Etiquetado: Vacunas
Seamos humildes: ni los antibióticos ni las vacunas son “balas mágicas” (y por ello conviene su uso racional).
Por Juan Gérvas, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. Exprofesor de salud pública, universidad Jonhs Hopkins, Estados Unidos y Universidad Autónoma de Madrid, España
jjgervas@gmail.com www.equipocesca.org @JuanGrvas
y Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médica general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España. mpf1945@gmail.com
Introducción
«Bala mágica» en medicina (magic bullet en ingles) es un término acuñado por el médico alemán Paul Ehrlich para referirse a los «agentes terapéuticos ideales» que actuarían de forma específica contra un patógeno en particular sin ocasionar daños en las células humanas. Es la idea de “toxicidad selectiva”: matar al germen y resultar inocuo para el organismo infectado.
Salvarsán
Han pasado más de cien años desde la primera “bala mágica” descubierta por el propio Paul Ehrlich, el agente #606, comercializado en 1910 por el laboratorio Hoechst como “Salvarsán” y empleado con éxito en el tratamiento de la sífilis.
Casi de inmediato fueron evidentes sus efectos adversos: vómitos, necrosis en piel, fiebre, ceguera, sordera, parálisis… ¡Incluso muerte! (1 de cada 200 pacientes tratados). Así pues, el éxito revolucionario frente a la sífilis, el inicio de la historia de la quimioterapia, se acompañó del fracaso del ideal de la “bala mágica”.
Penicilina
Volvió el entusiasmo sobre la “bala mágica” con los antibióticos, con la penicilina de Alexander Fleming, descubierta en 1928 y comercializada a gran escala a partir de 1944, que llevó a soñar con la superación de la mortalidad causada por las enfermedades infecciosas.
Pero ya el propio Alexander Fleming advirtió del problema de las resistencias bacterianas (la “bala mágica” provocaba la evolución bacteriana a formas resistentes al antibiótico, un efecto que daña a terceros, una externalidad negativa).
A la resistencia bacteriana se le añadieron los efectos adversos individuales como erupciones cutáneas, diarrea, cefalea, alergia (hasta angioedema y anafilaxia) e infección por Clostridium difficile (al eliminar las bacterias que dificultan su crecimiento). Los antibióticos tampoco son “balas mágicas”. Los quimioterápicos y antibióticos son medicamentos y, como tales, precisan de un uso racional, de una utilización apropiada. En general, para valorar las intervenciones médicas, la clave es:
1/ sí funcionan (producen más beneficios que daños) en el caso concreto.
y 2/ si son necesarias.
Vacunas
Frente a las infecciones, el éxito de los antimicrobianos se sumó al de las vacunas (a lo largo de los siglos XIX, XX y XXI). La edad “dorada” se dio con la efectiva erradicación de la viruela en 1979 mediante el uso de la vacuna, experimentada por primera vez en 1796 por Edward Jenner. Sin embargo, como demostró el uso militar de la vacuna de la viruela a comienzos del siglo XXI, su utilización tiene importantes efectos secundarios cardíacos [1]. En realidad, todas las vacunas tienen efectos secundarios individuales (no dejan de ser medicamentos) y muchas tienen externalidad negativa.
Vacunas: efectos adversos individuales
Por ejemplo, la vacuna del sarampión produce una encefalitis por millón de vacunados [2]. La vacuna de la gripe produce Guillain-Barré con incidencia de tres por millón, y la vacuna del papiloma, dos por millón [3]. La vacuna de la fiebre Q puede dañar gravemente a quien ya haya pasado la enfermedad [4]. La vacuna de la fiebre amarilla hay que evitarla en mayores de 60 años, por los gravísimos efectos adversos [5]. Etc.
Vacunas: efectos adversos en poblaciones
Respecto a la externalidad negativa (daño a terceros), por ejemplo, la vacuna de la tosferina ha provocado la evolución de la bacteria a formas más agresivas y dañinas.
En otro ejemplo, el uso de las vacunas contra los neumococos también conlleva la selección de cepas que “escapan” a las mismas [6].
Respecto a la vacuna de la polio, en 2024 hubo 99 casos de polio por virus “salvaje” en el mundo, básicamente en Afganistán y Pakistán, y 280 casos por virus derivados de la vacuna de la polio (básicamente cVDPV2) [7].
La vacuna triple vírica está desaconsejada en las embarazadas, por el daño al embrión-feto.
Etc.
La vacunas tampoco son balas mágicas. Las vacunas son medicamentos y, como tales, precisan de un uso racional, de una utilización apropiada en personas y poblaciones. En general, respecto a las intervenciones médicas lo clave es 1/ si funcionan (producen más beneficios que daños) en el caso concreto y 2/ si son necesarias
Vacunancia (cuando las vacunas se convierten en ídolos)
El sueño de la “bala mágica”, de la “toxicidad selectiva”, persiste en nuestros días y, por ejemplo, en 2015 la Unión Europea financió con dos millones de euros un proyecto de investigación titulado justo “zaurberkugel” (“bala mágica”), presentado literalmente como la realización del sueño de Paul Erlich, en este caso matar las células enfermas sin lesionar las sanas: “Fulfilling Paul Ehrlich’s Dream: therapeutics with activity on demand. What if we could kill diseased cells without harming normal tissues?”[8].
Respecto a las vacunas, tal sueño es lo que denominamos “vacunancia”.
Es vacunancia la visión mágica de las vacunas, una idolatría y fascinación que hechiza y las convierte en medicamentos milagrosos, en “balas mágicas” con beneficios extraordinarios y daños escasos, si alguno. Mediante vacunancia, las vacunas se convierten en ídolos todopoderosos sobre los que sólo caben términos elogiosos y ninguna valoración excepto la adoración.
Ejemplos de vacunancia
Es vacunancia, por ejemplo, el censurar un artículo sobre vacunas porque hace constar que: “Siendo necesaria, la vacuna del sarampión sólo añade 0,16 días de vida en las poblaciones de los países desarrollados”. [9]
¡Está prohibido por vacunancia el poner las vacunas en contexto!
Por supuesto, la vacuna del sarampión es necesaria, y en la población de un país desarrollado le puede librar de encefalitis e incluso de la muerte a alguna persona (100% de beneficio personal) pero no podemos olvidar que a alguien le producirá una encefalitis que lleve a una minusvalía de por vida del 92% (y que, en España, tarde 17 años en conseguir una mínima compensación) [10].
También es vacunancia el comenzar un artículo sobre vacunas hablando de riesgos, tipo: “Según el Consejo Nacional de Seguridad [EEUU], el riesgo de morir en un accidente automovilístico a lo largo de la vida en 2023 era de 1 en 95, poco más del 1 %. A pesar de ello, la mayoría de nosotros conducimos a diario”[11].
¡Lleva a suponer que se aceptarían vacunas inútiles si tuvieran un riesgo cero de causar muerte!
En vacunancia ya se sabe: «Todo efecto beneficioso es causal. Todo daño es casualidad».
En vacunancia los beneficios tienen causa unívoca (la vacuna), sin ninguna duda, mientras los daños tienen multicasualidad y causas discutibles (nunca la vacuna).
No tomarás el nombre de vacuna en vano
Es típico de la vacunancia el atribuir a las nuevas vacunas el valor de las primeras, el asimilar la vacuna covid, vacuna gripe, vacuna sincitial, vacuna herpes zóster, vacuna papiloma, vacuna meningitis B, vacuna rotavirus, etc, al núcleo sistemático esencial de vacunas muy baratas, muy seguras y de eficacia poblacional (viruela, poliomielitis, sarampión, tos ferina, difteria, rubeola, parotiditis, tétanos).
La vacunancia lleva al uso abusivo de la palabra «vacuna», que utiliza en vano.
Según la vacunancia el uso racional de las vacunas es utilizarlas todas pues hay tres dogmas clave y no discutibles, que se cumplen siempre respecto a toda vacuna en toda situación: “las vacunas salvan vidas”, son «seguras y eficaces» y “las vacunas funcionan”.
Conclusión
El impacto global de las actividades sanitarias supone aproximadamente el 10% del total de la mejora en salud poblacional [12], y fue y es muy importante el aporte concreto de vacunas, antibióticos, antivirales, quimioterápicos y otros medicamentos contra los gérmenes.
Las vacunas son medicamentos y, como tales, conviene utilizarlas apropiadamente.
La vacunancia niega el debate científico y ético sobre el mejor uso de las vacunas, sobre su efecto en evitar sufrimiento y muertes cuando se utilizan adecuadamente las eficientes.
Mucha vacunancia se sostiene con estudios que no corrigen el sesgo de sano vacunado y no siguen a largo plazo los efectos adversos. Si la vacunancia admite alguna sugerencia crítica es sólo después de haber perdido perdón con una introducción de alabanza vacunal lo que resulta ridículo desde el punto de vista científico (es como si al proponer el tratamiento con antibióticos de la apendicitis tuviéramos que hacer balance de los millones de muerte que han evitado los cirujanos con la apendicectomía). Seamos humildes, ni antibióticos ni vacunas son “balas mágicas”, aunque no deje de asombrar su eficacia cuando se utilizan apropiadamente.
[1] Monitoring the Safety of a Smallpox Vaccination Program in the United States: Report of the Joint Smallpox Vaccine Safety Working Group of the Advisory Committee on Immunization Practices and the Armed Forces Epidemiological Board. https://academic.oup.com/milmed/article-abstract/172/4/353/4578005?login=false
[2] Vacuna triple vírica y encefalitis. https://vacunasaep.org/familias/pregunta-al-cav/sarampion-vacuna/vacuna-triple-virica-y-encefalitis
[3] Population-Based Incidence of Guillain-Barré Syndrome During Mass Immunization With Viral Vaccines: A Pooled Analysis. https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2022.782198/full
[4] Q fever. https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/q-fever#recommendations
[5] A Systematic Review and a Meta-Analysis of the Yellow Fever Vaccine in the Elderly Population. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9147422/
[6] Gráficos ingenuos y falsos sobre la inmunidad de rebaño. https://saludineroap.blogspot.com/2018/08/graficos-sobre-la-inmunidad-de.html
[7] Why CDC is Working to End Polio Globally. https://www.cdc.gov/global-polio-vaccination/why/index.html
[8] Fulfilling Paul Ehrlich’s Dream: therapeutics with activity on demand. https://cordis.europa.eu/project/id/670603
[9] Gains in life expectancy from medical interventions–standardizing data on outcomes. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199808063390606
[10]Condena al Sacyl por no dar CI en la vacuna de la triple vírica. Minusvalía del 92%, ,vacuna en 1992, sentencia en 2012. https://socinorte.com/condena-al-sacyl-por-no-dar-ci-en-la-vacuna-de-la-triple-virica/
[11] Risk and benefit. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2513817?query=TOC
[12] Contributions of health care to longevity: A review of 4 estimation methods. Annals of Family Medicine, 17(3), 267–272. https://doi.org/10.1370/afm.2394
La atención primaria, supongo
“Doctor Livingstone, I presume”
Henry Morton Stanley, 1871, Ujiji, aldea a orillas del lago Tanganika
A finales de este año que esta presto a entrar, en concreto el 10 de noviembre se cumplirán los 150 años de que se pronunció esta famosa frase en el encuentro entre el Dr Livingstone y el periodista Stanley,
Hay historiadores que afirman que la frase solo apareció en el reportaje que Stanley público tras la aventura. En cualquier caso, decir el “Dr Livingstone, supongo”, al encontrarse frente a frente con el único blanco en millones de kilómetros a la redonda, es un soberbio ejemplo de esa capacidad de mantener la calma y no emocionarse, incluso en una situación difícil o peligrosa, que llamamos la flema británica.
La campaña de vacunación de la COVID-19, a tenor de lo informando, va a ser universal y se va a realizar en el sistema sanitario público, con lo cual mucha gente que hace mucho tiempo no pisan un centro de salud, si alguna vez lo hicieron, van a tener que pasarse por nuestras instalaciones. Tal vez, sea esta la oportunidad para que la atención primaria y los centros de salud sean conocidos por nuestras elites. Al menos en teoría, el noble y el villano, el prohombre y el gusano, más otras gentes de cien mil raleas, sin olvidar a los funcionarios, estarán en nuestras manos. Incluso, aunque está por ver, directivos y mandos intermedios de atención primaria dejarán sus despachos y pasarán, esperamos, por los centros.
Lo que esta troupe va a encontrar va ser una organización caótica pero eficaz en los resultados, flamantes edificios destartalados y repletos de carteles con mucho mando y poco sentido, personas con los uniformes menos uniformes del mundo, profesionales que saben hacer su trabajo pero asilvestrados en eso de la cortesía y los buenos modales. Al final se llevarán su pinchazo y habrán visitado, al menos una vez, SU centro de salud.
Esperamos que partir de ahí, no digan “es aquí donde se ponen las vacunas, supongo”
la mala salud de la prensa (I)
Muy Señor Mío Defensor del Lector de El País:
He leído con desagrado la noticia titulada «Mi médico dice que me vacune, pero él no lo hace» Es un titular cuando menos desafortunado pues alude a hipocresía y a mentira de los médicos. Es grave hacer perder el crédito a los médicos, cuya profesión es la que recibe la mayor estima de los españoles. Además, la campaña de la gripe es cuestión de las Administraciones sanitarias, que en general se canaliza a través de las enfermeras.
Las Administraciones sanitarias organizan las campañas de vacunación contra la gripe y otras.
Los médicos suelen seguir las recomendaciones científicas, por ejemplo de las Revisiones Cochrane (las de máxima autoridad en el mundo) que concluyen sin género de dudas que la vacuna contra la gripe no disminuye las complicaciones, ni las hospitalizaciones, ni las muertes ni en sanos ni en enfermos, ni en niños ni en ancianos. Tampoco disminuyen la transmisión de la gripe entre profesionales y pacientes.
Lo tiene (en inglés, acceso gratuito a los amplios resúmenes) aquí o aquí
Desde luego, hay sociedades científicas que opinan lo contrario, pero convendría analizar sus fuentes de financiación, y más si el origen de la noticia es unas jornadas organizadas con la industria (Sanofi). Entre esas sociedades no está una tan relevante como la Sociedad Española de Salud Pública y Administraciones Sanitarias (SESPAS) cuyo resumen del seminario sobre vacunas, de junio 2012 puede leer.
Para terminar, no parece casualidad que la noticia de El País se publique al día siguiente de un grave escándalo de contaminación de la vacuna contra la gripe que ha obligado a inmovilizar millones de dosis en Europa (España incluída)
Agradecería una nota de rectificación de El País, pues la honorabilidad de los médicos no debería mezclarse con el negocio de las vacunas.
Reciba un saludo cordial de
Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid, profesor visitante Salud Internacional (Escuela Nacional de Sanidad) y profesor honorario Salud Pública (Universidad Autónoma de Madrid)
Vida natural, medicamentos naturales
22
Respeta las dudas de los pacientes sobre medicamentos
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Vida natural, medicamentos naturales
Juan Gérvas, Madrid
Visitación tiene 25 años. Vive con Emilio, de 24. Ambos se han asentado en Almenar, un pueblo en el oeste de la Sierra de Guadarrama de Madrid, por su extraordinaria conservación, los bosques sanos, las aguas limpias, el aire transparente, los pueblecitos aislados y conservados, las buenas comunicaciones y recursos, los recios paisanos y la cercanía a la gran ciudad. Se han sumado a la cooperativa Las Parideras, donde cuentan con amigos. Quieren vivir en la montaña y de la montaña. Son neo-rurales, han vivido siempre en la ciudad, pero tienen experiencia de largos veranos en Galicia, en proyectos de rehabilitación de pueblos abandonados.
Visitación y Emilio son veterinarios, y los miembros de la cooperativa Las Parideras los necesitan por tales, pues su actividad central son las vacas, pero también por su buen carácter y por su capacidad de trabajo. Además, Visitación y Emilio han elegido una forma de vida, no un lugar de trabajo.
Visitación y Emilio resisten en primer invierno, duro como nunca, con nieve que aisló el pueblo casi una semana. Resisten un segundo invierno. Son felices en medio de las dificultades. La cooperativa se mantiene, pero porque viven en comuna y comparten casa y manutención. Si se dividieran los ingresos líquidos por cabeza, casi entrarían en la categoría de pobres de solemnidad.
Visitación y Emilio tienen su primer hijo al final del primer invierno, un varón, Pedro. Querían parto en el domicilio y lo lograron, con la asociación de matronas y médicos Parto en Casa. No fue fácil llevar a los profesionales a aquel pueblecito perdido en la Sierra de Guadarrama, a 75 km de la capital, con un puerto de 2.000 metros, por más que Pedro naciera en la primavera tardía. Todo fue bien, pero la madre de Emilio amenazó a Visitación: «si algo le pasa a mi nieto te llevaré al juzgado; esto es una locura». Tras el parto, con un nieto sano y rollizo, se restañaron heridas, aunque los padres de ambos, los abuelos, vean con malos ojos una tal experiencia vital. También tienen en contra a la médico del pueblo, que no puede entender su rechazo a la atención habitual.
Visitación rechaza la medicina convencional. Dice, en broma, que como reacción a las muchas inyecciones de penicilina que le pusieron en su infancia. Visitación está al tanto de los graves errores de la medicina actual y de los abusos habituales en prevención, diagnóstico y tratamiento. Habla con propiedad de la concepción mecanicista del cuerpo humano, y del rechazo a la espiritualidad, tan común entre los médicos y enfermeras. Emilio no es tan rígido, pero también le dan risa los intentos de medicalizar la vida, y las estrictas normas que implanta una medicina que ha tomado el papel de la religión respecto a lo más íntimo.
Ambos emplean sobre todo productos de herboristería, y están localizando, e incorporando a sus tratamientos, muchas plantas de uso medicinal en la Sierra de Guadarrama. En realidad no necesitan medicamentos, pero los emplean si tienen diarrea, vómitos o malestares menores. Para el dolor del parto, por ejemplo, emplearon la sofrología, cuyas técnicas de relajación utilizan frecuentemente.
Por más que no les comprenda, Visitación y Emilio tienen buena relación con la médico del pueblo, que pasa consulta una vez por semana. Sobre todo, ahora que tienen el niño y que a veces se resiste con los catarros. Lo difícil es superar el rechazo por su libre elección de vacunas (no son «anti-vacunas» sino «pro-libertad de vacunación», dicen).
Pedro no ha sido vacunado, ni se le hizo «la prueba del talón». Pedro crece bien, sano y fuerte, con lactancia materna exclusiva. Convive con los otros niños de la cooperativa, los únicos niños del pueblo (los paisanos son ancianos, apenas 100). En diciembre Pedro se acatarró en fin de semana y el cuadro evolucionó mal, pese a las gotas de homeopatía que le dio la madre. Tuvo tos que no le dejaba dormir, y se le notaba febril. El miércoles lo llevaron a la médico. La auscultación le pareció normal, pero la oxigenación era muy defectuosa. Preocupada, recomendó la derivación a urgencias, al hospital. El viaje hasta el hospital fue angustioso, por las crisis de tos, cada vez a peor conforme se introducían en la «gorra» de contaminación que cubría a la ciudad, en pleno anticiclón.
En urgencias las cosas se desarrollaron mal. En seguida surgió el incumplimiento del calendario vacunal, el rechazo a los antibióticos, la crítica al uso excesivo de las radiografías y otras cuestiones que pusieron «en guardia» a los médicos y enfermeras de guardia. Se separó a Pedro de sus padres, se le puso una vía, y se le trató con antibióticos, corticoides y oxigenoterapia, aunque la radiografía de tórax fuese normal. El diagnóstico fue de «bronquiolitis», que Visitación y Emilio conocían bien como cajón de sastre, entidad de dudosa existencia, fácil diagnóstico, y tratamiento «al azar», según el médico y el centro. Antes de darles el alta, voluntaria, una residente de Pediatría planteó el posible diagnóstico de tosferina, y se tomaron muestras para el estudio bacteriológico. Se declaró el caso como sospechoso de tosferina y se tomó contacto con su médico de cabecera, para asegurar el seguimiento.
La Sierra de Guadarrama ardió con la noticia. «Tenía que pasar», «Estos anti-vacunas traerán enfermedades a la sierra», «No sé cómo se les permite tener a los hijos sin vacunar», «Viven en la Edad Media, ¡vete a saber lo que habrá en esa comuna…!», «Tendrían que vacunarlos, con la Guardia Civil, si es necesario». Comentarios a las espaldas, comentarios al frente, rechazo social contra Visitación, Emilio y Pedro, pero también contra «los modernos», el conjunto de neo-rurales, muchos de ellos de la Liga por la Libertad de Vacunación. Los profesionales del Centro de Salud mantuvieron una actitud y comportamiento ambiguo, que ahondó la fractura con los neo-rurales (dolidos por la falta de respeto a la confidencialidad del caso, y por la rotura del secreto médico consiguiente). Sin embargo, la médico de Almenar, el pueblo de Visitación y Emilio, se comprometió a fondo en su defensa, y en el fondo de la cuestión, el respeto a la autonomía del paciente. De hecho, se organizó en Almenar una reunión sobre el derecho a la confidencialidad y vacunación y participó como ponente la médico (logró aplausos).
Los resultados fueron negativos. Pedro no había tenido tosferina.
Con el tiempo, Pedro tuvo una hermana y ambos fueron vacunados contra la difteria, tétanos, tosferina y poliomielitis.
La médico de Almenar es hoy un modelo para los neo-rurales, que la han «adoptado» de médico de cabecera. No siempre aceptan sus consejos y recomendaciones, pero siempre la respetan.
Juan Gérvas para iniciativa por una prescripción prudente
A no ser que en el documento figure lo contrario este trabajo se encuentra dentro de la Iniciativa para una Prescripción Prudente por Varios Autores sujeta a una licencia Creative Commons un Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)
Premio TCAGAs semana 44
En esta semana el premio TCAGAs (Tonto Contemporáneo Asociado a la Gripe A) está particularmente reñido son muchos los candidatos/as y solo tenemos un galardón, por este motivo necesitamos que nos ayudéis votando por los candidatos que son los siguientes:
A. En este caso el premio TCAGAs traspasaría nuestras fronteras e iría a Portugal:
B. Al desinteresado autor del libro GRIPE A por regañarnos
C. Premio TCAGAs homeopático, al médico de empresa que nos remitió un paciente con diagnóstico de Gripe A, solicitud de baja y esta receta- tratamiento
D. Al Doctor Vaamode por su fino análisis económico de la pandemia
E. Los directivos, sindicalistas, mindundis y coordinadores de la comunidad de Madrid por la instauración de “la consulta de la gripe” en los centros de salud.
F. A los directivos gallegos de atención primaria que han descubierto un nuevo nivel de evidencia (el máximo): las reuniones de la OMS
La importancia de medir lo que se hace
Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.
Se puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?
Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.
Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.
Medidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?
Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.
Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientementeanalizado.
También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.
No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.
Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS
Reproducido con permiso
es la gripe, no la plaga
Una inteligente GP británica Trisha Greenhalgh en su famoso libro How to read a paper ilustra los argumentos contra la toma de decisiones basándose en la experiencia, con una anécdota personal que le sucedió en su primer embarazo
Anecdote (storytelling) has an important place in profesional learning but the dangers of decision making by anecdote are well illustrated by considering the risk–benefit ratio of drugs and medicines. In my first pregnancy, I developed severe vomiting and was given the anti-sickness drug prochlorperazine (Stemetil).Within minutes, I went into an uncontrollable and very distressing neurological spasm.Two days later, I had recovered fully from this idiosyncratic reaction but I have never prescribed the drug since, even though the estimated prevalence of neurological reactions to prochlorperazine is only one in several thousand cases.
He recordado ese párrafo cuando he sido espoleado recientemente para expresar mi opinión bajo chantaje emocional y cuando he leído los blogs de dos colegas (uno y dos). Ambos son excelentes profesionales y admiro a lo dos por su trabajo y por lo que hacen en la web 2.0.Sin embargo no me gusta que recurran a la anécdota para apoyar sus criterios y opiniones. Caer en la tentación de la sensiblería o de generalizar lo anecdótico, nos nos lleva a tener razón y habla poco de nuestra seriedad científica. Para apoyar una postura favorable a la vacunación contra la gripe esA (LGE) no es necesario traer a colación el caso de la muerte de un adolescente sano. Tampoco hace falta para lo contrario, apelar a un caso de Guillain Barré. Debatamos y argumentemos con pasión pero con seriedad, afortunadamente todavía no somos periodistas, políticos, ni directivos de atención primaria.
premio TCAGAs
primera edición del galardon semanal TCAGAs = Tonto Contemporáneo Asociado a la Gripe A en plural.
¿Me vacuno, o no? Toma de decisiones informadas
Nota: Las cifras se corresponden con la vacuna Gardasil, la vacuna utilizada en los EE.UU.. En otros paises la vacuna dominante es Cervarix. Se pueden obtener los datos utilizados para la confección de sta gráfica aquí a partir de los documentos originales del Centro de Control de Enfermedades de USA
siete dias
Habría que modificar la conocida frase La gripe sin tratamiento dura una semana, con tratamiento siete días; por esa otra La gripe sin tratamiento dura siete días, con Tamiflu seis días y medio
Resumido de Reuters :Según un estudio, publicado en la revista Lancet Infectious Diseases, que revisó muchos estudios diferentes publicados sobre Tamiflu y Relenza, se vio que ambos medicamentos ahorran alrededor de medio día, en promedio, del tiempo que los pacientes sufren la enfermedad. La influenza usualmente afecta a las personas por alrededor de una semana.
Por otro lado segun se puede leer en el British Medical Journal menos de la mitad de los 8.500 profesionales sanitarios entrevistados sobre su disposición a ponerse la vacuna contra el virus A se mostró partidario de recibirla.
Primum non nocere 2025 