el calcio asesino

Tenía pendiente la entrada del calcio asesino Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis pero ya es tarde, los de hemos leído ya han hecho un comentario sobre el artículo y lo hacen tan bien que es mejor poner un enlace a ese blog que empeñarse en hacer algo original. También aparecen  una estupenda reseña en National electronic Library for Medicine o en the hearth

Sin embargo interesa resaltar  los datos: el análisis  a nivel de paciente encontró un riesgo aumentado de IM en el grupo con calcio frente al grupo placebo (HR 1,31 , IC 95% 1,02 – 1,67, p= 0,035).  Similar riesgo se encontró en el análisis con datos a nivel de ensayo (RR 1,27, IC 95%: 1,01 – 1,59, p= 0,038). No fue significativo el aumento en la incidencia de  otras variables evaluadas como ictus o muerte.

¿Qué quiere decir un  RR 1,27? (nos fijamos en el riego relativo calculado a partir de datos a nivel de ensayo (trial level data) para no liarnos con el Hazard ratio). Bueno pues quiere decir que la posibilidad de tener un infarto de miocardio en personas que tomaban calcio se multiplica por 1,27 en comparación con las que NO tomaban calcio.

¿Es esto mucho? más bien no, podríamos decir que el aumento es un poco birria

¿Tiene importancia clínica? un riego relativo de 1,27 como decíamos es un poco birria. La trascendencia viene dada no tanto por esta magnitud, sino por la «gravedad» de la variable en este caso el infarto de miocardio, y por el número de personas que toman este tipo de suplementos de calcio. Si como es el caso se utilizan con profusión, el incremento del riesgo aunque pequeño se convierte en una gran cifra dada la gran cantidad de población expuesta.

¿Que quiere decir IC 95%: 1,01 – 1,59, p= 0,038? pues que el intervalo de valores entre los que  se mueve el verdadero valor de la medida  está entre 1,01 y 1,59 . Es el valor en la población estimado a partir de los valores de la muestra.

Si nos fijamos el intervalo de confianza casi incluye el valor del hipótesis nula o de no efecto (en el caso del riesgo relativo es = 1) vamos, que les ha salido significativo por los pelos. En el caso de las otras variables evaluadas en el meta-análisis (ictus, muerte o variable combinada de IM, ictus o muerte súbita) ni siquiera les salió.

En resumen: que el calcio no es tan asesino como parece y en caso de serlo es un asesino chiquitín, casí no mata, y  si lo hace es con remordimientos de conciencia.

Entonces ¿qué hacemos?

Dicho esto parece que postulamos el uso del calcio y tampoco es eso, simplemente ponemos las cifras en su contexto.

Estamos en lo de siempre, por diversas circunstancias se imponen tratamientos sin evaluar su verdadera eficacia y seguridad. Una vez que su uso es generalizado toca demostrar esa falta de efectividad, cuando lo que debería ser es justo lo contrario. En los tratamientos  con carácter preventivo donde el n es inmenso, cualquier pequeño cambio a favor o en contra, supone miles de afectados y eso un grave problema a nivel poblacional, aunque tenga poca relevancia en  un paciente concreto de nuestra consulta.

Si toca mojarse desde la silla de un médico practico parece que no hay que prescribir calcio (sin vitamina D, con vitamina existe la duda) con intenciones de prevenir fracturas osteoporoticas ya que el beneficio es escaso y los riegos-también modestos- pero reales. En cualquier caso parece que la vieja estrategia de negociar/conformarse  con el calcio acompañado o no, ante la solicitud de tratamientos más sofisticados, tampoco es muy adecuada.

No deja de ser complicado enfrentarse con esta mierdecilla de datos a la furia preventiva de esta sociedad encarnada en una señora de mediana edad enarbolando una densitometría Pero por si sirve, creo que lo que habría que trasmitir sería : No sabemos si el calcio – solo o con vitamina D- tiene algún efecto beneficioso importante,  aunque pudiera. Tampoco sabemos si incrementa el riesgo cardiovascular de forma significativa, aunque pudiera,  por lo que el calcio parece innecesario en adultos con una dieta adecuada .

Es incierto el día que nos metimos/metieron en este berenjenal de la osteoporosis y su supuesta prevención, pero lo que está claro es que salir de él va costar sangre, sudor e infartos.

amuletos Chan

Según Margaret Chan directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

«Esta vez ha sido pura cuestión de suerte: el virus no mutó durante la pandemia a una forma más letal; no se desarrolló resistencia al oseltamivir de modo generalizado; la vacuna tuvo una buena correspondencia con los virus circulantes, y su perfil de seguridad fue excelente»

¡joer que suerte!, y que casualidad, la proxima vez que venga por España a recibir un premio (anda que menudo carrerón los del Principe de Asturias) acordaros de pasarle el cuponazo de la once por la chepa.

En cuanto a las declaraciones de otros príncipes de la epidemiología: «La próxima gripe se cebara en los ancianos«, creo que quedan contestadas de manera fehaciente y acertada en este post del blog El supositorio.

Blog este del amigo Vicente Baos con el que casi siempre estoy de acuerdo, salvo en su apoyo a ciertas medidas totalitarias en relación con el uso racional del medicamento.

Guías del paciente listo

Ante la ley LEY 6/2009,  de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid. parece obligatorio ir informado a los pacientes de como deben hacer esta  importante elección, tomamos copiado un folleto ilustrativo del FamilyDoctor que esperamos sea de utilidad

Cómo elegir un médico de familia

de las  Guías del Paciente Listo de FamilyDoctor

¿Qué es un médico de familia?

Un médico de familia es un médico que atiende a toda su familia. Los médicos de familia establecen relaciones cercanas con los pacientes y las familias. Realmente ellos llegan a conocer a sus pacientes. Ellos les escuchan y también les ayudan a tomar decisiones correctas con respecto a la salud.
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¿Qué hacen los médicos de familia?

Los médicos de familia se ocupan de la salud física, mental y emocional tanto de sus pacientes como de sus familias. Ellos conocen la historia familiar suya y saben cómo esta le puede afectar a usted. Están entrenados para cuidar de usted durante todas las etapas de la vida.

Los médicos de familia están entrenados en todas las áreas de la medicina. Ellos pueden diagnosticar y tratar toda la gama de problemas por los cuales la gente usualmente acude a los médicos. Saben cuándo tratarlo, y si es necesario, cuándo deben involucrar a otro especialista en el cual usted puede confiar.

¿Qué tipo de entrenamiento reciben los médicos de familia?

Los médicos de familia conocen los tratamientos y tecnologías más actualizados. Ellos se entrenan durante tres ( cuatro en España) años en entornos de prácticas reales: tratando pacientes en un consultorio, en el hospital y en la casa. Y ellos renuevan su certificación más que en cualquier otra especialidad médica ( no en españa). Los médicos de familia también continúan recibiendo educación continuada. Esto les permite aplicar los últimos avances médicos en el cuidado diario de sus pacientes.
V

No tengo ningún problema de salud, ¿por qué necesito un médico de familia?

Los médicos de familia están entrenados especialmente en medicina preventiva. La base de su filosofía es que prevenir un problema médico es mejor que curarlo. Ellos le ayudan a elegir las opciones de salud correctas para mantenerlos a usted y a su familia sanos.

¿Cómo encuentro un médico de familia?

Si usted está buscando un médico de familia trate de hablar con sus amigos y familiares. También puede usar la herramienta «Find a Doctor» (solo disponible en USA) para encontrar un médico de familia que practique cerca de donde usted vive. Una vez que usted tiene los nombres de unos cuantos médicos, llame a sus consultorios para obtener más información. Algunas cosas que usted debería preguntar incluyen:

  • ¿Aceptan su compañía de seguros médicos?
  • ¿Cuáles son las horas de atención?
  • ¿Qué hospital usa el médico?
  • ¿Cuántos médicos practican en ese consultorio?
  • Una vez que usted encuentra un médico que reuna sus requisitos, programe una cita para que usted pueda conocer y hablar con el médico. Durante la cita asegúrese de que:
  • Usted se sienta cómodo hablando con el médico
  • El médico contesta todas sus preguntas
  • El médico le explica las cosas de modo que usted puede entender
  • Usted tuvo suficiente tiempo para hacer todas sus preguntas
  • Recuerde que toma tiempo establecer una relación con su médico.

Fuente:

http://familydoctor.org/online/famdoces/home/pat-advocacy/healthcare/836.html

Escrito por el personal editorial de familydoctor.org. Academia Estadounidense de Médicos de Familia

Revisado/Actualizado: 07/07
Creado: 01/06

calcioveinte

Calcio 20 se llamaba la botellita de agridulce sabor con la que las madres de la posguerra atiborraban a su muchachada con el fin de evitar el tan temido raquitismo. Lo que no sabían es que años después sus hijos convertidos en médicos especialistas les iban a devolver la pelota. Son ellas ahora las que sufren el mismo espíritu agresivamente preventivo y son obligadas a masticar comprimidos tan apetitosos como la pared de un patio manchego.
La máxima de que “conforme pasan los años se pierde calcio de los huesos, se debilitan y se pueden romper” ha tenido tanto éxito que prácticamente nadie la discute. Es curioso que desde edades tempranas la salud ósea se convierta en un problema, y aquí el termino convertir no es inocente. Tambien que sea, sin mucho sentido, una de las principales preocupaciones de las mujeres del primer mundo.

Es muy curioso observar que el uso de calcio y la vitamina D se ha generalizado, bien como tratamiento de elección, o bien como alternativa menos agresiva del medicalizado mundo de la osteoporosis. Nos invade, no solo como medicamento también en forma de yogures -me encanta Coco Comin-, leches, tentepies, suplementos, etc. en una especie de memorabilia de nuestro querido calcioveinte.

Hay un consenso general en postular que una alta ingesta de calcio reduce el riesgo de osteoporosis y fracturas. Como se señalo en una revisión sistemática: si el calcio pudiera prevenir las fracturas osteoporóticas sería una de las estrategias más simples y menos costosas. Sin embargo se echa en falta la evaluación definitiva de los efectos reales del calcio sobre la densidad ósea y las fracturas en las mujeres postmenopáusicas. La misma revisión citada solo encuentra un efecto positivo en la densidad ósea y una tendencia hacia la reducción de fracturas vertebrales.

En los últimos años revistas importantes han dedicado artículos que alimentaban la polémica. Un ensayo abierto realizado en atención primaria con mujeres mayores de 70 años y uno o más factores de riego, no pudo demostrar una disminución en la incidencia de fracturas clínicas. Otro ensayo clínico, publicado en Lancet tampoco se mostraba favorable los suplementos de calcio y vitamina D en la reducción de fracturas en personas mayores, mientras que un meta-análisis si observo reducción en la incidencia de fracturas con vitamina D a dosis de 800 ui y superiores.

El New England publico un estudio en 2006, con la población del ensayo clínico WHI (Women’s Health Initiative: Iniciativa por la Salud de las Mujeres) donde se ensayó el efecto del calcio y una dosis baja de vitamina D en un amplio grupo de mujeres postmenopáusicas. Los resultados mostraron que, en estas mujeres sanas los suplementos de calcio más vitamina D producían una pequeña mejoría, aunque significativa, en la densidad ósea de la cadera, pero no reducian significativamente la fractura de cadera y aumentaron el riesgo de cálculos.

En 2007 Lancet publica un nuevo meta-análisis que apoya el uso de calcio o calcio en combinación con suplementos de vitamina D, en el tratamiento preventivo de la osteoporosis en personas de 50 años o más. El estudio muestra que, en comparación con el placebo, los suplementos de calcio (≥ 1200 mg / día) pueden reducir el riesgo de fractura hasta en un 12% en hombres y mujeres ≥ 50 años de edad, como se puede ver la tabla del resumen del artículo publicado en la revista secundaria Evidence Based Medicine .Los análisis de subgrupos mostró que sólo en los cumplidores con el calcio se redujo el riesgo de fractura. Este hallazgo podría explicar por qué otros estudios recientes -realizados con análisis por intención de tratar– no encontraron una asociación entre el calcio y la reducción del riesgo de fracturas.

Bueno todo este rollo era una introducción para comentar que ahora el calcio se convierte en asesino según el BMJ:

Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis

Pero ya no me  da tiempo así que lo contare mañana.

hace mucho tiempo en una galaxia muy lejana llamada Alameda

En la actualidad existen barreras administrativas y de organización territorial que impiden de facto la libre elección de hospital o centro de salud dentro del territorio de la Comunidad de Madrid. En una Comunidad Autónoma uniprovincial, como es la Comunidad de Madrid, carece de sentido una división territorial en múltiples áreas sanitarias pues dificulta la accesibilidad plena. y libre al sistema público sanitario y propicia su fragmentación.  LEY 6/2009,  de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Hace mucho tiempo en una galaxia muy lejana llamada la Alameda -en concreto esta misma tarde y en un centro de salud en el centro de Madrid- habia un médico que cuando leía cosas como estas se partía de la risa. En lugar desesperarse se ha espoleado su vena más creativa y nos regala vídeos como este:

El Dr Casado no se ha enterado pero según el ayuntamiento trabaja es un sitio accesible
video tomado del blog La Sala 3

medicina de lo obvio

Five little monkeys jumping on the bed,
One fell off and bumped his head.
Mama called the Doctor and the Doctor said,
«No more monkeys jumping on the bed!»

Los médicos en muchas ocasiones practicamos la medicina de lo obvio.

Como el colega de nuestros cinco monitos nos limitamos a recetar soluciones obvias cuya aplicación es irreal. Es obvio que si los monos no saltan sobre la cama no se caerán, ¿pero es
esto curar o prevención?

¿Sirven para algo estas medidas preventivas, cuando prácticamente es imposible su aplicación?

Incluso si se pudieran aplicar

¿se contemplan los efectos adversos de esta intervención?

Nuestros monitos no se lesionarán la cabeza, pero y la ansiedad que les produce no poder desfogarse con el ejercicio, ¿pensó el doctor en la alteración del desarrollo psicomotor que les producía al prohibirles saltar en la cama? Con toda probabilidad las respuestas son negativas.

No sólo no curamos, sino que repetimos medidas obvias para problemas de los que no tenemos respuesta, y lo peor es que esta actitud es creada a raíz de sesudos estudios científicos y guías de prestigiosas sociedades.

otra buena razón para tomar estatinas

Gracias a Pablo Astorga por el servicio de alerta

y una revisión sistemática

Las  revisiones sistemáticas RS y en concreto las de la  Cochrane sirven para algo más que con voz campanuda decir “una revisión de la Cochrane dice que …..” . Sirven sobre todo para sintetizar de forma organizada y científica las respuestas a las preguntas que se hacen en la clínica. Aparte de coronar la jerarquía de la evidencia científica, otras cualidades de las RS  son la de facilítanos el acceso y recopilación de la gran cantidad de información científica que se publica, la de actualizar, reunir y compendiar toda la información sobre un tema concreto, la de crear nuevas evidencias ante resultados previos inconsistentes y algunas más.
Además y como bien dice el titulo de una carta publicada en Lancetdeben ser el principio y el final de un buen ensayo clínico: Clinical trials should begin and end with systematic reviews of relevant evidence,

Lo explicamos: cualquier asistente a un cuso de metodología de la investigación o de cómo redactar un articulo biomédico, lo primero que aprende es que la justificación y el objetivo del estudio se plasma en la primera parte o introducción que debe ir encabezada con un resumen breve , casi telegráfico, de lo que se sabe sobre el tema: el estado del arte en sentido aristotélico….

¡qué mejor forma que sustentarlo y referenciarlo que con una revisión sistemática.
“Para justificar un nuevo ensayo clínico tanto científica como éticamente debe concebirse a la luz de una evaluación de investigaciones anteriores, lo ideal sería una revisión sistemática”

Así mismo, nos han enseñado y así lo creemos (con permiso de Manuel Arranz que pone en tela de juicio la estructura de un original científico y lo hace de forma comprometida y humoristica en una antigua serie de la revista Gestión Clínica y Sanitaria) que en la parte final, la discusión se debe confrontar nuestros resultados con los de trabajos previos. De nuevo que mejor que una revisión sistemática para tener localizados, referenciados y adecuadamente tabulados estos estudios y estos resultados.

“Cuando se dan a conocer los resultados, estos deben establecerse en el contexto de la revisión actualizadas de otras investigaciones similares.”

Los autores de la carta del Lancet evaluaron en tres artículos publicados en 1997, 2001 y 2005 los ensayos aleatorios publicados en el mes de mayo en cinco revistas médicas: Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA, The Lancet y el New England Journal of Medicine. Sólo una pequeña proporción de los informes de estos ensayos proporcionaban información suficiente para evaluar la contribución de los nuevos resultados a la totalidad de la evidencia disponible. Repite ahora el estudio (mayo de 2009) y como en las publicaciones previas evaluaron las secciones de discusión de los ensayos y vieron en qué medida los ensayos referencian revisiones sistemáticas en la sección de introducción. Los resultados son estos:

A la vista de estos desesperanzadores datos los editores del Lancet y de acuerdo con las recomendaciones CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), han decidido pedir a los autores que pongan su trabajo en “el contexto de lo que ha pasado antes”.

Por tanto los artículos remitidos para publicación a  The Lancet a a partir de agosto deben incluir una revisión sistemática de la investigación previa en la sección de discusión e incluir en esta misma sección una confrontación de su resultados con las de los estudios localizados mediante la revisión como se puede ver en la tabla  y como aparece – lo ponen como ejemplo- en el estudio TACT Sequential docetaxel as adjuvant chemotherapy for early breast cancer (TACT): an open-label, phase III, randomised controlled trial.

Gracias a Sergio Uribe por ponerme en las pista de esta información.

El factor de impacto de la medicina general

El nuevo Centro de Salud de Torre de la Reina lleva el nombre de Dr. Higinio Capote Gil, tal y como aprobara este mismo año el pleno del Ayuntamiento de Guillena que también aprobó rotular una calle de Guillena con su nombre. Es la manera en la que el consistorio quiso homenajear a título póstumo al médico fallecido este pasado 17 de enero, a los 52 años, y que ejerció su profesión en nuestro municipio desde que llegara en 1986 al centro de salud guillenero. En los últimos cuatro años tuvo como destino la Torre, donde también se ganó el cariño y respeto de los vecinos.

Francisco Buitrago en las páginas de Atencion Primaria rinde homenaje  a su amigo  y recuerda un factor de impacto que un médico de familia debe buscar, en su propias palabras:

Higinio nunca se sintió atraído por publicaciones ni por presentaciones a los congresos. A diferencia de otros, como quien firma este recuerdo, era difícil animarlo a participar en algún trabajo de investigación. No sentía inquietud por desarrollar esta faceta profesional. De manera que nunca tuvo una publicación en congresos ni trabajos en revistas. Su nombre, por tanto, no saldrá en Medline ni en otras bases de datos. Pero antes de haberse cumplido el año de su muerte, Higinio, don Higinio Capote, ha conseguido un impacto que supera el factor impacto de las revistas biomédicas. Ha logrado, sin buscarlo (y de eso sus amigos damos fe), un reconocimiento por su entrega, que perdurará en la memoria de sus pacientes y en la pequeña historia de los 2 últimos pueblos donde estuvo como médico general.

aquí no hay playa

No hay playa pero hay esperanza (ojo al word game) y sentido común que se ha impuesto en la conserjería, parece que lo de agendas únicas «esas de la calidad» nada de nada.

¡pues nos alegramos mucho!

Bueno lo dejo que luego se me acusa de ser amigo de Güemes, han llegado a decir que en mi blog no me meto con los dirigentes sanitarios de mi comunidad 😦