Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 2/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona.

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Lectura crítica:

General

  • Ante el avance de los conocimientos sobre la persistencia de los síntomas, proponen que la guía sea un documento vivo y que se vaya actualizando a medida que existan nuevos datos disponibles (Context).
  • La guía incluye un apartado donde expone los argumentos utilizados para realizar las diferentes recomendaciones y otro donde expone qué preguntas quedan por responder para guiar trabajos futuros de investigación. (Recommendations for research)

Acerca de la nomenclatura:

  • Definición “long covid” o “covid persistente”: Ambos términos responden a una denominación provisional descrita por los propios pacientes que engloba la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda establecida por la OMS en 4 semanas (1.3)
  • Es cuestionable el uso del término “post-COVID-19 syndrome” puesto que desconocemos aún qué mecanismos provocan la persistencia de los síntomas no pudiendo descartar que uno de ellos sea la persistencia de un reservorio del SARS-COV2 (por tanto, tampoco podríamos descartar que hubiera desaparecido la infección en el caso de las personas con síntomas persistentes).
  • La guía no hace mención a las hipótesis planteadas sobre la persistencia de los síntomas. La descripción de estas podría ayudar a los profesionales a hacerse una idea de los escenarios fisiopatológicos posibles para ayudar a identificar los patrones de persistencia que observan en la consulta (cuadros febriles persistentes, cuadros de grupos de síntomas que se presentan en brotes).
  • Al tratarse la COVID19 de una enfermedad nueva de la que no conocemos aún toda su historia natural, cualquier intento de categorización terminológica es temeraria y puede llegar a ser maleficente para las personas afectadas, pues puede convertir a la enfermedad persistente en un cajón de sastre, como ha pasado con otras enfermedades, al simplificar su complejidad. Mantener una denominación descriptiva, permite que el término evolucione con los nuevos conocimientos y no deja de ser un reconocimiento a las personas afectadas, pues se adopta un término acuñado por ellos y con el que se identifican. La persistencia de los síntomas es una forma de evolución de la enfermedad independiente de la gravedad de la enfermedad en su fase aguda, por lo que podría afectar tanto a personas hospitalizadas como no hospitalizadas.  La guía incluye a ambos grupos, en la definición de síntomas persistentes, utilizando únicamente un criterio temporal. Sin embargo, el hecho de no establecer una diferenciación entre ambos grupos de pacientes puede suponer un factor de confusión ya que las personas hospitalizadas pueden presentar secuelas derivadas de la gravedad de la enfermedad, pero también de la inevitable agresividad de los tratamientos recibidos en las UCIs y los causados por la hospitalización prolongada.
  • Por otro lado, sería esperable en el contexto de una enfermedad nueva en la que los y las pacientes han compartido su experiencia de enfermedad a través de las redes sociales y los grupos de apoyo, que la experiencia de la enfermedad tuviera un papel más relevante en la construcción de la guía. Se sigue incurriendo en una especie de injusticia epistémica que separa de forma importante los datos duros (lo que conocemos como “lo científico”) de los datos blandos “la experiencia”. Es necesaria una complementariedad entre ambos tipos de datos para poder abarcar la realidad poliédrica de esta nueva enfermedad. Con qué escala, con qué número medimos la afectación de la anosmia, por ejemplo, ¿en una madre que acaba de parir y no puede oler a su hijo? Ambas aproximaciones tienen forzosamente que reconocerse como complementarias en la construcción del relato de la enfermedad.

Fragmentación de la atención:

La guía insiste en la derivación a los servicios de salud mental ante cualquier síntoma de ansiedad o depresión leve promoviendo la intervención psicológica o psiquiátrica en estos casos (3.9). Es evidente que los efectos derivados de la persistencia prolongada de síntomas afectarán a la esfera emocional en estas personas condicionando su recuperación. Sin embargo, la longitudinalidad que permite el seguimiento desde Atención Primaria, garantizando el vínculo asistencial y permitiendo la escucha activa y empática por parte del profesional puede evitar, en muchos de estos casos, la medicalización innecesaria.

También plantea repetidamente el abordaje de estos pacientes en unidades multidisciplinarias específicas (8.1) Sin embargo, creemos que esto atenta una vez más contra la longitudinalidad en la atención a las personas, atributo de la atención primaria que permite realizar un abordaje integral de las personas y que ya ha demostrado repetidamente los beneficios que suponen en la salud de la población que atendemos. En el contexto de una nueva enfermedad con síntomas y evolución todavía desconcertantes parece importante conseguir el vínculo, la confianza y el conocimiento continuo que garantiza la longitudinalidad en la atención.

Pruebas diagnósticas y clasificación:

  • Insiste en la no-obligatoriedad de una prueba diagnóstica confirmatoria para incluir a estos pacientes como covid-persistentes (3.11). Los pacientes no pueden ser penalizados por las insuficiencias del sistema. No parece adecuado descartar el diagnóstico de COVID19 en personas que presentaron síntomas leves o moderados compatibles con la infección y que no tuvieron acceso en aquel momento a ninguna prueba diagnóstica (debemos recordar que las pruebas diagnósticas no estuvieron disponibles en los centros de atención primaria hasta mayo del 2020). La clínica compatible junto con la plausibilidad epidemiológica del momento tiene que ser suficiente para establecer el diagnóstico sin que pongamos en duda (de nuevo, doble violencia del sistema) a las personas afectadas. Este es un punto muy relevante de esta guía NICE.
  • Incide una y otra vez en el impacto de la afectación multisistémica en la vida laboral, social y emocional de las personas afectadas y ordena la información disponible para ser adaptada en la consulta (p.ej. punto 1.1).

    Reconocimiento de los síntomas:
  • Otro de los beneficios que aporta la guía es el reconocimiento específico de los síntomas persistentes, no solo en personas adultas sino también en los niños (5.8). Ésta ha sido una de las reivindicaciones de los colectivos de pacientes desde el principio motivada por el escepticismo con que han sido tratados muchos de ellos al demandar atención en los servicios de salud al presentar dichos síntomas.
  • Pone de relieve también la posible existencia de síntomas persistentes en las personas mayores (5.7), pudiendo tenerlo como parte del diagnóstico diferencial cuando estas presentan empeoramiento del estado de consciencia, empeoramiento del estado general, mayor inapetencia habiendo pasado una enfermedad leve o moderada en el momento agudo por COVID19..

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