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Too much medicine

El exceso de medicamentos es perjudicial

“Too much medicine” Prescrire Int 2013; 22 (143): 278

Publicado en Prescrire. traducción libre

Saber cuándo no prescribir, cómo prescribir prudente y cuándo “deprescribir” es un reto para los profesionales de la salud en el que los pacientes deben estar involucrados.

A través de los siglos, la medicina ha ayudado a aumentar la expectativas de vida en los humanos, al igual que el acceso al agua potable y mejoras en el saneamiento, las condiciones de vivienda, la dieta y los niveles de educación. Pero hoy en día, al menos en los países más ricos, más salud no siempre significa mejor salud.

Una encuesta realizada en Francia en 2012 revela que, en general, los médicos consideran que sólo el 72% de los tratamientos médicos están justificados. Ellos perciben que la principal razón para tratamientos injustificados es la demanda del paciente. Pero de acuerdo a otro estudio realizado ese mismo año en una muestra representativa de la población general (1.006 encuestados), el 75% declaró que cuando consultaron a un médico  era sobre todo para recibir asesoramiento o una opinión  del médico, y el 28% piensa a menudo después de la consulta que esa había sido innecesaria.

En 2013, el British Medical Journal lanzó la campaña “Too much medicine; too little care” (Demasiada medicina, muy poca atención”, para llamar la atención sobre la amenaza para la salud que plantea el sobrediagnóstico y sobretratamiento, y el desperdicio de recursos públicos: “El movimiento para combatir el exceso dela medicina  en los países más ricos encarna un antiguo deseo de evitar hacer daño al tratar de ayudar o curar” .

Iniciativas similares se han puesto en marcha, entre ellas el de la revista de la American Medical Association (JAMA), que publica regularmente artículos en su serie “Menos es más“.

Muchas intervenciones innecesarias y demasiadas intervenciones nocivas: cada vez es más evidente que, frente a la gran variedad de técnicas y terapias de diagnóstico disponibles en la actualidad, los profesionales sanitarios deben saber cuándo no utilizarlos, cómo usarlas bien y cuándo “deprescribir”. Es un reto que vale la pena y en el que los pacientes deben estar involucrados.

Ni mucho ni poco

por  Rafael Bravo Toledo.

Centro de Salud Sector III, Getafe. Madrid publicado en la revista AMF en Enero 2011

 Muchos años, pocos medicamentos

John Sloan,médico de familia canadiense, considera (Sloan JP.  A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly. Vancouver, Canada: Greystone 2009) que el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante problemas agudos. Según él, ambos enfoques son correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos, especialmente de los ancianos frágiles.Un ejemplo gráfico es la prevención de enfermedades cardiovasculares con medicamentos  que no tiene tanto sentido cuando tienes cerca de noventa años como lo hace cuando tienes cuarenta.

Por otro lado aplicar estrategias de “rescate” en la que hay curar todo y  a toda costa conlleva intervenciones que, sobre todo en ancianos, pueden causar más problemas de los que remedian.  Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del “rescate y prevención” puede conducir a la hospitalización excesiva, procedimientos diagnósticos innecesarios o costosos y a la toma excesiva de medicamentos. Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.

Como remedio, y seguimos citando a Sloan, un buen procedimiento cuando se empieza a tratar a un paciente nuevo es lo que él llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que, en resumen, es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que el paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento. Cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy importante en la asistencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.

Una forma de resolver este problema es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo es suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes. En un artículo publicado en la revista Archives of Internal Medicine, autores israelíes aplican (a una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas o a cargo de familiares), un algoritmo que había sido previamente validado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias. Siguiendo ese algoritmo y, tras administrar un cuestionario en una consulta inicial, se recomendó suspender  unos trescientos medicamentos  en 64 pacientes, más de la mitad del total de medicamentos consumidos. Se retiraron definitivamente 256 después de consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y los médicos de familia de los ancianos. Seis fármacos retirados se reintrodujeron debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio, por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente. Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento, la interrupción tuvo éxito en un 81% de los casos recomendados. La suspensión del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.

Como es de rigor se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. Disponer de instrumentos tipo algoritmo  como el que se describe en este estudio (o similares) podría ser una herramienta adecuada para ese fin.

Otra aproximación a este problema se describe en un artículo de revisión publicado en la revista JAMA donde, tomando como punto de partida el caso de una persona mayor polimedicada, se revisa y resume la evidencia sobre mejora  en el uso de medicamentos y la suspensión de determinados fármacos, en este tipo de pacientes. Ese enfoque aporta recomendaciones sobre métodos sistemáticos para evaluar y mejorar los regímenes terapéuticos de los pacientes.

farmacotectomía: también al final de la vida

Cualquier pacientes anciano o aquellos con una enfermedad grave de mal pronóstico, con seguridad  serán evaluados al final de su vida y,  en poco tiempo por varios médicos.  Incluso se añadirá alguna que otra visita a las urgencias de un hospital y, será afortunado si no cae en manos de unidades súper-especializada, tipo “asistencia crónicos”,  geriatría o equipos de asistencia domiciliaria (ESAD). 

En este transcurrir aumenta posibilidad de que su lista de medicamentos se incremente de forma exponencial, de tal forma que a sus problemas, tenga que añadir los efectos adversos  e interacciones de los medicamentos, muchas veces como protagonistas estelares. En muchas ocasiones el simple control de esta lista, es lo mejor que un galeno puede hacer por el paciente y su enfermedad. Dentro del control siempre hay que tener presente la poda o supresión de medicamentos, la llamada farmacotectomia (drugectomy en el original ingles-  en resumen un proceso por etapas para conseguir que él paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su tratamiento)

Si ya sabemos que es difícil que gente entrenada para poner medicamentos, los quite. Del mismo modo es difícil cuestionar, las más que cuestionables practicas hiperprescriptoras de muchos médicos, tambien que es casi imposible luchar contra el lema de “más es mejor” y, que todo juega a la contra cuando se trata de “quitar” y no de “poner”.

Pero no hay más remedio La farmacotectomía ya está aq y además es deseable que así sea por el bien de médicos y pacientes

La revista Canadian Family Physicians tiene entre sus secciones una dedicada a los cuidados paliativos, bajo el nombre de Paliative Care files y que publica cada trimestre un  artículo breve organizados en torno a un caso clínico y escritos por el comité de cuidados paliativos de las sociedad canadiense. El principal objetivo de eta sección es ayudar a los médicos de familia en el cuidado de este tipo de pacientes, tiene por tanto un enfoque no excesivamente especializado, práctico y con la información necesaria para alumbrar la toma de decisiones con el enfermo delante.

En el mes de marzo este año se ha publicado Witdrawing medication– Retirar la medicación: Gestión de comorbilidades médicas cerca del final de la vida. A través del caso de Margaret una mujer de 67 años diagnosticada de cáncer de pulmón, el autor nos lleva a considera la importancia de enfrentarse a un proceso con una esperanza de vida limitada en el que muchos de los fármacos que la paciente tomaba previamente  o algunos de los que se prescriben en el hospital no tienen mucho sentido. A través de la discusión con las pacientes y su familia  y teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad, se debe considerar con cuidado la permanencia de algunos medicamentos, al igual que la adicción de otros nuevos. En esos momentos de la vida del paciente hay una gran posibilidad para la polifarmacia con todos sus efectos adversos y la posibilidad de producir más daño que beneficio.

Como dice el sumario del articulo  y en pocas palabras:

  • Los médicos de familia necesitan discutir con lo pacientes la retirada de medicación junto a los objetivos de atención a pacientes con una esperanza de vida limitada.

  • la decisión de médicos o pacientes  sobre la disminución de tratamiento o retirar la medicación puede ocurrir una sola vez o podría tener lugar a través del tiempo, bien con tratamientos específicos, medicamentos  o con dispositivos que se pueden suprimir de forma gradual.

  • La revisión frecuente y las  modificaciones en los objetivos de la atención son necesarias en la gestión de comorbilidades médicas. La necesidad de ciertos medicamentos, así como su vía de administración y posologia, deben ser evaluados periódicamente.