Etiquetado: Artroscopia

El escaso valor de la artroscopia en la artrosis

por Gustavo Aparicio Campillo Traumatologo. Hospital Clínico San Carlos y Rafael Bravo Toledo. Medico de Familia. Centro de Salud Linneo

Aproximadamente el 25 % de las personas mayores de 50 años padecen dolor o molestias en sus rodillas derivadas de la enfermedad degenerativa propia a partir de esta edad.  Hace menos de un año publicamos un artículo en la revista AMF -solo bajo suscripción- donde se hacía notar que la evidencia disponible recomendaba el tratamiento no quirúrgico con fisioterapia, medicación analgésica y dieta para esta situación, relegando la artroscopia para casos muy concretos como un bloqueo articular real (limitación de la extensión de la rodilla causado por un cuerpo libre o una rotura meniscal) , o cuando las molestias no hayan remitido tras un periodo comprobado de tratamiento conservador. A conclusiones similares llega una revisión Cochrane publicada hace dos meses.

La evidencia muestra que la artroscopia de rodilla para este tipo de pacientes no tiene beneficio alguno comparado con el tratamiento no quirúrgico. La artroscopia no ofrece beneficios importantes ya que no mejora el dolor, ni la movilidad de la rodilla en personas con artrosis.

Aparicio G, Bravo R. ¿Se deben derivar al traumatólogo los pacientes con artrosis de rodilla? ). AMF 2021; 17(8):474-476.

Por otro lado, una artroscopia de rodilla puede causar un daño al paciente y consumo inadecuado de recursos, por lo que se ha llegado a considerar una practica bajo valor en las recomendaciones de las sociedades médicas de varios países como Estados Unidos (y aquí), Canadá, Australia y Holanda.

A pesar de las recomendaciones mencionadas, éstas no se siguen adecuadamente. A nivel mundial, se realizan más de 2 millones de artroscopias de rodilla por enfermedad degenerativa. En un estudio suizo de 2017. Muheim et al observan que el 70% de los pacientes a los que se practicó una artroscopia de rodilla en el contexto de enfermedad degenerativa, no recibieron fisioterapia y el 89% no habían tomado medicación para el dolor de manera regular antes de la intervención.

Un grupo de investigación holandés ha publicado este año 2022 un artículo donde se investiga la proporción de estas artroscopias de “ bajo valor “ y cuáles son las razones que llevan a realizarlas. Para ello, realizaron un estudio retrospectivo en 13 hospitales holandeses , encontrando que al menos el 35% de las artroscopias realizadas por enfermedad degenerativa de rodilla, no tienen indicación válida (en la historia clínica del paciente)  basada en las guías de artroscopia de rodilla holandesas. Este porcentaje de pacientes sin indicación válida informada y, por tanto, una atención potencialmente de bajo valor, osciló entre el 10,8% (en un Centro Médico Universitario) y el 63,6% (en un hospital general). En una cuarta parte de los casos la indicación registrada fue una decisión conjunta entre el médico y el paciente, incluyendo indicación a petición del paciente.

Los autores, en la discusión, refieren que si contabilizamos los daños y costes de estas artroscopias (1,6 millones de euros en el año 2016 en Holanda, año del estudio) vemos que superan los beneficios, los traumatólogos deberían tomar decisiones basadas en la evidencia y explicarla claramente a los pacientes, escuchar sus preferencias, pero no ofrecer una artroscopia al menos que haya una indicación válida. Como demostraron los mismos autores, en un estudio previo de 2020 , la toma de decisiones basadas en la evidencia puede obstaculizarse por las creencias de algunos especialistas en el valor añadido de estas artroscopias , así como las experiencias positivas con la artroscopia de rodillas entre los familiares y conocidos del paciente.

La información de los cambios y de la ineficacia de la artroscopia debería estar dirigida tanto a profesionales como a pacientes, en este ultimo escenario se incluye la excelente pagina de «Cochrane responde» donde con lenguaje claro y simple se expone la información dirigida a pacientes sobre este tema.

Surgical reversal como muestra

por Rafael Bravo Toledo. Medico de Familia. Centro de Salud Linneo y Gustavo Aparicio Campillo Traumatologo. Hospital Clínico San Carlos

¿Por qué se produce una reversión médica o “medical reversal”? Las causas pueden ser varias y a veces actúan de forma conjunta, siendo difícil determinar el peso o la importancia de cada una de ellas en el efecto final.

Un editorial reciente de la revista British Journal of Sport Medicine sobre el papel de la artroscopia en el manejo de las enfermedades degenerativas de la rodilla – un surgical reversal en toda regla- nos explica las razones de esta reversión, comprobada a lo largo de los últimos años y la importancia relativa de cada argumento.

Número anual de meniscectomías parciales artroscópicas por enfermedad degenerativa de la rodilla en el sector público (línea punteada) y privado (línea continua) en Finlandia desde 1997 a 2018

comentan cinco, a saber:

  1. Suspender la financiación o inclusión en la cartera de servicios de este procedimiento por los sistemas sanitarios. En su opinión poco importante ya que, en su país, la recomendación de no financiarla se produjo mucho después de que esta práctica comenzara a declinar.
  2. Las sociedades científicas profesionales de artroscopia deberían desaconsejarla. Sin embargo, los hechos muestran lo contrario, muchas sociedades internacionales de artroscopia han publicado declaraciones de consenso y guías de práctica clínica, en las que respaldan la artroscopia de rodilla y hombro en procesos degenerativos para pacientes de mediana edad y mayores.
  3. Un movimiento de base que prevalece sobre las recomendaciones de sociedades especializadas. Muchos especialistas asistenciales de manera individual estarían impulsando, guiados por la evidencia, abandonar la artroscopia en masa y “contagian” a sus colegas para que sigan sus pasos. A pesar de los incentivos financieros y el desafío cognitivo que supone renunciar a creencias arraigadas, estas conductas podrían haberse hecho “virales” entre los miembros más jóvenes de la profesión.
  4. Los médicos de familia y generales encabezarían el cambio. Los ensayos clínicos fundamentales sobre la eficacia de la artroscopia, publicados en revistas médicas generalistas cuyos lectores principales son médicos de familia y generalistas. Estos ensayos sugieren que la terapia con ejercicios es una alternativa razonable a la artroscopia. Según los autores los médicos de cabecera han adoptado la evidencia: en lugar de derivar indiscriminadamente a los pacientes de mediana edad y mayores con dolor de rodilla o de hombro al traumatólogo, podrían estar dirigiendo a los pacientes a tratamientos no quirúrgicos accesibles y efectivos.
  5. Los mensajes constantes y coherentes de los medios de comunicación han convencido a los pacientes de la inutilidad de la artroscopia. La escasa eficacia de esta “cirugía’ ha aparecido en las portadas de muchos periódicos. Uno de los beneficios del periodismo riguroso es ayudar a los pacientes a ampliar su conocimiento sobre las opciones de tratamiento razonables, incluidos los daños y beneficios potenciales de los tratamientos. El conocimiento, aunque provenga de la prensa profana, permite a los pacientes participar en la toma de decisiones compartida.

Las razones por las que la reversiones medicas pasan de su constatación a la realidad son diversas, cada una tiene su importancia en momentos determinados del proceso. Muchas veces nos sorprende, e incluso irrita, la importancia que adquiere, para nosotros, una razón menor. No debemos cegarnos, cualquier motivo es bueno sin con ello conseguimos la deseada revocación de una práctica inútil u obsoleta.

Medical reversal se refiere a prácticas médicas diagnósticas o terapéuticas que cuando intentan probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, no pueden demostrarla.