Aunque será objeto de comentarios más adelante, publicamos la plantilla de lectura crítica realizada por Jesús F. Sierra@quequesierra, disponible en PDF , en lo que podríamos considerar un pre-post dada la premura con que se ha realizado.
(Confección y figuras por Rafael Bravo, gracias a Jesús F. Sierra por su trabajo en la ficha de lectura crítica y a Rafael Rotaeche, por las oportunas correcciones)
CONCLUSIÓN : En el contexto de una pandemia, la reducción de la necesidad de hospitalización en un caso por cada 70 pacientes tratados podría ser un resultado relevante, sí el ensayo tuviera validez interna suficiente (comprometida por el fin prematuro del ensayo, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico). Dado el perfil de eventos adversos, aún con la reducción de los graves en el grupo de colchicina, para que el beneficio/riesgo se mantuviera, requeriría una selección adecuada de pacientes con un riesgo alto de padecer COVID-19 grave que requiera hospitalización. En el caso de que se decida su uso, la colchicina debería circunscribirse a los pacientes con infección microbiológicamente confirmada. A pesar de la situación y en base a estos resultados se debe evitar el uso indiscriminado de colchicina ya que se invertiría rápidamente este balance beneficio /riesgo.
Hace pocos meses se ha publicado el libro «El ovillo y la espada: manual de lectura crítica de documentos científicos» donde el pediatra Manuel Molina conocido por su blog Ciencia sin seso… locura doble, y su prolífico trabajo como autor en revistas de pediatría, ambas actividades sobre temas relacionados con la metodología de la investigación y la medicina basada en la evidencia (MBE).
Como dice el mismo autor, vivimos en el mundo de la «infoxicación», intoxicados por la gran cantidad de información que existe, no siempre de buena calidad. Aunque él lo aplica a los artículos científicos, también se podría acomodar a lo escrito sobre la propia MBE, no siempre bueno, ni escrito con el objetivo adecuado. El Dr Molina nos explica que, gracias a las herramientas que nos proporciona la MBE, como la lectura crítica, podemos valorar el impacto real de los resultados de la investigación científica y aplicar estos a nuestro trabajo diario. Lo asimila al hilo de Ariadna y a la espada de Teseo (de ahí el nombre de libro) útiles instrumentos para derrotar al Minotauro, regresar del laberinto y acabar con el tributo humano que Atenas satisfacía a Creta
El libro recopila (y amplia) muchas de las entradas del blog del autor. Se traslada, por tanto, la forma desenfadada de escribir un blog al formato libro lo cual, en este caso, tiene ventajas y algún inconveniente. Se apunta al haber de los beneficios, una manera amena e incluso divertida de explicar los abstrusos conceptos de la metodología de la investigación. No se olvida de intentar hacer sencillas estas explicaciones, teniendo siempre en mente el médico, que, como él, no es experto en esos temas, pero que necesita conocimientos básicos y prácticos, para interpretar lo que pretende decirle, no siempre con buena intención, la literatura médica. En el haber, de los llamémosle defectos, del libro, está la falta de cohesión que le da el mismo hecho de ser una recopilación. Me explico, en mi opinión el libro es un auténtico manual de medicina basada en la evidencia, no solo de lectura critica como dice el título, bastaría con acomodar algunos de los capítulos, dividirlos en secciones, añadir figuras, ilustraciones e índices simples y analíticos para tener un auténtico manual (y buen) de MBE.
La empresa merecería la pena, ya que en mi opinión es un libro valioso para los muchos profesionales que quieren conocer mejor, lo que es y significa la MBE en la medicina actual. La COVID-19 y la literatura que ha originado, es un claro ejemplo que la MBE y sus aportaciones sigue siendo necesarias para los profesionales que toman decisiones en la vanguardia de la cabecera del enfermo. Muchas de las medidas, no solo terapéuticas, que ha implementado durante esta pandemia, no hubieran tenido lugar en un mundo medico donde la MBE estuviera interiorizada de verdad en la actividad clínica, sin dar cabida al sesgo imperativo de “hacer algo, lo que sea” o incluso al pensamiento mágico que todavía perdura en nuestra profesión.
En resumen, un recomendable libro que se puede adquirir en Anestesiar y en AMAZON a un precio bastante asequible
El mes pasado, mientras mis colegas y yo nos ocupamos de la Sra. Smith (no es su nombre real), una mujer de mediana edad hospitalizada con Covid-19, todos los días se sentían como una educación en indefensión aprendida. No importa lo que hiciera nuestro equipo, su infección seguía empeorando. Al principio, estaba respirando solo aire ambiental. Luego, necesitó oxígeno extra que le proporcionara un pequeño tubo colocado debajo de las fosas nasales. Después de eso, necesitó más oxígeno a través de una mascarilla.
Le dimos el medicamento remdesivir, pero no mejoró. Le dimos corticoides en dosis altas, pero no mejoró. Incluso le dimos el cóctel de anticuerpos que recibieron el presidente Trump y muchos de sus aliados de alto nivel, pero ella no mejoró. La fiebre de Smith subió, su respiración empeoró y su ánimo se hundió. Cada vez que llamaba a su esposo, buscaba un lado positivo, pero todo lo que podía compartir era un empeoramiento tras otro.
A pesar de nuestros mejores esfuerzos, fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos y conectada a un respirador mecánico que respirara por ella. Poco después tuvo un ataque al corazón y, en cuestión de días, murió.
Los médicos anhelan tener capacidad de actuar, un poder que pueden usar para cambiar el curso de la vida de un paciente que está en picado. Sin embargo, para mí e innumerables médicos, enfermeras y otros, Covid-19 ha sido una lección sombría de humildad. Si bien hemos aprendido mucho sobre esta enfermedad en poco tiempo, todavía no tenemos casi ninguna capacidad para cambiar el destino de los pacientes con infecciones graves de Covid-19.
Al igual que muchas otras infecciones virales, Covid-19 se ha convertido en un cementerio para las intervenciones terapéuticas. La investigación que mi equipo realizó mostró que, durante un lapso de dos meses a principios de este año, los médicos estadounidenses emitieron medio millón de recetas para hidroxicloroquina y la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos), a pesar de no tener evidencia real para su beneficio en Covid-19, la autorizo prematuramente por emergencia, que más tarde revocó debido a las preocupaciones sobre complicaciones cardíacas. Remdesivir, un medicamento antiviral, fue aprobado por la FDA para el tratamiento de Covid-19 en octubre de 2020, a pesar de que los datos que respaldan su uso fueron marginales en el mejor de los casos. Menos de un mes después, la Organización Mundial de la Salud recomendó no utilizarlo.
El plasma recogido de individuos que se recuperaron de Covid-19, otro tratamiento sobredimensionado, resultó ser inútil en pacientes con infecciones moderadas o graves. Incluso los cócteles de anticuerpos, a menudo promocionados como una cura para Covid-19, no han dado resultados favorables: los ensayos clínicos que prueban anticuerpos desarrollados por Regeneron y Eli Lilly entre pacientes hospitalizados con Covid-19 se han detenido debido a que el tratamiento es ineficaz.
Hasta la fecha, la única terapia farmacológica que parece ayudar claramente a los pacientes de Covid-19 en estado crítico es losc orticoides.
Ahora existe la preocupación de que algunos de los medicamentos que estábamos dando a los pacientes de Covid-19 fueran algo más que inútiles, de hecho, podrían haber sido perjudiciales.
Al principio de la pandemia, los médicos señalaron que los pacientes con Covid-19 tenían una propensión a formar coágulos dentro de los vasos sanguíneos que podrían tener consecuencias que alteraban la vida, como causar accidentes cerebrovasculares o embolias pulmonares. Médicos de todo el mundo comenzaron a administrar anticoagulantes a pacientes de Covid-19, y algunas sociedades médicas ofrecieron pautas para el uso agresivo de estos medicamentos. En una encuesta en línea, la mayoría de los médicos indicaron que recetarían anticoagulantes en dosis altas a pacientes de Covid-19 que se cree que tienen un alto riesgo de formación de coágulos sanguíneos.
Sin embargo, cuando los NIH estudiaron los anticoagulantes en un ensayo aleatorizado, no sólo fue inútil el tratamiento, sino que puede haber sido perjudicial para los pacientes con infección grave de Covid-19 al aumentar el sangrado. El ensayo se detuvo recientemente en ese grupo porque no se pudo excluir un «potencial de daño en este subgrupo». Otro ensayo internacional importante de anticoagulantes también detuvo la adscripción de pacientes en estado crítico, aunque la inscripción de pacientes de Covid-19 con enfermedades menos graves continúa, ya que no se ha identificado el riesgo de daño en esos grupos.
Los anticoagulantes están lejos de ser los únicos tratamientos que los médicos han dado a los pacientes de Covid-19 que pueden haber empeorado las cosas. Al principio, muchos médicos indicaron ventilación mecánica de manera agresiva a los pacientes de Covid-19 con niveles bajos de oxígeno, que por otro lado no estaban gravemente enfermos, un enfoque que conlleva riesgos tanto a corto como a largo plazo.
Todos estos resultados negativos me hacen preguntarme si una razón importante por la que las tasas de mortalidad de Covid-19 están disminuyendo puede no ser, porque hemos ampliado las pruebas diagnósticas o estamos haciendo más para combatir la enfermedad, sino porque los médicos están haciendo menos por los pacientes. Un año después de la pandemia, tal vez ahora sepamos más sobre lo que no debemos hacer. Tal vez menos personas están muriendo porque los médicos se ven obligados a ser introspectivos y cuidadosos. Un viejo adagio dice que un buen cirujano puede estar equivocado, pero nunca en duda. Tal vez después de 2020 lo enterremos para siempre.
Un año después de la pandemia, tal vez ahora sepamos más sobre lo que no debemos hacer.
Una de mis tías en Pakistán recientemente enfermó con Covid-19 y fue ingresada en un pequeño hospital. Mi teléfono rápidamente se llenó de fotos de tomografías computarizadas y recetas escritas en Urdu, junto con videos respirando con una máscara de oxígeno mientras estaba sentada con su sushalwar kameez (traje tradicional) en una cama improvisada. Desde el otro lado del mundo, aparte de recomendar corticoides todo lo que podía hacer era dejar mensajes de voz esperanzados. Era muy similar a cómo me sentía mirando en el hospital a través de la puerta de cristal a mi último paciente luchando por respirar a pocos metros de distancia.
Mirando hacia atrás, deberíamos haber hecho más fácil para los médicos inscribir a los pacientes en los ensayos para que pudiéramos aprender más rápidamente sobre el impacto de nuestras acciones. Mientras que los médicos académicos en los Estados Unidos han publicado miles de artículos relacionados con Covid-19, sus contribuciones a ensayos clínicos aleatorizados, el estándar de oro de la evidencia clínica, ha sido limitada. El Reino Unido ha hecho un trabajo mucho mejor de inscribir a los pacientes en los ensayos a pesar de que, también, está siendo duramente golpeado por la pandemia.
Y sin embargo, aunque hemos hecho pocos progresos en la búsqueda de una «cura» para Covid-19, hemos hecho progresos excepcionales en la búsqueda de maneras de prevenir la propagación de la infección. Desde medidas de salud pública como el uso de máscaras y distanciamiento físico hasta el desarrollo de dos vacunas increíblemente eficaces ahora aprobadas para su uso —y probablemente más por venir— nuestra capacidad para prevenir esta infección seguramente será la forma en que salgamos de esta pandemia.
A diferencia de la señora Smith, he tenido muchos pacientes que se recuperaron de Covid-19. Uno de ellos desarrolló una insuficiencia cardíaca tan grave que lo recomendamos para un trasplante de corazón y sin embargo, después de meses de lucha, apareció a la vuelta a la esquina. Otro que fue ingresado en el hospital el mismo día que la señora Smith se fue unos días más tarde, sin ningún síntoma de que hablar. Mi tía en Pakistán también está de vuelta en casa y está bien.
Desearía tener la audacia de tomar crédito por victorias como estas. Pero la verdad es que cuando se trata de Covid-19, la prevención ha superado con facilidad nuestra búsqueda fallida de una cura. La necesidad de controlar la propagación del virus se ha vuelto aún más crucial a medida que intentamos construir un puente hacia la vacunación generalizada.
Haider Warraich is a cardiologist and researcher at Brigham and Women’s Hospital, associate director of the heart failure program at the VA Boston Healthcare System, and an instructor in medicine at Harvard Medical School. The views presented here are his and don’t necessarily reflect those of his employers. Patient details have been withheld or changed to preserve confidentiality.
por Rafael Bravo Toledo. Medico de Familia. Centro de Salud Linneo y Gustavo Aparicio Campillo Traumatologo. Hospital Clínico San Carlos
¿Por qué se produce una reversión médica o medical reversal* ? Las causas pueden ser varias y a veces actúan de forma conjunta, siendo difícil determinar el peso o la importancia de cada una de ellas en el efecto final.
Un editorial reciente de la revista British Journal of Sport Medicine sobre el papel de la artroscopia en el manejo de las enfermedades degenerativas de la rodilla – un surgical reversal en toda regla- nos explica las razones de esta reversión, comprobada a lo largo de los últimos años y la importancia relativa de cada argumento.
Número anual de meniscectomías parciales artroscópicas por enfermedad degenerativa de la rodilla en el sector público (línea punteada) y privado (línea continua) en Finlandia desde 1997 a 2018
comentan cinco, a saber:
Suspender la financiación o inclusión en la cartera de servicios de este procedimiento por los sistemas sanitarios. En su opinión poco importante ya que, en su país, la recomendación de no financiarla se produjo mucho después de que esta práctica comenzara a declinar.
Las sociedades científicas profesionales de artroscopia deberían desaconsejarla. Sin embargo, los hechos muestran lo contrario, muchas sociedades internacionales de artroscopia han publicado declaraciones de consenso y guías de práctica clínica, en las que respaldan la artroscopia de rodilla y hombro en procesos degenerativos para pacientes de mediana edad y mayores.
Un movimiento de base que prevalece sobre las recomendaciones de sociedades especializadas. Muchos especialistas asistenciales de manera individual estarían impulsando, guiados por la evidencia, abandonar la artroscopia en masa y “contagian” a sus colegas para que sigan sus pasos. A pesar de los incentivos financieros y el desafío cognitivo que supone renunciar a creencias arraigadas, estas conductas podrían haberse hecho “virales” entre los miembros más jóvenes de la profesión.
Los médicos de familia y generales encabezarían el cambio. Los ensayos clínicos fundamentales sobre la eficacia de la artroscopia, publicados en revistas médicas generalistas cuyos lectores principales son médicos de familia y generalistas. Estos ensayos sugieren que la terapia con ejercicios es una alternativa razonable a la artroscopia. Según los autores los médicos de cabecera han adoptado la evidencia: en lugar de derivar indiscriminadamente a los pacientes de mediana edad y mayores con dolor de rodilla o de hombro al traumatólogo, podrían estar dirigiendo a los pacientes a tratamientos no quirúrgicos accesibles y efectivos.
Los mensajes constantes y coherentes de los medios de comunicación han convencido a los pacientes de la inutilidad de la artroscopia. La escasa eficacia de esta “cirugía’ ha aparecido en las portadas de muchos periódicos. Uno de los beneficios del periodismo riguroso es ayudar a los pacientes a ampliar su conocimiento sobre las opciones de tratamiento razonables, incluidos los daños y beneficios potenciales de los tratamientos. El conocimiento, aunque provenga de la prensa profana, permite a los pacientes participar en la toma de decisiones compartida.
Las razones por las que la reversiones medicas pasan de su constatación a la realidad son diversas, cada una tiene su importancia en momentos determinados del proceso. Muchas veces nos sorprende, e incluso irrita, la importancia que adquiere, para nosotros, una razón menor. No debemos cegarnos, cualquier motivo es bueno sin con ello conseguimos la deseada revocación de una práctica inútil u obsoleta.
*Medical reversal se refiere a prácticas médicas diagnósticas o terapéuticas que cuando intentan probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, no pueden demostrarla.
Las pandemias no son problemas sanitarios sino sociales, como casi todas las cuestiones en torno a las enfermedades infecciosas (en el buen entendido de que la medicina en su amplio sentido de salud pública es más cuestión política que clínica).
Es decir, por ejemplo, para acabar con el cólera lo que se necesita no son antibióticos y vacunas sino decisiones políticas que aseguren el suministro de agua potable y la depuración de las aguas residuales. Así, además, se evitará el cólera y otras muchas enfermedades que se transmiten por el agua.
Por ello, la pandemia covid19 ha hecho evidente los problemas de justicia social de una sociedad que poco ha hecho de “medicina social” . Lamentablemente, es fácil ver sólo las responsabilidades personales e ignorar el componente público (2).
Buen ejemplo es la propuesta de “lonchas de queso” publicada por Iam M Mackay y recogida en el New York Times, con una ideología que carga en el individuo el peso de las medidas frente a la pandemia covid19. Esta propuesta, de ideología neoliberal implícita y falto de solidaridad, llega a ser aceptada por muchas personas, sin advertir sus presunciones.
Usted puede comparar la imagen original (más abajo) o la publicada en el New York Times con la imagen que proponemos y que está al comienzo de este texto.
Por favor, busque las diferencias (y coincidencias).
Versión 3.0 de Swiss Cheese respiratory virus defence. Disponible junto a la historia de este «queso suizo» en el blog de Ian M. Mackay
Propuesta por los autores de este comentario que incluye medidas de justicia social. Dibujo realizado, sobre las ideas de los firmantes, por su nieto Juan Gérvas Zorrilla. En caso de reproducción se agradecería la mención de los autores intelectuales y del dibujante
Por Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España jjgervas@gmail.com@JuanGrvas y Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España mpf1945@gmail.com Miembros de NoGracias
Henry Morton Stanley, 1871, Ujiji, aldea a orillas del lago Tanganika
A finales de este año que esta presto a entrar, en concreto el 10 de noviembre se cumplirán los 150 años de que se pronunció esta famosa frase en el encuentro entre el Dr Livingstone y el periodista Stanley,
Hay historiadores que afirman que la frase solo apareció en el reportaje que Stanley público tras la aventura. En cualquier caso, decir el “Dr Livingstone, supongo”, al encontrarse frente a frente con el único blanco en millones de kilómetros a la redonda, es un soberbio ejemplo de esa capacidad de mantener la calma y no emocionarse, incluso en una situación difícil o peligrosa, que llamamos la flema británica.
La campaña de vacunación de la COVID-19, a tenor de lo informando, va a ser universal y se va a realizar en el sistema sanitario público, con lo cual mucha gente que hace mucho tiempo no pisan un centro de salud, si alguna vez lo hicieron, van a tener que pasarse por nuestras instalaciones. Tal vez, sea esta la oportunidad para que la atención primaria y los centros de salud sean conocidos por nuestras elites. Al menos en teoría, el noble y el villano, el prohombre y el gusano, más otras gentes de cien mil raleas, sin olvidar a los funcionarios, estarán en nuestras manos. Incluso, aunque está por ver, directivos y mandos intermedios de atención primaria dejarán sus despachos y pasarán, esperamos, por los centros.
Lo que esta troupe va a encontrar va ser una organización caótica pero eficaz en los resultados, flamantes edificios destartalados y repletos de carteles con mucho mando y poco sentido, personas con los uniformes menos uniformes del mundo, profesionales que saben hacer su trabajo pero asilvestrados en eso de la cortesía y los buenos modales. Al final se llevarán su pinchazo y habrán visitado, al menos una vez, SU centro de salud.
Esperamos que partir de ahí, no digan “es aquí donde se ponen las vacunas, supongo”
Ante el avance de los conocimientos sobre la persistencia de los síntomas, proponen que la guía sea un documento vivo y que se vaya actualizando a medida que existan nuevos datos disponibles (Context).
La guía incluye un apartado donde expone los argumentos utilizados para realizar las diferentes recomendaciones y otro donde expone qué preguntas quedan por responder para guiar trabajos futuros de investigación. (Recommendations for research)
Acerca de la nomenclatura:
Definición “long covid” o “covid persistente”: Ambos términos responden a una denominación provisional descrita por los propios pacientes que engloba la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda establecida por la OMSen 4 semanas (1.3)
Es cuestionable el uso del término “post-COVID-19 syndrome”puesto que desconocemos aún qué mecanismos provocan la persistencia de los síntomas no pudiendo descartar que uno de ellos sea la persistencia de un reservorio del SARS-COV2 (por tanto, tampoco podríamos descartar que hubiera desaparecido la infección en el caso de las personas con síntomas persistentes).
La guía no hace mención a las hipótesis planteadas sobre la persistencia de los síntomas. La descripción de estas podría ayudar a los profesionales a hacerse una idea de los escenarios fisiopatológicos posibles para ayudar a identificar los patrones de persistencia que observan en la consulta (cuadros febriles persistentes, cuadros de grupos de síntomas que se presentan en brotes).
Al tratarse la COVID19 de una enfermedad nueva de la que no conocemos aún toda su historia natural, cualquier intento de categorización terminológica es temeraria y puede llegar a ser maleficente para las personas afectadas, pues puede convertir a la enfermedad persistente en un cajón de sastre, como ha pasado con otras enfermedades, al simplificar su complejidad. Mantener una denominación descriptiva, permite que el término evolucione con los nuevos conocimientos y no deja de ser un reconocimiento a las personas afectadas, pues se adopta un término acuñado por ellos y con el que se identifican. La persistencia de los síntomas es una forma de evolución de la enfermedad independiente de la gravedad de la enfermedad en su fase aguda, por lo que podría afectar tanto a personas hospitalizadas como no hospitalizadas. La guía incluye a ambos grupos, en la definición de síntomas persistentes, utilizando únicamente un criterio temporal. Sin embargo, el hecho de no establecer una diferenciación entre ambos grupos de pacientes puede suponer un factor de confusión ya que las personas hospitalizadas pueden presentar secuelas derivadas de la gravedad de la enfermedad, pero también de la inevitable agresividad de los tratamientos recibidos en las UCIs y los causados por la hospitalización prolongada.
Por otro lado, sería esperable en el contexto de una enfermedad nueva en la que los y las pacientes han compartido su experiencia de enfermedad a través de las redes sociales y los grupos de apoyo, que la experiencia de la enfermedad tuviera un papel más relevante en la construcción de la guía. Se sigue incurriendo en una especie de injusticia epistémica que separa de forma importante los datos duros (lo que conocemos como “lo científico”) de los datos blandos “la experiencia”. Es necesaria una complementariedad entre ambos tipos de datos para poder abarcar la realidad poliédrica de esta nueva enfermedad. Con qué escala, con qué número medimos la afectación de la anosmia, por ejemplo, ¿en una madre que acaba de parir y no puede oler a su hijo? Ambas aproximaciones tienen forzosamente que reconocerse como complementarias en la construcción del relato de la enfermedad.
Fragmentación de la atención:
La guía insiste en la derivación a los servicios de salud mental ante cualquier síntoma de ansiedad o depresión leve promoviendo la intervención psicológica o psiquiátrica en estos casos (3.9). Es evidente que los efectos derivados de la persistencia prolongada de síntomas afectarán a la esfera emocional en estas personas condicionando su recuperación. Sin embargo, la longitudinalidad que permite el seguimiento desde Atención Primaria, garantizando el vínculo asistencial y permitiendo la escucha activa y empática por parte del profesional puede evitar, en muchos de estos casos, la medicalización innecesaria.
También plantea repetidamente el abordaje de estos pacientes en unidades multidisciplinarias específicas(8.1) Sin embargo, creemos que esto atenta una vez más contra la longitudinalidad en la atención a las personas, atributo de la atención primaria que permite realizar un abordaje integral de las personas y que ya ha demostrado repetidamente los beneficios que suponen en la salud de la población que atendemos. En el contexto de una nueva enfermedad con síntomas y evolución todavía desconcertantes parece importante conseguir el vínculo, la confianza y el conocimiento continuo que garantiza la longitudinalidad en la atención.
Pruebas diagnósticas y clasificación:
Insiste en la no-obligatoriedad de una prueba diagnóstica confirmatoria para incluir a estos pacientes como covid-persistentes (3.11). Los pacientes no pueden ser penalizados por las insuficiencias del sistema. No parece adecuado descartar el diagnóstico de COVID19 en personas que presentaron síntomas leves o moderados compatibles con la infección y que no tuvieron acceso en aquel momento a ninguna prueba diagnóstica (debemos recordar que las pruebas diagnósticas no estuvieron disponibles en los centros de atención primaria hasta mayo del 2020). La clínica compatible junto con la plausibilidad epidemiológica del momento tiene que ser suficiente para establecer el diagnóstico sin que pongamos en duda (de nuevo, doble violencia del sistema) a las personas afectadas. Este es un punto muy relevante de esta guía NICE.
Incide una y otra vez en el impacto de la afectación multisistémica en la vida laboral, social y emocional de las personas afectadas y ordena la información disponible para ser adaptada en la consulta (p.ej. punto 1.1).
Reconocimiento de los síntomas:
Otro de los beneficios que aporta la guía es el reconocimiento específico de los síntomas persistentes, no solo en personas adultas sino también en los niños (5.8). Ésta ha sido una de las reivindicaciones de los colectivos de pacientes desde el principio motivada por el escepticismo con que han sido tratados muchos de ellos al demandar atención en los servicios de salud al presentar dichos síntomas.
Pone de relieve también la posible existencia de síntomas persistentes en las personas mayores (5.7), pudiendo tenerlo como parte del diagnóstico diferencial cuando estas presentan empeoramiento del estado de consciencia, empeoramiento del estado general, mayor inapetencia habiendo pasado una enfermedad leve o moderada en el momento agudo por COVID19..
Organizada en ocho apartados propone una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales de salud aceptando la incertidumbre que supone, en el momento actual, el seguimiento, control, tratamiento y pronóstico de estas personas. Añade un listado de síntomas más frecuentes, un apartado de recomendaciones para la investigación y la argumentación en la que basan las recomendaciones de cada apartado.
Incide además en la importancia que deben tener las personas afectadas en los procesos de toma de decisiones.
La guía incluye recomendaciones para adultos, niños y personas mayores con síntomas persistentes.
La guía define como personas afectadas con síntomas persistentes a aquellas que presentan síntomas una vez transcurridas 12 semanas del contagio (con independencia de si fueron o no ingresadas en el hospital y si tuvieron o no prueba diagnóstica confirmatoria). La definición incluye al conjunto de síntomas fluctuantes que pueden afectar a cualquier sistema del organismo.
La guía distingue tres períodos de la enfermedad:
“COVID-19 agudo” (signos y síntomas de COVID19 que duran <4 semanas)
“Síndrome sintomático continuo” (4-12 semanas post contagio)
“Síndrome post-covid” (>12 semanas post contagio).
En el abordaje inicial de estas personas, propone consensuar el tipo de atención (presencial, telefónica o telemática) y utilizar un registro sistemático (a través de un cuestionario) para todos los síntomas referidos por la persona afectada. Se sugiere facilitar información sobre los síntomas y las posibilidades de autocuidado a las personas afectadas y se desvincula la presencia de la persistencia de síntomas de la gravedad del cuadro inicial. En esta primera evaluación deberá también valorarse la presencia de signos de alarma que condicionen una derivación a un servicio de urgencias.
Finalmente, propone la coordinación comunitaria en los casos en que se detecte vulnerabilidad y también contempla el seguimiento por parte de especialistas hospitalarios a las 6 semanas del alta en el caso de las personas que hayan sido hospitalizadas.
La evaluación de la persona afectada debe ser holística, centrada en la persona y teniendo en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, psicológicos y su capacidad funcional tal y como ya proponía T. Greenhalgh.
Deberán registrarse los síntomas tal y como los definan las personas afectadas así como las fluctuaciones en el caso de que existan. Insiste la guía en valorar el impacto de los síntomas en la vida de las personas afectadas (trabajo, relaciones sociales, bienestar,…). Propone utilizar herramientas validadas para detectar la afectación cognitiva.
Establece algunos de los criterios de derivación urgente (desaturación de oxígeno, dolor torácico, signos de enfermedad pulmonar grave…) y plantea exploraciones complementarias orientadas a realizar el diagnóstico diferencial. Sugiere la aplicación de algunas pruebas de forma más generalizada como la analítica sanguínea (con hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, prueba de proteína C reactiva, ferritina, péptido natriurético tipo B (BNP) y pruebas de función tiroidea), el 1min sit-to-stand-test para valorar la tolerancia al ejercicio, las pruebas de bipedestación activa para valorar alteraciones tensionales de posible origen disautonómico y establece la realización de una radiografía de tórax a las 12 semanas post contagio si persisten los síntomas respiratorios.
En relación al abordaje del malestar emocional, la guía sugiere la derivación a los servicios de salud mental a cualquier persona con síntomas de ansiedad leve. También propone el abordaje de este tipo de pacientes en unidades multidisciplinares específicas en caso de que la clínica se alargue más de 4 semanas post-contagio
La guía plantea un escenario de decisiones compartidas en las que profesional y paciente consensuen la autogestión de la enfermedad o la derivación a otros servicios (unidades multidisciplinares o servicios hospitalarios específicos en función de la presencia de síntomas de alarma)- Propone la observación de la fluctuación de los síntomas para adecuar la atención y el cuidado en función del momento en que se encuentre la persona afectada
La guía propone ofrecer información a la persona afectada sobre de qué forma puede “controlar” sus síntomas, estableciendo objetivos que se ajusten a su realidad lo mejor posible. También plantea utilizar los recursos que existan en la comunidad de soporte (social, laboral, económico y de vivienda), los grupos de apoyo (en caso de que existan) y aprovechar el entorno familiar y de personas allegadas para dar a conocer los síntomas que padece.
Apunta a que desconocemos si la toma de complejos vitamínicos puede tener un beneficio, ser perjudicial o bien no tener ningún efecto. En el caso de reiniciar la actividad laboral o escolar, insiste en la importancia de dar soporte a la persona afectada para que dicha reincorporación esté adaptada a sus circunstancias actuales de salud.
Acerca de la rehabilitación, sugiere haber evaluado los síntomas persistentes previamente al inicio de la misma para que esta pueda darse en condiciones físicas de seguridad. El abordaje de la rehabilitación propuesto se orienta a tres niveles: físico, psicológico y psiquiátrico. Insiste en la necesidad de observar los síntomas para detectar cambios y mejoras en los mismos durante la rehabilitación.
En el abordaje de las personas mayores que presenten síntomas persistentes, propone aunar el soporte clínico con el soporte social, haciendo hincapié en la soledad, el duelo y el aislamiento, en caso de que estén presentes. En el caso de los niños, la recomendación es considerar derivarlos a otro nivel asistencial si los síntomas persisten más de 4 semanas.
En relación al seguimiento, plantea nuevamente un escenario de decisiones compartidas centrado en la autonomía de la persona afectada para decidir la frecuencia y el tipo de visitas de seguimiento (presencial, telefónica o a través de video llamada).
Propone también la posibilidad de tomar registros de tensión arterial y oximetría en el domicilio y actuar en función de los resultados obtenidos o el empeoramiento de los síntomas.
La guía insiste en mantener la longitudinalidad en la atención a estos pacientes con estrecha coordinación con los diferentes niveles asistenciales en los que hayan sido atendidas así como sistematizar la recogida de datos objetivos (tensión arterial, saturación de oxígeno, .)
Insiste en la derivación a unidades multidisciplinares presentes en la comunidad coordinadas por especialistas que tengan experiencia y que incluyan servicios de rehabilitación, salud mental, fisioterapia y terapia ocupacional. Finalmente, incluye algunas recomendaciones para la investigación
Resumen de algunas de las preguntas más relevantes que quedan por responder, sobre la afectación persistente de la COVID19:
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar un síndrome post-COVID?
¿Qué eficacia tienen las intervenciones sobre el síndrome post-COVID?
Hace un año, me metí en problemas en Twitter. Tuiteé un video de un hombre encestando un canasta de baloncesto. El joven dio un gran regate y saltó en el aire. La cámara hizo una panorámica hacia afuera. Parecía volar, desafiando la gravedad como Lebron James. Levantó la pelota en alto y la metió abruptamente en el aro. La cámara continuó moviéndose hacia afuera y se hizo claro: el aro de la canasta no estaba a la distancia reglamentaria de 10 pies (3,05 metros), sino mucho más bajo. El hombre parecía estar sumergiéndose en un aro que estaba a 7 pies (2,13 metros). Mi tweet decía algo así: ‘Encestar en medicina alternativa es como encestar en una canasta de 7 pies; vamos a subirlo a 10 pies’
Para mi sorpresa, mi tweet tocó una fibra sensible. Mi impresión es que fue irritante para las personas que, en su mayor parte, dedican tiempo a debatir y desacreditar afirmaciones relacionadas con las medicinas alternativas y complementarias o se identifican a sí mismas como que lo hacen. Sus objeciones a mi tweet fueron dobles: en primer lugar, porque algunos sentían que también dedicaban tiempo a criticar la medicina convencional y, en segundo lugar, los temas de medicina alternativa, como ventosas y acupuntura, piensan que son formas importantes en que las personas pierden su propio tiempo y dinero y por tanto son dignas de desacreditar. Espero que mi opinión sobre este tema tenga el potencial de inspirar a la próxima generación de escépticos a seguir los temas en los que necesitamos más activismo.
Permítanme comenzar reconociendo una truth of the cosmos: el tiempo es una materia prima fija. Si uno pasa la mayor parte del tiempo criticando la acupuntura o la homeopatía, esas son horas que no se dedican a criticar la cirugía robótica, la detección de antígeno prostático específico o un nuevo medicamento. Por supuesto, cualquier persona puede haber escrito sobre una variedad de temas, pero cada hora dedicada a una actividad es tiempo de otra. Si escribió 5,000 palabras sobre homeopatía, hay algún otro tema sobre el que no escribió 5,000 palabras. Y la verdad es que hay basura, es decir, cosas que no funcionan, en todos los dominios: medicina alternativa y complementaria, pero también en la medicina convencional. En otras palabras, el escepticismo tiene un costo de oportunidad.
A continuación, debemos aplicar el escepticismo al escepticismo mismo. ¿Cómo debemos priorizar temas para gastar nuestra energía cuando queremos desacreditar algo? .Quiero ofrecer un marco que lo ayudará a decidir qué merece su ojo crítico frente a lo que puede dejarse en un segundo plano.
1. Costo. En igualdad de condiciones, deberíamos centrar nuestras energías en intervenciones que cuestan más (por unidad) y tienen un mayor impacto presupuestario (coste total para todas las unidades. Algunos dispositivos médicos y medicamentos cuestan decenas y miles de dólares por uso o mes, y la atención médica convencional es una parte no trivial del producto interno bruto de EE. UU. La medicina convencional es como la medicina alternativa en términos de impacto presupuestario, pero agregue uno o dos ceros más.
2. Daño y capacidad invasiva. En igualdad de condiciones, deberíamos centrar nuestro tiempo en intervenciones que tienen mayores daños (muerte, perforación, paro cardíaco) que aquellas que ofrecen daños menores, hematomas cutáneos. Deberíamos centrarnos más en las cosas que son invasivas, dentro, que en las que son meramente superficiales.
3. ¿Afecta a otras personas? Este es un factor importante. Los temas que afectan a otros, como la propagación de infecciones contagiosas, son fundamentalmente diferentes a los temas que solo nos afectan a nosotros mismos, por ejemplo, ventosas para el dolor. Deberíamos prestar especial atención, en igualdad de condiciones, a las prácticas que tienen implicaciones para los demás, como las enfermedades infecciosas.
4. ¿Quién paga? Creo que importa quién paga la terapia. Los individuos son libres de usar su propio dinero como mejor les parezca. Una persona puede gastar dinero en un lujoso automóvil o palos de golf, o incluso en muebles, tapices o decoración. Usar una pulsera de cobre para la artritis o usar una plateada para la belleza son dos cosas que hacemos porque nos hacen sentir mejor. En última instancia, es imposible decirle a alguien cómo debe gastar su propio dinero. A la vez, las prácticas cubiertas por los seguros médicos son nuestra preocupación. A través de subsidios fiscales, atención médica financiada por el gobierno, estas son cosas por las que todos pagamos; Por lo tanto, tenemos la responsabilidad especial de pensar críticamente sobre ellos.
5. Capacidad de persuadir. Este es un prerrequisito difícil de articular, pero no todos los temas tienen tantos ‘votantes indecisos’ como otros. Un nuevo medicamento, dispositivo o prueba de detección tiene una gran cantidad de profesionales sanitarios que simplemente no se han pronunciado. Personas que no se han formado una opinión. Una práctica que es de larga duración, arraigada y tiene muchos adherentes obstinados, aunque los aprendices pueden tener todavía la mente abierta. En igualdad de condiciones, nuestro enfoque debería ser los temas con la mayor cantidad de votos indecisos.
Los temas que son profundamente desafiantes son aquellos que unen política, identidad y tribalismo. Temas como la fitoterapia, la quiropraxia y (lamentablemente) incluso las máscaras durante el COVID-19 pueden haberse polarizado y ligado tan profundamente a la identidad que los argumentos ya no pueden persuadir. En estos casos, si la causa es lo suficientemente importante, como la vacuna triple vírica, creo que deberíamos avanzar hacia ensayos clínicos aleatorios de diferentes estrategias de persuasión para encontrar lo que realmente funciona. Sin embargo, si un tema falla en varias de las métricas antes mencionadas, creo que deberíamos dejarlo pasar.
6. Tu único conjunto de habilidades. Al decidir en qué debe dedicar su tiempo, es importante pensar en lo que está especialmente calificado y en lo que puede comentar. Si usted es un cirujano ortopédico en ejercicio o un alergólogo-inmunólogo, es parte de un pequeño gremio de personas que tienen el conocimiento para identificar los excesos en su campo. Claro, puede hablar sobre la vitamina C, pero también pueden hacerlo muchos otros. ¿Por qué no concentrarse en lo que pocos pueden hacer?
7. Necesidad insatisfecha. Usted, como escéptico, debe evaluar qué campos tienen necesidades insatisfechas. Mi equipo de investigación está realizando un trabajo continuo para identificar lugares en la medicina donde no hay nadie crítico. Estos lugares te necesitan desesperadamente. Al igual que el periodismo de investigación, a veces las mejores historias surgen de dominios en los que nadie mira (por ejemplo, la política local. Me preocupa que algunos temas tengan intereses sobredimensionados, la acupuntura, mientras que otros se descuidan por completo, la cirugía de base de cráneo.
8. Excesiva preocupación por los Me gusta, RT y seguidores. Por encima de todo, el objetivo del escepticismo es fomentar mejores opciones de atención médica. En el mundo de Facebook y Twitter es fácil dejarse engañar. La condena absoluta y generalizada puede ser popular entre las personas que ya se inclinan a oponerse a la medicina complementaria y alternativa, pero tal vez sea poco probable que persuada a cualquiera que vea el valor de las prácticas. El ecosistema de información moderno fomenta la predicación a nuestros coros, en lugar de ampliar nuestra base. Debemos tener cuidado de evitar esta tentación.
Poniéndolo todo junto, creo que el escepticismo es una de las cosas más importantes que hacemos como científicos, y me coloco firmemente en la larga tradición de los escépticos. No estoy seguro de haber maximizado siempre mi propio tiempo, pero en el momento en que vi la lógica de esta priorización, comencé a reevaluar continuamente dónde gastaba mis energías y a alentar a otros a hacer lo mismo.
Los algoritmos de las redes sociales nos animan a perseguir los temas populares, caprichosos y, me atrevería a decir, de 7 pies, como la homeopatía, y quizás no los temas en los que se nos necesita desesperadamente. Temas que cuestan mucho, impactan en los presupuestos, son pagados por las aseguradoras, tienen serios daños, son invasivos, afectan a otros, donde hay muchas personas indecisas, donde hay una necesidad insatisfecha y donde nosotros, con nuestras habilidades únicas, podemos ayudar. Esos son los problemas de los 10 pies. Creo que es hora de que subamos el aro.
Vinay Prasad, MD, MPH, is a hematologist-oncologist and associate professor of medicine at the University of California San Francisco, and author of Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People With Cancer. [Vinay Prasad, MD, MPH, es hematólogo-oncólogo y profesor asociado de medicina en la Universidad de California en San Francisco, y autor de Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People With Cancer.]
Goldratt autor de La Meta donde inicia la teoría de las restricciones y gurú del management cuenta en uno de los libros que siguieron a la Meta, lo siguiente:
En Israel se cuenta una historia que no puedo confirmar como cierta, aunque no me sorprendería que lo fuera. Hace años, los listados eran la única forma práctica de sacar la información de un ordenador. En aquella época, la descentralización de los sistemas informáticos era sólo un sueño, y se enviaban muchas copias de los listados desde el sitio central hasta muchos puntos del ejército. El departamento central de ordenadores del ejército israelí estaba considerando, como posible respuesta a sus oraciones, la entonces, nueva tecnología de una gigantesca impresora láser.
Un capitán de ese departamento, probablemente muy arrogante y algo irresponsable, sin esperar decidió atacar el problema de una forma un tanto original.
Sin pedir aprobación alguna, ordenó que se dejara de imprimir y enviar todo listado que tuviera más de cien páginas.
La leyenda cuenta que sólo se recibió una queja desde los puntos de recepción. El que protestaba era un individuo cuyo trabajo consistía en archivar ordenadamente los listados.
Eliyahu M. Goldratt. El síndrome del Pajar, cómo extraer información del océano de datos,
En la atención primaria española ha pasado algo parecido, nuestro capitán COVID ha permitidos que muchas obligaciones «absolutas e innegociables» se demorasen o se suprimieran durante un tiempo.
Así, nuestros ojos han visto cosas que vosotros no creeríais:
Altas y bajas sin estar presente el paciente, partes de confirmación que no se entregaban en papel, triaje por enfermeras, recetas electrónicas que se renuevan automáticamente o que no necesitaban ninguna orden, visados sin visar, negativas a certificar, recetas electromanuales de ISFAS y MUFACE, in-justificantes, resolución de problemas por teléfono, salas de espera apenas pobladas etc.
Y no ha pasado nada.
Nada, nada.
Nadie ha protestado, bueno se han descritos casos de deditos burocráticos-entristecidos por no poder realizar su labor, de médicos con síndrome de Estocolmo que echaban de menos abarrotadas consultas, de melancólicos de la charleta irreflexiva y mecánica, que no podían hacerlo por teléfono.
Con todo lo peor ha sido que con el anuncio de cada (buena) medida, siempre se añadía una frase similar: Está previsto que, cuando la situación epidemiológica lo permita, esta renovación dejara de tener efecto. A partir de este momento, se deberá retomar el proceso habitual.
Veis como son unos majaderos, no han aprendido nada
Primum non nocere 2026 