Etiquetado: vertigo posicional paroxistico benigno

Las modificaciones de la maniobra de Epley para el vértigo posicional paroxístico benigno

Utilización del resumen de Hunt WT, Zimmermann EF, Hilton MP. Modifications of the Epley (canalith repositioning) manoeuvre for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD008675. para un ejercicio naif de presentación de información médica en Internet.

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un síndrome caracterizado por episodios cortos de vértigo asociados con los cambios rápidos de la posición de la cabeza. Es la causa más frecuente de vértigo que se presenta en las consultas de atención primaria y otorrinolaringología.

El VPPB es causado por partículas en los canales semicirculares del oído interno que siguen moviéndose cuando la cabeza ha dejado de moverse. Esto causa una sensación de marcha o movimiento que entra en conflicto con otra información sensorial.

La maniobra de Epley ha demostrado mejorar los síntomas de VPPB, aunque no hay suficientes ensayos que  muestren que la maniobra de Epley proporciona una resolución a largo plazo de los síntomas. Tampoco hay estudios que comparen la maniobra de Epley con otro tratamiento físico, médico o quirúrgico para el VPPB del canal posterior.

Esta maniobra es un procedimiento en el que se mueve la cabeza y el cuerpo en cuatro movimientos diferentes y está diseñado para reposicionar las partículas (que causan el problema subyacente) de los canales semicirculares del oído interno.

En la práctica clínica se han propuesto una serie de modificaciones a la maniobra de Epley, incluida la aplicación de la vibración en el hueso mastoides detrás del oído durante la maniobra,  un programa de ejercicios de equilibrio después de la maniobra , y la imposición de restricciones posturales al paciente (por ejemplo, no dormir en el oído afectado por unos días). También hay un número de maneras diferentes y adaptaciones para realizar la maniobra.

En esta revisión sistemática Cochrane se incluyeron 11 estudios con un total de 855 participantes. Nueve estudios evaluaron las restricciones posturales  (uso de collarín cervical / de las restricciones de movimiento de la cabeza  e instrucciones para dormir en posición vertical), tras la maniobra de Epley. Se encontraron diferencias significativas cuando estas restricciones se compararon con un tratamiento de control  ( solo maniobra de Epley). Aunque había diferencias entre los grupos,  añadir las restricciones posturales proporciono un beneficio adicional no muy grande ya que la  maniobra de  Epley fue eficaz por sí sola en casi un 80% de los pacientes. Cuatro de los estudios reportaron complicaciones menores tales como rigidez de nuca, VPPB horizontal (Un subtipo de VPPB, que es similar al VPPB  posterior del canal, pero tiene algunas diferencias en cuanto a los signos y síntomas),  mareo y desequilibrio (sensación de inestabilidad sobre un pie) en algunos pacientes.

Además, dos estudios evaluaron en la aplicación de la oscilación / vibración de la región mastoidea durante la maniobra de Epley. En comparación con el control, la intervención no produjo diferencias en el resultado entre estos grupos. Un estudio que también investigó las  restricciones posturales después del  tratamiento dentro se un estudio de modificaciones adicionales o extras en la maniobra de Epley. En comparación con el tratamiento de control no había  diferencias significativas en los resultados

cuestión de mareo

El mareo (dizziness en ingles y en chino representado con el carácter que se ve en la figura) es un término inespecífico que se refiere a diversas sensaciones anormales de la orientación del cuerpo en el espacio, hasta tal punto que los pacientes a menudo encuentran estas sensaciones difíciles de describir. Las tasas anuales de consulta a causa de mareos en la atención primaria varía desde el 2,5% entre los pacientes de 25 a 44 años, al 8,3% entre los pacientes mayores de 65 años o más, y al 18,2% entre los pacientes mayores de 85 años.

Los mareos pueden clasificarse en cuatro tipos: vértigo, presíncope, desequilibrio o inestabilidad, y  mareos atípicos.   

En pacientes evaluados en atención primaria el vértigo constituye el 38%  de los mareos y es causado principalmente por afecciones torinonaringologicas; el  desequilibrio (10%) es causado principalmente por afecciones neurológicas, ortopédicas, o problemas sensoriales,  y el presíncope (10%) se debe principalmente a enfermedades cardíacas o vasomotoras; los mareos atípicos (17%) se deben principalmente a problemas psiquiátricos. En alrededor del 25% de los pacientes,  no se pueden clasificar o el problema tiene múltiples causas.

Según un artículo publicado en  el CMAJ con el titulo Tests used to evaluate dizziness in primary care la validación empírica de las pruebas utilizadas para el diagnóstico de vértigo en atención primaria es deficiente. En la revisión publicada en el CMAJ solo se han encontrado unos pocos estudios que tratatara el tema, hasta tal punto que sólo fue posible realizar un meta-análisis de dos ensayos realizado en el campo neuro-otológía.  Aunque hay muchos  más estudios relacionados con este tipo de pruebas, la mayoría no fueron estudios de diagnóstico, y  son metodológicamente inadecuados o no incluyeron a pacientes con mareos. Como dicen los autores “A pesar de las muchas pruebas y test que se utilizan para diagnosticar el  vértigo en atención primaria, no se ha podido encontrar ningún estudio que incluyera series de pacientes pacientes con mareo. Se carece de estudios que utilizen la historia clínica del paciente, la medición del pulso, la auscultación del corazón y pruebas de equilibrio en el diagnóstico del mareo”.

que me mareo

Como suplemento del número de noviembre la revista Otolaryngology Head and Neck Surgery se publica la guía de práctica clínica sobre vértigo paroxístico benigno Clinical practice guideline: Benign paroxismal positional vértigo disponible de forma gratuita en formato PDF.

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el causante de más del cuarta parte de las consultas por “mareos” en atención primaria – algún día habrá que hablar de las diferencias entre mareo, vértigo, acrofobia y otros síntomas como sincope tan difíciles de diferenciar en la consulta por parte de médicos y pacientes- y aunque como su propio nombre indica es benigno, produce con frecuencia discapacidad temporal y según lo que publican los especialistas  “sigue siendo una enfermedad poco conocida en la atención no especializada, por lo que se retrasan el diagnóstico y el tratamiento y se consumen recursos innecesarios para su resolución.

Comienza la guía separando las dos variantes de de VPPB del canal semicircular lateral u horizontal y del canal semicircular posterior esta última, que constituye el objetivo central de la guía, es mucho más frecuente (90-95%) y cuya etiología está claramente relacionada con la otolitiasis. Para la elaboración de la guía se utiliza una aproximación basada en la evidencia, que tras una búsqueda exhaustiva clasifica las afirmaciones de acuerdo a los niveles de evidencia habituales y que distingue las recomendaciones entre “fuertes” estándar, opcionales y “no recomendación”

Se repasa en forma de enunciados ampliamente desarrollados posteriormente apectos clínicos como la mejor estrategia diagnóstica (vértigo + nistagmus provocado por la maniobra de Dix-Hallpike que excluye la realización de pruebas radiográficas y vestibulares a no ser que sospeche otro diagnóstico y el tratamiento inicial con maniobras de reposición como las maniobras de Eppley o de Sermont para el VPP posterior, seguidas de observación y el ofrecimiento de rehabilitación vestibular.

 No se recomienda el tratamiento de rutina con benzodiacepinas o antihistamínicos derivados de la fenotiazina con propiedades antieméticas (como nuestro Torecan) ya que incluso pueden causar más perjuicio que beneficio y únicamente se recomienda tratamiento antiemético en un corto periodo de tiempo en los casos en los que los síntomas como nauseas y vómitos sean muy importantes o incapacitantes.eppley

Este mismo año se han publicado dos revisiones sobre este tipo de vértigo una en español de carácter narrativo y otra más sistemática enfocada en el tratamiento y publicada en este mismo año por la revista Neurology llega a similares conclusiones y apoya la guía comentada hasta ahora, de origen ORL peor con una amplia representación y enfoque  multidisciplinar, aunque ofrece como ventaja una más clara y detallada descripción de la evidencia que respalda cada recomendación.