Carta de los facultativos del Hospital 12 de Octubre (y de todos) a quien corresponda

Durante los últimos años hemos asistido impasibles a un proceso de deterioro del sistema sanitario público español que ha transformado al médico asistencial en un actor secundario, desplazándolo de los centros de toma de decisiones y responsabilidad. En este proceso, la mayor parte de las actuaciones parecen culpabilizar al médico del mal funcionamiento del sistema y de los elevados costes asociados al mismo. De esta forma se ha optado por burocratizar y centralizar cualquier toma de decisión al respecto de la gestión sanitaria y se ha considerado que la mejor forma de disminuir los costes asociados era reducir el gasto en personal sanitario. Disminuir el personal médico, especialmente a costa de los médicos más jóvenes y motivados, o reducir de forma desproporcionada el gasto en personal sólo pueden aumentar de forma exponencial la desmotivación del facultativo y puede ocasionar una disminución de la eficiencia, de la productividad y, lo que es peor, de la calidad asistencial.

Por ello creemos que deben buscarse nuevas soluciones al problema, descartando repercutir el mal funcionamiento del sistema sanitario en los profesionales sanitarios que sólo somos espectadores de la sinrazón. Creemos que debe consultarse a los médicos asistenciales para diseñar los mecanismos que mejoren el funcionamiento del mismo y permitan ahorrar costes sin repercutir en la motivación del profesional sanitario (sin la cual todo esto no sería posible).
Por ello, los abajo firmantes apoyamos este manifiesto en el que se realizan las siguientes diez afirmaciones sobre las que creemos deberían basarse las futuras acciones de los médicos para devolvernos nuevamente la capacidad de decisión y de gestión del sistema sanitario:

1.- El médico y la relación médico-paciente se encuentran desplazados del centro del sistema sanitario, transformando la medicina en un sistema industrial y despersonalizando el ejercicio de la misma.

2.- El médico no tiene ninguna capacidad en la gestión de los procesos sanitarios ni de los recursos necesarios para la realización de su actividad sanitaria. Por esta razón debemos advertir del enorme error de haber dejado todos estos años la planificación, gestión y optimización del sistema sanitario en manos de fuerzas políticas perdidas en luchas intestinas y en manos de representantes sindicales y colegiales que no han representado de forma eficaz el papel del médico asistencial en el sistema sanitario.

3.-La progresiva burocratización del sistema ha sido impuesta al médico, aumenta notablemente la ineficacia del sistema y detrae al médico de su labor asistencial, docente e investigadora.
4.- La pérdida de poder adquisitivo del médico ha sido abusiva y desproporcionada al resto de los funcionarios y estatutarios del país. Comenzó antes de la crisis económica con la paralización de la carrera profesional
y acumula varias reducciones salariales, desincentivando la labor del mismo. La descabellada idea de que se transforme una ley ideada para aumentar la dedicación del funcionario en una forma encubierta de reducción salarial, que además se aplica de forma arbitraria al médico en función de las actividades complementarias que realice, sólo despierta en nosotros un profundo recelo en cuanto que pervierte el espíritu de la ley y aplica reducciones encubiertas de retribuciones. Esta actitud supone en sí el riesgo de que se produzca una desmotivación general del médico y esto pone en peligro el funcionamiento del sistema. Por ello, nos oponemos enérgicamente a que se realice una reducción de sueldo encubierta con el pretexto de la aplicación de la ley de aumento de la jornada laboral.

5.- La formación continuada del médico se realiza casi exclusivamente en periodo extralaboral, de forma individual y no reconocida, sin que se dediquen recursos económicos ni se reconozca en ninguna forma esta importante labor médica en el funcionamiento del sistema. Es descorazonador observar cómo jamás se ha planteado reconocer toda esta actividad extralaboral mientras se nos reclaman dos míseras horas semanales.

6.- La labor investigadora del médico es depredada por el sistema, sin mediar reconocimiento del esfuerzo realizado ni del tiempo extralaboral que se dedica a la misma. Sin embargo, figura entre los bienes más preciados de los grandes hospitales y centros sanitarios. El sistema sanitario se mantiene, en cambio, gracias a la actitud automotivada de miles de facultativos que no se limitan a una labor limitada por el horario.

7.- La docencia del MIR tampoco queda reflejada en la actividad de los facultativos sanitarios. Dado que es preciso formarlos, debería pagarse por su formación y dedicarse el tiempo adecuado para la misma, no sólo por los tutores, sino por todos los especialistas encargados de la docencia.

8.- Los sindicatos tanto generalistas como médicos han obviado los puntos anteriormente referidos, no han presentado una combativa actitud frente a estos problemas y esto los ha agravado tanto como la inoperancia de las autoridades políticas de turno. No nos sentimos representados por los mismos ni por los órganos colegiales, razón por la cual esta reclamación no es vehiculada a través de ellos sino trasladada de forma directa como una carta colectiva.

9.- Queremos expresar nuestro malestar. Una vez más nos sentimos humillados; estamos indignados, cansados y hartos. Hartos de la continua falta de respeto hacia nuestra persona, hacia nuestra profesión y hacia nuestro trabajo, y, en definitiva, hacia nuestros pacientes. Ante todo, exigimos respeto, y el reconocimiento de que el nivel alcanzado por la sanidad española se ha conseguido gracias a la calidad humana de sus trabajadores. Nosotros queremos trabajar, pero queremos trabajar en unas condiciones dignas, tanto laborales como salariales.

10.- Todos los puntos anteriormente citados afectan directamente a la calidad de la asistencia sanitaria y, por ende, a los propios pacientes, debido a la desmotivación que provocan en todos los profesionales sanitarios. Luchar por un sistema sanitario mejor gestionado, racional, menos burocrático y en el que el médico desarrolle una labor gestora central, permitirá mejorar dicha calidad, disminuyendo los costes sin merma de la eficiencia del sistema.
Por todo lo anterior solicitamos se conceda una reunión urgente con nuestros representantes para comenzar a encontrar soluciones a estos problemas que nos afectan gravemente y, por ende, a nuestros pacientes y al funcionamiento del sistema sanitario, con el firme propósito de iniciar un diálogo que evite que esta desmotivación conduzca a la definitiva insostenibilidad del mismo.

Pues aquí el Nombre completo y el N.I.F. Por supuesto va el mio

Los ricos y la sanidad

Los ricos y la sanidad por Diego de Miranda

Construir o mantener un Estado de Derecho es una labor muy parecida a hacer encaje de bolillos. Sus artífices, cual encajeras, precisan unos conocimientos muy cualificados de la materia que tratan; pero fundamentalmente, necesitan que el sentido común guie sus constantes y laboriosos quehaceres. Si un hilo que la encajera hizo nacer en el primer alfiler se desliza hacia el grupo de los últimos, el encaje quedará desgraciado, salvo que llegue alguien muy experto y paciente capaz de deshacer lo hecho y rehacer el trabajo, lo cual es una perdida de tiempo , de dinero y de energía.

En el mundo legislativo ocurre otro tanto, si convertimos las tasas en contribuciones o las cuotas y cotizaciones en impuestos, llegará un día en que todo el sistema de las finanzas públicas habrá perdido la lógica, apartándose  con ello del sentido común. Cuando esto ocurra nuestra capacidad de crítica, de queja  o de reproche habrá desaparecido en tanto que habremos perdido la referencia, el valor entendido, la regla común de medir. Será la consagración de la arbitrariedad y todos quedaremos deslavazados e indefensos frente al Estado.

                En este contexto de degradación del Sentido Común, cabe enmarcar la política llevada a cabo por los últimos gobiernos sobre Seguridad Social y el actual debate sobre si los más ricos deben contribuir con mas caudal al sostenimiento de sistema sanitario. Seguir así ahondaría en la trasformación del inicial sistema de cotización por un sistema fiscal puro y ahora, según la propuesta, en un sistema  híbrido y coercitivo, desapareciendo el concepto de “seguro de enfermedad” y el de servicio público financiado con impuestos. Con las nuevas propuestas llegaríamos a que la gente con menos ingresos no pagaría y los que cuentan con más medios correrían con la financiación del sistema, provocando en los primeros – y muy posiblemente en el propio sistema- la sensación  de hallarse en un sistema muy similar al de la beneficencia pública. La sensación que tuviesen los contribuyentes activos tampoco sería muy favorecedora de un correcto entendimiento social.

                El sistema de seguridad social fue el fruto de una constatación: Una enfermedad grave arruina vida y haciendas; pero no todos caemos en ella. A partir de ahí un cálculo estadístico permitió crear un seguro mediante el cual todos pagamos una cuota pequeña para prevenir un riesgo grande. Esa es la base del Seguro de enfermedad: a igualdad de riesgos, igualdad de cuotas. La constatación de que determinadas profesiones aumentaban el riesgo hizo aparecer las mutualidades y la cotización adicional por enfermedades profesionales y accidentes de trabajo. Ello es una prueba de la ya secular creencia en que frente a la enfermedad todos debemos ser iguales. La diferencia de cotización en base a los ingresos por trabajo que hoy existe se debe a la diferencia en la cuantía de las pensiones de jubilación o invalidez, lo que  confirma la tesis igualitaria del sistema sanitario.

                Pues bien, pese a lo que dicta la costumbre y el sentido común, determinados políticos abogan ahora por que los más ricos paguen mas por la sanidad, llegando  alguno al sandio nivel de afirmar que Emilio Botín no debe pagar por las medicinas lo mismo que su pobre suegro. Lo anterior supone en ejercicio de demagogia que solo es barata en lo que no es paleta ¿Alguien ha visto a este banquero en un centro de salud? ¿Alguien le ha sorprendido con el carnet en la mano  pillando medicinas gratis en las farmacias de Torrelavega? La gente rica y honesta, paga la sanidad española con creces; en primer lugar cotiza mucho mas que los que tienen salarios bajos, en segundo lugar son bobos y no se aprovechan del sistema: Para enfermedades leves se van a las consultas y clínicas privadas , para enfermedades graves cogen el avión y se van a Houston incluso para arruinarse.

                La bobería de los ricos viene en que no han sido capaces de constatar el efecto que el glamour produce en el Sistema Nacional de Salud. Aparecer en un Hospital público con glamour de rico o de famoso es un pasaporte para el buen trato, desalojo de vecinos incomodos y trato exquisitamente personalizado. Esto ha ocurrido siempre, la enfermedad con fama es más llevadera. Se lo pueden preguntar a aquel cantante cuya costosa operación en América la financió el SAS o a aquel escritor, también andaluz, que recibió un cargo en el extranjero con la sola intención de que pudiese tratar su cáncer, cesando cuando curó. Menos mal que ambos eran socialistas

                Con estos antecedentes yo no apostaría por que ahora con el PP, los ricos corriesen con nuestro gasto sanitario. Estamos expuestos a que nos hagan creer que estamos en la beneficencia y tampoco podríamos evitar que cuando ellos estén en los hospitales nos recuerden de cama a cama que pobres somos y pobres nos moriríamos si no fuese por ellos. Yo creo que es mejor que los ricos-ricos, los famosos y los políticos se vayan a una Sanitas Súper- Guay y que dejen el Sistema Nacional de Salud a gente normal que pague impuestos y tasa normales, administradas por gerentes normales.

Diego de Miranda

Ap-Madrid o historia de un desproposito

Hay un halo maléfico  que inspira y envuelve a todo el programa AP-Madrid, hasta el punto de que se puede considerar una herramienta fallida. Todo está pensado para cumplir unas necesidades, normas y reglamentos ajenos a la asistencia clínica, sin importar si esta sale perjudicada o no. En la Intranet de la consejería se dice que han participado más de 100 profesionales en esto. No me lo creo. No puede ser que haya muchos que tengan actividad asistencial diaria y se vean obligados a trabajar con este programa, de lo contrario no habrían apoyado esta desgracia en forma de “avanzado sistema de información”.

por Pablo Astorga

Llevo apenas tres semanas trabajando con AP Madrid, después de 8 años utilizando OMI-AP y mis sensaciones son una mezcla de impotencia, ira, frustración y desesperanza. No soy nuevo en esto de la informática ni soy un enemigo de ella, pero hacía mucho tiempo que no sentía ganas de pegarle una patada al ordenador, tal vez desde que me vendieron uno con el viernes 13 incluido.

“Esto es un horror” es la frase que más se oye en el Centro (un Centro grande con más de un equipo) para referirse al nuevo programa. Básicamente siento que nos han escamoteado la posibilidad de trabajar bien. Tengo la impresión de que se tarda en general el triple de tiempo en hacer las mismas cosas que con OMI, y naturalmente para poder acabar la consulta en la jornada de trabajo habitual hay que renunciar a hacer cosas que antes se podían hacer, como consultar DGPs del paciente o controlar más la medicación.

Abro el programa, imprimo la hoja de citados, tengo que irme a otra pantalla para ver la lista de pacientes (todo más lento). Abro la historia. Me encuentro con avisos de todo tipo que me ralentizan. El práctico y rápido flash de OMI, ahora ya no es tan práctico. Puedes tardar una eternidad en escribir uno nuevo o en borrarlo. Antes podía ver en estadísticas el nº de pacientes que tengo citados. Ahora no (o al menos yo lo desconozco).

El tapiz también ha cambiado ¿para qué proporcionar más información?  Habrán pensado los hacedores de este programa. Para ellos no debe ser bueno que se vea bien y de un vistazo la última visita, antecedentes, ordenes clínicas etc.  La transición para ver los episodios abiertos y cerrados es mucho más lenta. Cada vez que se refresca la pantalla con la lista de episodios supone varios segundos.  En la nueva pantalla de órdenes clínicas no puedo ver  a qué especialistas he dirigido las interconsultas, con lo que tengo más posibilidades de volver a derivar innecesariamente .

Aunque nadie nos lo ha enseñado (de hecho muchos compañeros no lo saben) desde mis primeros escarceos con la historia clínica electrónica entendí que el orden era fundamental para mantener la herramienta operativa y útil. Para AP-Madrid parece que no es así, por ejemplo “Cerrar episodios” se vuelve una tarea  titánica. Reabrirlos también porque no te permite hacerlo simplemente asociando curso descriptivo al episodio cerrado. Seguimos lastrados con la CIAP 1.

La clasificación CIAP2 está disponible desde 1999 y podría haber sido una buena ocasión para migrar. Ahora no podemos codificar por CIE-9 si lo deseamos en alguna ocasión que nos interese. Es cierto que funciona mejor el cierre automático de episodios ya que parece se han eliminado los errores que había en OMI, en cuanto a considerar episodios crónicos como agudos (me estoy refiriendo p.ej. a Diabetes e Hipertrofia de próstata).

Lo mas “divertido” es el módulo de prescripciones. Aquí con las sucesivas modificaciones se han esmerado: si no lo tenías ya, empieza el dolor de cabeza.

Parece bueno que no se permita asociar a actividades preventivas ninguna medicación, ya que antes se abusaba mucho de ello, aunque de todas formas sería lo lógico para alguna medicación como Ca-vit.D, gastroprotectores. Ahora es más fácil cambiar la asociación de un medicamento con el episodio correcto, siempre que esté abierto pero no permite asociar ninguna medicación a un episodio cerrado. Esto que parece algo lógico, en la práctica es poco operativo y lleva a un peor control de la medicación, Es el caso de los tratamientos sintomáticos, mucha gente que viene a consulta se quiere llevar algún paracetamol o antiácido de regalo, para cuando tengan un catarro o les duela la cabeza, acidez o a lo mejor para regalar a la familia.

Si lo recetamos de nuevo cada vez, perdemos tiempo y no tenemos control con el histórico de recetas ya que figura como una nueva prescripción. Si reabrimos episodio nos obliga a salir del modulo ir a episodios y reabrirlo con la pérdida de tiempo que conlleva. Supongo que optaré por tratar de tener un episodio abierto crónico.

La nueva ley de prescripción por principio activo y la peculiar aplicación de los mantenedores de este modulo de prescripción ha dado lugar a un mundo de fantasía que para sí lo quisieran en Disney World. En el proceso de migración de la información el programa por error marca muchos genéricos y medicamentos que no están afectados por la nueva ley como si lo estuvieran y obliga a poner un comentario de justificación terapéutica, lo cual es inexacto y lleva mucho tiempo. Si decidimos cerrar el medicamento y prescribirlo de nuevas no tenemos que justificar nada puesto que no hay nada que justificar. Eso en teoría al parecer algún avispado ha pensado que si y que la pérdida de tiempo no es tan importante.

A todo esto, si no nos hemos dado cuenta de que tenemos un medicamento marcado con el triangulito rojo de marras- necesita justificación terapéutica-, y empezamos a prescribir o modificar otra medicación, justo cuando ya lo tenemos todo listo para imprimir, es entonces y no antes cuando el maldito programa nos avisa de que tenemos un fármaco pendiente de justificar. Solo avisa, ¡no! que va,  no deja hacer nada y se pierde todo el trabajo hecho- la pérdida de tiempo sigue sin tener importancia al parecer ¡claro como no es el suyo!-.

Con seguridad es entonces el momento en que te asaltan las ganas de darle una patada y piensas si esto no está hecho con la sana intención de jo…robar al profesional. Afortunadamente no se llegó a poner en práctica la idea de una regla que amenazaba con golpear la mano del profesional prescriptor, aunque si dice mucho sobre la mentalidad de quién se le ocurrió la idea.  ¿Qué decir sobre la prescripción de accesorios o fórmulas magistrales? Casi mejor no decir nada, misión imposible.

En la práctica si ponemos la medicación como crónica, nos vemos obligados a recetar una por una con añadir copia ya que no nos permite como antes seleccionar 2 o 3 recetas. Conlleva  pérdida de tiempo o amenazas de que el programa “te expulse” y tengas que entrar de nuevo con la contraseña (otra gracia más del programita!). Tendríamos que generar lotes, lo cual lleva su tiempo también y creo que podría funcionar bien si los envases tuvieran todos un contenido homogéneo de unos 30 comprimidos y si estuviéramos en un país más “organizado”. Es por eso que casi todo el mundo se decide por poner la medicación a demanda, aunque me imagino que si alguna vez se implanta la receta electrónica habrá que volver a los lotes y que sea la farmacia la que se “pelee” con el paciente.

El módulo de IT también tiene sus problemas. Dar de alta una empresa se convierte en misión ardua y más que complicada. No deja dar e imprimir la bajas de los pacientes recién introducidos en el sistema, al menos hasta que alguien en alguna oscura nube cibernética, de su aprobación. Tampoco deja poner una fecha distinta de la que el muñidor de esta aberración digital ha considerado oportuna, sobre todo si no coincide con la fecha del episodio de la que depende.

A veces nos impide imprimir el parte si tenemos un episodio demasiado genérico (¡!!!). Y que le vamos a hacer si no tenemos más información sobre el paciente. Siempre he pensado que tiene gracia que yo tenga que dar la baja a un paciente ingresado al que a lo mejor ni siquiera conozco. No costaría adaptar este modulo a la realidad de la IT en las consultas de atención primaria, pero se ha optado por encorsetarlo “a reglamento” sin importar la comodidad y el tiempo de las profesionales.

Esta última apreciación creo que es el halo maligno lo que inspira y envuelve a todo el programa, hasta el punto de que se puede considerar una herramienta fallida. Todo está pensado para cumplir unas necesidades, normas y reglamentos ajenos a la asistencia, sin importar si esta sale perjudicada o no. En la Intranet de la consejería se dice que han participado más de 100 profesionales en esto. No me lo creo. No puede ser que haya muchos que tengan actividad asistencial diaria y se vean obligados a trabajar con este programa, de lo contrario no habrían apoyado esta desgracia en forma de “avanzado programa informático”.

suplentes a coste cero

Eso es lo que pretenden nuestros eximios dirigentes sanitarios ante la posibilidad- disculpa- de ampliar el horario laboral que les ha dado la crisis.  Como en tantas ocasiones se pierde una oportunidad de oro para intentar arreglar y mejorar las cosas y solo se piensa en el cortoplacismo mas sonrojante. Esperemos que esta vez no puedan.  Como no queremos ser médicos zombies,  debemos negarnos a trabajar fuera del horario habitual, incluso aunque aceptemos ampliar este la media hora diaria hasta alcanzar las 37,5 h semanales que la nueva ley establece.

Un grupo de coordinadores de centros de salud de Madrid ha difundido esta carta , llena de sentido común a la que nos adherimos y  a la que esperamos se adhieran la gran mayoría de los coordinadores y directores de centros de salud, si es que todavía les queda algo de vergüenza torera:

Estimados directores de centro:

Como ya es probable que sepáis, un grupo de directores de centro hemos promovido la firma de un escrito de rechazo a los recortes en Atención Primaria y en defensa de que las medidas que se tomen sean ajustadas a la legalidad para evitar conflictos de relación y legales entre compañeros. Hasta ahora se había utilizado una dirección de correo de la Coordinadora de Equipos de Atención Primaria de Madrid, a los que agradecemos el apoyo, pero a partir de ahora se utilizará esta dirección propia que esperamos sirva como inicio para una mejor comunicación entre nosotros.

Una vez conocidos los presupuestos de cada Centro de Salud para 2012 y recibidas las aclaraciones correspondientes de la Consejería, exponemos a continuación el resumen de la situación:

1º.- El decreto del 28 de febrero establece literalmente: «El Director de Centro de Salud, en coordinación con el Responsable de Enfermería para su personal, y en uso de la capacidad organizativa que le corresponde, podrá establecer la programación funcional de su centro, de lunes a viernes, con objeto del cumplimiento de la jornada legalmente establecida, mediante la implantación de módulos de actividad a realizar en jornada ordinaria.»

2º.- Durante esta semana se ha enviado a cada Centro de Salud el presupuesto para el año 2012. En las instrucciones se habla de calcular el presupuesto en forma similar a los años previos y crear una bolsa única de suplentes y doblajes más repartos a la que se restarían las 90 horas que se «deben» (12,8 jornadas por profesional). Aunque se dice que los repartos se suman, la realidad es que se consideran incluidos en el presupuesto de suplentes y doblajes, de manera que se produce un doble recorte: 12,8 jornadas por profesional y todo el dinero de los repartos.

3º.- Los acuerdos sindicales de 2006 por ser resultado de una desconvocatoria de huelga, firmados por sindicatos y Consejería, tienen rango de ley y por tanto son de obligado cumplimiento para todos. A pesar de la información transmitida en las minireuniones con las Direcciones Asistenciales, en el anexo III no se exime al Director de Centro de hacerlos efectivos, por lo que es aconsejable que aquellos que decidáis no hacer repartos,lo hagáis de acuerdo con vuestros compañeros y que la renuncia voluntaria conste por escrito, ya que de otra manera cualquiera de ellos podría abrir un recurso y con toda probabilidad seríais declarados culpables.

4º.- Del mismo modo, en el anexo III se habla en todo momento de presupuestos pactados, lo que significa que la firma del Contrato-Programa significa la aceptación de los presupuestos y el desestimiento de solicitar suplentes o realizar repartos una vez agotado el presupuesto. Las consecuencias legales de las dificultades asistenciales recaerían unicamente en el Director de Centro como responsable de no solicitar los medios suficientes.

5º.- Existen sentencias que apoyan la obligatoriedad de la cobertura de las ausencias de los médicos en atención primaria puesto que al tener cupos de pacientes adscritos, nuestra obligación es con ellos, mientras que con los pacientes de los compañeros de equipo la obligación solo es de las tareas de equipo: urgencias, avisos, etc. Ver enlace de sentencia de noviembre en Cantabria http://sindicatomedico.es/noticias/noticias_cesm_029.htm

Por todo ello mantenemos nuestra exigencia de que sea la Consejería la que asuma las decisiones derivadas de los recortes y, en ningun caso, sitúe a los directores de Centro de Salud en la tesitura de asumir responsabilidades sin ningún tipo de garantía jurídica.

Hasta la fechas se han sumado a la iniciativa de firmar la carta contra los recortes 64 Centros de Salud, entre los que no está el tuyo. Si más adelante valoras unirte a esta iniciativa puedes enviarnos la carta con las firmas escaneada o solicitar un número de fax para enviarla. También te agradecemos que nos hagas llegar tus comentarios a favor o en contra pues es importante conocer la opinión de todos.

Un saludo

Gliptinas ¿alternativas para la diabetes tipo 2?

Según un metanálisis publicado en el BMJ. Las Gliptinas son menos eficaces que la metformina en monoterapia, cuando se utiliza combinada con metformina presenta algunas ventajas y algunas desventajas en comparación con otras combinaciones.

Los inhibidores de la dipeptidil o DPP-4 (por ejemplo, Januvia, Onglyza, Trajenta), también conocidos como «gliptinas,» son hipoglicemiantes orales que aumentan los niveles de las incretinas, las cuales inhibe la liberación de glucagón y reducen los niveles de glucosa en sangre. Intentando ocupar un lugar en el cada vez más saturado panorama del tratamiento de la diabetes tipo 2. Los expertos señalan (por señalar que no quede), el gran protagonismo que están cobrando estos inhibidores de la DPP-4 a costa de las sulfonilureas.

En un meta-análisis que incluía a 14.000 adultos con diabetes tipo 2, los investigadores compararon gliptinas con metformina (8 ensayos en monoterapia) y, en combinación con metformina frente a otros hipoglucemiantes (11 ensayos terapia combinada).

En comparación con la monoterapia con metformina, el uso gliptinas confiere una menor reducción de la hemoglobina glucosilada-HbA 1c con una diferencia media, 0,2%, una mayor frecuencia de incapacidad para lograr niveles de HbA 1c  <7%, y una menor pérdida de peso (diferencia media, 1,5 kg ). Sin embargo, los pacientes que tomaban gliptinas tenían menos efectos adversos que conllevaran una suspensión del tratamiento que los que tomaban metformina. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas.

En uso combinado con metformina concomitante, las gliptinas eran menos eficaces en la reducción de la HbA 1c que las sulfonilureas, agonistas de péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) o pioglitazona. Las Gliptinas produjeron una mayor pérdida de peso que una sulfonilurea o pioglitazona (diferencias de medias: 1,9 kg y 3,0 kg, respectivamente), pero menos pérdida de peso que un agonista de GLP-1 (diferencia media, 1,6 kg). Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas. La hipoglucemia ocurrió con menos frecuencia con una gliptina más metformina que con una sulfonilurea más metformina.

AMFj2011;0(1):1

Las Gliptinas no son mejores que la metformina en pacientes con diabetes tipo 2.
Una sulfonilurea más metformina consigue un control glucémico un poco mejor que un gliptina más metformina, pero la combinación de esta última causa menos hipoglucemia y una mayor pérdida de peso. Nótese, sin embargo, la extraordinaria diferencia en los costes – alrededor de 40 dólares EE.UU. por año para la metformina o sulfonilurea contra $ 3000 por año por gliptinas. En España el gasto anual, a dosis máximas, por incretinas sería de 727,35 € (AMFj 2011;0(1):1)
Estos hallazgos deberían ayudar a los médicos en la adaptación de la farmacoterapia oral hipoglucemiante para los adultos con diabetes tipo 2.
Parte del texto traducido  y adaptado de Journal Watch

nadie me lo había explicado así

Herpes genital

El herpes genital es una infección por los virus HSV-1 o HSV-2 que se manifiesta como vesículas o úlceras en región genital. Aparte de la lesión propiamente dicha los síntomas son muy variables y van desde hormigueo y sensación de ardor con o sin lesiones hasta el dolor y la disuria recurrente. A menudo son asintomáticos. Para el diagnostico se utilizan pruebas como cultivo viral o HSV PCR (detección de DNA viral mediante PCR) o incluso inmunofluorescencia directa. Todas ellas solo son útiles cuando las lesiones son claramente visibles, se debe tomar la muestra en la base de la lesión frotado con un hisopo de dacrón una vez roto el techo en caso de lesión vesicular. La muestra debe trasladarse en un medio  adecuado de transporte viral para la prueba que se va a realizar. Debido a la mayor sensibilidad de la PCR esta es la prueba preferida cuando esta disponible.

El 70-90% de las personas con VHS-2 y el 20-50% con VHS-1 genital tiene un nuevo episodio en el primer año. Las recidivas se suelen espaciar a lo largo del tiempo, siempre más numerosas en los casos de VHS-2 que en los de VHS-1, aunque el 25% de los pacientes sufre un aumento en las recidivas después del cuarto año de infección. Las recidivas pueden ser asintomáticas o tener una sintomatología similar a la de la primoinfección pero de menor gravedad, sin síntomas generales.

Folleto  CDC en PDF

Hipotiroidismo subclínico

La glándula tiroides, una glándula con forma de mariposa, de unos 5 centímetros de largo, ubicada justo debajo de la laringe, produce hormonas responsables del metabolismo (cómo el cuerpo usa la energía). La glándula hipófisis, ubicada en la base del cerebro, secreta la hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone, o TSH), que hace que la tiroides produzca y libere tiroxina, la principal hormona tiroidea.

Cuando la función de la tiroides está baja, la hipófisis aumenta su producción de TSH para estimular a la tiroides a trabajar más. El hipotiroidismo (función tiroidea baja) subclínico (sin síntomas evidentes) describe una situación en la que la función tiroidea está sólo levemente baja, de modo que el nivel de tiroxina en sangre permanece dentro del rango normal, pero el nivel de TSH en sangre está elevado, lo que indica una insuficiencia tiroidea leve. El hipotiroidismo manifiesto, en el que los niveles de tiroxina realmente están debajo de lo normal, es un problema más grave y puede causar fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío, piel seca, y aumento del riesgo de problemas cardíacos.

El hipotiroidismo subclínico se diagnostica con análisis de sangre que mide los niveles de TSH y hormona tiroidea. Un nivel elevado de TSH sin un nivel disminuido de hormona tiroidea indica la presencia de hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico puede tratarse con una única dosis diaria de tiroxina. Este tratamiento requiere monitorizar los niveles de hormona tiroidea en la sangre durante algunos meses. No obstante, no es seguro que sea necesario siquiera tratar el hipotiroidismo subclínico en todas las ocasiones.

Resumido del folleto de JAMA en PDF

Versión 2019 en español

Un euro por receta: ¿canallas, estúpidos o gestores ejemplares?

Por Fernando Palacio

Según los datos del Ministerio de Sanidad Politica Social e Igualdad en el año 2010 se facturaron en Cataluña 151.486.758 recetas y en el total de España 957.694.628 (Datos de facturación de Receta Médica

El Gobierno de Cataluña ha propuesto en su proyecto de presupuestos para 2012 que los pacientes paguen 1 euro por cada receta que recojan en la farmacia. ¿Proponer esta medida es propio de canallas o estúpidos? o ¿por el contrario de gestores ejemplares?

Veamos:

  • En primer lugar desvía la responsabilidad del gasto de la prescripción desde el médico hacia el paciente. ¿Quieren dar a entender los políticos catalanes que los médicos del sistema recetan fármacos inadecuados y que pueden suprimirse sin riesgo para la salud de los pacientes? ¿O que los pacientes catalanes obligan a sus médicos a prescribir en contra de su conocimiento? Todos los que hemos estado o estamos en la práctica sabemos que el tema no es sencillo, y a veces se crean tensiones, ante las demandas de los pacientes por prescripciones de las otras especialidades o de profesionales del sistema privado, pero en último extremo es el profesional quien firma la receta. Si un paciente toma 6 fármacos es porque su médico se los ha recetado.

Una propuesta: que los médicos no receten, bajo ningún concepto, prescripciones del sector privado. Posiblemente el ahorro sería muy alto, pero puede que la patronal de los seguros y las mutuas se enfade.

  • Bien, ya tenemos un paciente a quien se ha prescrito correctamente. Si tomas una amoxicilina y un paracetamol o un ibuprofeno al año, o algún IBP, con 5 euros al año lo has resuelto. Eres una persona sana, te cuesta poco. Pero ahora veamos un paciente crónico estándar, síndrome metabólico. Metformina, estatina, IECA, diurético o calcioantagonista, quizás una sulfonilurea, quizás algún paracetamol, quizás… ¿Algo se puede retirar?. Creo haber leído que han puesto un tope de 60 euros al año para cada ciudadano y se excluyen los receptores de pensión no contributiva y los beneficiarios de la renta mínima de inserción. El resto, a pagar. Estos también, pero no les importa

Otra propuesta: clasifiquemos los medicamentos según su grado de necesidad, éste no lo olvide, pero este puede dejarlo y así se ahorra el euro, si le duele ofrézcalo por el mercado.

En resumen:

1. Insultan a los profesionales porque dan por supuesto que recetan cosas innecesarias

2. Agreden a los pacientes más débiles, y eso es de canallas y/o de estúpidos si lo hacen por ignorancia.

3. No toman medidas de ahorro mucho más eficaces. Una autovía de montaña podía costar 60 millones de euros por kilómetro (datos del 2010 ) . Los culpables del caso Palau se llevaron más de 23 millones de euros, …

Los gastos de los servicios sanitarios (Cat Salut, ICS e ICASS) del año 2011 fueron 13.436.701.000. Un euro por receta solo supone el 1% de ese gasto (no son buenos gestores)

Como dice irónicamente una integrante del grupo “¿llegaremos a ver a los pacientes a la puerta de las farmacias, esperando a que tiren los medicamentos caducados?”.

jodidos pero contentos

La revista Archives of Internal Medicine publica  on line un artículo titulado: El costo de la satisfacción: Un estudio nacional de satisfacción del paciente, y utilización de asistencia sanitaria, gastos, y mortalidad, donde Fenton y colaboradores consideran que la satisfacción del paciente es un indicador de calidad de la asitencia que se mide con frecuencia, pero que en pocas ocasiones se confronta con la utilización de los servicios sanitarios  y el gasto.

Para estimar esta asociacion se realizó un estudio prospectivo de cohortes de  los adultos encuestados en la  Medical Expenditure Panel Survey  de 2000 a 2007. Se evaluo la satisfacion de los pacientes con un  cuestioanrio esntandarizado y se recabaron datos sobre utilización de servicios sanitarios como visitas a urgencias y hospitalizaciones), así como los gastos totales en sanidad y medicamentos, y la mortalidad durante un seguimiento medio de  cuatro años.

Los resultados muestran que tras ajustes de las características sociodemográficas y otras variables, los pacientes incluidos en el cuartil de los más satisfechos tenían mas probabilidad de utilización de servicios hospitalarios, mas gastos de medicamentos y totales, con respecto a los de menor satisfacción. También, y sobre todo se detecto un aumento de la mortalidad. La única variable que disminuía en ese grupo de satisfechos era el uso de las urgencias.

Fenton JJ, Jerant AF, Bertakis KD, Franks P. The cost of satisfaction: a national study of patient satisfaction, health care utilization, expenditures, and mortality. Arch Intern Med. doi: 10.1001/archinternmed.2011.1662.

La nobleza en Atención Primaria

Laia, una joven médico de familia, nos envía el siguiente caso clínico:

Paciente, mujer de 27 años, con antecedentes personales de linfoma en su infancia, acude por adenopatía cervical derecha palpable de tres cm de diámetro, de unos quince días de evolución con ligera odinofagia y sin ninguna otra sintomatología añadida (no fiebre, dolor, coriza, ni otras adenopatías).

Como nuestra amiga Laia es médico de familia “convencida de su condición”, le hace una anamnesis y exploración rápida. Tras tranquilizarla, le pauta antibiótico y AINE por si la etiología fuera infecciosa-inflamatoria. Le cita en un par de semanas para ver evolución. La consulta en total le ha ocupado diez minutos (en la agenda de su centro, sobre la que ella no tiene ningún control, se asignan 5 minutos por paciente).

A los diez días la paciente vuelve, preocupada porque la adenopatía sigue igual o incluso mayor, y no deja de darle vueltas a lo que le pasó en la infancia y por qué su padre tuvo un cáncer de laringe. La médico de familia, “convencida de su condición”, hace una escucha empática, le reexplora (la adenopatía efectivamente sigue igual), le explica que como ella no es fumadora, en principio no tiene por qué ocurrirle lo que a su padre y decide pedirle una ecografía preferente.  (Tiempo de consulta: 7 minutos)

La paciente vuelve a recoger el resultado de la ecografía a las dos semanas. Se ven múltiples adenopatías, que, aunque parecen reactivas, los radiólogos, dados los antecedentes de la paciente, aconsejan punción aspiración con aguja fina de la mayor, que sigue siendo palpable. Laia, que sigue siendo una médico de familia “convencida de su condición”, que además trabaja en turno de tarde, le explica que le gustaría hablar a la mañana siguiente con otros compañeros (no son localizables por la mañana); espera que también “convencidos de su condición” le faciliten las cosas y no mareen a su paciente con demoras innecesarias que aumenten su angustia. Le explica a la paciente que le llamará al día siguiente para indicarle cuándo le realizarán la punción.  (Siete minutos)

Al día siguiente, Laia, “convencida de su condición”, desde su casa llama a la radióloga que realizó la ecografía a la paciente días antes; esta le reitera que, al ser la adenopatía palpable y los antecedentes de la paciente, efectivamente sería aconsejable una PAAF, por el servicio de Anatomía Patológica. La médico de familia, “convencida de su condición”, consulta telefónicamente con este servicio para ver cuándo les viene bien que fuese la paciente…, pero se da de bruces con el “protocolo de turno” que reza así: ESA PRUEBA SOLO LA PUEDE INDICAR UN ESPECIALISTA.

Un especialista que sea distinto al médico de familia, supone Laia, un especialista que no sea ella, que es quien conoce y está siguiendo a la paciente. El protocolo de turno implica que la paciente sea derivada a otro especialista, para que este certifique que el médico de familia, “convencido de su condición”, está en lo cierto, que no se ha levantado esa mañana con el capricho de pincharle y aspirarle con una aguja fina a la primera paciente que pasaba por su consulta.  Piensa que, en lugar de iniciar el periplo de citarla con el siguiente especialista (cirujano general, otorrino…), a lo mejor a la radióloga, no le importa certificar por escrito que tampoco tiene conflicto de intereses en la realización de una PAAF a la paciente. La médico de familia, “convencida de su condición”, llama a la paciente para indicarle que vaya al servicio de Radiología para ver si la radióloga tiene a bien firmarle el dichoso papelito (total 40 minutos).

Consecuencia: 10 + 7 + 7 + 40 minutos. La médico de familia, “convencida de su condición”, siente que esto es DENIGRANTE, TRISTE Y AGOTADOR.

Acaba sintiéndose quemada y, para desfogarse, se lo cuenta a sus compañeros. Una de ellas, la marquesa, le dice: “Es que eres tonta, la tenías que haber mandado directamente al otorrino”.

¡Ya! responde Laia, pero es que tiene más de dos meses de demora.

Ese no es tu problema, le espeta la marquesa.

¿Es correcto lo que habría hecho la marquesa o médico de familia tipo «no tengo ganas de complicaciones»?

No, pero viene de vuelta de miles de situaciones similares y cada vez tiene menos ganas de complicaciones. En cuanto los pacientes terminan de explicarse, opta por enviarle al cirujano o al otorrino para estudio de la adenopatía. Resumen: 2 minutos de consulta, todavía le quedan 3 para relajarse.

Laia, cada vez más confundida, está empezando en su fuero interno a envidiar a este tipo de médicos. Los jefes, los “otros” especialistas, los absurdos protocolos le desconciertan; piensa o pensaba que no benefician a nadie.  Bueno, sí, a algunos sí, a la otra nobleza, a la marquesa —la llaman así porque vive como tal—, pero desde luego no al paciente.

Prescripción basada en el marketing

Carta al director pendiente de publicación en Atención Primaria por Luz Fidalgo García,  Ana Gangoso Fermoso y José Manuel Izquierdo Palomares

Sr. Director:

En el año 2004 se financian en España los fármacos SYSADOA (symptomatic slow action drugs for osteoarthritis), que incluyen los principios activos glucosamina, condroitinsulfato y diacereína, a los que se atribuye un efecto analgésico y protector sobre el cartílago articular, este último probablemente asociado con un beneficio en el proceso subyacente de la osteoartritis (artrosis en nuestro medio).

Inmediatamente, tras su financiación, aumentó de forma importante su prescripción en la Comunidad de Madrid, liderada por glucosamina (fig. 1). Gran parte de la bibliografía disponible, aunque cuestionada, avaló su eficacia en osteoartritis durante varios años, tanto en el alivio del dolor como en la disminución del estrechamiento del espacio articular1. Su prescripción fue creciendo en los años sucesivos, favorecida por el hecho de que son fármacos sin efectos adversos de interés (salvo diacereína, asociada con alta incidencia de diarrea) y que podrían ser de utilidad en pacientes que no toleran AINE. En el año 2007 se publicó un metaanálisis que cuestionaba la eficacia de condroitinsulfato2 y, en 2010, se publicó otro reforzando lo anterior y haciéndolo extensivo a glucosamina y a la asociación de condroitinsulfato y glucosamina3.

Figura 1. Evolución del consumo de SYSADOAs en la Comunidad de Madrid.Dosis habitante/día = DDD por 1.000 habitantes y día.

Llama la atención que mientras la tendencia de prescripción de condroitinsulfato es creciente en todo momento, la de glucosamina se estabiliza a partir de 2007, no coincidiendo con la publicación de estas importantes evidencias ni de otras previas, pero sí con la comercialización de glucosamina como genérico en ese mismo año y el freno de su prescripción. La conclusión que se puede sacar parece obvia: no son las evidencias científicas, sino las estrategias de marketing de la industria farmacéutica las que están marcando la evolución de la prescripción de estos fármacos.

El problema es que este hecho no es algo excepcional. La influencia del marketing de la industria farmacéutica en las prescripciones es incuestionable, a pesar de que los profesionales que emiten las recetas suelen minimizar o no reconocer su influencia4. Es la industria farmacéutica la que decide qué fármacos hay que promocionar y cuáles abandonar, según su rentabilidad. Aquí, las técnicas de marketingconstituyen estrategias decisorias fundamentales [5] and [6].

En el caso de los SYSADOA, la situación es más llamativa porque son fármacos de eficacia cuestionada, que en países como Estados Unidos ni siquiera son considerados medicamentos, sino suplementos dietéticos. Y, si impacta su elevada prescripción, que en la Comunidad de Madrid sólo condroitinsulfato llega a superar a naproxeno y diclofenaco, no llama menos la atención que sean fármacos sujetos a financiación pública.

En estos momentos, en que se está debatiendo con intensidad la sostenibilidad del sistema sanitario público, es una aberración consentir que nos gastemos millones de euros anuales en financiar fármacos «inútiles» (solo en Madrid, en el año 2010, supusieron 8.726.311 de euros), lo que cuestiona el sistema selectivo de financiación contemplado en el artículo 89 de la Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento del año 2006. La exclusión de estos fármacos, que ya se ha realizado en países como Suecia, debería extenderse a España, potenciándose una financiación que realmente sea selectiva, facilitando la prescripción y ayudando a la maltrecha economía sin perder calidad terapéutica.

Parece evidente que, en el caso de los SYSADOA, su prescripción está más determinada por los condicionamientos del mercado que por los aspectos que deberían regirlo, como son fundamentalmente las evidencias de seguridad y eficacia. Quizás sea ahora un buen momento, con la crisis aposentada en el sistema sanitario, para que empiecen a cambiar las cosas. No perdamos la esperanza. Todos tenemos nuestra parte de responsabilidad y, al menos, debemos levantar nuestras voces para recabar un poco de coherencia.