weekend-mbe

En este final de semana, he compartido con casi un centenar de médicos de familia  la segunda edición de las II Jornadas sobre Aplicación Clínica del conocimiento científico en la toma de decisiones de Atención Primaria, organizadas por el grupo de trabajo de medicina basada en la evidencia de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) en la sede de la Universidad Autónoma de Madrid.

Esta reunión espléndidamente liderada por Rafael Rotaeche y el incansable grupo de evidenciologos donostiarras, con algún añadido murciano, madrileño y catalán, nos ha permitido debatir y a la vez fórmanos en cómo se hace eso de la selección y aplicación de la mejor investigación a la práctica clínica diaria. Junto al maestro Agustín Gómez de la Cámara he tenido el honor de inaugurar y cerrar estas jornadas (malo, cuando a uno ya lo tratan como vieja gloria) pero aprovechando que tenía algo de tiempo libre y que tres compañeros de mi centro (Omid, Noe y Pitty) estaban en el curso me he quedado como alumno a los talleres. Aparte de pasármelo bien, me ha encantado el contenido, la forma de impartirlos y lo novedoso del enfoque desde hacer lectura crítica de revisiones sistemáticas basándose en  GRADE, hasta la inclusión de la web 2.0 como herramienta(s). En fin unas jornadas más que recomendables realizadas gracias, todo hay que decirlo, a la ayuda concedida en la convocatoria de acciones especiales para la difusión en investigación sobre evidencia científica y en evaluación de tecnologías sanitarias  del Ministerio de Sanidad.

La medicina basada en la evidencia (mbe), tras una pequeño parón de crecimiento, vuelve a resurgir como importante herramienta en la toma de decisiones y esta ayuda ministerial hace que grupos de trabajo, como el de la SEMFyC o instituciones como la  OMC o la Escuela andaluza de salud pública- con el inagotable José Francisco García Gutiérrez– tengan un imprescindible respaldo económico y moral para seguir sus actividades de investigación y difusión.

Fruto de estas influencias y de otras muchas son la son la “impregnación de evidencia” de nuevas formas de comunicación nacidas al amparo de lo que se ha llamado web 2.0. Muchos de los blogs que conforman la blogosfera sanitaria española tienen un fuerte componente mbe y la aparición de nuevos y excelentes blogs como Rincón Docente de Medicina de Familia o Sala de lectura son una buena prueba de ello. En otros casos son blogs casi específicos del tema como Pediatría basada en la evidencia, Rehabilitación basada en la evidencia de más que recomendable lectura,  al otro lado del charco Sin estetocopio: evidencias y tecnologías al servicio del clínico blog mejicano práctico, riguroso y muy bien documentado.

Ya que estamos en la América de habla española, redescubrir la excelente unidad de MBE de la universidad católica de Chile con personas tan importantes como el Dr. Joaquín Montero, Luz María Letelier, Philippa Moore o Tomas Pantoja y donde Mauricio Soto y Gabriel Rada mantienen el dospuntocerismo con una actividad frenética en twitter y facebook. Si olvidar a mis amigos del Hospital Italiano de Buenos Aires comandados por el “jefe” Dolfi Rubistein que tan buen servico están haciendo a la mbe en español con investigación, cursos de difusión y productos de categoría como ForoAPs o Evidencia.Actualización en la práctica ambulatoria

Se retira del mercado la sibutramina

Nota de la Agencia Española del Medicamento

Suspensión cautelar de comercialización de SIBUTRAMINA (REDUCTIL®):

Como continuación de la nota informativa 2009/13, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunica a los profesionales sanitarios que se ha tomado la decisión de suspender la comercialización de sibutramina, disponible en España con el nombre comercial Reductil®.

Tras la revisión de los resultados preliminares del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) y los datos disponibles sobre la eficacia de sibutramina, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha concluido que, con la información actualmente disponible, el balance beneficio-riesgo de sibutramina es desfavorable.  Como se informó previamente en la nota informativa 2009/13, el estudio SCOUT se diseñó para conocer el impacto de la pérdida de peso obtenida con el tratamiento con sibutramina sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Este estudio incluyó aproximadamente 10.000 pacientes con una duración de tratamiento de hasta 6 años.

El beneficio a largo plazo observado en estudio SCOUT para sibutramina en términos de pérdida media de peso fue muy modesto en relación a placebo (3,6 kg vs 1,6 kg). Por otra parte, los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina (561/4906, 11,4%) en comparación con placebo (490/4898, 10%) en la variable principal (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16% (Hazard Ratio 1,161; IC 95% 1,029-1,311), a expensas de un aumento de la incidencia de infarto de miocardio e ictus no mortales. No se observaron diferencias significativas entre sibutramina y placebo en cuanto a mortalidad global.

Aunque la mayoría de los pacientes incluidos en este estudio no serían candidatos al tratamiento con sibutramina en las condiciones de uso autorizadas (fundamentalmente por presentar patología cardiovascular que supone una contraindicación del tratamiento), el CHMP ha considerado que los resultados del estudio SCOUT son

relevantes para el uso del medicamento en la práctica clínica habitual teniendo en cuenta que los pacientes con sobrepeso suelen tener mayor riesgo cardiovascular y que este puede ser difícil de identificar.

En base a estos resultados, se ha concluido que el beneficio esperado para sibutramina no supera los riesgos potenciales, recomendándose por tanto la suspensión de la autorización de comercialización de los medicamentos que contienen sibutramina. Dicha suspensión de comercialización se formalizará con la correspondiente decisión de la Comisión Europea.

Mientras tanto, la AEMPS considera necesario indicar a los profesionales sanitarios lo siguiente:

  • Médicos prescriptores: no deberá prescribirse Reductil® a partir del 1 de febrero de 2010, por lo que no deben iniciarse nuevos tratamientos ni continuarse los actualmente en curso.
  • Farmacéuticos: no debe dispensarse ninguna prescripción de Reductil® ni elaborar ninguna fórmula magistral con el principio activo sibutramina a partir del 1 de febrero de 2010. En el caso de que un paciente solicite una dispensación de Reductil®, se le debe informar que se ha suspendido la comercialización de dicho medicamento y que debe consultar con su médico para valorar las alternativas disponibles para su caso particular. Las devoluciones al laboratorio comercializador se harán por los cauces habituales.

Se puede consultar la nota pública y documento de preguntas y respuestas de la EMA en su página web: nota de prensa e información para pacientes así como la información para pacientes en español de la agemed

aguinaldos profesionales

El presidente del Colegio de Médicos de Salamanca, Manuel Gómez Benito, cuestiona  en Acta Sanitaria el planteamiento de incentivar a los médicos de Atención Primaria por reducir las bajas por enfermedad, pues se atenta al ejercicio y a la dignidad del profesional.

y  se pregunta al final

Por tanto, al dar menos bajas, con incentivos consiguientes, puede interpretarse de dos maneras: o estamos dando muchas, más de las que pudieran considerarse justas, o nos podemos equivocar al reducirlas.

¿Dónde está el número de corte?

¿No es más fácil que la campaña se hiciera en educación sanitaria al usuario, para que comprendiera el fraude que supone para el sistema y los compañeros; que es una falta de ética como contribuyente que luego exige una buena sanidad y una buena medicina?

¿No sería más razonable que esas partidas se utilizaran en dar mejores medios al médico para facilitarle el acto médico y en comprender que su buena praxis vale más que cualquier propina?

¿O tenemos que recordar que hace unos diez años, aproximadamente, una compañera nuestra, inspectora, resultara asesinada por un solicitante de prolongación de su ya larga baja, para darnos cuenta de la honradez, de la ética y deontología médica?.

Pues para ser presidente de un colegio de médicos es bastante sensato y acertado ¿no?

¿Sabe ud lo que es una revisión paraguas?

¿Sabe ud lo que es una revisión paraguas?

Con toda probabilidad no, y es que además de nuevo, el concepto tampoco se ve muy bien reflejado con esta traducción tan literal del término umbrella reviews. Una umbrella review es la recopilación de la información de varias revisiones sistemáticas  sobre una afección o enfermedad concreta.

Estas revisiones se centran en una condición o problema de salud para los cuales hay dos o más posibles intervenciones, resaltan los resultados de las revisiones sistemáticas que se ocupan de estas intervenciones, y compilan la evidencia de estas revisiones en un documento unico, accesible y utilizable.

En general se centran en el tratamiento y ofrecen la información sobre diferentes aspectos o alternativas, entresacando los datos de cada una de las revisiones sistemáticas existentes sobre el tema. En cierta forma son  una revisión de revisiones, el resultado de reunir en un solo documento, lo más destacados de cada revisión de tal modo que podamos  tener una visión general rápida y a la vez un listado exhaustivo de la evidencia disponible.

La revista secundaria Evidence-Based Child Health publica con cierta regularidad este tipo de revisiones paraguas y una búsqueda en PubMed-MEDLINE nos da cinco publicaciones en las cuales tal término aparece.

e-David contra Goliat

Efectivamente el pequeño David electrónico, personalizado por un  médico de familia radicado en Plasencia, ha podido esta vez, una vez más, con Goliat. Un gigante creado por un laboratorio farmacéutico, vestido por un gabinete de comunicación y arropado con la colaboración  cómplice de organizaciones sanitarias, médicos y periodistas. La campaña de Sensibilización de la Importancia del Dolor, ha reproducido una de tantas campañas que se dan últimamente en el panorama sanitario español cuyo objetivo final es la promoción de un determinado medicamento. Siguen un modelo ya clásico, que nace en la  imposibilidad de publicidad directa al consumidor, la creatividad exitosa de los nuevos publicistas y el agotamiento de los canales de comunicación directa con el médico.

Más o menos funciona así: se busca el problema y el presunto objetivo que van desde el dolor a la hidratación, pasando por el cáncer de cérvix o la salud ósea. Se realiza una campaña  general destinada a profesionales, políticos, público general o periodistas (o a todos a la vez), en la que figura una asociación, fundación, liga  o similar relacionada con el tema – antigua o creada adhoc-. La que en verdad paga, es la industria farmacéutica o el grupo de presión que corresponda. En esta campaña  se exalta de forma genérica la importancia del problema mediante libros blancos, experto(s),  premios periodísticos y científicos, jornadas, etc.  Se incluyen exageraciones del problema, referencias a lo mal que se hace -por supuesto en atención primaria- y se crea la necesidad imperiosa de encontrar una solución. La solución aparece después en forma de medicamento, tecnología diagnóstica, yogurt con bifidus o agua embotellada, en una promoción distinta pero íntimamente relacionada.

Los protagonistas de estas historias denunciadas en este y otros blogs, son tres: la industria, los gabinetes de comunicación y los profesionales. En ese último grupo se incluye médicos expertos con intereses a veces no muy confesables, pero también asociaciones de pacientes “profesionales”, atolondrados médicos y periodistas que recogen el papel de pringaillos difusores del mensaje, y a veces la administración que hace de panoli garante de unos intereses contrarios al bien público. En mi opinión los malos, o los peores, de la película son los profesionales colaboradores interesados pero eso ya es otro asunto.

Pero esta vez la cosa ha sido distinta, gracias a Internet y un médico de familia respondón, un periódico de tirada nacional e influencia- EL PAÍS–  ha sacado a la luz este tipo de maniobras y en concreto el entramado de una de estas campañas, que llevaba un tiempo promocionándose en medios profesionales y que se situaba en la fase final de aparición del producto solución. La Plataforma Sin Dolor y la campaña de Sensibilización de la Importancia del Dolor cumple todos los requisitos comentados más arriba -incluido el insulto a la atención primaria- y algunos más (lo del dolor y sus especialistas es digno de estudio)

Bien es verdad que se han utilizado vías de comunicación tan antiguas como las cartas al director y que se ha contado de forma inesperada con la sensibilidad de la defensora del lector especializada en temas sanitarios,  pero también que sin Internet y el poder que da a los pequeños nunca se hubiera producido tan desigual batalla y mucho menos se hubiera ganado.

Parafraseándo el lema de la infausta campaña «Cada dolor tiene su historia, EVAlúalo» podriamos decir «Cada campaña relacionada con la salud tiene  sus (dos) historias: una confesable y otra no tanto ¡COÑO…celas!

Enhorabuena Enrique.

Recurso de alzada

D. ……………………., mayor de edad, con N.I.F. ………………………, y domicilio a efectos de notificaciones en ……………………………………………………………., ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid comparece y, mejor proceda en Derecho, DICE:

Que mediante la presentación de este escrito y dentro del plazo legal de un mes establecido al efecto, conforme a los arts. 107, 110, 114 y 115 de la ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, formulo RECURSO DE ALZADA frente a la Resolución emitida por la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria (16/2009) de fecha de 14 de diciembre de 2009, por la que se dictan instrucciones para mejorar la atención sanitaria integral del paciente y la continuidad del mismo en las situaciones en las que, por la naturaleza del proceso patológico, se precise tramitar la incapacidad laboral temporal, recurso al que sirven de base los siguientes,

me suena

¿Por qué  tengo que cambiar de médico de atención primaria
por Susan Giurleo, PhD

Me gusta mi MAP.  Ella está bien informada, es amable, eficiente, y sabe que el mejor conoce mi cuerpo soy yo. Todas las buenas cualidades de un médico. Pero tengo que cambiarme y buscar un médico nuevo. ¿Por qué? Su personal de apoyo y sus sistemas administrativos no funcionan. Hacen que sea muy difícil acceder a una atención oportuna y esto  no me gusta mucho.

Algunos antecedentes: rara vez visito al médico. En general, estoy sano y muy agradecido por ello. Pero esta semana tengo una infección en los senos y creo que debe ser tratada antes de que empeore. Así que llamo a mi médico.

La mujer que contesta el teléfono suena enfadada desde la primera sílaba  que sale de su boca. Pido consulta con la Dra. Smith y la respuesta que obtengo es: » cita inmediata o para revisión  anual»

Yo: «Um, tengo una infección en los senos, cita inmediata por favor.»

Mujer: Sin repuesta… cambio a una’ música encantadora que me permite saber que estoy en espera.

Pasa el tiempo.. La grabación que dice la página Web para información sobre la vacuna H1N1. Pasa, pasa, pasa. Grabación sobre el  H1N1. Pasa, pasa ,pasa, pasa…….

20 minutos en espera.

Cuelgo.

Llamo más tarde. La misma mujer maleducada que antes.

Espera. Pero sólo durante 10 minutos.

Habló con la enfermera. Más agradable. ¿Conseguir una cita? Suspiros de la enfermera Le pido una cita los más tarde posible de qué modo pueda dejar a mi hijo con un amigo, y así no tener que arrastrarlo a la consulta del médico y exponerle a personas más enfermas.

Voy  a la cita. La recepcionista nunca me mira a los ojos, incluso cuando se confirma la fecha de mi nacimiento, dirección, seguro y  copago; me da un recibo. Suena el teléfono en la sala de espera y dice lo suficientemente alto como para que todos oyeran, «apague su teléfono » en tono molesto.

Veo al médico. Antibióticos, simpático, útil. OK.

Estos médicos hacen un buen trabajo. Su personal de apoyo no está capacitado, es maleducado a falta de una palabra mejor. En realidad pasamos más tiempo interactuando con el personal de apoyo que con el médico, así que me gustaría ser tratado como un ser humano por estas personas, que son mis cuidadores.

En contraste, el pediatra de mi hijo, en su consulta me pide que les deje un nombre y número y me devolverán la llamada cuando están disponibles (por lo general en 30 minutos). ¡uso fácil y respetuoso! No voy a cambiar de pediatra.

Si tiene problemas con pacientes que no regresan, asegúrese de dar  una ojeada a sus administrativos y los procedimientos. Mientras que usted puede que sea un médico fabuloso, su personal puede estar minando su buen trabajo, su reputación y su conocimiento.

Esto puede remediarse con una buena formación del personal, una clara cultura y política de servicio al cliente y posiblemente la sustitución del personal que no trate a los pacientes con respeto.

Recuerde, cada «contacto» de un paciente tiene con su consulta se refleja en Ud. Asegúrese de saber cómo el personal le representan a usted y a su trabajo.

Por Susan Giurleo psicóloga del blog BizSaavy. Tomado del blog Kevin Md y traducido muy a mi aire

¿se acabaron las fichitas tarugeras?

Se han publicado en el BOE Núm. 310 Viernes 25 de diciembre de 2009 S   las directrices sobre estudios posautorización de tipo observacional para medicamentos de uso humano.

El objetivo de los estudios posautorización es generar información adicional sobre los efectos de los medicamentos, así como las características relacionadas con su utilización, en las condiciones autorizadas en su ficha técnica o bien en condiciones normales de uso, con el fin de completar la información obtenida durante las fases I, II y III y contribuir a su mejor utilización. Más concretamente, los estudios posautorización pueden realizarse con alguno de los siguientes fines:

  1. Determinar la efectividad de los fármacos, es decir sus efectos beneficiosos en las condiciones de la práctica clínica habitual, así como los factores modificadores de la misma, tales como el incumplimiento terapéutico, la polimedicación, la gravedad de la enfermedad, presencia de enfermedades concomitantes, grupos especiales (ancianos, niños, etc.), factores genéticos o factores relacionados con el estilo de vida.
  2. Identificar y cuantificar los efectos adversos del medicamento, en especial los no conocidos antes de la autorización, e identificar los posibles factores de riesgo o modificadores de efecto (características demográficas, medicación concomitante, factores genéticos, etc.). Con frecuencia, esto solo podrá estudiarse con precisión en grupos amplios de población y durante tiempos de observación prolongados.
  3. Obtener nueva información sobre los patrones de utilización de medicamentos (dosis, duración del tratamiento, utilización apropiada).
  4. Evaluar la eficiencia de los medicamentos, es decir la relación entre los resultados sanitarios y los recursos utilizados, utilizando para ello análisis farmacoeconómicos, tales como los de coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio o comparación de costes.
  5. Conocer los efectos de los medicamentos desde la perspectiva de los pacientes (calidad de vida, satisfacción con los tratamientos recibidos, etc.).

Pues esos son los objetivos  y no otros

La verdad sobre TRIP

Con la nueva versión de Tripdatabase se ha cambiado el subtitulo de manera afortunada, en mi opinión . Del Turning Reserch Into Practice que conformaba el nombre de TRIP, al más apropiado Clinical Search Engine, ya que si algo es TRIP es una herramienta de búsqueda para clínicos, diseñada de tal forma que permita a los profesionales sanitarios identificar rápidamente las pruebas o evidencias de mejor calidad para la toma de decisiones en la práctica clínica.

La versión española, llamada Excelencia clínica, ¡cielos! ¡qué horror de nombre! Aunque se autocalifica como un metabuscador, no lo es. En esto de Internet, las definiciones y nomenclaturas son variables y cambiantes, pero lo que de forma generalizada se entiende como metabuscadores (o también multi-buscadores) son aquellos motores de búsqueda que, no teniendo una base de datos propia, buscan la información utilizando otros motores de búsqueda e incluso índices, combinando los resultados de la búsqueda en esos buscadores. Como ejemplos de multi-buscadores en medicina podemos destacar el metabuscador de Science Roll o el viejo OmniMedicalSearch.

Por el contrario, un buscador federado, en el que se encuadra más propiamente TRIP, es un motor de búsqueda que proporciona, acceso, a través de una sola página, a toda una serie de recursos electrónicos que previamente han sido integrados en ella.  Permite buscar en recursos presentes en internet y, por tanto, localizables con buscadores tradicionales, pero también documentos localizados en bases de datos, portales, catálogos, repositorios y otros recursos.

Un ejemplo general es el buscador 060, iniciativa del gobierno de España encaminada a facilitar al ciudadano la localización de la información publicada en el conjunto de los portales y sedes web de la administración.  Los usuarios que utilizan este servicio obtienen una respuesta no solo del organismo al que están consultando, la web de un ministerio concreto, por ejemplo, sino también del resto de las administraciones afiliadas.

En medicina, el mejor ejemplo es TRIP que se inició hace doce años como respuesta a la necesidad de facilitar y acelerar la búsqueda de información médica basada en la evidencia dispersa por varios sitios web.

vitaminas de cariño

Ayer me dijo la madre de una paciente: “una sonrisa  y unas buenas palabras como las que nos acaba de regalar, valen mucho más que muchas medicinas”. Creo que tenía razón pero no por el tópico sentimentaloide al uso, sino por otros dos motivos: el primero porque en verdad es difícil esbozar una sonrisa al final del día a una paciente sin cita. Sobre todo tras ver más de cuarenta, pelearse con dos o tres, firmar chiquicientas recetas y atender doce pseudourgencias.  La colusión de (malos) intereses entre la administración sanitaria, que da vacaciones en lugar de dinero, y unos profesionales engolfados en un sistema perverso (se aguanta lo que sea con tal de ausentarse el día que prefieras) hace que en estas fechas: el lío, la (des)atención y el semicaos sean la norma en los centros de salud.

El segundo motivo es que se va demostrando el efecto terapéutico de la relación entre médico y paciente, tanta veces comentado y ensalzado, pero pocas demostrado con resultados en salud. Un estudio publicado en la revista Family Medicine, muestra que existe una relación entre la capacidad de empatía de los médicos durante la consulta y la intensidad y duración de los síntomas del resfriado. En Practitioner Empathy and the Duration of the Common Cold y como parte del ensayo PEP (Physician, Echinacea, and Placebo Trial) se aleatorizaron trescientos cincuenta pacientes mayores de doce años con resfriado común a dos grupos: uno  que recibía durante la consulta un trato estándar y un grupo con un tipo de consulta en la que se intentaba aumentar la empatía por parte del médico. Cada paciente calificó la consulta de acuerdo a un cuestionario específico para valorar la empatía durante la consulta (Consultation and Relational Empathy-CARE-) y los médicos contestaron a un cuestionario de dos preguntas para evaluar su satisfacción con la consulta y con el paciente. Por otro lado y como medidas de resultado se evaluaron la intensidad de los síntomas de resfriado mediante cuestionarios auto-administrados, la duración de estos síntomas y la realización de lavado nasal para medir la interleuquina 8 (IL-8).

Los resultados mostraron que en las personas  que daban la puntuación máxima en el cuestionario CARE (puntuación de 50) la duración del resfriado fue más corta (media de 7,10 días frente a 8,01 días), y hubo una tendencia (sin significación estadística) hacia una menor gravedad  de los síntomas y a una mayor concentración en los niveles de IL-8. Estos resultados se mantenían tras considerar posibles variables de confusión. La conclusión de los autores es que la empatía del clínico, según la percepción de los pacientes con resfriado común, predice de manera significativa la duración y la gravedad posterior de la enfermedad y se asocia con cambios en el sistema inmunológico.

Qué pena que no se haya evaluado para la gripe A, aunque se intuye que los resultados serían parecidos a los del tamiflu de la narices. Entre lo que se hubiera ahorrado en medicamentos y “escupideras” habría dado para conseguir más médicos, más empáticos y más simpáticos que es todo lo contrario a estar sobrecargado, ninguneado y cabreado como estamos los médicos de atención primaria en estas fechas y especialmente en Madrid