Etiquetado: Atención sanitaria

¿estas convencido que tu perspectiva ante el sobrepeso y la obesidad es la adecuada?

Traducción no autorizada de First do no harm: reconsidering our approach to weight in primary care por Sebastian CK Shaw and Angela Meadows
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp22X718565

El estigma del peso puede definirse como la devaluación social, denigración y marginación de los individuos de mayor peso 1 . El estigma del peso está bien documentado en el contexto de la atención médica, incluso en la práctica general, con sesgos anti-gordos implícitos y explícitos que se encuentran de manera consistente en los médicos de atención primaria y graves implicaciones para la calidad de la atención y con consecuencias en los pacientes 2.

El estigma sobre el peso no solo se dirige a los pacientes. Como médico con peso elevado, en el Reino Unido, yo (Sebastián CK Shaw), experimente numerosos incidentes siendo avergonzado públicamente o señalado como una historia de advertencia por colegas en entornos de atención primaria y secundaria. Tales experiencias son validadas por los hallazgos recientes de un estudio norteamericano, en el que se encontró que el 87% de los médicos albergan un sesgo anti gordos implícito y donde los colegas de mayor peso se sentían preocupados. Curiosamente, cuando se les preguntó explícitamente, la mayoría de los participantes dijeron que tenían bajos niveles de sesgo hacia los médicos de mayor peso, lo que sugiere que muchos pueden no ser conscientes de sus sesgos 3 .

LA SITUACIÓN ACTUAL

«….el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos»

Parece poco probable que la situación mejore, ya que el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos. La educación en el cuidado de salud y los discursos que rodean la obesidad promueven una visión de los problemas de los más gordos como menores y, a menudo, parecen reducir la complejidad del peso corporal a una retórica simplista y de culpa individual.4. Además, no es inusual que los estudiantes de medicina observen la denigración y el trato discriminatorio de los pacientes de mayor peso por parte de los profesores y del personal del hospital, lo que contribuye al (no tan) «currículo oculto» que promueve el sesgo anti gordos implícito y, en algunos casos,  explícito entre la profesión médica 5.  En un estudio del Reino Unido que exploró las creencias en estereotipos negativos sobre las personas obesas, solo el 2.1% de los estudiantes de medicina expresaron actitudes neutrales o mejores hacia este grupo 6 .

La estigmatización del peso no debería tener cabida en una profesión cuyo espíritu es: los primero no hacer daño. Las experiencias de estigma de peso se asocian con morbilidad y mortalidad física y psicológica, independientemente del índice de masa corporal (IMC) 1. En los jóvenes, el estigma experimentado es asociado con un aumento del suicidio: incluso etiquetar a los jóvenes como «sobrepeso» se asocia con una alimentación desordenada, comportamientos poco saludables para controlar el peso y a largo plazo aumento de peso, independientemente del IMC basal 7.

el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados

Como era de esperar, el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados 2 . Y para que uno no crea que el estigma sirve mejor a los intereses de los pacientes , motivándolos a «hacer algo»  sobre su peso,  la evidencia consistentemente demuestra que el estigma es más probable para conducir a un aumento de la carga alostática*, mayor prevalencia de enfermedades crónicas, y más aumento de peso, de nuevo, independiente del IMC 1.  Incluso alentando a los pacientes de mayor peso ver su peso como un problema podría tener efectos paradójicos. La evidencia sugiere que la insatisfacción crónica con el peso a lo largo del tiempo predice un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, incluso cuando se controla el IMC: el efecto es mayor que tener antecedentes familiares de diabetes 8.

Nuestro entrenamiento y praxis parecen fomentar una cultura de «otredad» * de individuos de mayor peso, que parece darnos licencia para tratar a los individuos de mayor peso como un problema o una carga. Sin embargo, los fundamentos sobre los que aparentemente descansan nuestras actitudes hacia los individuos de mayor peso pueden no ser tan solidas como en general se piensa. La investigación ha demostrado que un peso elevado peso puede no ser el fuerte determinante de la salud que generalmente se considera que es, y que la pérdida de peso no es necesaria para mejorar la salud metabólica 1, 7. También es poco probable que suceda. Las dietas son ineficaces a largo plazo y con frecuencia producen resultados paradójicos, empeorando la salud e impulsando un mayor aumento de peso 9

Sebastian CK Shaw and Angela Meadows
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103

Si bien el peso corporal varía naturalmente a través de un continuo, al igual que con otras características físicas, la naturaleza interseccional de la prevalencia de la obesidad habla de los determinantes sociales de la salud 10, un problema que no puede resolverse mediante el cambio de comportamiento individual. El hecho de que muchas guías clínicas continúen tratando la obesidad como una enfermedad, cuya solución se encuentra a nivel del paciente individual, puede atribuirse, al menos en parte, a poderosos intereses creados y a un enfoque estrecho en una base de evidencia que es limitada en su alcance, que toma la patología como su punto de partida, y continúa publicando en una cámara de eco* académica, como demuestra O’Hara et al (datos no publicados, retórica versus sustancia: ¿Qué tan nuevas son las «nuevas» pautas de obesidad de Canadá? 2021 unpublished data, rhetoric versus substance: how new are Canada’s ‘new’ obesity guidelines? 2021), y O’Hara y Taylor (2018) 11 . Esta situación no es diferente a la investigación en el campo del autismo, que ha tenido una revolución en los últimos 20 años a través de la introducción del movimiento de la neurodiversidad, replanteando los discursos de investigación lejos de la lente patológica de la desviación y hacia una de diferencia.

la promoción dogmática de la pérdida de peso individual ………… esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social

Por lo tanto, es probable que la promoción dogmática de la pérdida de peso individual sea ineficaz, dañe las relaciones entre el paciente y el médico, promueva la sobre medicalización, propague el estigma del peso y esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social. Las personas tienen «derecho a existir en sus cuerpos sin prejuicios, estigmatización, marginación u opresión» 1 .

Como defensores de nuestros pacientes, incluido su bienestar holístico y autonomía, nuestra capacitación puede colocarnos en una posición difícil. Como médicos, nuestro objetivo es centrar las necesidades de nuestros pacientes, sin embargo, llevamos un instinto profundamente arraigado de proteger el sistema de salud, de la carga económica a largo plazo que representa la obesidad, según nos han enseñado. Sin embargo, este conflicto de roles surge de la falsa base de que nuestros enfoques actuales centrados en el peso para la atención de pacientes individuales producirán resultados de salud sostenidos y mejorados y ahorros de costos para el sistema de atención médica a largo plazo.

CONCLUSION

Pedimos una mejor comprensión y enfoque de la educación los problemas y el discurso que rodean el peso y la salud. Necesitamos construir un sistema de salud que reconozca y tenga como objetivo eliminar el impacto de la desigualdad social en los resultados de salud, y reconocer que el estigma del peso perpetúa y magnifica las disparidades de salud en poblaciones ya marginadas. Si bien la legislación relacionada con la diversidad no protege a las personas de mayor peso de la discriminación, nosotros, como profesionales de la salud, tenemos una obligación de hacerlo.  En la atención primaria, somos los gatekeepers de los servicios especializados y, por lo general, somos el primer puerto de escala de los pacientes para los problemas médicos. Lideremos el camino para desafiar la tradición y fomentar un cambio positivo.

Autores versión original

Sebastian CK Shaw, Honorary Clinical Lecturer, Department of Medical Education, Brighton and Sussex Medical School,Brighton.

Angela Meadows, Lecturer, Department of Psychology, University of Essex, Colchester.

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  • allostatic load, en el original. Es un concepto neurobiológico y psiquiátrico. Cuando el agente estresor se prolonga en el tiempo, no se alcanza la adaptación y se produce una activación desproporcionada o ineficaz, que da lugar a lo que se conoce como “carga alostática” . El concepto de alostasis: un paso más allá del estrés y la homeostasis
  • ‘othering’ en el original, en español «otredad» o «alteridad», es un fenómeno en el que algunos individuos o grupos son definidos y etiquetados como que no encajan dentro de las normas de un grupo social. Es un efecto que influye en cómo las personas perciben y tratan a aquellos que son vistos como parte del grupo interno versus aquellos que son vistos como parte del grupo externo. A nivel individual, la otredad juega un papel en la formación de prejuicios contra personas y grupos. A mayor escala, también puede desempeñar un papel en la deshumanización de grupos enteros de personas que luego pueden explotarse para impulsar cambios en instituciones, gobiernos y sociedades. Puede conducir a la persecución de grupos marginados, la negación de derechos basados ​​en identidades grupales o incluso actos de violencia contra otros. de What Is Othering?
  • echo chamber en el original, cámara de eco en español. La información puede provenir de muchas fuentes y perspectivas diferentes. Pero cuando solo escuchas las mismas perspectivas y opiniones una y otra vez, puedes estar lo que se llama cámara de eco. Digital Media Literacy: What is an Echo Chamber?En los medios de comunicación de masas, una cámara de eco (en inglés echo chamber) es la descripción metafórica de una situación en la que la información, ideas o creencias son amplificadas por transmisión y repetición en un sistema «cerrado» donde las visiones diferentes o competidoras son censuradas o están prohibidas o minoritariamente representadas. El término se refiere por analogía a la cámara de eco acústica donde los sonidos reverberan. Wikipedia

No eres tú, soy yo: hora de reducir la brecha en la atención de fin de semana

No eres tú, soy yo: hora de reducir la brecha en la atención de fin de semana

Lauren Lapointe-Shaw , Chaim M Bell

Departamento de Medicina , Hospital Mount Sinai de la Universidad de Toronto, Toronto , Canadá

Tradución libre del editorial publicado en BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs-2013-002674

Numerosos estudios  han descrito el «efecto fin de semana» y su impacto negativo en la atención hospitalaria puntual y la mortalidad. Los pacientes con numerosos problemas médicos y quirúrgicos experimentan mejores resultados si  llegan al hospital en un día de trabajo en comparación con un fin de semana. Los investigadores han puesto de relieve el problema como un reflejo de la reducción de personal y la disminución del acceso a los servicios especializados los fines de semana. Cabe destacar que este efecto de fin de semana se ha visto recientemente también en  ingresos  y cirugías optativas, lo que  plantea importantes preguntas acerca de la planificación de recursos en torno a la atención optativa que ocurre cerca del final de la semana.

Pérez Concha et al  analizaron los datos administrativos de los hospitales de Australia entre 2000 y 2007. Ellos compararon la mortalidad durante 7 días después de la admisión hospitalaria en pacientes ingresados durante el fin de semana frente a un día de la semana normal, estratificando el análisis por grupo de diagnóstico. Definieron el fin de semana como algo que ocurre entre la medianoche del viernes y la medianoche del domingo. El análisis incluyó OR para la muerte después de ingreso en  fin de semana frente a la admisión de lunes a viernes, así como curvas de supervivencia y los hazard ratios.

En total, 16 de los 430 grupos de diagnóstico mostraron evidencia de un efecto de fin de semana para la mortalidad del paciente en 7-días. Ningun grupo mostró un «efecto fin de semana inverso ‘, o disminución de la mortalidad durante el fin de semana con respecto a los dias de trabajo. Además de las razones de riesgo (risk ratio), los autores presentaban el exceso del número absoluto de muertes para cada grupo. En conjunto, estos grupos representan un  incremento de 21 muertes  por cada mil admisiones de pacientes. En el ajuste por diferencias en el case-mix  entre los grupos de fin de semana y de día trabajo  aumentó sorprendentemente la magnitud del efecto fin de semana. Este hallazgo sugiere que los pacientes ingresados en el fin de semana tuvieron un riesgo inicial más bajo que los ingresados durante el resto de la semana, un resultado que a primera vista parece contradictorio.

Así que ¿por qué este estudio informa que los pacientes de fin de semana tenían de hecho un riesgo más bajo? Los autores señalan que los pacientes ingresados en el fin de semana eran más jóvenes y tenían menos comorbilidad. A primera vista, esto sugiere que los pacientes de fin de semana son inherentemente un riesgo menor, y que cualquier exceso de mortalidad debe ser el resultado de deficiencias en la atención. Hay, sin embargo, otra posible explicación. Los pacientes más jóvenes y más saludables podrían estar más enfermos de forma aguda. Los pacientes más jóvenes con menos  comorbilidad tienen más probabilidades de tener un empleo Los pacientes con trabajo podrían retrasar la atención médica durante los dias de trabajo durante la semana  y presentarse el fin de semana en peor estado.

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El exceso de riesgo de mortalidad asociado con la entrada de fin de semana por grupo de diagnóstico relacionado, pueden presentar diferentes patrones temporales en función de si la causa son los pacientes más enfermos (efecto del paciente: H2) o la atención más pobre (efecto cuidado: H1 (efecto del paciente: H2) o peor atención (cuidar efecto : H1)

La gravedad de la presentación de la enfermedad es un importante factor determinante de pronóstico, sin embargo, no tiene en cuenta en el ajuste del riesgo basado en datos administrativos. Al igual que en la mayoría de los estudios sobre el efecto de fin de semana, el ajuste del riesgo se limita a la información disponible, como la edad y las comorbilidades. Estos ajustes no representan ni la gravedad de la enfermedad, ni el estado funcional del paciente. Los pacientes de fin de semana, puede parecer que tienen un menor riesgo, pero de hecho están más enfermos, y esto no se refleja cuando se usa datos administrativos. El ajuste de las comorbilidades y la edad sólo hará que los resultados de este grupo empeoren con respecto a sus contrapartes  de entre semana con más enfermos crónicos y de más edad.

Si el ajuste del riesgo basal es limitado, es difícil averiguar si la atención o que características de esta produce el exceso de riesgo. Afortunadamente, los autores encontraron una forma alternativa para distinguir los pacientes y los efectos del cuidado. La principal contribución del estudio de Pérez Concha et al es el nuevo uso del exceso de riesgo sobre las curvas temporales para identificar tendencias en el tiempo  de que grupos diagnósticos son más sugerentes de un efecto de fin de semana. Estos se generaron restando las curvas de riesgo de mortalidad específicos para cada condición médica para los pacientes de lunes a viernes de las generadas por los pacientes de fin de semana. Para cada diagnóstico de admisión, estos perfiles muestran el incremento de riesgo incurrido a través del tiempo por los pacientes ingresadosa lo largo del fin de semana.

Las curvas de riesgo de mortalidad en exceso generado para cada condición permite una mejor comprensión de en qué momento el exceso de riesgo se encuentra y lo que puede conducirlo. Las arritmias graves, embolia pulmonar y edema pulmonar mostraron un riesgo de mortalidad en exceso que fue concentrada al principio en los primeros días de la admisión, y se a normalizo, cuando se reanudó la semana de trabajo. Los autores postulan que un patrón de riesgo tan agudo es consistente con un efecto de cuidado de fin de semana, con la normalización del riesgo una vez que el paciente se vuelve a exponer a la atención habitual de lunes a viernes. Hay algunas razones clínicamente plausibles para un efecto de fin de semana en estos grupos diagnósticos. Las tres condiciones implican un riesgo considerable de muerte aguda (por ejemplo, la inestabilidad hemodinámica en el momento de la presentación) y con frecuencia requieren pruebas de urgencia y de intervención. El fin de semana, la reducción de  personal  puede disminuir la posibilidad de acceso a los servicios especializados, radiodiagnóstico y procedimientos de urgencia. Esto problemas médicos  de «alto riego» conllevan el aumento de la mortalidad sin el cuidado oportuno.

Por el contrario, tres categorías de malignidad (neoplasia maligna del tejido conectivo, linfoma y leucemia) mostraron un aumento constante del perfil de riesgo, lo que sugiere que su mayor mortalidad fue fijado desde el momento de la admisión en adelante. Este patrón se esperaría si la mortalidad se debía a las características de alto riesgo del paciente y no a la calidad de la atención. Para los pacientes con cáncer avanzado, u otras afecciones crónicas paliativas, el fin de semana (o el día previo) puede ser un período de menor acceso a la atención en el hogar o a un servicio de cuidados paliativos. Estos pacientes tienen un riesgo intrínsecamente más elevado de muerte, ya sean dentro o fuera del hospital, el hecho de que sea ingresados puede llevar a un «efecto fin de semana observado de forma accidental. Por el contrario, los pacientes con cáncer de pulmón, hepatobiliar, páncreas y cáncer de mama muestran un patrón «mixto» de mayor riesgo, que se caracteriza por un pico temprano de exceso de mortalidad, seguido de un lento declive en la re-exposición a la atención de lunes a viernes. Este patrón de riesgo puede sugerir una interacción entre un perfil de paciente de alto riesgo y un entorno de alto riesgo. Por lo tanto, en los pacientes de mayor riesgo, saber si la atención o que características de esta tienen la culpa puede no ser tan sencillo.

A pesar de dos décadas  de trabajos sobre el tema de, el efecto fin de semana se sigue observando. Ciertos problemas médicos parecen más vulnerables que otras a los efectos de la atención de fin de semana. Las enfermedades urgentes, tales como la embolia pulmonar, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal aguda han demostrado un aumento de la mortalidad, si el paciente es admitido el fin de semana.  Por el contrario, varios estudios sobre el cuidado de fin de semana en la hemorragia gastrointestinal alta aguda, mostraron diferencias en las esperas para realizar procedimientos, pero no pudo demostrar un efecto de la mortalidad. Los tiempos de espera prolongados son una prueba más de la capacidad de trabajo disminuida en el fin de semana y los efectos directos sobre la atención al paciente. Un retraso en una  prueba urgente  es un evento centinela. Al igual que otras cuasi accidentes, una proporción de éstas puede conducir a un resultado adverso. Los estudios que muestran efectos sobre el tiempo de procedimiento pueden no haber sido suficientemente grandes para detectar pequeñas diferencias en la mortalidad posterior.

 

Los fines de semana tienen un estatus especial en nuestra cultura médica y en la sociedad en su conjunto. Si  la reducción de la capacidad durante el fin de semana es el resultado de estrategias de reducción de costos o de la preferencia de personal del hospital, es claramente problemático. Desafortunadamente, la evidencia de daño en un modelo existente es a menudo la única manera de forzar un cambio de cultura. En este punto, la evidencia parece suficiente para justificar un cambio en la manera en que damos atención en fines de semana. La economía proporciona un argumento más para reducir la brecha entre los niveles de servicio de fin de semana y entre semana. Los pacientes en espera de procedimientos y pruebas en el fin de semana tienen una mayor tiempo de estancia, y las intervenciones destinadas a mejorar el acceso de fin de semana han logrado reducirlo. La duración de la estancia es a la vez un resultado importante para el  paciente y un factor de costo que puede abordarse mediante la mejora de los niveles de servicio en el fin de semana. Es el momento adecuado para reestructurar la semana trabajo en el hospital, tanto para maximizar la eficiencia como para mejorar los resultados del paciente.