Etiquetado: Medical reversal
Primum non chirurgiae
Por Gustavo Aparicio Campillo.
Dentro de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Servicio Madrileño de Salud 2027 , se encuentra la línea estratégica 8:
Los sistemas sanitarios deben prestar una asistencia de alto valor, y la atención de menor valor o ineficiente, debe ser identificada, reducida de forma segura y, si procede, interrumpida. Una recomendación en este sentido, es una indicación de abandonar una práctica clínica de escaso valor. El escaso valor lo determina el hecho de que la práctica no reporte ningún beneficio conocido para los pacientes y/o les ponga en riesgo de sufrir daños y además pueda suponer un derroche de recursos, sanitarios y/o sociales.
Estrategia de seguridad del paciente del servicio madrileño de salud 2017
En relación a lo anteriormente expuesto traemos a este blog el artículo Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence (Blom et al. BMJ 2021;374:n1511). En esta revisión sistemática «paraguas» se reviso la evidencia disponible de diez de los procedimientos ortopédicos electivos más frecuentes, a saber:
- Ligamentoplastia de ligamento cruzado anterior
- Sutura meniscal
- Meniscectomía parcial artroscópica
- Reparación del manguito rotador
- Descompresión subacromial artroscópica
- Liberación del túnel carpiano
- Descompresión lumbar
- Artrodesis lumbar
- Prótesis total de cadera
- Prótesis total de rodilla
Los resultados de la revisión mostraron que solo la descompresión del túnel carpiano y la prótesis total de rodilla aportaban evidencia de la superioridad sobre tratamientos no quirúrgicos o conservadores, basada en ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECAs). La descompresión del tunel carpiano es la técnica con evidencia más «potente». En el caso de de la prótesis total de cadera o la sutura meniscal no se encontró ningún ECA que las compararan con otros tratamientos.
Las pruebas para los otros seis procedimientos citados no mostraron beneficio alguno sobre el tratamiento conservador.
En la conclusión, se señala que aunque pueden ser eficaces, no existe evidencia de alta calidad en muchos de los procedimientos ortopédicos. Esto es debido a la ausencia de ECAs que comparen cada procedimiento en cuestión con el manejo conservador. Algunos de estos procedimientos, directamente no son eficaces clínicamente, o solo en circunstancias específicas. Por ejemplo, la meniscectomía parcial artroscópica especialmente en pacientes con artrosis de rodilla o con rotura degenerativa no debe ser recomendada en general, salvo en casos concretos de pacientes. Sin embargo, y a pesar de la solida evidencia sobre la ineficacia de la descompresión subacromial artroscópica, las guías nacionales siguen recomendando su uso para pacientes con un síndrome subacromial aislado cuyos síntomas no se resuelven con un adecuado tratamiento no quirúrgico.
Algunos procedimientos pueden ser válidos incluso aunque la evidencia de alta calidad no se haya establecido todavía , o que la evidencia observacional sea tan abrumadora que realizar ensayos clínicos pudiera considerarse incluso poco ético o redundante. Un ejemplo de esto es el caso de las prótesis de cadera.
En una entrevista al Dr Julio Doménech publicada en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research, con motivo de la publicación de un estudio observacional donde se mostro el aumento de las meniscectomías artroscópicas (especialmente entre adultos y mayores) comenta que en cuando los incentivos económicos tienen poco peso, como es el caso de España con un sistema sanitario publico donde los médicos son asalariados, hay que buscar otros condicionantes y causas. Para él, la forma en que los médicos adquieren el conocimiento y la forma de interpretarlo, es fundamental.
Por tanto, creo que el factor explicativo más potente es la falta de difusión de los nuevos conocimientos o el descreimiento de la evidencia por parte de los cirujanos españoles.
Julio Doménech Fernández MD, PhD
Remarca, que ni las autoridades sanitarias ni las sociedades científicas han hecho campaña para revertir prácticas quirúrgicas inapropiadas.. Las iniciativas españolas, como las señaladas en la propia estrategia de seguridad del paciente ( Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas, «Si no es necesario puede hacer daño” y la iniciativa “Essencial”) se comportan como brindis al sol o iniciativas para cumplir el expediente, donde se manifiesta una preocupación voluntarista, más que campañas reales bien publicitadas y difundidas.
Enfriamiento después de un paro cardíaco: la esclerosis de la moda terapéutica
Traducción libre de Cooling After Cardiac Arrest – The Sclerosis of Therapeutic Fashion por John Mandrola
La historia de cómo una terapia ineficaz ha persistido durante décadas
Una inversión reciente en una práctica establecida en cardiología proporciona un hermoso ejemplo de cómo la ciencia sesgada, el conflicto de intereses intelectuales y el sesgo de intervención pueden llevar por el mal camino a la práctica médica, durante dos décadas.
La práctica en reversión implica el cuidado de los supervivientes de paro cardíaco. Se llama control de temperatura dirigido o hipotermia inducida. Más simple: enfriamiento.
Como consultor de arritmias, a menudo me piden que vea a supervivientes de paro cardíaco en la UCI. Lo que se ve es un espectáculo: el paciente está sedado, paralizado, conectado al aparato de refrigeración y casi siempre atendido por un miembro del personal de la UCI.
Cada vez que veo algo tan laborioso y agresivo, me pregunto sobre la evidencia. La parte marciana neutral de mi cerebro pregunta: ¿todo esto realmente ayuda?
La respuesta más corta es no, no lo hace.
Tenga en cuenta que la relevancia de esta historia se extiende más allá de los detalles de una terapia de UCI, ya que la mayoría de nosotros no somos médicos de la UCI.
La gran historia es cómo una práctica agresiva se convirtió en moda terapéutica a pesar de la evidencia de mala calidad. luego, incluso cuando la evidencia publicada mostró que no funcionó, la práctica persistió.
Hay cuatro capítulos en esta historia:
Capítulo 1: El viento de cola de la plausibilidad:
El paro cardíaco hace que el cerebro se vea privado de oxígeno y nutrientes. Cuanto más largo sea el período sin flujo sanguíneo, mayor será la lesión cerebral.
El enfriamiento rápido puede reducir la demanda de nutrientes y reducir la lesión cerebral. El enfriamiento, por ejemplo, se usa durante algunas cirugías en las que detiene transitoriamente el flujo sanguíneo al cerebro. Los estudios en animales sugirieron que el enfriamiento mitigaba el daño cerebral después de un paro cardíaco.
En otras palabras: el enfriamiento después de un paro cardíaco tiene sentido. Dado que la lesión de órganos ocurre cuando la demanda de nutrientes supera el suministro, el enfriamiento reduce la demanda y eso puede reducir la lesión cerebral.
El problema es que enfriar a un ser humano no es poca cosa. Bajar a 33 grados requiere colocar al paciente en un sistema de enfriamiento, con almohadillas envueltas alrededor del cuerpo. Esto induce escalofríos, que luego se suprimen con sedación intensa y agentes paralíticos.
Luego está el hecho de que las funciones normales del cuerpo se optimizan a 37 °grados (C). El enfriamiento puede afectar la presión arterial, aumentar el riesgo de infección, disminuir la frecuencia cardíaca, inducir arritmia y prolongar el tiempo hasta la vigilia. El enfriamiento también requiere mucha atención profesional: más extracciones de sangre, monitoreo y tiempo de personal.
Capítulo 2: Los estudios de 2002:
En 2002, el New England Journal of Medicine publicó dos estudios que sugerian que el enfriamiento mejora los resultados en los sobrevivientes de un paro cardíaco.
Un estudio australiano (Bernard et al) comparó solo 77 pacientes y encontró que la supervivencia con una buena función neurológica ocurrió en el 49% del grupo de enfriamiento frente al 26% en el grupo de control. Los autores hicieron conclusiones cautelosas, llamando a sus observaciones «preliminares», utilizando la frase «parece mejorar los resultados» para describir sus hallazgos.
El segundo estudio, llamado estudio de hipotermia después de un paro cardíaco o HACA, comparó el enfriamiento en 275 pacientes. Se observó un resultado neurológico favorable en el 55% en el grupo enfriado frente al 39% en el grupo de temperatura normal. Además, la tasa de mortalidad también fue un 14% más baja en el grupo de enfriamiento.
Ambos ensayos fueron susceptibles de sesgo. Por ejemplo, ninguno de los ensayos utilizó el cegamiento en la decisión de terminar la atención que se proporcionaba al paciente. Los defensores del enfriamiento podrían haber estado menos dispuestos a retirar la atención en pacientes asignados al brazo de enfriamiento. La preocupación más evidente fue que: las grandes reducciones en la muerte (14% en el ensayo HACA) parecen altamente sospechosas de ser un valor atípico, porque ninguna terapia de UCI, nunca, ha logrado tal reducción.
Las debilidades de estos dos estudios no importaron. El enfriamiento se convirtió en el estándar de atención durante más de una década hasta que llegó el siguiente ensayo en 2013.
Capítulo 3: El estudio de 2013:
El ensayo TTM comparó 33 grados frente a 36 grados en sobrevivientes de paro cardíaco posterior en una muestra más grande de 975 pacientes. En esta prueba más rigurosa, no hubo diferencias en la muerte o la función neurológica. Además, el brazo de enfriamiento tuvo más eventos adversos. Los autores concluyeron que TTM no proporcionó evidencia de que el enfriamiento a 33 grados tuviera algún beneficio sobre 36 grados.
Uno pensaría que esto acabaría con el enfriamiento. Pero no fue así. El enfriamiento de los pacientes siguió siendo la norma. Las guías de práctica clínica recomendaban 33 o 36 grados.
El intensivista Josh Farkas, MD, postula que el enfriamiento persiste debido al sesgo del status quo. Recientemente fui a un curso de la Asociación Americana del Corazón sobre soporte vital cardíaco avanzado y se recomendó el enfriamiento.
Capítulo 4: El estudio de 2021
Siete años después del ensayo TTM no significativo, NEJM publicó el ensayo TTM2, que inscribió a 1850 supervivientes de paro cardíaco a 33 grados frente a la normotermia (con prevención de la fiebre). Los autores también ocultaron a los médicos y las familias ante la decisión de abandonar la atención.
Los resultados fueron claros: no hubo diferencias en la motalidad ni en los resultados neurológicos. Hubo más arritmias, mayor uso de bloqueantes neuromusculares y más tiempo en el ventilador en el brazo de enfriamiento.
Cualquier observador neutral pensaría que este sería el final del enfriamiento de los pacientes que sobreviven a un paro cardíaco. La estrategia invasiva más agresiva no proporcionaba ninguna diferencia en los resultados, causaba más efectos adversos y requería más atención de enfermería. Ahora había dos ensayos grandes y rigurosos que no mostraban ningún beneficio.
Pero no estoy tan seguro.
El editorial que acompaña al ensayo TTM2 es increíblemente claro y presagia la dificultad de des-adoptar una terapia ya acomoadada.
La conclusión clave del ensayo TTM2 para los médicos debe ser que el manejo específico de la temperatura que involucra farmacoterapia, dispositivos de enfriamiento y pronóstico neurológico oportuno, es una estrategia de tratamiento crucial para mejorar los resultados en pacientes que han tenido un paro cardíaco.
La temperatura objetivo, a discreción del médico, podría ser de 33 ° C, 36 ° C o 37.5 ° C o menos.
¿De verdad?
Para llevar a casa
El ensayo original de Bernard et al en 2002 advirtió explícitamente que estos eran datos preliminares. Pero los dos primeros ensayos, aunque defectuosos, establecieron el enfriamiento como moda terapéutica. Tan fuerte era esa moda, que los resultados no significativos del ensayo TTM 2013 no la movieron.
Y ahora, después del segundo gran ensayo TTM2 no significativo, todavía debería ser difícil adoptar el enfriamiento a 33 grados como intervención.
La historia de enfriamiento subraya dos sesgos importantes que los médicos (y los pacientes) deben tener en cuenta.
El primero es el exceso de confianza. En un estudio encuesta reciente, Dan Morgan y sus colegas, encontraron que los médicos sobreestiman masivamente los beneficios de los tratamientos. Su estudio involucró terapias simples como estatinas y control de la presión arterial, pero supongo que las intervenciones agresivas más grandes engendran aún más exceso de confianza.
El otro factor es el sesgo de intervención.
Los médicos prefieren los errores de acción más que la omisión. Usando argumentos condicionales y datos observacionales, mi amigo y coautor frecuente Andrew Foy, junto con Ed Filippone, MD, encontraron un caso solido para el sesgo de intervención en Medicina. Y no es simplemente medicina defensiva. Es como si viniéramos preprogramado para intervenir.
Lo inusual del enfriamiento es que, a diferencia de muchas otras terapias de bajo valor (piense en la detección cardiovascular), el conflicto de intereses financieros no parece ser un factor.
Más bien, el enfriamiento persiste más a partir de un conflicto intelectual profundamente arraigado, como es el caso de: esto tiene sentido, lo hemos hecho siempre, y debemos continuar haciéndolo. Este pensamiento probablemente tenga una intención benéfica: los supervivientes de un paro cardíaco tienen un mal pronóstico, por lo que más debe ser mejor.
Pero los dos grandes ensayos recientes de TTM muestran que más no es mejor; es peor. Mayores costos, más efectos adversos y ningún beneficio en la eficacia.
La desaprobación del enfriamiento agresivo a 33 grados ocurrirá. El nuevo estándar de atención se convertirá en el mantenimiento de la temperatura normal y evitar la fiebre.
Después de unos años, la práctica del enfriamiento se olvidará, como el error de tratar las ESV después del IM. Pero creo que esta historia debe ser preservada, por el bien del aprendizaje.
Las lecciones aquí son muchas: el peligro de aceptar intervenciones basadas en estudios defectuosos y plausibilidad; el poder de la moda terapéutica, el exceso de confianza y el sesgo de intervención de los médicos, pero sobre todo el increíble poder de los ensayos controlados aleatorios adecuados para enseñarnos lo que funciona y lo que no. Esta historia nos indica la necesidad de tener evidencia de ensayos aleatorios adecuados antes de adoptar una intervención agresiva y costosa.
Surgical reversal como muestra
por Rafael Bravo Toledo. Medico de Familia. Centro de Salud Linneo y Gustavo Aparicio Campillo Traumatologo. Hospital Clínico San Carlos
¿Por qué se produce una reversión médica o “medical reversal”? Las causas pueden ser varias y a veces actúan de forma conjunta, siendo difícil determinar el peso o la importancia de cada una de ellas en el efecto final.
Un editorial reciente de la revista British Journal of Sport Medicine sobre el papel de la artroscopia en el manejo de las enfermedades degenerativas de la rodilla – un surgical reversal en toda regla- nos explica las razones de esta reversión, comprobada a lo largo de los últimos años y la importancia relativa de cada argumento.
comentan cinco, a saber:
- Suspender la financiación o inclusión en la cartera de servicios de este procedimiento por los sistemas sanitarios. En su opinión poco importante ya que, en su país, la recomendación de no financiarla se produjo mucho después de que esta práctica comenzara a declinar.
- Las sociedades científicas profesionales de artroscopia deberían desaconsejarla. Sin embargo, los hechos muestran lo contrario, muchas sociedades internacionales de artroscopia han publicado declaraciones de consenso y guías de práctica clínica, en las que respaldan la artroscopia de rodilla y hombro en procesos degenerativos para pacientes de mediana edad y mayores.
- Un movimiento de base que prevalece sobre las recomendaciones de sociedades especializadas. Muchos especialistas asistenciales de manera individual estarían impulsando, guiados por la evidencia, abandonar la artroscopia en masa y “contagian” a sus colegas para que sigan sus pasos. A pesar de los incentivos financieros y el desafío cognitivo que supone renunciar a creencias arraigadas, estas conductas podrían haberse hecho “virales” entre los miembros más jóvenes de la profesión.
- Los médicos de familia y generales encabezarían el cambio. Los ensayos clínicos fundamentales sobre la eficacia de la artroscopia, publicados en revistas médicas generalistas cuyos lectores principales son médicos de familia y generalistas. Estos ensayos sugieren que la terapia con ejercicios es una alternativa razonable a la artroscopia. Según los autores los médicos de cabecera han adoptado la evidencia: en lugar de derivar indiscriminadamente a los pacientes de mediana edad y mayores con dolor de rodilla o de hombro al traumatólogo, podrían estar dirigiendo a los pacientes a tratamientos no quirúrgicos accesibles y efectivos.
- Los mensajes constantes y coherentes de los medios de comunicación han convencido a los pacientes de la inutilidad de la artroscopia. La escasa eficacia de esta “cirugía’ ha aparecido en las portadas de muchos periódicos. Uno de los beneficios del periodismo riguroso es ayudar a los pacientes a ampliar su conocimiento sobre las opciones de tratamiento razonables, incluidos los daños y beneficios potenciales de los tratamientos. El conocimiento, aunque provenga de la prensa profana, permite a los pacientes participar en la toma de decisiones compartida.
Las razones por las que la reversiones medicas pasan de su constatación a la realidad son diversas, cada una tiene su importancia en momentos determinados del proceso. Muchas veces nos sorprende, e incluso irrita, la importancia que adquiere, para nosotros, una razón menor. No debemos cegarnos, cualquier motivo es bueno sin con ello conseguimos la deseada revocación de una práctica inútil u obsoleta.
Medical reversal se refiere a prácticas médicas diagnósticas o terapéuticas que cuando intentan probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, no pueden demostrarla.
Cuando la evidencia cambia
Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son variadas, pero por lo general se basan en que se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé la carrera de medicina las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían inexcusablemente ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso; hoy en día, son pocas las que derivamos tratándose de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la úlcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.
Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia aceptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.
A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos concomitantes, etc. En el caso de cribados, la mayor efectividad de los tratamientos modernos, minimizaría los beneficios de la detección temprana.
Esto es lo que pone de manifiesto en un breve articulo Greene, Prasad y Cifu titulado Should Evidence Come with an Expiration Date?. Para los autores, los ensayos recientemente publicados, que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular, ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina, pero también de otras intervenciones, de prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro.
Se añadiría un principio básico a la medicina basada en la evidencia: considerar los factores que pueden requerir reevaluación de la eficacia de las terapias habitualmente aceptadas. Es decir, aceptar que las intervenciones y tratamientos que realizamos los médicos tienen fecha de caducidad y que es necesaria para mantener la práctica de la medicina basada en la evidencia, una reevaluación cíclica. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.
Ese articulo que ha sido considerado como un “post-capítulo» del libro de Prasad y Cifu Endind medical reversal, no es ni más o menos que la concreción de eso que hemos visto en muchas fuente de evidencia: “Esta evidencia tiene fecha de caducidad”
Reculando en medicina
Del fr. reculer, der. de cul ‘culo’.
1. intr. Ir hacia atrás.
2. intr. coloq. Dicho de una persona: Ceder de su dictamen u opinión.
A finales del siglo pasado cuando nace la medicina basada en la evidencia (MBE) en Canadá y Estados Unidos, se pensaba que, entre otras cosas, venía a poner un poco de ciencia (evidencia) en las decisiones de los médicos. De alguna manera se había comprobado que muchas de las actuaciones médicas se basaban en una mezcla glamurosa, pero insana, de argumentos de autoridad, experiencia no comprobable, fisiopatología, modas y costumbres. Frente a estas la MBE venía a dar preeminencia a otra propuesta: la información procedente de la investigación científico-clínica bien realizada.
Lo que pasó después es otra historia, ya conocida.
La MBE ha triunfado, así es, está presente en toda la actividad médica escapándose incluso del ámbito de la toma de decisiones para el que parecía más indicada. Con la excepción de algún reticente del antiguo régimen y de cierta intelectualidad izquierdista de ideas inescrutables, nadie se atreve a cuestionar los enunciados básicos de esta corriente de la medicina moderna.
Sin embargo, en algunos flancos la victoria ha sido tan fulgurante como pírrica. Aquellos ejemplos del viejo orden médico, no basados en la evidencia a los que la MBE ponía en un lugar no muy halagüeño, con el primer ensayo clínico que se realizaba, no se han quedado obsoletos como pensábamos. Parecía que con los años, no tendríamos ejemplos con los que regocijar a nuestros alumnos.
Una vez más nos equivocabamos, la parición de la MBE no ha conseguido erradicarlos, ni siquiera prevenir su nacimiento. Se siguen originando prácticas médicas que al primer intento de probar su verdadera eficacia con un estudio riguroso, caen estrepitosamente. A este fenómeno dos autores estadounidenses le han denominado Medical Reversal. Se puede encontrar la explicación de ese nuevo concepto y numerosos ejemplos en un ameno de libro, más que interesante, titulado Ending Medical Reversal. Improving outcomes, saving lives.
Uno de sus autores Vinayak K. Prasad está estos días en Barcelona y Dios mediante podremos escucharle mañana en el Paraninfo de la Facultad de Medicina.
Igual conseguimos que nos firme el libro
Seguimos con la vitamina D
La editorial de la revista American Family Physicians que tradujimos en la anterior entrada ha tenido un éxito sin precedentes en este blog (más de ocho mil entradas en dos días) lo que denota un interés importante sobre el tema, y es que la vitamina D y la “epidemia” de su deficiencia, es como un compendio de las virtudes y sobre todo defectos de la medicina actual.
El articulo al que hace referencia la editorial, se publica en el mismo número de la revista y es muy esclarecedor. Sus autores son médicos de familia, uno de ellos ostenta cargos importantes, ya que además de profesor de universidad ha sido miembro, vicepresidente y presidente de la USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.) durante 10 años y coautor de las recomendaciones de este organismo sobre la vitamina D.
El artículo no lo vamos a traducir en su integridad, pero si haremos un resumen. Lo primero es hacer notar su título: Cribado y tratamiento con vitamina D en adultos que viven en la comunidad: preguntas y respuestas frecuentes. Entre estas preguntas y respuestas, encontramos:
¿Como se define la hipovitaminosis o deficiencia de Vitamina D? Curiosamente la definición es uno de los principales problemas que se afronta en este contrvetido tema, y es que según algunos autores los niveles de corte actuales, por debajo de los cuales se define la deficiencia, provienen de una mala interpretación y aplicación de los valores referencia.
Esta tesis explicaría la sorpresa de muchos clínicos en los últimos años, con la pandemia de diagnósticos en personas, por otro lado sanas tras la realización de un análisis en el que “por fin” o “por desgracia” se incluía la medición de 25 (OH) D3. En el artículo que nos ocupa se apuntan a este criterio y la explican gráficamente.
25(OH)D = 25-hydroxyvitamina D, RDA = consumo diario recomendada
Una reciente revisión publicada en la revista AMF-actualización en medicina de familia, explica que la elección de los niveles de referencia a partir de los cuales se considera que hay un déficit o una insuficiencia de vitamina D se elaboraron con el objetivo inicilal de establecer la ingesta diaria mínima recomendable de esta vitamina en la población. Una estrategia, por tanto, alejada del modelo individual y más cercana al modelo poblacional.
En cualquier caso, convendría recordar esta sentencia del artículo: La National Academy of Medicine (anteriormente Institute of Medicine) considera un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) de 12 a 20 ng por ml (30 a 50 nmol por L) como rango normal para una exposición adecuada a vitamina D para mantener la salud ósea. Las personas con niveles inferiores a 12 ng por ml suelen ser deficientes, y el 97,5% de las personas con un nivel sérico superior a 20 ng por ml tienen un consumo adecuado de vitamina D.
¿La suplementación de rutina con vitamina D en la población adulta da como resultado una mejor salud?
Los ensayos clínicos no han demostrado beneficios para la salud de los suplementos de
vitamina D de rutina en adultos que viven en la comunidad. El USPSTF concluyó que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del uso vitamina D con o sin calcio para la prevención de enfermedad cardiovascular, cáncer o mortalidad por todas las causas. Tampoco se ha demostrado beneficios en la prevención de fracturas y caídas en personas mayores que viven en la comunidad. Los posibles daños de la vitamina D excesiva incluyen la nefrolitiasis, la calcificación de los tejidos blandos y el daño renal y cardiovascular.
¿Identificar mediante cribado de personas asintomáticas la deficiencia de vitamina D y dar suplementos de esta vitamina a aquellos identificados como deficiente en vitamina D, mejora la Salud?
Siguiendo a la USPSTF se determinan que no hay pruebas suficientes para recomendar la detección de la deficiencia de vitamina D en la población general. No se ha demostrado que el tratamiento de personas asintomáticas con deficiencia identificada mejore la salud
¿Hay síntomas específicos o enfermedades no esqueléticos en los que medir la vitamina D y tratar el déficit mejoren la salud?
Tras repasar la evidencia en enfermedades como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, diabetes mellitus, fatiga crónica, insuficiencia cardiaca, hipertensión menopausia, dolor musculoesquelético inespecífico, artrosis o enfermedad de vías respiratorias altas, no se ha encontrado evidencias de que mejore ninguna de estas afecciones
Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D
Screnning y suplementación de vitamina D en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo
Tradución del editorial publicado en AFP por KENNETH W. LIN, MD, MPH.
Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):226-227.
La tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen que identificando y corrigiendo la deficiencia de vitamina D mejoran los resultados en salud. De 2000 a 2010, el volumen de pruebas de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) en suero reembolsadas por la Parte B de Medicare aumentó 83 veces. En 2000, cuatro de cada 1,000 adultos estadounidenses de 70 años o más tomaban una dosis diaria de vitamina D de al menos 1,000 UI, en comparación con cuatro de cada 10 en 2014, aumentó 100 veces
En contraste, la revisión de LeFevre y LeFevre sobre las pruebas de detección y suplementación con vitamina D en adultos que se publica en este número de American Family Physician determina que estas prácticas comunes no tienen establecido que produzcan beneficios en la salud. La American Society for Clinical Pathology recomienda no realizar pruebas de detección de deficiencia de vitamina D deficiencia en la población general. El U.S. Preventive Services Task Force no encontró evidencia suficiente de que la administración de suplementos de vitamina D prevenga enfermedades cardiovasculares, cáncer o fracturas en adultos que viven en la comunidad. Una revisión general (umbrella review) de más de 100 revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios solo encontró un puñado de relaciones ‘probables’ entre las concentraciones séricas de vitamina D y los resultados clínicos, concluyó que la suplementación con vitamina D no aumenta la densidad mineral ósea, ni reduce el riesgo de fracturas o caídas en adultos mayores.
¿Qué factores explican la desconexión entre la investigación sobre la vitamina D y el gran entusiasmo por la evaluación y la administración de suplementos en la práctica clínica?
Primero, la vitamina D es una vitamina, por definición, algo que el cuerpo necesita. Para muchos adultos mayores, una relación entre los niveles de vitamina D y la salud general parece plausible porque pasan la mayor parte de su tiempo en el interior y los médicos aconsejan minimizar la exposición al sol para reducir el riesgo de cáncer de piel. En segundo lugar, investigaciones previas sugirieron efectos positivos que no se confirmaron posteriormente. Por ejemplo, los estudios observacionales a menudo son noticia al publicitar asociaciones entre bajos niveles de vitamina D y condiciones crónicas tales como enfermedad cardiovascular, pero los ensayos clínicos controlados aleatorizados posteriores que muestran resultados negativos, se difunden menos. Los médicos pueden extrapolar erróneamente las pruebas de que los suplementos de vitamina D reducen la caída tasas en adultos mayores institucionalizados a poblaciones que viven en la comunidad. Finalmente, los médicos pueden malinterpretar las concentraciones séricas de 25-OH-D de 20 a 30 ng por ml (50 a 75 nmol por L) como una deficiencia que requiere corrección, cuando la National Academy of Medicine (anteriormente el Institute of Medicine) considera que el 97.5 % de individuos con niveles superiores a 20 ng por ml tienen vitamina D adecuada para la salud ósea.
Las pruebas de detección de deficiencia de vitamina D ocasionan cientos de millones de dólares de gasto por año. La suplementación diaria de bajo nivel, con calcio y vitamina D puede aumentar el riesgo de cálculos renales, y las dosis mensuales más altas de vitamina D aumentan el riesgo de caídas, como se vio en un ensayo controlado aleatorizado de adultos mayores con deficiencia de vitamina D. La National Academy of Medicine ha informado que la ingesta de vitamina D por encima del límite superior tolerable de 4.000 UI por día puede causar efectos tóxicos como insuficiencia renal, hipercalcemia o calcificación vascular. En 2014, el 3% de todos los adultos de EE. UU y el 6,6% de los adultos mayores de 60 años tomaban un suplemento de vitamina D de 4.000 o más UI por día.
Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D. Las estrategias para disminuir las pruebas innecesarias podrían incluir la distribución del folleto para pacientes sobre las pruebas de vitamina D creadas por Consumer Reports para la campaña Elección inteligente (Choosing Wisely) (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/vitamin-d-tests/) y la implementación de herramientas de ayuda a la decisión clínica cuando se piden pruebas de laboratorio. En Alberta, Canadá, el número de pruebas de vitamina D disminuyó en más del 90% durante los primeros 12 meses después de la implementación de un formulario en papel y electrónico que requería que los médicos que estaban pidiendo pruebas de laboratorio seleccionaran una de varias indicaciones aprobadas (p. enfermedad ósea, niveles anormales de calcio en la sangre, síndromes de malabsorción, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica).
Los médicos de familia también deben aconsejar a los pacientes sobre el aporte dietético recomendado de vitamina D (600 IU por día en adultos de 70 años o menos y 800 UI por día en adultos mayores de 70 años), y desaconsejar a la mayoría de los pacientes a usar suplementos, especialmente en dosis cercanas o superiores al límite máximo tolerable de 4.000 UI por día.
Primum non nocere 2024 