Cuando la evidencia cambia

Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son varias, por lo general, se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé mis estudios universitarios las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso, hoy en día son pocas las que derivamos tratándolas de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la ulcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.

Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia adoptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.

A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos acompañantes, etc. En el caso de cribados, tratamientos modernos más efectivos, minimizarían los beneficios de la detección temprana.

Esto es lo que pone de manifiesto en un breve articulo Greene, Prasad y Cifu titulado Should Evidence Come with an Expiration Date?. Para los autores, los ensayos recientemente publicados, que muestran la falta de eficacia de la aspirina en la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular, ofrecen un ejemplo de este fenómeno. La lección de aspirina, pero también de otras intervenciones, de prevención primaria es amplia. Lo que una vez fue apoyado por los datos puede resultar ineficaz en el futuro.

Se añadiría un principio básico a la medicina basada en la evidencia:  considerar los factores que pueden requerir reevaluación de la eficacia de las terapias habitualmente aceptadas. Es decir, aceptar que las intervenciones y tratamientos que realizamos los médicos tienen fecha de caducidad y que es necesaria para mantener la práctica de la medicina basada en la evidencia, una reevaluación cíclica. Solo al verificar periódicamente si nuestras intervenciones siguen funcionando, podemos tratar con confianza a nuestros pacientes de una manera basada en una base sólida de evidencia confiable y actualizada.

Ese articulo que ha sido considerado como un “post-capítulo” del libro de Prasad y Cifu Endind medical reversal,  no es ni más o menos que la concreción de eso que hemos visto en muchas fuente de evidencia: “Esta evidencia tiene fecha de caducidad”

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