Categoría: Investigación en medicina
Acceso a la evidencia pre-evaluada
Traducción de Acccessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model . ACP Journal Club 2009: 151(3):2-3 o en Evid Based Nurs 2009; 12:99-101
Acceso a la evidencia pre-evaluada: ajuste de un modelo 5S a uno 6S
Alba DiCenso, RN, PhD, Liz Bayley, La MLS, R Brian Haynes, MD, PhD.
Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá
La aplicación de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clínicas requiere conocer, cómo acceder a dichas pruebas. En años anteriores, esto significaba saber “el cómo” de la búsqueda de la literatura y la aplicación de habilidades de evaluación crítica para poder separar los estudios clínicos de mayor calidad de los que tenían menos. Durante la última década, se han creado muchos recursos prácticos que facilitan el acceso a la investigación de alta calidad. Llamamos a estos recursos «pre-evaluados» (pre-appraised en el original) porque conllevan un proceso de filtrado previo. El objetivo de este filtro es incluir sólo aquellos estudios que son de mayor calidad. Además, también se caracterizan por actualizarse periódicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos esté siempre actualizada.
Para facilitar el uso de muchos de los recursos pre-evaluados, Haynes propuso un modelo de»4S»; luego se ha refinado en un modelo de «5S» 1. El modelo “5S” comienza, en la base, con estudios originales individuales; a partir de estos se construyen los documentos de síntesis —revisiones sistemáticas, como las revisiones Cochrane—, sinopsis —descripción sucinta de algunos estudios individuales o revisiones sistemáticas, como las encontradas en las revistas secundarias basadas en la evidencia—, sumarios que integran las mejores evidencias disponibles de las capas inferiores para desarrollar guías de práctica clínica o documentos que abarcan una amplia gama de pruebas o evidencias —por ejemplo, Clinical Evidence, National Guidelines Clearinghouse—), y en la cima del modelo, sistemas, en los que las características individuales del paciente se ligan automáticamente a la mejor y más actualizada evidencia que coincida con las circunstancias específicas del paciente y del médico, y que le proporciona a este los aspectos clave de la gestión del caso —por ejemplo, sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones2—.
Cuando describimos el modelo de las 5S a colegas de nuestro país y del extranjero, algunos se preguntaron si una sinopsis de un único estudio y un resumen de una revisión sistemática son equivalentes; según indica la aparición unitaria en el modelo de las 5S. En la jerarquía de la evidencia, una revisión sistemática nos brinda mejor evidencia que un solo estudio, por lo que hemos agregado una capa al modelo para distinguir los dos tipos de sinopsis.
El Modelo 6S
En el modelo de 6S (Figura), ahora tenemos sinopsis de los estudios en la segunda capa, desde la base y la sinopsis de síntesis en la cuarta capa, lo cual describe el modelo con mayor precisión y rigor.
Al utilizar este modelo para orientar la toma de decisiones clínicas, se debe comenzar la búsqueda en el nivel más alto posible del modelo 6S. En una situación ideal, ésta sería la capa de los sistemas: un sistema de información clínica basado en la evidencia que integra y resume todas la evidencias provenientes de la investigación, pertinente e importante sobre un determinado problema clínico, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y que vincula automáticamente (a través de la historia clínica electrónica) las circunstancias específicas del paciente con la información relevante 1 En estos sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones (SIATDs), los datos detallados de cada paciente se introducen en un programa de ordenador y se parean con programas o algoritmos de una base informatizada de conocimiento médico, lo que resulta es la generación de recomendaciones para los médicos específicas para cada pacientes.3 Por ejemplo, hay SIATDs para el manejo de anticoagulantes orales por enfermeras clínicas de atención primaria en el Reino Unido,4 5 así como para aumentar la vacunación contra la gripe.6 Aunque los sistemas de historia clínica electrónica que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado, en ensayos aleatorios, que mejoran el proceso, y a veces el resultado3 de la atención, pocos de estos sistemas están disponibles actualmente. Si su historia clínica electrónica incorpora un SIATDs que vincula de forma fiable las características de un paciente con guías de atenciones actuales y basadas en la evidencia, no es necesario ir más allá (hacia abajo) en el modelo.
Si los SIATDs no existen, el siguiente paso es buscar Sumarios. Estos incluyen las vías clínicas o libros de sumarios que integran información basada en pruebas sobre problemas clínicos específicos y se actualizan de forma periódica. Clinical Evidence, Dynamed, y PIER (Información y Recursos para la Educación de la ACP) utilizan un proceso de revisión explícito para encontrar y evaluar la evidencia sobre la gestión de una amplia gama de problemas clínicos. UpToDate también proporciona información basada en la evidencia acerca de los problemas clínicos específicos y se actualiza regularmente, pero el proceso de revisión no se explícita.
Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC) son «recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas”7; son también ejemplos de documentos que pertenecen al nivel de sumarios. Una GPC debe basarse en las búsquedas amplias y en la evaluación de la literatura (de forma ideal revisiones sistemáticas actuales, si es que existen); cada recomendación debe ir acompañada de los niveles de evidencia. Los usuarios deben considerar actuar únicamente conforme a las recomendaciones basadas en pruebas de alta calidad. GPC de calidad son producidas por numerosas organizaciones, como la Registered Nurses’ Association of Ontario (por ejemplo la guía para promover el control del asma en los niños8), la Asociación Canadiense de Diabetes (por ejemplo, la prevención y control de la diabetes9). El National Guidelines Clearinghouse es una completa fuente de información de libre acceso de la GPC, pero los lectores deben tener en cuenta que no todas las GPC son creadas iguales, es conveniente estar seguro de que la CPG es actual y que las recomendaciones se basan en pruebas (es decir, acompañada por el nivel de evidencia).
The Dark Side of Linus Pauling’s Legacy o cosas para las que no sirve la vitamina C
Linus Pauling, Ph.D. (1901-1994), was the only person ever to win two unshared Nobel prizes. He received these awards for chemistry in 1954 and for peace in 1962. He contributed greatly to the development of chemical theories. His impact on the health marketplace, however, was anything but laudable.
Pauling is largely responsible for the widespread misbelief that high doses of vitamin C are effective against colds and other illnesses. In 1968, he postulated that people’s needs for vitamins and other nutrients vary markedly and that to maintain good health, many people need amounts of nutrients much greater than the Recommended Dietary Allowances (RDAs). And he speculated that megadoses of certain vitamins and minerals might well be the treatment of choice for some forms of mental illness. He termed this approach «orthomolecular,» meaning «right molecule.» After that, he steadily expanded the list of illnesses he believed could be influenced by «orthomolecular» therapy and the number of nutrients suitable for such use. No responsible medical or nutrition scientists share these view
sigue en Quackwatch por Stephen Barrett MD
Las naranjas de Lind
Por Gonzalo Casino
Con la distancia de los siglos y el salto en las condiciones de vida y salud, parece mentira que el escorbuto fuera una epidemia tan mortífera. El carácter epidémico de la enfermedad se hizo patente a partir del siglo XV, cuando empezaron las largas singladuras marinas en las que las tripulaciones se veían diezmadas por la deficiencia prolongada de vitamina C. Hoy nos parece increíble que entre los siglos XVII y XIX pudieran morir un millón de marineros en todo el mundo por la carencia de una sustancia que está presente en alimentos tan comunes como las frutas y verduras. Por más que almirantes, capitanes y médicos, principalmente de la marina inglesa, se devanaban los sesos sobre la causa de la llamada “peste del mar” o “peste de las naves”, sus sospechas no iban mucho más allá de la madera verde de las naves o del viento frío del mar. Y para combatirlo se propugnaban remedios tan peregrinos como la ingesta de mostaza, caldo de pollo, luciérnagas, sangre de cobaya, soda o aceite de vitriolo (ácido sulfúrico diluido). El escorbuto fue considerado una enfermedad contagiosa hasta que se descubrió que era simplemente un déficit nutricional y, finalmente, se aisló la vitamina C en 1927.
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deprisa, deprisa
Esto de Internet y la web 2.0 se asemeja cada vez más a la loca carrera de Alicia y la Reina roja en la que para mantenerse en el mismo sitio debes correr bien aprisa. Ha bastado tener que ocuparse de la iniciativa Gripe y Calma para que en pocos días uno se haya dejado en el tintero muchas novedades. La más importante dar a la bienvenida a la blogosfera a un viejo rockero de la evidencia como Carlos Fernández Oropesa que continua así el objetivo, iniciado en su página El Rincón de Sísifo, de proporcionar información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada a profesionales sanitarios y muy especialmente a los farmacéuticos de Atención Primaria. Con su nuevo blog Sala de lectura- ERDS nos pone al dia con un resumen y análisis acertado de lo que va apareciendo nuevo e interesante en la la literatura médica.
La gente con sentido común tiene que correr mucho,ya que por muy rapido que lo haga siempre hay estúpidos
que corren más. Cuando creíamos que la sensatez se imponía en el manejo político y administrativo de la gripe esA, vemos en el blog Atensión Primaria que la conserjería (no me ha equivocado) de educación de la comunidad de Madrid está promoviendo las bajas preventivas y abocando a sus empleadas embarazadas a acudir a sus médicos de cabecera para “pedir la baja”. No saben estos irresponsables que promueven una medida ilegal, innecesaria y profundamente injusta. Pretenden con la desinformada colaboración de atolondrados médicos de familia conseguir de forma subrepticia lo que demandaron los sindicatos este verano y que afortunadamente tuvo poco eco social y político.
la trágica historia de la menoapusia
Cuando se publico el estudio HERS en JAMA en 1998, el medicamento más prescrito en los Estados Unidos era Premarin, estrógenos equinos conjugados (CEE) extraída de la orina de yeguas embarazadas. La popularidad de este fármaco se basó en parte en su histórico papel en el tratamiento de los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia (Premarin fue aprobado para el tratamiento de los sofocos por la FDA en 1942 y en parte en una filosofía popularizada por un influyente libro titulado «Feminine Forever«, que afirmaba que «la menopausia es una deficiencia de la hormona y es totalmente prevenible.» El entusiasmo por la menopausia tras la terapia de estrógeno disminuyo en la década de los 70 con el reconocimiento de que el estrógeno aumentaba sustancialmente el riesgo de cáncer uterino, pero se reanudó en las siguientes décadas, cuando la adición de un progestagenoa a la terapia con estrógenos evitaba este riesgo.
Así empieza una reseña del estudio HERS publicada por los mismos autores del ensayo en el número de esta semana de la revista JAMA en la sección clásicos del JAMA y que ilustra uno de los grandes hitos en la curiosa intrahistoria del tratamiento del menopausia.
Acaba así: En conclusión, la historia de HERS y WHI es un excelente ejemplo de los postualdos de la medicina basada en la evidencia que sugiere que las recomedaciones de las guías de practica clínica se deben basar en investigación rigurosamente diseñada sobre la base de dos o más ensayos aleatorizados ciegos con resultados finales relacionados con la enfermedad, incluso si estudios observacionales o la fisiopatologia sugieren que estos ensayos no son necesarios. Los estudios en animales y ensayos clínicos con resultados subrogados pueden ser engañosos, los estudios epidemiológicos de los tratamientos preventivos son particularmente susceptibles a presentar factores de confusión ya que las personas más sanas tienen más probabilidades de buscar y adherirse a las medidas preventivas. Balancear los beneficios y daños es especialmente importante al considerar el uso de intervenciones preventivas en individuos sanos, en los cuales existe una obligación especial de no hacer daño.
me lo dices o me lo cuentas
Que las revistas se pone pesadas y no quieres publicar los artículos que favorecen a tus medicamentos
Que no encuentras suficientes expertos “fantasmas” que autoricen los papeles que tú has fabricado
Que lo antiguos de los revisores no admiten tus modernas y manipuladas graficas
Que a tus médicos no les basta con que les invites a cenar y te piden evidencias.
Aunque hipotéticos (en España imposibles) estos casos te pueden suceder a ti,
Si a ti
pero no te preocupes para eso están algunas editoriales médicas. Te hacen una revista que parezca seria y científica, le ponen un pomposo nombre como Australasian Journal of Bone and Joint Medicine (fíjate que bien y lejano suena lo de Australasian) y en ella puedes publicar lo que te dé la gana.
¿Para qué perder tiempo haciendo estudios como Dios manda? ¿ Porque gastar tanto dinero en intermediarios? ¿ Para que tanta tontería de peer review, ética, estadística, evidencia)
¡Haz tu revista! tenemos de muchas especialidades. Eso sí, procura que nadie se entere y que no te pillen como a MSD y a Elsevier
adenda Phrammacritique blog francés dedicado a lo que su nombre indica, curiosamente alojado en la edición francesa del periódico gratuito 20 minutos, explica con claridad y para los que no dominen el inglés la noticia publicada por the Scientist hace unos días.
12/05/2009 ELSERVIER pide disculpas, es justo reconocerlo y reseñarlo
Más allá del pionerísmo o como lagrimas en la lluvia
Si Sr. Consejero la historia clínica electrónica (HCE) de atención primaria puede servir para algo más que para salir en el delirio médico o recibir premios de amigotes interesados, incluso se puede ir más allá del pionerísmo. Una de las facetas de la HCE más descuidadas en nuestro país es su capacidad de generar, o ayudar al menos, conocimiento. Es una pena como se pierden como lagrimas en la lluvia la cantidad de valiosos datos que diariamente los médicos de familia introducen en las diferentes HCEs. Millones de datos sobre morbilidad, presentación de las enfermedades, hábitos de petición y utilidad de pruebas diagnósticas, hábitos de prescripción, efectos adversos a los que se puede añadir un largo etcétera. Datos utilisimos para estudios de farmacovigilancia, fármacoeconomía y de utilización de medicamentos, audit médico, estudios ecologicos e incluso de resultados en salud.
Los ingleses, que son más prácticos y emplean mejor su dinero que nosotros tienen como simple ejemplo de lo que se puede sacar de una HCE, la conocida UK general practice research database o GPRD para los amigos (pronúnciese yi pi ar di ) que ha dado lugar a innumerables publicaciones (ver figura).
Esta semana en un artículo publicado en el BMJ esta semana se describe una nueva aplicación, la de confirmar los datos de eficacia terapeutica obtenidos en los ensayos clínicos aleatorizados.
En este estudio que pretende conocer el potencial de esta bases de datos en investigación y el valor de los estudios observacionales realizados con datos extraídos de bases de datos generadas partir de la HCE utilizan además de los estadísticos habituales una técnica de estadística analítica novedosa el prior event rate ratio (PERR) para garantizar la validez de los resultados. Cuando se compararon los eventos cardiovasculares en cohortes de la GPRD con los resultados de ensayos clínicos tan conocidos como el WHI, el 4S o el HOPE y valorados sobre todo con el PEER (que asume que la comparación de la tasa de eventos entre los sujetos expuestos y no expuestos de una cohorte antes de entrar en una ensayo puede reflejar el1 efecto de todos los factores e confusión en ese evento y de forma independiente del efecto del tratamiento) los resultado no fueron mu dispare lo que hace concluir a los autores que los estudios derivados de base de datos clínicas podría producir información valida y relevante, a pesar de si diseño mas débil.
La industria de la salud si lo tiene claro, y el año pasado organizaron un encuentro donde además de presentarse los datos del estudio citado, se pudieron ver otros puntos de vista sobre las bases de datos clínicas y posibles aplicaciones y aportes en investigación sanitaria
tenyiarsol
En el décimo aniversario de Google es de justicia reconocer lo que este buscador nos ayuda a los médicos en el devenir diario, especialmente a los de atención primaria. Aunque no se le reconoce Google es en la mayoría de las ocasiones, la puerta a Internet y juntos constituyen el paradigma de lo que deber ser la fuente de información ideal del medico clínico atareado.
Rápido, fácil de utilizar, relevante, ubicuo, barato, comprensible, exhaustivo, cercano, valido son calificativos que se le pueden asignar y que hacen que Google sea una herramienta cada vez más utilizada. Se puede pasar consulta o trabajar en un hospital sin utilizar muchas pruebas y herramientas diagnósticas, pero cada vez menos se puede pasar sin utilizar Internet y su puerta de entrada Google, hay días que el que suscribe lo utiliza más, que el fonendoscopio
Aunque se frustro la esperanza de un Google sanitario como anunciaba Giustini en su editorial del BMJ, la relación de de este motor de búsqueda, y otros servicios de la misma empresa, con la medicina es fructífera y amplia. Google se ha utilizado para diagnosticar, en estudios de epidemias y en la toma de decisiones de salud publica, para encontrar información destinada a pacientes, para desarrollar buscadores personalizados, para crear historias clínicas personales y sobre todo para buscar información sobre salud y medicina.
Una búsqueda en pubmed -¿rivales?- nos da más de quinientos artículos en los que aparece el termino google (el primero es del 2001, la distribución por años y revistas que los publican se puede ver en la figura)
Muchos de estos artículos son revisiones sistemáticas o meta-análisis, en los que Google se utiliza como una herramienta más para completar la exhaustividad en la búsquedas de ensayos que estos estudios requieren. En otros casos la aparición del término se debe a artículos que exploran la nuevas tecnologías en medicina. Un número no despreciable son fruto de la preocupación de los profesionales por el uso de Internet como fuente de información por parte de los pacientes.
Sorprende sin embargo, la escasa literatura que explore la capacidad de google para buscar información que satisfaga las necesidades de esta y apoye la toma de decisiones, durante la consulta médica. La herramienta más utilizada de facto en las consultas médicas es olvidada por los que en teoría deberían saber sobre la gestión de la información y el conocimiento. Muchas bibliotecarias danone (por lo caducadas, no por el cuerpo) y muchos gestores gastan cantidades ingentes en bibliotecas virtuales que luego no funcionan -o incluso abandonan- Desprecian así una herramienta gratuita que es ya el futuro por donde pasa la resolución de las preguntas que surgen en la práctica clínica.
Como relatan unos médicos generales aussies en su pagina-blog ya hay una GBM o Google Based Medicine
premios medes
Interesantes premios:En el ámbito de sus actividades de formación y divulgación del conocimiento, la Fundación Lilly procederá a la convocatoria anual de los Premios MEDES. La iniciativa MEDES tiene como objetivo contribuir a promover la publicación científica en revistas biomédicas en español, así como favorecer su difusión nacional e internacional mediante diversas actividades de investigación, formación y divulgación.
Los Premios MEDES pretenden dar reconocimiento tanto a aquellos que generan el conocimiento y lo comunican utilizando nuestro idioma, como a las iniciativas empresariales que hacen posible la comunicación y divulgación del conocimiento entre los hispanoparlantes. El plazo de presentación de candidaturas estará abierto desde el 15 de Junio al 15 de Septiembre de 2008.
Más información y las Bases de la Convocatoria, podrá encontrarlas en la Fundación Lilly
cool
Aunque uno no da ya el tipo, queda de lo más cool (o era geek) esto de estar escribiendo un comentario en el blog desde un netbook conectado a la red de un Starbucks mientras saborea un café y descansa (?) en un mullido sillón.
Lo que no es tan cool es leer un artículo Smoke-free Legislation and Hospitalizations for Acute Coronary Syndrome, publicado en el New England (conexion directa Principe Pio-Massachusetts) que muestra como diez meses después de una ley antitabaco establecida es Escocia disminuyeron las hospitalizaciones por enfermedad coronaria aguda en un 17%. En otros países donde se implementaron políticas similares se han obtenido resultados parecidos.
Lo que me deja frió es ver como en España no se han realizado estudios (o al menos yo no los conozco) a raíz de la famosa ley antitabaco de 2006. Con oportunidades magnificas (sistemas sanitarios públicos, red hospitalaria y atención primaria potentes y homogeneas, mas población accesible, etc.) este tipo de estudios debería ser fácil y rápido de hacer en nuestro país, originando así una contribución considerable al conocimiento médico en general y epidemiológico en particular. Sin embargo esto no es así, en España la investigación siempre se ha ligado a un microscopio y a ratones, y en los últimos tiempos a pasta, yupis y stocks options. Se desaprovechan las características que nos situarían en toda una potencia mundial en información clínica y epidemiologica.
Primum non nocere 2026 