THERAPEUTICS LETTER ISSUE 81 / ABRIL – JUNIO 2011

Desde principios de los años 80, la automonitorización de la glucemia (AMG) ha sido una herramienta de apoyo en el manejo de la glucemia y de la diabetes. Mientras que el papel de la AMG en pacientes tratados con insulina se acepta debido al alto riesgo de hipoglucemia1,2, hay bastante controversia sobre el valor de la AMG en diabéticos tipo 2 que no reciben insulina3. Este artículo presenta datos de los costes de la AMG y procura dar respuesta a si estos costes merecen la pena en pacientes con diabetes tipo 2 que no reciben insulina.

¿Cuánto cuesta la AMG en British Columbia (BC) y en Canadá?

En la figura se muestra el gasto de BC en tiras reactivas de glucemia desde 1996 hasta 2009 y la previsión para los años 2010 a 2014 según datos de PharmaNet. En 2009 se gastaron 50 millones de dólares, lo que representa el tercer lugar entre los productos sanitarios financiables y de venta en farmacia. Al menos 25 millones de dólares se destinaron al control de pacientes con diabetes tipo 2. A nivel nacional, el gasto público y privado en tiras reactivas de glucemia es superior a 330 millones de dólares al año, de los que 188 millones de dólares se destinan a pacientes que no reciben insulina4.

¿Cuáles son los beneficios de la AMG en la diabetes tipo 2?

En 2009, la Agencia Canadiense del Medicamento y Tecnología Sanitaria (CADTH) realizó una revisión sistemática de los efectos de utilizar la AMG frente a no utilizarla en pacientes con diabetes tipo 2 no dependientes de insulina. Identificaron 7 ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA) con una duración media de 6 meses5. Un metanálisis de estos 7 ECA mostró que la utilización de la AMG (más de 7 veces por semana) se asociaba con una mejora estadísticamente significativa del control glucémico, con una diferencia en HbA1c = -0,25% (IC95%, -0,36% a -0,15%). Este descenso en HbA1c no se consideró clínicamente relevante. Se observó que la disminución en HbA1c era similar independientemente de si a los pacientes se les educaba en la interpretación de los resultados de la AMG y se les orientaba en cómo actuar en consecuencia. En los pacientes con diabetes tipo 2 que no estaban tratados con fármacos hipoglucemiantes, la utilización de la AMG no modificó el control glucémico. La CADTH no encontró evidencia de que la AMG ofrezca algún beneficio en otras variables al margen de la HbA1c, como mortalidad, complicaciones de la diabetes a largo plazo, peso corporal, satisfacción del paciente o calidad de vida.

Mensajes clave del informe de la CADTH5

La mayor parte de los adultos con diabetes tipo 2 controlados con fármacos antidiabéticos orales no requieren AMG de rutina. La monitorización periódica en pacientes seleccionados(ej, pacientes con glucemias inestables, fase aguda de la enfermedad, cambios en la medicación, riesgo de hipoglucemia por secretagogos tipo gliburida) debería ligarse a actuaciones específicas con el paciente (ej, prevención o manejo de la hipoglucemia, ajuste de dosis por el propio paciente).
La mayor parte de los adultos con diabetes tipo 2 controlados con dieta solamente no requieren AMG
A nivel internacional, en Gran Bretaña, Suecia, Alemania y Escocia se han realizado estudios parecidos al del CADTH que alcanzaron conclusiones similares.

Implicaciones clínicas

La recomendación de practicar la AMG se fundamenta en dos asunciones no demostradas:

a) los beneficios de disminuir de forma intensiva la glucemia son superiores a los daños ocasionados.

b) La AMG es esencial para reducir las consecuencias de la hipoglucemia grave en pacientes en tratamiento intensivo con hipoglucemiantes.

Una revisión sistemática y metanálisis recientemente publicados que probaron si estas asunciones eran ciertas mediante la comparación de la disminución intensiva de la glucemia frente al tratamiento estándar, mostraron que con el tratamiento intensivo no se observaba una disminución de la mortalidad total o cardiovascular, mientras que aumentaba la incidencia de hipoglucemias graves6. Estos hallazgos deberían llevarnos a una disminución del número de pacientes en tratamiento intensivo, a una menor prescripción, al uso de dosis más bajas de hipoglucemiantes orales y a una menor utilización de tiras reactivas para la glucemia.

Otras actividades más eficaces a la hora de reducir la morbimortalidad en diabéticos tipo 2 incluyen la reducción de peso (más fácil de alcanzar cuando no se usa insulina o secretagogos), la mejora de la nutrición, práctica de actividad física regular y un buen control de la presión arterial.

Iniciativas actuales en BC para optimizar la AMG

La sección de Optimización del Uso de Medicamentos de la División de Servicios Farmacéuticos también considera importante este tema y anima a los facultativos y pacientes a realizar un “uso motivado” de la AMG. El “uso motivado” significa que los pacientes monitoricen su glucemia solamente cuando haya una razón que lo justifique (ej, en fase aguda de enfermedad, si reciben insulina o secretagogos y tienen riesgo de hipoglucemia, durante el embarazo, etc.). En Marzo de 2011 se distribuyeron materiales formativos a los médicos de familia y farmacias de BC, y las autoridades sanitarias han planificado actividades educativas adicionales.

Conclusiones

La AMG en pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados es muy cara y no ha demostrado producir mejoras en variables relevantes para los pacientes: mortalidad, morbilidad o calidad de vida.
La mayor parte de los pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados no requieren AMG de forma rutinaria.
Los diabéticos tipo 2 necesitan una educación eficaz sobre cuándo pueden estar en riesgo de hipoglucemia o hiperglucemia graves, en qué casos la AMG es adecuada y cómo proceder según los resultados obtenidos.
El manejo de la diabetes tipo 2 debería centrarse en la reducción de peso, una nutrición adecuada, la práctica regular de actividad física y el control de la presión arterial, más que en el tratamiento hipoglucemiante intensivo.

† Esta información incluye solo los datos de PharmaNet de BC y excluye todos los seguros federales. Los costes de dispensación se incluyen como parte del coste total.

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

Bibliografia

UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). [Erratum appears in Lancet 1999;354(9178):602]. Lancet 1998;352(9131):837-53.
Canadian Diabetes Association. 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008;32(Suppl 1):S1–S201.
McGeoch G, Derry S, Moore RA. Self-monitoring of blood glucose in type-2 diabetes: What is the evidence? Diabetes Metab Res Rev 2007;23(6):423–440.
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Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service (COMPUS); Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Systematic review of use of blood glucose test strips for the management of diabetes mellitus. 2009;3(2) http://www.cadth.ca/media/pdf/BGTS_Report_of_Clinical_Outcomes.pdf
Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169