SERMAS mediocre

Hace casi nueve meses escribíamos en Médicos de Familia-Revista de la SOMAMFyC, lo siguiente:

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Hablábamos de la telefonía IP de reciente implantación en los centros de salud madrileños, o al menos en muchos de ellos, incluso adjuntábamos la foto de un flamante teléfono IP marca CISCO. Este sistema y estos teléfonos tienen una cantidad impresionante de funciones más allá de la recibir y contestar llamadas. Se pueden verben la guía del usuario de los teléfonos IP 7811, 7821, 7841 y 7861 de Cisco para Cisco Unified Communications Manager 10.0 (SIP).

Por ejemplo:

Marcación previa de un número, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Liberación de llamadas e inicio de una nueva, Rellamada a un número, Contestación automática de llamadas, Desvío de una llamada, Transferencia de llamadas a otro número, Silenciado del teléfono, Supervisión y grabación de llamadas, Llamadas en espera, Cambio entre llamadas activas y en espera, Puesta en espera de una llamada al contestar una nueva llamada, Respuesta a una notificación de reversión en espera, Espera remota, Aparcamiento de llamada, Administración de llamadas de intercomunicación, Directorio corporativo, Directorio personal, Cisco WebDialer (permite realizar llamadas desde teléfonos IP de Cisco a contactos del directorio seleccionando elementos de un navegador web), función Recientes, buzón de voz, Conferencia (permite hablar simultáneamente con varias personas), Conferencias Meet Me, Marcación rápida, Precedencia multinivel y preferencia, No molestar, Mobile Connect (permite utilizar el teléfono móvil para administrar las llamadas asociadas al número de teléfono de escritorio), Grupos de salto (se usan para compartir la carga de llamadas en aquellas organizaciones que reciben un gran número de llamadas entrantes), Mobile and Remote Access (le permite conectarse de forma fácil y segura con su red corporativa cuando trabaje fuera de la oficina (modo externo).

Pues bien todas estas funciones, muchas de gran potencial, no se utilizan en los centros de salud por…………….que nadie de los responsables se ha ocupado de implementarlas y enseñarlas a los profesionales.

Es como si nos hubieran instalado un ordenador con un solo programa sin posibilidad de instalar otro. Funciones como llamada en espera, desvío de llamadas, WebDialer o listines y directorios hubieran sido de mucha utilidad durante la pandemia, haciendo más eficaz y cómodo el trabajo de los profesionales.

Una vez más, la empresa demuestra su poca inteligencia y habilidad para llevar a cabo la misión que tiene encomendada.

Dedicado a los aguerridos chicos de El Greco que con constancia y paciencia lograron tener la llamada en espera.

Centro de Salud El Greco

La función de llamada en espera permite la comunicación interna por teléfono, como antes los interfonos, aunque el aparato esté ocupado en una llamada externa a un paciente o a otra extensión del propio centro. De esta forma, nunca estamos comunicando para nuestros compañeros y siempre daremos señal acústica de disponibilidad.
Funciona de la siguiente manera:

1.Si estamos utilizando el teléfono y nos llaman desde otra extensión de nuestro centro, sonará indicándonoslo un ruidito y se encenderá una luz naranja parpadeante en uno de los botones que hay a la izquierda del display del teléfono. También se nos mostrará en la pantalla el origen de la llamada entrante.

2.Si queremos dar entrada a la llamada interna, debemos advertir a la persona con quien estábamos hablando de que no cuelgue y pulsar el botón de la luz naranja intermitente, dando así paso a quien nos llama desde nuestro propio centro. El primer comunicante oirá, entre tanto, música de espera (fea).

3.Cuando finalicemos la conversación, bastará con pulsar de nuevo el botón, con la luz (ahora verde) intermitente, para volver a la llamada interrumpida que habíamos dejado en espera.

WYSIATI -lo que ves es todo lo que hay-

Publicado en AMF Volumen 17, nº 1 (Enero 2021). Un vistazo a las últimas publicaciones: La regla WYSIATI Por Rafael Bravo Toledo

Un día cualquiera en un servicio de urgencias al borde del colapso, bueno, un día cualquiera no: es un día cualquiera…. en plena pandemia de COVID-19. Cansado en exceso, se acerca al enésimo paciente que ha acudido al hospital por fiebre, tos y algo de dificultad respiratoria. Tras una breve anamnesis y exploración algo más exhaustiva, la que le permite el equipo de protección individual, comprueba que el paciente está bien, sin alteraciones importantes, ni siquiera se objetiva la fiebre por la que venía. Le recogen las muestras, da instrucciones, pauta tratamiento sintomático y procede al alta, no sin antes decirle que debería haber ido a su “ambulatorio” ya que no esta tan mal.

“Pero si no hay nadie”, “no me cogen el teléfono y no deben atender” contesta el paciente.   

Si usted fuera de esos urgenciólogos reveníos que en los últimos meses han proliferado en radios, platos de televisión o redes sociales, enseguida (se)diría: “esto pasa porque atención primaria no se está haciendo nada”.

Pues bien, ha caído en lo que Kahneman llama la regla WYSIATI que es el acrónimo de “what you see is all there is” o lo lo que ves es lo que hay. Se refiere al hecho de que, normalmente, conformamos nuestras opiniones e impresiones de acuerdo con la información que tenemos disponible.  La mente de nuestro urgenciólogo solo tiene en cuenta las cosas que conoce, que ve, y con ellas, independientemente de su calidad y cantidad, monta una historia que resulta razonable. “Tenemos más trabajo porque alguien no está haciendo el suyo”. Esta reflexión, además, refuerza la creencia previa de nuestro colega de que en atención primaria apenas se trabaja. Total, que: entre el WYSIATI, el sesgo de confirmación y ciertas dosis de rencor por antiguas disputas, nuestro amigo está presto a hacer unas declaraciones tan rotundas, como injustas y, probablemente, inexactas.

Consultas en una Comunidad Autónoma Española.
Gracias a @bolaredo

No se crean que el fenómeno WYSIATI es urgencias-dependiente.

En tiempos COVID, no ha sido raro oír cosas como esta: “Estamos viendo patología crónica muy mal controlada. Patología aguda (infartos, ictus, infecciones…) que no se ha tratado a tiempo por: 1-miedo a consultar con el médico por el COVID -versión de médico de familia-, y 2- porque no los atienden en los centros de salud– versión especialista de hospital-; esto tiene que acabarse”.  

De pronto se “ven” varios casos descontrolados, que en otro momento a lo mejor no llamarían la atención; ahora al concentrarse en el tiempo y en la situación, si lo hacen. Al no acudir a otras fuentes que le sacarían, o no, del error, el médico se enfrenta a una información parcial y toma esta, como el total. Lo que ve es lo que hay. Además, con esta revelación crea un discurso coherente: “soy muy importante en el control de las enfermedades de tal forma que si me dedico a otra cosa (ver pacientes COVID) lo enfermos estarán muy mal controlados y se incrementarán los eventos agudos graves”. Con el tiempo se publicarán datos* y estudios que confirmarán o rebatirán estas creencias; los comentaremos. Lo que estamos seguros es que no se publicará ningún artículo que cuantifique las cosas sin valor que se han dejado de hacer y los efectos adversos que la falta de iatrogenia ha evitado.

*Atención Primaria lleva años reclamando sus datos

La sonora colchicina

por Rafael Bravo @rafabravo y Jesús F. Sierra @quequesierra

Ustedes no son magos, no sean médimagos, no prescriban solo porque pueden y se sientan obligados a crear la ilusión de que están haciendo algo. No traten informes, y recuerden que estan tratando a personas, No pacientes.

Arvind Joshi,, comentario en https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772072

actualizado a 30/01/2021

El viernes 22 de enero mediante un comunicado de prensa, el Montreal Heart Institute (MHI) anunció los resultados del ensayo sobre la eficacia de la colchicina en pacientes no hospitalizados con COVID-19 o COLOCORONA. En este comunicado se hacía notar que los resultados (sic) «eran positivos y mostraban que la colchicina es el único medicamento oral eficaz para el tratamiento de pacientes no hospitalizados».

https://twitter.com/JoseJuanatey/status/1352940636157128705?s=20

La noticia era esperanzadora, en seguida corrió como la pólvora por las redes sociales, de ahí a los medios de comunicación de masas, prensa y televisión y de ahí al público preocupado, terminando en las consultas de los médicos y en las oficinas de farmacia.

Hemos tenido que esperar cinco días para que se publicaran los resultados completos del estudio, en forma de preprint [¿qué es un preprint], tiempo suficiente para que la noticia de que un fármaco ambulatorio, barato y conocido, era la nueva promesa para evitar las temidas complicaciones del COVID y en una parcela -pacientes ambulatorios sin criterios de ingreso- en el que el único tratamiento se basaba en intervenciones de “bajo nivel”: seguimiento,  cuidados de enfermería, atención a las comorbilidades, oxígeno suplementario e hidratación adecuada.

En la relación del balance beneficio/riesgo del tratamiento con colchicina en esta situación, los riesgos son conocidos: es un medicamento de un estrecho margen terapéutico (medicamentos con pequeñas diferencias entre las dosis terapéuticas y tóxicas), no está exento de efectos adversos , necesita ajuste de dosis en relación con la función renal y presenta una cantidad no depreciable de interacciones con otros medicamentos . Estos problemas se acrecentarían en caso de un incremento importante de su uso sin el control médico adecuado.

Los beneficios encontrados no han cumplido con las expectativas creadas. Una lectura crítica del estudio COLCORONA se puede ver en esta entrada previa.

En resumen, el estudio adolece de una falta de validez interna, por el fin prematuro del ensayo, que lo ha condenado a las dudas que genera el tener una muestra insuficiente, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico no confirmado, en un contexto temporal y asistencial en el que la clínica puede aún no ser claramente definitoria de una infección por SARS-CoV-2. Con estos datos, la fuerza de la información que respalda la indicación del tratamiento es débil.

En el mes de octubre del pasado año, Seymour y col nos sorprendían con un lúcido artículo en JAMA titulado como «Medicina sensata: equilibrio de intervención e inacción durante la pandemia COVID-19″

En el exponían un gráfico abogando por una Medicina Sensata alejada tanto del nihilismo médico como del intervencionismo de línea dura. Alejada tanto del impulso de actuar por la ilusión de control que esto proporciona, como de la pasividad del que está seguro de la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los intereses económicos y de otro tipo.  En el medio hay un enfoque prudente, que reconoce que algunas intervenciones son efectivas, pero quizás, la confianza debería moderarse. Con la medicina sensata, la aplicación del conocimiento en la atención al enfermo se calibra adecuadamente con el rigor y el razonamiento de la evidencia disponible y la gravedad del resultado que se debe evitar.

La pregunta que deberíamos responder antes de plantear el uso de colchicina en pacientes con infección confirmada por SARS-CoV2, pero sin COVID-19 grave es ¿Es la situación de tal gravedad asistencial como para implantar una intervención con solo una nota de prensa al principio, o un preprint con resultados endebles despues?

Seymour nos da, en sus estrategias para practicar una medicina sensata, argumentos suficientes para responder a esa pregunta.

Estrategias para practicar una medicina sensata
1: La Medicina no es magia
2: Practica la medicina sin hacer (casi) nada
3: Realza la atención ordinaria
4: Céntrate en evidencia de alta calidad
5:  Piensa en Bayesiano

Elija la que quiera, aunque siempre será un debate abierto que habrá que modular en función del contexto en que nos encontremos.

Empiezan los datos en el estudio COLCORONA -Colchicina para pacientes con COVID-19 no hospitalizados-

Versión actualizada y corregida a 30/01/2021

Tras un desafortunado inicio como nota de prensa y su consiguiente difusión oportunista, esta disponible el «pre-print» del estudio COLCORONA o Efficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19.

Aunque será objeto de comentarios más adelante, publicamos la plantilla de lectura crítica realizada por Jesús F. Sierra @quequesierra, disponible en PDF , en lo que podríamos considerar un pre-post dada la premura con que se ha realizado.

(Confección y figuras por Rafael Bravo, gracias a Jesús F. Sierra por su trabajo en la ficha de lectura crítica y a Rafael Rotaeche, por las oportunas correcciones)

CONCLUSIÓN : En el contexto de una pandemia, la reducción de la necesidad de hospitalización en un caso por cada 70 pacientes tratados podría ser un resultado relevante, sí el ensayo tuviera validez interna suficiente (comprometida por el fin prematuro del ensayo, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico). Dado el perfil de eventos adversos, aún con la reducción de los graves en el grupo de colchicina, para que el beneficio/riesgo se mantuviera, requeriría una selección adecuada de pacientes con un riesgo alto de padecer COVID-19 grave que requiera hospitalización. En el caso de que se decida su uso, la colchicina debería circunscribirse a los pacientes con infección microbiológicamente confirmada. A pesar de la situación y en base a estos resultados se debe evitar el uso indiscriminado de colchicina ya que se invertiría rápidamente este balance beneficio /riesgo.

Resultados

El ovillo y la espada

Hace pocos meses se ha publicado el libro «El ovillo y la espada: manual de lectura crítica de documentos científicos» donde el pediatra Manuel Molina conocido por su blog Ciencia sin seso… locura doble, y su prolífico trabajo como autor en revistas de pediatría, ambas actividades sobre temas relacionados con la metodología de la investigación y la medicina basada en la evidencia (MBE).

Como dice el mismo autor, vivimos en el mundo de la «infoxicación», intoxicados por la gran cantidad de información que existe, no siempre de buena calidad. Aunque él lo aplica a los artículos científicos, también se podría acomodar a lo escrito sobre la propia MBE, no siempre bueno, ni escrito con el objetivo adecuado. El Dr Molina nos explica que, gracias a las herramientas que nos proporciona la MBE, como la lectura crítica, podemos valorar el impacto real de los resultados de la investigación científica y aplicar estos a nuestro trabajo diario. Lo asimila al hilo de Ariadna y a la espada de Teseo (de ahí el nombre de libro) útiles instrumentos para derrotar al Minotauro, regresar del laberinto y acabar con el tributo humano que Atenas satisfacía a Creta

El libro recopila (y amplia) muchas de las entradas del blog del autor. Se traslada, por tanto, la forma desenfadada de escribir un blog al formato libro lo cual, en este caso, tiene ventajas y algún inconveniente. Se apunta al haber de los beneficios, una manera amena e incluso divertida de explicar los abstrusos conceptos de la metodología de la investigación. No se olvida de intentar hacer sencillas estas explicaciones, teniendo siempre en mente el médico, que, como él, no es experto en esos temas, pero que necesita conocimientos básicos y prácticos, para interpretar lo que pretende decirle, no siempre con buena intención, la literatura médica. En el haber, de los llamémosle defectos, del libro, está la falta de cohesión que le da el mismo hecho de ser una recopilación. Me explico, en mi opinión el libro es un auténtico manual de medicina basada en la evidencia, no solo de lectura critica como dice el título, bastaría con acomodar algunos de los capítulos, dividirlos en secciones, añadir figuras, ilustraciones e índices simples y analíticos para tener un auténtico manual (y buen) de MBE.

La empresa merecería la pena, ya que en mi opinión es un libro valioso para los muchos profesionales que quieren conocer mejor, lo que es y significa la MBE en la medicina actual. La COVID-19 y la literatura que ha originado, es un claro ejemplo que la MBE y sus aportaciones sigue siendo necesarias para los profesionales que toman decisiones en la vanguardia de la cabecera del enfermo. Muchas de las medidas, no solo terapéuticas, que ha implementado durante esta pandemia, no hubieran tenido lugar en un mundo medico donde la MBE estuviera interiorizada de verdad en la actividad clínica, sin dar cabida al sesgo imperativo de “hacer algo, lo que sea” o incluso al pensamiento mágico que todavía perdura en nuestra profesión.

En resumen, un recomendable libro que se puede adquirir en Anestesiar y en AMAZON a un precio bastante asequible

¿Sobreviven más personas al Covid-19 porque los médicos estamos haciendo menos?

Por Haider Warraich, traducción libre de Are more people surviving Covid-19 because doctors are doing less?

El mes pasado, mientras mis colegas y yo nos ocupamos de la Sra. Smith (no es su nombre real), una mujer de mediana edad hospitalizada con Covid-19, todos los días se sentían como una educación en indefensión aprendida. No importa lo que hiciera nuestro equipo, su infección seguía empeorando. Al principio, estaba respirando solo aire ambiental. Luego, necesitó oxígeno extra que le proporcionara un pequeño tubo colocado debajo de las fosas nasales. Después de eso, necesitó más oxígeno a través de una mascarilla.

Le dimos el medicamento remdesivir, pero no mejoró. Le dimos corticoides en dosis altas, pero no mejoró. Incluso le dimos el cóctel de anticuerpos que recibieron el presidente Trump y muchos de sus aliados de alto nivel, pero ella no mejoró. La fiebre de Smith subió, su respiración empeoró y su ánimo se hundió. Cada vez que llamaba a su esposo, buscaba un lado positivo, pero todo lo que podía compartir era un empeoramiento tras otro.

A pesar de nuestros mejores esfuerzos, fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos y conectada a un respirador mecánico que respirara por ella. Poco después tuvo un ataque al corazón y, en cuestión de días, murió.

Los médicos anhelan tener capacidad de actuar, un poder que pueden usar para cambiar el curso de la vida de un paciente que está en picado. Sin embargo, para mí e innumerables médicos, enfermeras y otros, Covid-19 ha sido una lección sombría de humildad. Si bien hemos aprendido mucho sobre esta enfermedad en poco tiempo, todavía no tenemos casi ninguna capacidad para cambiar el destino de los pacientes con infecciones graves de Covid-19.

Al igual que muchas otras infecciones virales, Covid-19 se ha convertido en un cementerio para las intervenciones terapéuticas. La investigación que mi equipo realizó mostró que, durante un lapso de dos meses a principios de este año, los médicos estadounidenses emitieron medio millón de recetas para hidroxicloroquina y la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos), a pesar de no tener evidencia real para su beneficio en Covid-19, la autorizo prematuramente por emergencia, que más tarde revocó debido a las preocupaciones sobre complicaciones cardíacas. Remdesivir, un medicamento antiviral, fue aprobado por la FDA para el tratamiento de Covid-19 en octubre de 2020, a pesar de que los datos que respaldan su uso fueron marginales en el mejor de los casos. Menos de un mes después, la Organización Mundial de la Salud recomendó no utilizarlo.

El plasma recogido de individuos que se recuperaron de Covid-19, otro tratamiento sobredimensionado, resultó ser inútil en pacientes con infecciones moderadas o graves. Incluso los cócteles de anticuerpos, a menudo promocionados como una cura para Covid-19, no han dado resultados favorables: los ensayos clínicos que prueban anticuerpos desarrollados por Regeneron y Eli Lilly entre pacientes hospitalizados con Covid-19 se han detenido debido a que el tratamiento es ineficaz.

Hasta la fecha, la única terapia farmacológica que parece ayudar claramente a los pacientes de Covid-19 en estado crítico es losc orticoides.

Ahora existe la preocupación de que algunos de los medicamentos que estábamos dando a los pacientes de Covid-19 fueran algo más que inútiles, de hecho, podrían haber sido perjudiciales.

Al principio de la pandemia, los médicos señalaron que los pacientes con Covid-19 tenían una propensión a formar coágulos dentro de los vasos sanguíneos que podrían tener consecuencias que alteraban la vida, como causar accidentes cerebrovasculares o embolias pulmonares. Médicos de todo el mundo comenzaron a administrar anticoagulantes a pacientes de Covid-19, y algunas sociedades médicas ofrecieron pautas para el uso agresivo de estos medicamentos. En una encuesta en línea, la mayoría de los médicos indicaron que recetarían anticoagulantes en dosis altas a pacientes de Covid-19 que se cree que tienen un alto riesgo de formación de coágulos sanguíneos.

Sin embargo, cuando los NIH estudiaron los anticoagulantes en un ensayo aleatorizado, no sólo fue inútil el tratamiento, sino que puede haber sido perjudicial para los pacientes con infección grave de Covid-19 al aumentar el sangrado. El ensayo se detuvo recientemente en ese grupo porque no se pudo excluir un «potencial de daño en este subgrupo». Otro ensayo internacional importante de anticoagulantes también detuvo la adscripción de pacientes en estado crítico, aunque la inscripción de pacientes de Covid-19 con enfermedades menos graves continúa, ya que no se ha identificado el riesgo de daño en esos grupos.

Los anticoagulantes están lejos de ser los únicos tratamientos que los médicos han dado a los pacientes de Covid-19 que pueden haber empeorado las cosas. Al principio, muchos médicos  indicaron ventilación  mecánica de manera agresiva a los pacientes de Covid-19 con niveles bajos de oxígeno, que  por otro lado no estaban gravemente enfermos, un enfoque que conlleva riesgos tanto a corto como a largo plazo.

Todos estos resultados negativos me hacen preguntarme si una razón importante por la que las tasas de mortalidad de Covid-19 están disminuyendo puede no ser, porque hemos ampliado las pruebas diagnósticas o estamos haciendo más para combatir la enfermedad, sino porque los médicos están haciendo menos por los pacientes. Un año después de la pandemia, tal vez ahora sepamos más sobre lo que no debemos hacer. Tal vez menos personas están muriendo porque los médicos se ven obligados a ser introspectivos y cuidadosos. Un viejo adagio dice que un buen cirujano puede estar equivocado, pero nunca en duda. Tal vez después de 2020 lo enterremos para siempre.

Un año después de la pandemia, tal vez ahora sepamos más sobre lo que no debemos hacer.

Una de mis tías en Pakistán recientemente enfermó con Covid-19 y fue ingresada en un pequeño hospital. Mi teléfono rápidamente se llenó de fotos de tomografías computarizadas y recetas escritas en Urdu, junto con videos respirando con una máscara de oxígeno mientras estaba sentada con su sushalwar kameez (traje tradicional) en una cama improvisada. Desde el otro lado del mundo, aparte de recomendar corticoides todo lo que podía hacer era dejar mensajes de voz esperanzados. Era muy similar a cómo me sentía mirando en el hospital a través de la puerta de cristal a mi último paciente luchando por respirar a pocos metros de distancia.

Mirando hacia atrás, deberíamos haber hecho más fácil para los médicos inscribir a los pacientes en los ensayos para que pudiéramos aprender más rápidamente sobre el impacto de nuestras acciones. Mientras que los médicos académicos en los Estados Unidos han publicado miles de artículos relacionados con Covid-19, sus contribuciones a ensayos clínicos aleatorizados, el estándar de oro de la evidencia clínica, ha sido limitada. El Reino Unido ha hecho un trabajo mucho mejor de inscribir a los pacientes en los ensayos a pesar de que, también, está siendo duramente golpeado por la pandemia.

Y sin embargo, aunque hemos hecho pocos progresos en la búsqueda de una «cura» para Covid-19, hemos hecho progresos excepcionales en la búsqueda de maneras de prevenir la propagación de la infección. Desde medidas de salud pública como el uso de máscaras y distanciamiento físico hasta el desarrollo de dos vacunas increíblemente eficaces ahora aprobadas para su uso —y probablemente más por venir— nuestra capacidad para prevenir esta infección seguramente será la forma en que salgamos de esta pandemia.

A diferencia de la señora Smith, he tenido muchos pacientes que se recuperaron de Covid-19. Uno de ellos desarrolló una insuficiencia cardíaca tan grave que lo recomendamos para un trasplante de corazón y sin embargo, después de meses de lucha, apareció a la vuelta a la esquina. Otro que fue ingresado en el hospital el mismo día que la señora Smith se fue unos días más tarde, sin ningún síntoma de que hablar. Mi tía en Pakistán también está de vuelta en casa y está bien.

Desearía tener la audacia de tomar crédito por victorias como estas. Pero la verdad es que cuando se trata de Covid-19, la prevención ha superado con facilidad nuestra búsqueda fallida de una cura. La necesidad de controlar la propagación del virus se ha vuelto aún más crucial a medida que intentamos construir un puente hacia la vacunación generalizada.

Haider Warraich is a cardiologist and researcher at Brigham and Women’s Hospital, associate director of the heart failure program at the VA Boston Healthcare System, and an instructor in medicine at Harvard Medical School. The views presented here are his and don’t necessarily reflect those of his employers. Patient details have been withheld or changed to preserve confidentiality.

Surgical reversal como muestra

por Rafael Bravo Toledo. Medico de Familia. Centro de Salud Linneo y Gustavo Aparicio Campillo Traumatologo. Hospital Clínico San Carlos

¿Por qué se produce una reversión médica o medical reversal* ? Las causas pueden ser varias y a veces actúan de forma conjunta, siendo difícil determinar el peso o la importancia de cada una de ellas en el efecto final.

Un editorial reciente de la revista British Journal of Sport Medicine sobre el papel de la artroscopia en el manejo de las enfermedades degenerativas de la rodilla – un surgical reversal en toda regla- nos explica las razones de esta reversión, comprobada a lo largo de los últimos años y la importancia relativa de cada argumento.

Número anual de meniscectomías parciales artroscópicas por enfermedad degenerativa de la rodilla en el sector público (línea punteada) y privado (línea continua) en Finlandia desde 1997 a 2018

comentan cinco, a saber:

  1. Suspender la financiación o inclusión en la cartera de servicios de este procedimiento por los sistemas sanitarios. En su opinión poco importante ya que, en su país, la recomendación de no financiarla se produjo mucho después de que esta práctica comenzara a declinar.
  2. Las sociedades científicas profesionales de artroscopia deberían desaconsejarla. Sin embargo, los hechos muestran lo contrario, muchas sociedades internacionales de artroscopia han publicado declaraciones de consenso y guías de práctica clínica, en las que respaldan la artroscopia de rodilla y hombro en procesos degenerativos para pacientes de mediana edad y mayores.
  3. Un movimiento de base que prevalece sobre las recomendaciones de sociedades especializadas. Muchos especialistas asistenciales de manera individual estarían impulsando, guiados por la evidencia, abandonar la artroscopia en masa y “contagian” a sus colegas para que sigan sus pasos. A pesar de los incentivos financieros y el desafío cognitivo que supone renunciar a creencias arraigadas, estas conductas podrían haberse hecho “virales” entre los miembros más jóvenes de la profesión.
  4. Los médicos de familia y generales encabezarían el cambio. Los ensayos clínicos fundamentales sobre la eficacia de la artroscopia, publicados en revistas médicas generalistas cuyos lectores principales son médicos de familia y generalistas. Estos ensayos sugieren que la terapia con ejercicios es una alternativa razonable a la artroscopia. Según los autores los médicos de cabecera han adoptado la evidencia: en lugar de derivar indiscriminadamente a los pacientes de mediana edad y mayores con dolor de rodilla o de hombro al traumatólogo, podrían estar dirigiendo a los pacientes a tratamientos no quirúrgicos accesibles y efectivos.
  5. Los mensajes constantes y coherentes de los medios de comunicación han convencido a los pacientes de la inutilidad de la artroscopia. La escasa eficacia de esta “cirugía’ ha aparecido en las portadas de muchos periódicos. Uno de los beneficios del periodismo riguroso es ayudar a los pacientes a ampliar su conocimiento sobre las opciones de tratamiento razonables, incluidos los daños y beneficios potenciales de los tratamientos. El conocimiento, aunque provenga de la prensa profana, permite a los pacientes participar en la toma de decisiones compartida.
tomado de https://bjsm.bmj.com/content/54/22/1312

Las razones por las que la reversiones medicas pasan de su constatación a la realidad son diversas, cada una tiene su importancia en momentos determinados del proceso. Muchas veces nos sorprende, e incluso irrita, la importancia que adquiere, para nosotros, una razón menor. No debemos cegarnos, cualquier motivo es bueno sin con ello conseguimos la deseada revocación de una práctica inútil u obsoleta.

* Medical reversal se refiere a prácticas médicas diagnósticas o terapéuticas que cuando intentan probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, no pueden demostrarla.

Contra los daños de la pandemia covid19, defensas individuales y sociales

Por Gervas J, Pérez Fernández M.

Una versión similar de ha publicado previamente en el Blog Salud, dinero y atención Primaria.

Las pandemias no son problemas sanitarios sino sociales, como casi todas las cuestiones en torno a las enfermedades infecciosas (en el buen entendido de que la medicina en su amplio sentido de salud pública es más cuestión política que clínica).

Es decir, por ejemplo, para acabar con el cólera lo que se necesita no son antibióticos y vacunas sino decisiones políticas que aseguren el suministro de agua potable y la depuración de las aguas residuales. Así, además, se evitará el cólera y otras muchas enfermedades que se transmiten por el agua.

Por ello, la pandemia covid19 ha hecho evidente los problemas de justicia social de una sociedad que poco ha hecho de “medicina social” . Lamentablemente, es fácil ver sólo las responsabilidades personales e ignorar el componente público (2).

Buen ejemplo es la propuesta de “lonchas de queso” publicada por Iam M Mackay y recogida en el New York Times, con una ideología que carga en el individuo el peso de las medidas frente a la pandemia covid19. Esta propuesta, de ideología neoliberal implícita y falto de solidaridad, llega a ser aceptada por muchas personas, sin advertir sus presunciones.

Usted puede comparar la imagen original (más abajo) o la publicada en el New York  Times con la imagen que proponemos y que está al comienzo de este texto.

Por favor, busque las diferencias (y coincidencias).

Versión 3.0 de Swiss Cheese respiratory virus defence. Disponible junto a la historia de este «queso suizo» en el blog de Ian M. Mackay
Propuesta por los autores de este comentario que incluye medidas de justicia social. Dibujo realizado, sobre las ideas de los firmantes, por su nieto Juan Gérvas Zorrilla. En caso de reproducción se agradecería la mención de los autores intelectuales y del dibujante

Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA,
Madrid, España jjgervas@gmail.com @JuanGrvas
y Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general
jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España mpf1945@gmail.com
Miembros de NoGracias

La atención primaria, supongo

“Doctor Livingstone, I presume”    

Henry Morton Stanley, 1871, Ujiji, aldea a orillas del lago Tanganika

A finales de este año que esta presto a entrar, en concreto el 10 de noviembre se cumplirán los 150 años de que se pronunció esta famosa frase en el encuentro entre el Dr Livingstone y el periodista Stanley,

Hay historiadores que afirman que la frase solo apareció en el reportaje que Stanley público tras la aventura. En cualquier caso, decir el “Dr Livingstone, supongo”, al encontrarse frente a frente con el único blanco en millones de kilómetros a la redonda, es un soberbio ejemplo de esa capacidad de mantener la calma y no emocionarse, incluso en una situación difícil o peligrosa, que llamamos la flema británica.

La campaña de vacunación de la COVID-19, a tenor de lo informando, va a ser universal y se va a realizar en el sistema sanitario público, con lo cual mucha gente que hace mucho tiempo no pisan un centro de salud, si alguna vez lo hicieron, van a tener que pasarse por nuestras instalaciones. Tal vez, sea esta la oportunidad para que la atención primaria y los centros de salud sean conocidos por nuestras elites. Al menos en teoría, el noble y el villano, el prohombre y el gusano, más otras gentes de cien mil raleas, sin olvidar a los funcionarios, estarán en nuestras manos. Incluso, aunque está por ver, directivos y mandos intermedios de atención primaria dejarán sus despachos y pasarán, esperamos, por los centros.

Lo que esta troupe va a encontrar va ser una organización caótica pero eficaz en los resultados, flamantes edificios destartalados y repletos de carteles con mucho mando y poco sentido, personas con los uniformes menos uniformes del mundo, profesionales que saben hacer su trabajo pero asilvestrados en eso de la cortesía y los buenos modales. Al final se llevarán su pinchazo y habrán visitado, al menos una vez, SU centro de salud.

Esperamos que partir de ahí, no digan “es aquí donde se ponen las vacunas, supongo”

Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 2/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona.

Documento completo en formato PDF

Lectura crítica:

General

  • Ante el avance de los conocimientos sobre la persistencia de los síntomas, proponen que la guía sea un documento vivo y que se vaya actualizando a medida que existan nuevos datos disponibles (Context).
  • La guía incluye un apartado donde expone los argumentos utilizados para realizar las diferentes recomendaciones y otro donde expone qué preguntas quedan por responder para guiar trabajos futuros de investigación. (Recommendations for research)

Acerca de la nomenclatura:

  • Definición “long covid” o “covid persistente”: Ambos términos responden a una denominación provisional descrita por los propios pacientes que engloba la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda establecida por la OMS en 4 semanas (1.3)
  • Es cuestionable el uso del término “post-COVID-19 syndrome” puesto que desconocemos aún qué mecanismos provocan la persistencia de los síntomas no pudiendo descartar que uno de ellos sea la persistencia de un reservorio del SARS-COV2 (por tanto, tampoco podríamos descartar que hubiera desaparecido la infección en el caso de las personas con síntomas persistentes).
  • La guía no hace mención a las hipótesis planteadas sobre la persistencia de los síntomas. La descripción de estas podría ayudar a los profesionales a hacerse una idea de los escenarios fisiopatológicos posibles para ayudar a identificar los patrones de persistencia que observan en la consulta (cuadros febriles persistentes, cuadros de grupos de síntomas que se presentan en brotes).
  • Al tratarse la COVID19 de una enfermedad nueva de la que no conocemos aún toda su historia natural, cualquier intento de categorización terminológica es temeraria y puede llegar a ser maleficente para las personas afectadas, pues puede convertir a la enfermedad persistente en un cajón de sastre, como ha pasado con otras enfermedades, al simplificar su complejidad. Mantener una denominación descriptiva, permite que el término evolucione con los nuevos conocimientos y no deja de ser un reconocimiento a las personas afectadas, pues se adopta un término acuñado por ellos y con el que se identifican. La persistencia de los síntomas es una forma de evolución de la enfermedad independiente de la gravedad de la enfermedad en su fase aguda, por lo que podría afectar tanto a personas hospitalizadas como no hospitalizadas.  La guía incluye a ambos grupos, en la definición de síntomas persistentes, utilizando únicamente un criterio temporal. Sin embargo, el hecho de no establecer una diferenciación entre ambos grupos de pacientes puede suponer un factor de confusión ya que las personas hospitalizadas pueden presentar secuelas derivadas de la gravedad de la enfermedad, pero también de la inevitable agresividad de los tratamientos recibidos en las UCIs y los causados por la hospitalización prolongada.
  • Por otro lado, sería esperable en el contexto de una enfermedad nueva en la que los y las pacientes han compartido su experiencia de enfermedad a través de las redes sociales y los grupos de apoyo, que la experiencia de la enfermedad tuviera un papel más relevante en la construcción de la guía. Se sigue incurriendo en una especie de injusticia epistémica que separa de forma importante los datos duros (lo que conocemos como “lo científico”) de los datos blandos “la experiencia”. Es necesaria una complementariedad entre ambos tipos de datos para poder abarcar la realidad poliédrica de esta nueva enfermedad. Con qué escala, con qué número medimos la afectación de la anosmia, por ejemplo, ¿en una madre que acaba de parir y no puede oler a su hijo? Ambas aproximaciones tienen forzosamente que reconocerse como complementarias en la construcción del relato de la enfermedad.

Fragmentación de la atención:

La guía insiste en la derivación a los servicios de salud mental ante cualquier síntoma de ansiedad o depresión leve promoviendo la intervención psicológica o psiquiátrica en estos casos (3.9). Es evidente que los efectos derivados de la persistencia prolongada de síntomas afectarán a la esfera emocional en estas personas condicionando su recuperación. Sin embargo, la longitudinalidad que permite el seguimiento desde Atención Primaria, garantizando el vínculo asistencial y permitiendo la escucha activa y empática por parte del profesional puede evitar, en muchos de estos casos, la medicalización innecesaria.

También plantea repetidamente el abordaje de estos pacientes en unidades multidisciplinarias específicas (8.1) Sin embargo, creemos que esto atenta una vez más contra la longitudinalidad en la atención a las personas, atributo de la atención primaria que permite realizar un abordaje integral de las personas y que ya ha demostrado repetidamente los beneficios que suponen en la salud de la población que atendemos. En el contexto de una nueva enfermedad con síntomas y evolución todavía desconcertantes parece importante conseguir el vínculo, la confianza y el conocimiento continuo que garantiza la longitudinalidad en la atención.

Pruebas diagnósticas y clasificación:

  • Insiste en la no-obligatoriedad de una prueba diagnóstica confirmatoria para incluir a estos pacientes como covid-persistentes (3.11). Los pacientes no pueden ser penalizados por las insuficiencias del sistema. No parece adecuado descartar el diagnóstico de COVID19 en personas que presentaron síntomas leves o moderados compatibles con la infección y que no tuvieron acceso en aquel momento a ninguna prueba diagnóstica (debemos recordar que las pruebas diagnósticas no estuvieron disponibles en los centros de atención primaria hasta mayo del 2020). La clínica compatible junto con la plausibilidad epidemiológica del momento tiene que ser suficiente para establecer el diagnóstico sin que pongamos en duda (de nuevo, doble violencia del sistema) a las personas afectadas. Este es un punto muy relevante de esta guía NICE.
  • Incide una y otra vez en el impacto de la afectación multisistémica en la vida laboral, social y emocional de las personas afectadas y ordena la información disponible para ser adaptada en la consulta (p.ej. punto 1.1).

    Reconocimiento de los síntomas:
  • Otro de los beneficios que aporta la guía es el reconocimiento específico de los síntomas persistentes, no solo en personas adultas sino también en los niños (5.8). Ésta ha sido una de las reivindicaciones de los colectivos de pacientes desde el principio motivada por el escepticismo con que han sido tratados muchos de ellos al demandar atención en los servicios de salud al presentar dichos síntomas.
  • Pone de relieve también la posible existencia de síntomas persistentes en las personas mayores (5.7), pudiendo tenerlo como parte del diagnóstico diferencial cuando estas presentan empeoramiento del estado de consciencia, empeoramiento del estado general, mayor inapetencia habiendo pasado una enfermedad leve o moderada en el momento agudo por COVID19..

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