Gabapentina y dolor crónico: evidencia desaparecida y ¿efecto real?

traducido de Tool for practice del Colegio de Médicos de Familia de Alberta

Pregunta clínica:

¿Cuál es la evidencia que apoya el uso de gabapentina (o pregabalina) en el dolor crónico neuropático periférico?

Evidencia:

Una revisión de estudios publicados muestra que la evidencia publicada sobre gabapentina era incompleta  o variable, con lo que se incluyeron nuevos estudios de gabapentina en el dolor crónico con datos no publicados.

• Revisión de 20 ensayos controlados aleatorios (ECA) de gabapentina para uso fuera de indicación en ficha técnica. (principalmente 17/20 para el dolor)

  • 8 nunca fueron publicados (40%)
  • Informaciónde los resultados en 12 estudios publicados:
    • Sólo 4 utilizaron la varaible de resultado primaria prevista inicialmente
    • De 180 variables de resultado secundarias predefinidas, 122 (68%) no se informaron

• Meta-análisis de todos los ensayos (incluidos los no publicados)

  • Mejora del  dolor de de moderada a marcada se produce en 13-17,5% de los pacientes comparado con placebo.
    • número necesario a tratar (NNT) = 6.8 (2 semanas)
    • la eficacia es mayor en la neuralgia post-herpética
    • no existe un beneficio para el dolor agudo o  aumento progresivo de dosis más allá de 900 mg (pero si más eventos adversos)
    • eventos adversos: NND 8 (mareos, somnolencia, confusión, etc)

Contexto:

  • Una revisión Cochrane  (solo con estudios publicados) informa de que la gabapentina es efectiva en el alivio del dolor crónico, con un NNT 3-4
    • Otra revisión encontró resultados similares pero que empeoraban cunado se añadían los resultados de ensayos no publicados.
    • La pregabalina en el mejor caso: produce un alivio del dolor crónico periférico con un NNT 4-5, pero sólo cuando se incluyen resultados de estudios publicados.
      • Comon Drug Review:(incluidos los ensayos no publicados) informa que la pregabalina es intermitentemente mejor que el placebo, pero no siempre eficaz.
      • No hay evidencia directa de ensayos clínicos para la superioridad sobre la gabapentina.
      • Un ensayo con control –comparador-activo: La pregabalina no superior al placebo  aunque si lo fueron los antidepresivos tricíclicos.
      • Otras revisiones sugieren que los antidepresivos tricíclicos son similares o quizás superiores a la gabapentina o pregabalina. Esta evidencia puede estar sesgada por el tiempo y la calidad de los ensayos.
      • Mientras que el sesgo de publicación y notificación selectiva ocurre con más frecuencia en los estudios financiados por laindustria, la investigación patrocianda por organizaciones sin ánimo de lucro también informa selectivamente de los resultados.

Conclusión:

El beneficio aparente de la gabapentina en el dolor crónico ha sido exagerado mediante sesgos de publicación e información. En pacientes cuidadosamente seleccionados con dolor neuropático periférico, la gabapentina puede ofrecer alivio de moderado a importante del dolor en 1 de cada 6-8 pacientes, pero se producen efectos adversos en un número similar. No hay pruebas provenientes de ensayos con pregabalina de que esta sea superior a la gabapentina.

Autores: G. Michael CCFP MD & Ken Allan L. Basset MD, PhD

  1. N Engl J Med 2009; 361:1963-71.
  2. Therapeutics Letter 75. 2009.
  3. Cochrane. 2005; 3: CD005452.
  4. Therapeutics Letter 33. 2000.
  5. Cochrane. 2009; 3: CD007076.
  6. La pregabalina nueva presentación. CDR de 2009.
  7. J Gen Intern Med 24 (2) :178-88.
  8. BMJ. 2007; 335 (7610): 87.
  9. CMAJ 2004; 171 (7) :735-40.

Herramientas para la práctica es un artículo que sintetiza la evidencia médica cada dos semanas con un enfoque en temas de actualidad y la práctica. La campaña está coordinada por el Sr. G. Michael Allan, MD, CCFP y el contenido es escrito por la práctica de los médicos de familia. Artículos archivados están disponibles en la práctica y hacia sitios web optimizados ACFP. Esta comunicación refleja la opinión del autor y no necesariamente reflejan el punto de vista y la política de el Colegio de Médicos de Familia de Alberta.

¡por esto estamos así!

Cuando se confunde los objetivos o solo se contempla un aspecto, ¡pasa lo que pasa!, y más si los que mandan ( tienen el dinero y la capacidad de regular y encargar software) no saben lo que tienen entre manos

Lo que dicen los que saben: El objetivo  de las historias clínicas informatizadas (de CBPRS) es dar apoyo en la toma de decisiones médicas, aumentar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, y promover el uso de guías de practica clínica, mejorando así la calidad global de la atención.

El objetivo de CBPRS es también: mejorar la velocidad de recuperación de las historias clínicas, permitiendo que muchas personas tener acceso simultáneo a la misma historia clínica , mejorar confidencialidad de los datos, con seguimiento de quien la ha utilizado, y por último para recoger datos rutinarios.


Lo que dicen los que no saben: Historia Clínica Digital: Garantizar a los ciudadanos que los profesionales sanitarios que han de atenderles tienen acceso a la información clínica
que precisen desde cualquier centro del SNS y en cualquier momento. Con garantías de seguridad, confidencialidad y control de los ciudadanos sobre los accesos. Con acceso igualmente delos propios ciudadanos a sus informes clínicos. En el ´Consejo Interterritorial del SNS se ha acordado la información básica que se va a compartir y el sistema de interoperabilidad que permitirá acceder a esta información

te lo puedes descargar en diapostivas

una receta por minuto

sanidad madrileña 2.0

Protagonista: AP Madrid

Cortesia de Asunción Rosado

buenos hospitales, mala medicina

Con la excusa de la intervención quirúrgica de el Rey en el hospital  Clínico de Barcelona, comenta y afirma Arcadi Espada en su columna de El Mundo de ayer 12 de mayo lo buenos que son los hospitales catalanes. Para apoyar su percepción, con la que estoy de acuerdo por otra parte, de la  “superioridad catalana en términos de calidad hospitalaria” se recuesta en lo brazos de la bibliometría y su aplicación a la biomedicina.

A poco que se investigue sobre esta aplicación práctica de las ciencias de la información que se conoce como bibliometría , se reconoce su escasa capacidad de medir la calidad y de lo marrullero y susceptible de manipulación de sus indicadores *. Por mucho que lo digan los expertos a los que se arrima Espada,  ni los “números” son objetivos por si mismos, ni la bibliometría puede categorizar los hospitales en buenos y malos, ítem mas cuando lo que mide es productividad investigadora y de lo que se trata según  parece, es de eficacia asistencial.

En cualquier caso tampoco tiene mucha importancia, no hace falta siguiera soporte tan endeble para reconocer las superioridad de los hospitales de Cataluña sobre los del resto de España . Es una realidad no sé si objetiva, pero sin comprobable y sin duda tiene pocas vueltas.

Sin embargo en estos buenos hospitales no tiene porque hacer una buena medicina y en este caso el ejemplo del monarca es perfecto, con todas las reservas que implica el desconocimiento del caso completo. Lo explica muy bien Julio Bonis en su blog y explicarlo de nuevo seria redundancia, pero el caso de Su Majestad es un paradigma de medicina más que regular. Práctica médica cuya  mala calidad pasa inadvertida y es vendida y percibida como buena y salvadora. Esto es así “de siempre” y la causa es una incapaciadad de razonar en clave numérica y epidemiológica de muchos ciudadanos, incluidos muchos médicos y sobre todo de las clases altas y teóricamente cultas de nuestro país.

Las razones que explican que nuestro soberano acuda a los hospitales catalanes, siempre lo ha hecho, no tiene que ver con la superioridad científica catalana, tiene que ver como apunta Arcadi con los sistemas de gestión privados que predominan en los hospitales catalanes. Y no por que los privados sean mejores per se, sino porque sus usuarios, las clases altas del país sin distinción de ideologías, de que sean reyes o periodistas, desprecian el sistema de sanidad pública, al que solo acuden cuando no queda otro remedio y/o tienen que salir en la tele.

*Bravo R, Ferreiro Aláez L. Factor de impacto y revistas biomédicas españolas. Med Clín (Barc). 1992; 98: 76-77

hierro

Es una creencia común entre las mujeres que los compuestos de hierro tienen muchos efectos secundarios gastrointestinales. Para evaluar los efectos secundarios gastrointestinales de la profilaxis con hierro durante el embarazo, se realizó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego en 404 mujeres embarazadas sanas asignadas a cuatro grupos que tomaron: suplementos de hierro ferroso (como fumarato) en dosis de 20 (n = 99), 40 (n = 100), 60 (n = 102) y 80 mg (n = 103) todos los días desde las 18 semanas de gestación hasta el parto.

Se registraron a través de entrevistas a las 18, 32 y 39 semanas de gestación síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor epigástrico, eructos, pirosis, meteorismo, borborigmos, dolor cólico, flatulencia, estreñimiento, heces delgadas, diarrea), coloración negra de las heces, y el uso de laxantes.

La frecuencia de síntomas gastrointestinales no fue significativamente diferente en los cuatro grupos de suplemento de hierro, ya sea en la inclusión o en menos de 32 y 39 semanas de gestación y, por tanto, no relacionada con la dosis de hierro.

Este estudio muestra que un suplemento de 20-80 mg de hierro ferroso (como fumarato), tomado entre comidas, no tiene efectos clínicamente significativos secundarios gastrointestinales. La aplicación de la profilaxis con hierro para las mujeres embarazadas no debería verse afectada por una preocupación excesiva por los efectos secundarios que no existen.

Milman N, Byg KE, Bergholt T, Eriksen L. Side effects of oral iron prophylaxis in pregnancy–myth or reality? Acta Haematol. 2006;115(1-2):53-7

conciliación

Gracias a manyez y twitter me encuentro con este nuevo y más que prometedor blog  de un farmacéutico de hospital ImagineFarma. Casualidades de la vida trata en su último post de la conciliación de la medicación, tema que surgió espontáneamente en una grata reunión que tuve ayer y en el que me introdujo sin querer hace tiempo (sin querer yo, me refiero) el amigo Enrique Gavilán, y tema presente también hace unos días gracias al grupo de trabajo de la SEMFyC sobre seguridad del paciente. Este grupo, que ha tratado con anterioridad el asunto de la conciliación, nos envío la monografía de la sociedad catalana de farmacia clínica titulada Guia per a la implantació de programes de conciliació de la medicació en els centres sanitaris disponible en PDF

La conciliación de la medicación o del tratamiento (reconciliation of medication) se define como el proceso formal de valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de la transición asistencial (después de un cambio de adscripción, al ingreso, o al alta hospitalaria).

Como se refiere en ImagineFarma la conciliación tiene como objetivo disminuir los errores de medicación que ocurren en la transición de los pacientes entre niveles asistenciales y que se deben al desconocimiento, total o parcial, del tratamiento actual de los pacientes, con lo que se omiten medicamentos ambulatorios necesarios, se producen duplicidades, se prescriben dosis y formas incorrectas, etc.
De indudable valor, creo que con su desarrollo actual es un poco exagerado presentarla como una herramienta valida y fundamentasl para disminuir los errores de medicación.

Utilizando el buscador de Salud en red vemos que este asunto ya ha sido tratado por el mismo manyez, los chicos de hemos leído, el blog de los farmacéuticos rurales y  lógicamente en salud y otras cosas de comer, el blog donde participa Enrique y que como decía al principio fue en el que me introdujo en este tema. El resultado -o, parte- se puede ver en las diapositivas que siguen, junto a un reciente artículo ingles sobre su aplicación en atención primaria.



por el mar corre la liebre, por el monte la sardina

Afectados por la aplicación AP Madrid

LA RAZÓN –comentada–. Edición Madrid. Fecha: 09/06/10

Sanidad madrileña 2.0

Ya está en marcha la implantación del nuevo sistema informático para los  centros de atención primaria «ApMadrid»  que agilizara la atención a los pacientes y evitara que se  dupliquen análisis y pruebas medicas

MADRID– Hace diez años la Comunidad de Madrid fue pionera –ojo al dato:pionerismo– en informatizar el sistema de Atención primaria. Los garabatos ilegibles de los médicos se convirtieron en pulcras páginas y recetas impresas para facilitar y agilizar el trato con los pacientes. Desde 2007- tres años, que son más-, la Consejería de Sanidad trabaja en un nuevo sistema que mejorara todavía más el trabajo de los profesionales.  » ApMadrid» ya está instalado en 36 centros de salud y 18 consultorios y pronto cualquiera de los 424 dispositivos de atención primaria podrá acceder a los historiales de las 6,3 millones de tarjetas sanitarias de la región e,incluso, a los resultados de laboratorios y hospitales.

Según explica la directora de Atencion Primaria, Patricia Flores, la diferencia entre «ApMadrid» y el anterior programa informático de los centros de salud es que el que se implanto hace diez años se componía de bases de datos locales –de cada consultorio- y era complicado compartir los datos de los pacientes de un centro a otro. «ApMadrid» es una única base de datos para toda la comunidad- bien por la megalomanía- la que pueden acceder los médicos y enfermeras desde cualquier punto de la red sanitaria y compartir la información con todos. Una vez implantado, los pacientes que quizá ahora vean como su doctor de cabecera se pelea un poco – ¿solo un poco?- con el ordenador mientras les atiende se  ahorraran tiempo en explicaciones y análisis de  specialista en especialista– amos anda-.

Lo primero porque el sistema avisa al médico de todas las patologías de su historial independientemente de donde le hayan atendido. Por ejemplo, si al tomarle la tensión en un chequeo habitual, la enfermera ha detectado que es hipertenso, el doctor de familia vera en la pantalla una alerta que le  avisara de la exploración que debe hacer al paciente, cuanto tiempohace de la ultima y los protocolos que se han seguido para su tratamiento – star treck en la sanidad madrileña.

Informe digital

En cuanto a los análisis y las pruebas que se soliciten, el médico de  cabecera podrá acceder a los resultados en cuanto estén, incluso sin  traer el papel del laboratorio- que bien explicao- además es o ya se hace. Además de superar los olvidos en casa, también se evitara repetir pruebas ya que en «ApMadrid» quedaran reflejados los análisis y pruebas pedidos por otros médicos y especialistas. El  sistema también permite al doctor de cercanía- ¡coño! eso de medico de cercanía es una nueva especialidad- ver las radiografías y otras pruebas si el hospital o Centro de especialidades donde se han hecho tienen las placas digitalizadas. – si claro y si no lo tienen tampoco-

Recetas electrónicas en septiembre –jua, jua, jua,jua-

Actualmente la Consejería de Sanidad esta haciendo una  prueba piloto de la receta electrónica en seis centros de  salud de la Comunidad. Este sistema que consiste en que  el médico envía directamente por ordenador a la farmacia  más cercana- o a la más lejana- al domicilio del paciente la prescripción, comenzara la primera fase de  implantación el próximo mes de septiembre- no se lo creen ni ellos-. Sin embargo antes de que se extiendan las recetas electr6nicas se realizara un análisis –de orina sera porque es para mearse de la risa- del impacto en reducción de tiempo de consulta y también sobre el gasto farmacéutico.  En otras comunidades  autónomas las experiencias  con la prescripción remota  han supuesto un incremento – cuando las barbas de tu vencino veas cortar….

la pandemia

Pandemia de gripe A: incoherencias y falta de transparencia

por Juan Gérvas.

  1. La gripe A empezó en Méjico, en abril de 2009, de origen porcino. En junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la situación de máxima alerta, “pandemia” nivel 6. Tal término (“pandemia”) desencadenó la activación de contratos “dormidos” de los Gobiernos con la industria farmacéutica y permitió establecer planes con controles mínimos para la producción de vacunas antigripales contra el nuevo virus. “Pandemia” significaba ya sólo afectación mundial, sin asociación a gravedad ni mortalidad.
  2. Las predicciones de la OMS fueron desde el principio y hasta el final de gran catástrofe. De hecho, se activaron “planes de contingencia” similares a los de la gripe Aviar de 2005 (en que se previeron también erróneamente millones de muertos). Sólo el Gobierno de Polonia resistió las presiones, y no firmó contratos que implicaban aceptar todas las responsabilidades por los daños que causaran las nuevas vacunas. Su respuesta racional conllevó el mismo número de muertos por gripe A que en el resto de Europa (181 en Polonia, con 39 millones de habitantes, frente a, por ejemplo, España con 47 millones de habitantes y 271 muertos). También fallaron las predicciones de pacientes ingresados en Cuidados Intensivos, que fueron de miles frente a cientos en la realidad. Frente a estos datos, la OMS y las autoridades sanitarias siguen hablando de “nuevas olas” amenazadoras, anunciando un Fin del Mundo que sustente su respuesta según “el principio de precaución”.
  3. La gripe A causó una epidemia de gripe leve, y la mayoría de los enfermos no tuvieron ningún síntoma. Tal levedad se conocía con certeza y datos fiables desde mayo de 2009. Se calcula que más de la mitad de la población tiene ahora, en 2010, defensas naturales frente a la gripe A (antes de la 2009 sólo tenían defensas aproximadamente un 30% de los nacidos antes de 1957, pues el virus A fue predominante entre 1919 y 1957).
  4. Se recomendaron tratamientos antivirales de dudosa eficacia.
  5. Se recomendaron vacunas de dudosa eficacia. De hecho la vacuna contra la gripe estacional (triple vírica, con virus atenuados) sensibilizó para tener con más probabilidad la gripe A. Además, el virus de la gripe A desplazó a todos los previos por lo que la vacuna contra la gripe estacional fue inútil.
  6. La población y los profesionales sanitarios europeos (y españoles) rechazaron las medidas propuestas por las autoridades sanitarias, y no se vacunaron en masa. La incoherencia de las autoridades españolas se demuestra,  por ejemplo, con la distinta definición de caso de gripe A en las distintas Comunidades Autónomas (hubo, pues, “gripe A catalana”, “gripe A vasca”, etc.).
  7. La Unión Europea y el Consejo de Europa han expresado su malestar por la hiper-reacción y la falta de transparencia de las autoridades sanitarias. En EEUU preocupa que la Directora de los CDC (organizaciones oficiales para el control y seguimiento de epidemias y vacunas) haya pasado a Presidente de la Sección de Vacunas de Merck (industria farmacéutica que fabrica vacunas).
  8. Conviene que la población y los profesionales sanitarios tengan criterio propio, pues el de las autoridades puede ser errado, y además no enmendado

los amigos de mis amigos son mis amigos

no voy a hacer bromas que luego se malintepretan y viene los lios y los piques innecesarios, pero de verdad no soy experto en nada ¡ah! y los amigos del 2.0 y del cyberpunk son mis amigos

el poder de muchos

Aparte de la claridad y el aporte informativo de estas representaciones gráficas* el interés de esta figura sobre la eficacia de los tratamientos para la jaqueca, viene de la procedencia de los  datos. Además hay una versión interactiva de modo que se puede ver la valoración de cada una de las intervenciones de forma individual.

¿De dónde vienen estos? pues de pacientes que pertenecen a la red social CureTogether y que desde hace dos años comparten sus valoraciones sobre causas, síntomas y tratamientos de diversas enfermedades agrupados en comunidades.

Curioso comprobar como ahora se puede saber la efectividad de cualquier afección en tiempo real y contada por los que las  sufren  y no sacada de pretenciosos libros de texto médicos, ensayos clínicos o  encuestas que ni siquiera saben muy bien lo que preguntan.

Sobre todo curioso cuando no concuerda con nuestro conocimiento previo. Se puede ver la posición que ocupan fármacos tan aparentemente eficaces como el sumatriptan ( Imitrex) o el ibuprofeno (advil) y determinadas medidas no farmacológicas

¿ el futuro de la evidencia ahora que parece que la investigación esta contaminada? podría ser.

Gracia a la web 2.0 y las redes sociales, parece «que al mi me va bien» sumado al de otros muchos y cuando esta protagonizado por los implicados, abre un campo insospechado de información y conocimiento.

*Junto a una relacionada con la depresión, son las dos primeras de una serie de infografías que se publicaran en la web de CureTogether en las próximas semanas.