Etiquetado: información para la toma de decisiones

Sully revisitado

al desgraciado Inspector G

Tras hablar con varios compañeros sobre las discrepancias que habían tenido con sus diferentes cuadros directivos, en relación con la toma de decisiones durante la pandemia COVID, así como una desgraciada peripecia personal, he recordado un articulo que escribí hace seis años en la revista 7DM y el post similar que reescribí el años pasado. Por si fuera poco, en las ultima semanas, la casualidad ha dado que la película se repusiera televisión, y se publicara un artículo con el telón de fondo de la película en la revista AMF-actualización en medicina de familia. Decidí releerlos, y si daba de si, publicarlos de nuevo en este blog, tambien repare en un un desabrido comentario de un inane farmacéutico de atención primaria madrileño que, por supuesto no se publicó.

Recordemos la historia que relata los hechos acecidos en un frío mediodía de enero de 2009, El comandante Sullenberger (conocido como Sully y protagonizado en la película por Tom Hanks) al mando del vuelo 1549 de US Airways, despegó a las 15.25 del aeropuerto de La Guardia (en Nueva York)  con destino Charlotte en Carolina del Norte. Llevaba a bordo 150 pasajeros y 5 tripulantes. Solo cinco minutos después el avión acuatizaba sobre las aguas del río Hudson. Se salvaron todas las personas a bordo, con solo algún herido leve. Se perdió una aeronave que costaba 60 millones de dólares. El siniestro fue debido a algo relativamente habitual en aviación, pero excepcional con tal nivel de gravedad: la colisión con una bandada de pájaros ( (barnaclas canadienses), que inutilizaron los dos motores. Este hecho se produjo apenas 2 minutos después de despegado el avión

El hilo conductor de la película no son estos sucesos, sino la investigación posterior que se desplegó. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante Sullemberg.

La película en su conjunto y esta escena en particular se han analizado desde varias perspectivas. Para Sergio Minue la película describe muy bien el complejo proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y extrema presión. Resalta las tres cosas que aprendió un pasajero mientras el avión se precipitaba : la capacidad de toda una tripulación que nunca había trabajado junta, de seguir a rajatabla los protocolos cuando eso era imprescindible, de mantener la calma bajo presión (a pesar del terror que supone pensar que la muerte está a menos de tres minutos), pero también de improvisar, cuando es preciso improvisar.

En el mismo blog un genial comentario de Julo Bonis, pone de manifiesto que cumplir check-list y protocolos, como la seguridad aérea nos enseña a los médicos, está muy bien pero que antes de implantar estos hay que asegurar otras cosas, como que el piloto cuando tiene que despegar no tenga además que repartir los zumos o asegurar que hay personal suficiente para cubrir contingencias, en clara alusión a las circunstancias actuales de la atención primaria

Rosa Añel en AMF comenta que en la época actual, en que vivimos fascinados por las nuevas tecnologías, el caso del río Hudson pone de relieve la importancia del factor humano para abordar situaciones complejas, aplicando soluciones innovadoras, y revaloriza las habilidades no técnicas de los profesionales frente a las ayudas tecnológicas y la automatización de los procesos.

Carlos Aibar en una comunicación personal me comento que también utilizaba el ejemplo de Sully  en sus clases sobre seguridad del paciente; para Carlos, el trabajo de Sully, película aparte, creo que fue muy bien valorado por los «expertos»  pero se cuestionó mucho que no siguiera las normas y que innovara o «fuera por libre» ya que estimaban que como había tenido éxito, podrá servir de mal ejemplo fomentando conductas individualistas.

Por último mi punto de vista, provocador pero necesario para despertar conciencias:

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial, recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa «tripas» que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria

UpToDate y Burton Rose

A mediados de los años 90, mientras leía un artículo sobre fuentes de información biomedica y su importancia en la toma de decisiones, conocí, un para entonces, novedoso recurso que se llamaba UpToDate. No lo pude utilizar físicamente hasta años más tarde (creo que en disquete de 3 ½) aunque conocía de sus virtudes por los artículos que se iban publicando sobre medicina basada en la evidencia (MBE) en los que se señalaba UpToDate como el ejemplo de las nuevas fuentes de información que la MBE proponía. No por casualidad UpToDate y la MBE “nacieron” el mismo año, y durante todo este tiempo han ido juntos en lo que se consideró entonces, un cambio de paradigma y ahora es la práctica clínica habitual.

Las dificultades de acceder (una suscripción anual no estaba al alcance del bolsillo de un médico español ) se superaban con prácticas poco ortodoxas,

que se fueron solucionado con la emergencia de las denominadas bibliotecas virtuales y de bibliotecarias clarividentes que no veían como amenaza este potente recurso. El “paroxismo” llego cuando en 2013 se inició la suscripción a UpToDate por parte del Ministerio de Sanidad, que permitía el acceso gratuito a todos los profesionales de España. Hasta tal punto se hizo importante entre los médicos que un problema burocrático en la renovación de la suscripción, origino una revuelta virtual que solo se calmo tras la renovación por pare del Ministerio.

Este viernes, 24 de abril de 2020 falleció, victima de complicaciones de COVID 19, Burton Rose, creador de UpToDate. Aunque aparentemente un ser desconocido fuera de los círculos profesionales, el Dr Rose ha sido muy importante para la formación de millones de profesionales y para los pacientes que ellos tratan. Todos le debemos mucho por, como él decía:

No sacrificar nada en aras de que la calidad de la formación sea la adecuada para que los médicos tomen las decisiones correctas y estas conlleven lo mejores resultados para los pacientes.

Vídeo en https://www.uptodate.com/home/uptodate-story

Traducimos aquí la reseña de dos colegas que le conocieron personalmente publicada en STAT y que expresan la importancia de este médico en la medicina moderna.

Remembering UpToDate creator Burton (Bud) Rose, the ‘Steve Jobs of medicine

por Martin Pollak y Mark Zeidel artículo en STAT

Pregunte a cualquier médico, enfermero u otro sanitario acerca de UpToDate y obtendrá una versión de esta respuesta: l0 uso todo el tiempo para estar al día y, a menudo, la abro cuando hablo con los pacientes. Para los médicos de todo el mundo, UpToDate es esencialmente Google para medicina, pero aún más inteligente y basado en evidencia.

El creador de este recurso inestimable y ahora omnipresente fue el Dr. Burton “Bud” Rose Burton, un brillante especialista en nefrología, empresario, amigo nuestro y colega, murió el viernes 24 de abril por complicaciones de Covid-19 a los 77 años.

Hace casi 30 años, Bud quería encontrar una manera de actualizar más rápidamente su primer libro de texto, ‘Fisiología clínica de los trastornos de base ácida y electrolitos’, que se había convertido en la biblia de nefrología para estudiantes de medicina, médicos en ejercicio y academicos de los Estados Unidos. Estados y más allá. Cuando su editor se negó a poner el libro en un formato accesible por ordenador, Bud lo hizo él mismo y nació UpToDate.

Primero se enfocó en la enfermedad renal, luego gradualmente abrió la lente para incluir prácticamente toda la medicina. Con su esposa, Gloria, como socia, Bud convirtió un “negocio casero” en el recurso educativo más utilizado y universalmente respetado para los médicos de todo el mundo.

UpToDate ayuda a los trabajadores de la salud con acceso a un ordenador un teléfono inteligente a saber qué hacer con sus pacientes y saberlo inmediatamente.

Cuando Wolters Kluwer compró UpToDate en 2008, más de 3,000 médicos estaban revisando y actualizando su contenido y creando recomendaciones sobre cómo diagnosticar y tratar miles de afecciones. Hoy en día, los médicos usan este recurso aproximadamente un millón de veces al día y, a menudo, cambian sus decisiones clínicas según lo que leen.

Como uno de nosotros (M.Z.) dijo en una fiesta  de celebración de la jubilación de Bud del Centro Médico Beth Israel Deaconess, él era realmente el Steve Jobs de la medicina.

El Dr. John P. Forman, en quien Bud confiaba para hacerse cargo de la sección de nefrología en UpToDate, dijo que la idea de Bud y su ejecución representan ‘la invención médica más importante en los últimos 30 años, posiblemente más He argumentado más de una vez que debería haber ganado el Premio Nobel de medicina.

Bud Rose definió lo que significa ser un excelente educador clínico. Desde su formación a través de sus puestos de profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts en Worcester, el Hospital Brigham and Women, el Centro Médico Beth Israel Deaconess y la Facultad de Medicina de Harvard, fue un médico y docente sin igual. Tenía el don de ofrecer presentaciones claras, concisas y precisas sobre cualquier tema, especialmente en su campo, la nefrología elegido. Los escritos de Bud brillaban, con un pensamiento claro y lógico presentado en un estilo directo que todos podían entender.

A pesar de que su trabajo en UpToDate exigía más y más de su tiempo, Bud continuó atendiendo pacientes en Beth Israel Deaconess y continuó enseñando. Se reunía cada semana con nuestros compañeros de nefrología para escuchar casos y enseñarles los entresijos de la enfermedad renal y su manejo. Los residentes, y los facultativos, se beneficiaron de la magia de su enseñanza. Bud también desarrolló y dirigió un curso de revisión anual en nefrología que cada año atraía a un elenco de estrellas invitadas que fueron a Boston para enseñar por su respeto por Bud y su trabajo.

El reconocimiento como maestro que estableció como debería ser la enseñanza en todos los niveles llegó con su ascenso a profesor clínico de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard. El reconocimiento nacional por su trabajo en la educación de especialistas en nefrologia llegó cuando fue honrado con el premio Robert G. Narins Award por la Sociedad Americana de Nefrología Premio Narins de la Sociedad Americana de Nefrología, el mayor premio otorgado por la disciplina de educación en nefrología.

Los médicos de todo el mundo (UpToDate está disponible en nueve idiomas) y sus pacientes tienen una enorme deuda de gratitud con Bud, quien ejemplificó la excelencia en la atención clínica y la enseñanza. Aquellos de nosotros que tuvimos el privilegio de conocerlo y trabajar con él lo recordaremos con afecto y reverencia en los años venideros. Para millones de personas, el legado de Bud contribuye silenciosamente a una meta por la que trabajó apasionadamente durante toda su vida: brindar una mejor atención a los pacientes.

Martin Pollak, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and chief of the Division of Nephrology at Beth Israel Deaconess Medical Center.

Mark Zeidel, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and physician in chief and chair of the Department of Medicine at Beth Israel Deaconess Medical Center. Theodore Steinman, M.D., is professor of medicine at Harvard Medical School and senior physician at Beth Israel Deaconess Medical Center.

http://vid.uptodate.com/watch/UDQKyALYpFP4hZX2qFP5rv

En Madrid seguimos esperando

Del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Artículo 88. Sistemas de información para apoyo a la prescripción.

1. Los órganos competentes de las comunidades autónomas dotarán a sus prescriptores de un sistema de prescripción electrónica común e interoperable y que permitirá el registro de la información sobre el número de dosis ajustada a las necesidades del tratamiento, en el que se incorporarán subsistemas de apoyo a la prescripción, tales como: nomenclátor de medicamentos en línea; correspondencia entre principios activos, medicamentos disponibles y patologías en las que están indicados; protocolos de tratamiento por patología recomendados desde las instituciones sanitarias y las sociedades médicas, con indicación de los estándares de elección y los beneficios esperados; coste del tratamiento prescrito y alternativas de elección terapéutica, según criterios de eficiencia; base de datos de interacciones; base de datos de ensayos clínicos en su provincia o comunidad autónoma; información periódica en línea (autorización y retirada de medicamentos y productos sanitarios, alertas y comunicaciones de interés para la protección de la salud pública); difusión de noticias sobre medicamentos que, sin ser alertas en sentido estricto, contribuyan a mejorar el nivel de salud de la población.

2. Los sistemas de apoyo a la prescripción recogerán la información correspondiente a los precios seleccionados vía aportación reducida, de modo que el médico pueda tomar en consideración el impacto económico durante la prescripción de medicamentos y productos sanitarios.

3. Los sistemas de apoyo a la prescripción serán gestionados desde los órganos competentes a nivel de comunidad autónoma. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud velará por que los mismos se articulen de modo eficiente y contribuyan a mantener la equidad del sistema sanitario.

4. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en coordinación con las comunidades autónomas, establecerá protocolos asistenciales de carácter básico de modo que se oriente la prescripción y utilización de aquellos medicamentos que, por sus características singulares, requieran especial atención y cautela en su prescripción y dispensación.

En Madrid seguimos esperando

Dr. (123456789)

Dr (123456789) – una parodia de la canción 867-5309/Jenny de Tommy Tutone

Esta canción trata de contarte todo lo que necesitas saber sobre la prevención del riesgo de enfermedad cardiovascular en forma de canción – ni idea de si tendrá éxito. Lo importante es que ud necesita saber el tanto por ciento de riesgo de problema cardíaco / ictus SIN tratamiento versus el  tanto por ciento de riego CON tratamiento y la posibilidad de sufrir daño , lo cual incluye los efectos secundarios , el coste y la molestia de medir las cosas todo el tiempo.

CRÉDITOS

Letras y vídeo de Producción por James McCormack

Voces por Shae Scotten y Liam Styles Chang – 2 chicos de una gran banda llamada Aivia de en Victoria, British Columbia.

Compruébelo en http://www.youtube.com/user/weareaivia. Da un vistazo a su nuevo álbum «The Four Winds»  en http://goo.gl/pBxW94

Musica Track : comprada y descargada de http://www.karaoke-version.com/custom . Se obtuvo autorización por escrito.

Letra

Doctor, doctor , a quien puedo recurrir

Por favor, dame algo a lo que pueda engancharme

Sé que realmente no soy como los otros de antes

Tengo muchas ganas de saber mucho más

Doctor, necesito algunos números

Una idea general está bien

Doctor es el beneficio

12345678 o 9

Las cifras absolutas está muy bien

12345678 o 9

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor, usted dice mi presión arterial es alta

Sólo dime mi posibilidad de tener un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio

Traté de preguntarle última vez, pero me puse nerviosos

Usted me dijo que tenía el asesino silencioso y eso me dejó perturbado

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé si son

123456789

Las cifras absolutas están muy bien

123456789

Tener toda la información es divino

Doctor, doctor, usted dice mi colesterol está fuera de control

Pero lo que realmente necesito saber es mi posibilidad de un ataque al corazón

He leído que toda esta cosa de los lípidos tiene un poco de mito

La mayoría de los medicamentos han tenido menos éxito y más de un fallo

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Dr ahora sé, lo que son

123456789

Las cifras absolutas están muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor , dice que mi azúcar en la sangre esta elevada

¿Es sólo otra prueba para enloquecerme ?

Sé que realmente le gustan todos estos “sustitutos”

Sin embargo, si sólo se centra en estos, me volverá loco

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Dr ahora sé, que son

123456789

Las cifras absolutas está muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Lo tengo, lo tengo

(Lo tengo)

Usted me dio los números que puedo usar

Lo tengo, lo tengo

(Lo tengo)

Ahora puedo elegir

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé, lo que son

123456789

Las cifras absolutas esta muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor gracias por los números

Ahora puedo hacer que sean mi fuente

Médico ahora sé lo que son

123456789

Las cifras absolutas estan muy bien

123456789

Tener toda la información es casi divino

Doctor, doctor es usted al que me dirijo

Sólo deme su tiempo

Y siempre voy a referirme a usted

 

Derechos de autor

1 . La canción original es Jenny (867-5309) por TommyTutone – temazo

2 . En Canadá tenemos una ley que permite el uso de material con derechos de autor como parte del » uso leal para fines de investigación, estudio privado, la educación, la parodia o sátira no vulnera los derechos de autor »

3 . El uso es exclusivamente con fines no comerciales

4 . El uso es exclusivamente para los fines de educación – la promoción de los conceptos de la medicina basada en la evidencia para profesionales sanitarios y pacientes

5 . Es una parodia, ya que equipara la » religiosidad » de la cacnion original canción con los medicamentos y la evidencia de la práctica médica

6 . El permiso por escrito del Karaoke (la música de fondo ) se obtuvo http://www.karaoke-version.com/custom

7 . Se han hecho cambios transformadores sustantivos – nuevas letras y voces

8 . Cuando era necesario/posible se han obtenido los derechos de autor (remunerado o gratuito) para las imágenes y videos utilizados

Chusinguay *

Mark Ebell , conocido estudioso de fuentes de información y toma de decisiones en medicina publica este mes, como ya hiciera el pasado año, junto a Roland Grad, en la revista American Family Physicians (AFP) un recorrido critico por los artículos más importantes,  para la práctica de la medicina de familia publicados durante el año 2012.

Al contrario que otras revisiones al uso, la selección no se hace por expertos, sino por los lectores de un sistema de alerta bibliográfico conocido como POEMS (acrónimo del concepto de Patient Oriented Evidence that Matters expuesto magistralmente en el ya clásico articulo de Shaughnessy, Slawson y Bennett. Becoming an information  master: a guidebook to the medical information jungle. J Fam Pract. 1994;39(5):489-499.)

En POEMS Research Summaries (Infopoems) se escoge y resume en un formato fácil de entender y leer, artículos de la literatura médica contemporánea de mas de 100 revistas clínicas, en tanto en cuanto proporcionan información útil para los médicos de familia. Se entiende por información útil aquella que es relevante (contempla información orientada relacionada a resultados importantes para el paciente) y válida (el estudio estaba bien diseñado y no tiene sesgos importantes). El término «Orientado al paciente» de donde proviene el acrónimo POEMS  se refiere a que los resultados de los estudios sean importantes para los pacientes, como pueden ser la disminución de la morbilidad y

poems3mortalidad, mejorar la calidad de vida, etc. en lugar de los resultados orientados a enfermedad, tales como cambios en las variables fisiológicas (por ejemplo, los niveles de glucosa sérica, filtrado glomerular caso, hallazgos electrocardiográficos).

Una se vez seleccionado el artículo se resume siguiendo una estructura determinada que se puede ver en la figura, y se envía por correo electrónico a los usuarios suscritos, o bien se publica impreso en diferentes medios. De los artículos recogidos en POEMS se recibe un feedback informativo donde los usuarios califican, entre otros ítem, la relevancia y su utilidad para la práctica.

Los veinte POEMS de artículos originales calificados como más relevantes durante el año pasado se pueden leer en la sede de la revista AFP y son comentados brevemente en este artículo por áreas temáticas.

Los autores hacer ver en su comentario final que estos 20 estudios tiene como nexo común el  valor de adoptar  un enfoque centrado en el paciente. Tanto si hablamos de niveles de glucosa, cifras de tensión arterial o de intervalos entre densitometrías, cada vez está más claro que el tratamiento agresivo de los pacientes de bajo riesgo es inadecuado, e incluso puede ser perjudicial.

Algunas veces, menos pruebas diagnosticas y menos tratamiento es mejor para los pacientes.

Estas conclusiones están en sinfonía con las movimientos actuales en medicina de “less is more“ que hemos anunciado en otras ocasiones en este blog, y que se materializa en la misma revista AFP con la campaña de elección con prudencia (Choosing Wisely) una lista de recomendaciones basadas en la evidencia para una atención, en este caso primaria, más eficiente, .

En nuestro país se ha anunciado una iniciativa similar, aunque el pomposo nombre elegido Compromiso por la calidad de las sociedades médicas en España  y el protagonismo del ministerio nos hacen temer lo peor.

Esperemos estar equivocados.

* Chusinguay es un termino acuñado por Vicente Martorell ‏@vmartorellads el 17 de septiembre de 2013 para denominar la iniciativa española

muchos mejor que uno

Hay pruebas empíricas de que las decisiones tomadas colectivamente por un grupo de personas suelen ser más exactas que las decisiones tomadas sobre la base del conocimiento de un experto.

El concepto de sabiduría de las multitudes postula que los grupos de personas son “más inteligentes “que los elementos individuales que los conforman, de tal forma que las multitudes toman mejores decisiones.

Esta forma de solucionar cuestiones se puede aplicar a la resolución de problemas cognitivos en la economía, o la política, pero también en medicina.

El diagnostico medico al igual que todos los productos de la cognición humana, está sujeto a errores y según esta ideas se podrían reducir si en lugar de emplear expertos individuales  utilizáramos un grupo de ellos.

plos1Para comprobar esta hipótesis traumatólogos americanos realizaron un estudio [ Crowd Intelligence for the Classification of Fractures and Beyond] donde se pidió a doce especialistas en traumatología y ortopedia  evaluar veinte radiografías de cadera con fractura del cuello femoral de tal forma que las clasificaran  en desplazadas o no desplazadas. Posteriormente se agrupo cada especialista (o mejor dicho el resultado de sus lecturas radiográficas) en grupos virtuales de tres y cinco miembros y cuyo resultado (fractura desplazada o no) se obtenía por mayoría de votos de cada uno de los componentes del «grupos de lectores virtuales”.

El grado de concordancia en las valoraciones individuales de desplazamiento medido como coeficiente kappa de fiabilidad inter-observador fue de 0,69, comparable a los valores publicados en la literatura con anterioridad y que se considera normalmente una buena concordancia. Pero en los  grupos de lectores virtuales de 3 miembros, el cociente fue de 0,77, y en los grupos de 5 miembros, que fue de 0,80 lo que les lleva a concluir que estos grupos de lectores virtuales eran realmente capaces de clasificar las fracturas de cadera con mayor fiabilidad que las valoraciones individuales  Una segunda fase del estudio, se evaluó la viabilidad de reunir un  grupo de consenso en tiempo real mediante la medición del tiempo de respuesta de los  traumatólogos voluntarios a los que se enviaba correos electrónicos periódicos invitándoles a interpretar una imagen publicada en Internet. El tiempo de respuesta media fue de 594 minutos y por ejemplo un grupo 9-miembros, se consiguió en 135 minutos o menos.

Toma de decisiones en la práctica clínica

Toma de decisiones clínicas: herramientas (I)

En la famosa pirámide de Haynes el último nivel (o el primero según se mire) está conformado por los denominados Sistemas. Por Sistemas se entienden herramientas de información en las que los datos individuales del paciente se ligan automáticamente a las fuentes de información. Se puede decir que proporcionan al médico los aspectos clave de la gestión informacional del caso clínico que se le plantea. El ejemplo paradigmático de este tipo de herramientas son los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones –SIATDs-.

Sin embargo conviene precisar el termino, para no confundirlos con otros sistemas también englobados bajo una amplia y genérica acepción del concepto SIATDs.

En su  más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa “algo” inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria. En la realidad, estos sistemas se ciñen a las aplicaciones informáticas diseñadas para ayudar directa y específicamente en las decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden.

Las principales funciones de estos SIATD son por tanto: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar.

Dentro de los SIATDs se pueden considerar una amplia variedad de aplicaciones que van desde los denominados “reminders” hasta programas de ayuda a procesos determinados como anticoagulación o dosificaciones especiales.

En el caso que nos ocupa todavía podríamos restringir más el concepto, y aplicarlo solo a aquellas aplicaciones diseñadas para utilizar la información (dan soporte informacional) como ayuda directa y específica en las decisiones que se toman en la atención a pacientes concretos. Estaríamos ante sistemas de información (informatizados) de apoyo a la toma de decisiones –SIiATDs-.

Siguiendo a Haynes podemos decir que en una situación ideal, bastaría con sistemas de información clínica basados en la evidencia que integren y resuman todas la evidencias provenientes de la investigación – pertinente e importante- sobre un determinado problema clínico, que se actualice conforme aparezcan nuevas evidencias y que se vincule automáticamente (a través de la historia clínica electrónica- HCE-) a las circunstancias específicas y relevantes del paciente. En estos sistemas de apoyo a la toma de decisiones (SIiATDs), los datos detallados de cada paciente introducidos en el ordenador, se aparearian automáticamente con programas o algoritmos de una base de conocimiento médico.

Lo que resulta es la generación de recomendaciones medicas específicas para cada paciente.

En general se considera que estas herramientas deben tener las siguientes características:

  • Vinculación a través de la historia clínica electrónica de los datos del paciente y  sus circunstancias específicas con bases de conocimiento medico mediante algoritmos rápidos , fiables y transparente al usuario.
  • Volumen: Con una cobertura amplia y profunda de la mayoría de los problemas de salud vistos en las consultas tanto en su vertiente de diagnóstico, como de tratamiento.
  • Desarrollados con la metodología que la medicina basada en la evidencia científica propone. Es decir, los contenidos han de estar confeccionados mediante la búsqueda o seguimiento sistemático de la evidencia, con valoración crítica y estar unido a un sistema formal de grados de recomendación de la evidencia y con enlaces a la bibliografía pertinente.
  • Calidad editorial: con transparencia del proceso de desarrollo y redacción del contenido (autoría, proceso de revisión por pares, apoyo comercial, etc.).
  • Escalables y multiformato de tal forma que se puedan visualizar en diferentes formato y extensiones a demanda del usuario y dependiendo de ltiempo que ese les pueda dedicar
  • Presentar los resultados de la investigación de forma sintetizada y resumida pero no tanto que se omita información.
  • Actualización constante y regular de la información.
  • Con interfaces amigables diseñadas para una consulta rápida. El contenido debe estar fácilmente disponible a través de búsqueda por palabras clave o navegando por los menús de diferentes clasificaciones (alfabéticas, especialidades enfermedades, órganos y sistemas, etc.).
  • Sistemas de uso rápido, accesible y ubicuo. La rapidez lo es todos con tecnologías de búsqueda, que además de rápidas sean suficientemente sensibles a al contexto. La accesibilidad a estos sistemas debe estar garantizada en cualquier escenarios donde se desarrolle la tención médica y por tanto disponible en todo tipo de ordenadores sistemas operativos y tipo de portabilidad.

Cuando uno tiene un martillo, todo lo que ve son clavos

Elección del tratamiento: el sesgo del especialista

Los pacientes necesita información equilibrada

No existen ensayos comparativos consistentes en el que basar la elección entre las tres opciones principales para los pacientes con cáncer de próstata localizado: prostatectomía radical, radioterapia, y conducta expectante (1).

Entonces, ¿Cómo se realiza esta elección en la práctica?

Los médicos suelen recomendar la terapia en la que son especialistas. En el año 2000, se les pidió a 501 urólogos estadounidenses y 559 oncólogos que dijeran que tratamiento consideraban más eficaz para el cáncer de próstata localizado en pacientes con una esperanza de vida de al menos 10 años. Nueve de cada diez urólogos recomendó la prostatectomía, mientras que 7 de cada 10 oncólogos consideran que la radioterapia y la prostatectomía eran igual de efectivos (2).

En otro estudio realizado en EE.UU, publicado en 2010, se analizaron 85. 088 pacientes con cáncer de próstata localizado (3). En este estudio retrospectivo, el 70% de los 12.248 pacientes de 65 a 69 años que consultó solo a un urólogo  sufrieron prostatectomía radical, mientras que el 78% de los 10.064 pacientes de la misma edad que consultó a un urólogo y a un médico especialista en oncología radioterápica, recibieron radioterapia. Una ligera mayoría (53%) de los 2.329 pacientes que  vio a un urólogo y a un oncólogo médico se sometieron a prostatectomía radical (3), mientras que el 70% de los 2.910 pacientes que vieron los tres tipos de especialistas recibieron radioterapia (3)

Entre los 14 599 pacientes que consultaron a un médico general después de ver a un urólogo, casi el 58% decidió en la espera expectante, frente a alrededor del 7% (en promedio) de los pacientes que eligieron esta opción, pero no consultaron a un médico de medicina general (3).

El intercambio de información con los pacientes. Un estudio retrospectivo de este tipo no puede demostrar que la elección de un tratamiento particular está determinada exclusivamente por el tipo de especialista que el paciente ha consultado: es posible que los pacientes estuvieran particularmente bien informados y eligieron a sus especialistas en consecuencia.
Sin embargo, este estudio demuestra que la decisión de un urólogo para referir a un paciente a un oncólogo radioterapico depende más de factores como la proximidad a las instalaciones de radioterapia o punto de vista personal del urólogo, que la situación clínica del paciente (3).

Parece poco probable que los pacientes tengan acceso a la información necesaria, para tomar una decisión informada entre las opciones de tratamiento disponibles

1- Prescrire Rédaction “1-5. Patients ayant un cancer de la prostate” Rev  Prescrire 2010; 30 (326 suppl. interactions médicamenteuses).

2- Fowler FJ et al. Comparison of recommendations by urologists and radiation oncologists for treatment of clinically localized prostate cancer. JAMA 2000; 283 (24): 3217-3222.

3- Jang TL et al. Physician visits prior to treatment for clinically localized prostate cancer. Arch Int Med 2010; 170 (5): 440-450.

traducción del editorial publicado en Prescrire International. February 2011; 20( 113) ©Prescrire

el sueño de la informática produce monstruos

Durante una charla en la conferencia Stanford Summit @Medicine 2.0 de Paul Wicks director de investigación y desarrollo de PatientsLikeMe dijo lo siguiente:

“We have an opportunity to build a more complex system where during each clinical encounter the information gathered is used to improve the subsequent one.”

que se puede traducir por:

«Tenemos una oportunidad para construir un sistema más complejo en el  se utilice la información recopilada en cada encuentro clínico para mejorar el siguiente».

En el blog donde aparece la reseña sacan la conclusión que Wick en esta conferencia  instó a los asistentes a descubrir nuevas maneras de ampliar los éxitos alcanzados en pequeñas comunidades de pacientes en red (como patientlikeme) para mejorar la salud de decenas de millones de personas, o posiblemente de la humanidad.

Dejando aparte la importancia de las redes profesionales o de paciente para generar conocimiento, nos interesa aquí sacar a colación la importancia de aprovechar la información que se genera en cada encuentro clínico, como se intuye en el primer párrafo de Wicks

Esta valiosa información es en su mayor parte y hasta ahora irremediablemente perdida salvo en la frágil memoria y experiencia de paciente y médico, se podría aprovechar para mejorar mucho de los aspectos de la asistencia sanitaria que van desde el propio conocimiento científico medico hasta la gestión clínica. Por eso sorprende que ni siquiera se contemplen estas situaciones cuando se diseñan los sistemas de información sanitaria y la historia clínica electrónica.

Incluso con sistemas tan mal diseñados y pedestres como los programas de historia clínica informatizada que usamos los médicos del sistema nacional de salud se puede sacar algo de información, ya que no generarla. Hasta que se choca con la estupidez humana encarnada en incompetentes directivos y técnicos. Hace poco señalaba como se respondía: Uffffff ante una petición de información (el mensaje fue replicado y comentado con mucha gracia en twitter por diferentes colegas) La verdad es que la respuesta aunque tardía, no fue uffff sino la remisión a este procedimiento:

¡Increíble! ¿ no?

Como ya lo comentan José Luis Quintana y Raul Sanchez en el blog Atensión Primaria no voy a añadir más, solo asustarme ante los monstruos que produce la simbiosis entre la informática+ sistema sanitario +  tontería  a raudales.