros de estos paneles, pero sin derecho a voto.
 
Las guías de la ACC/AHA demuestran que incluso en un tema con gran cantidad de datos y ensayos clínicos publicados, existe evidencia importante que no tenemos. El modo definitivo de probar las recomendaciones es someterlas a un proceso de experimentación aleatorizada. El nuevo modelo propuesto podría compararse frente a otros modelos o abordajes en lo que se refiere no solo a la predicción del riesgo sino también a cómo afecta a los resultados de los pacientes. La estrategia propuesta podría ser comparada con diferentes estrategias en las cuales el tratamiento se recomienda a umbrales distintos. Con más de mil millones de potenciales prisioneros del dilema de las estatinas, debería haber cientos de miles de personas interesadas en participar en estos ensayos. Con la expansión de las poblaciones diana y la comercialización de medicamentos genéricos más asequibles, las ventas acumuladas de estatinas a nivel global excedieron los 120 mil millones de dólares entre 1996 y 2011. Por lo tanto, financiar ensayos para establecer el mejor modelo predictivo y el umbral de tratamiento óptimo sería insignificante comparado con el beneficio acumulado por las estatinas y con los millones de vidas y muertes en juego.
 
[Artículo original -que incluye referencias bibliográficas: Ioannidis JPA, More than a billion people taking statins? Potential implications of the new cardiovascular guidelines. JAMA 2013. doi:10.1991/jama.2013.2844657 –enlace-]

por defecto

Al igual que algunas de las intervenciones que se efectúan en la práctica diaria no están basadas en la evidencia, y que el exceso de medicalización y medicamentos es cada vez más frecuente, lo contrario también es cierto. Es decir, muchas recomendaciones de reconocida eficacia no llegan a los pacientes y a veces los que se que se beneficiarían de la toma de un determinado medicamento no lo reciben, o al menos no de la forma adecuada.

Las causas de esta falta de consistencia entre lo que se debería hacer y lo que se hace son varias, y muchas de ellas poco conocidas. El conocimiento que guía la práctica no es tan científico (como a priori suponemos) y un cóctel de mitos, modas, manías, miedos e inercias es, a veces, el determinante más importante para la toma de decisiones.

Así, por ejemplo, la seguridad y la eficacia de las estatinas ha sido ampliamente demostrada para determinadas indicaciones por ensayos clínicos de gran tamaño, pero en la práctica clínica la utilización de estos medicamentos a veces no están correcta. Según los autores de un artículo publicado en el American Journal of the Medical Sciences una de las causas de este mal uso podría ser debida a la preocupación por la hepatotoxicidad de las estatinas entre los médicos de Atención Primaria (AP). Este miedo conduciría a una infraprescripción, especialmente en pacientes con valores elevados de transaminasas hepáticas o enfermedad hepática subyacente.

Para comprobar su hipótesis, realizaron una encuesta a más de 900 médicos de AP de centros académicos en Estados Unidos. La encuesta consistió en preguntas sobre el uso de estatinas en tres determinadas situaciones clínicas figuradas y que correspondía a pacientes con valores altos de LDL y diferente grado de afectación hepática (valores de las transaminasas hepáticas desconocidos, valores elevados y enfermedad hepática subyacente). Más de un tercio de los encuestados tuvo una sensación falsa de riesgo de hepatotoxicidad con estatinas, y esta apreciación se relacionó inversamente con la prescripción de estatinas.

La percepción por parte de médicos de AP de un aumento del riesgo, aunque no esté fundamentada, actúa como una barrera a la hora de prescribir un determinado medicamento. Si a esto se añade que es frecuente encontrarse en la práctica con pacientes que presentan alteraciones de las transaminasas y a la vez riesgo cardiovascular alto, el dilema está servido. Se estaría hurtando a pacientes que se beneficiarían de un tratamiento con estatinas, la posibilidad de recibirlo, y todo por una alteración del hígado en la que el papel de estos fármacos en su mantenimiento o mala evolución es incierto.

En un análisis post-hoc del estudio GREACE, publicado en Lancet se vió que el tratamiento con atorvastatina en pacientes con elevación de las transaminasas se asoció a una reducción de los episodios cardiovasculares superior incluso a la observada en los pacientes con valores de transaminasas normales. Con todas las  reservas que supone extraer conclusiones de este tipo de análisis, estos hallazgos nos darían al menos un plus de seguridad que contrarreste el miedo de los médicos a utilizar estatinas en pacientes con hipertransaminasemia.

No es de extrañar que el editorial de Lancet que aparece el mismo número empiece con el provocador titulo de Liver tests are irrelevant when prescribing statins y que en su texto se diga que Statin-induced hepatotoxicity is a myth citando una revisión-comentario  del mismo autor publicada en el American Journal of Gastroenterology.