Ni mucho ni poco

por  Rafael Bravo Toledo.

Centro de Salud Sector III, Getafe. Madrid publicado en la revista AMF en Enero 2011

 Muchos años, pocos medicamentos

John Sloan,médico de familia canadiense, considera (Sloan JP.  A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly. Vancouver, Canada: Greystone 2009) que el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante problemas agudos. Según él, ambos enfoques son correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos, especialmente de los ancianos frágiles.Un ejemplo gráfico es la prevención de enfermedades cardiovasculares con medicamentos  que no tiene tanto sentido cuando tienes cerca de noventa años como lo hace cuando tienes cuarenta.

Por otro lado aplicar estrategias de “rescate” en la que hay curar todo y  a toda costa conlleva intervenciones que, sobre todo en ancianos, pueden causar más problemas de los que remedian.  Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del “rescate y prevención” puede conducir a la hospitalización excesiva, procedimientos diagnósticos innecesarios o costosos y a la toma excesiva de medicamentos. Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.

Como remedio, y seguimos citando a Sloan, un buen procedimiento cuando se empieza a tratar a un paciente nuevo es lo que él llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que, en resumen, es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que el paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento. Cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy importante en la asistencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.

Una forma de resolver este problema es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo es suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes. En un artículo publicado en la revista Archives of Internal Medicine, autores israelíes aplican (a una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas o a cargo de familiares), un algoritmo que había sido previamente validado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias. Siguiendo ese algoritmo y, tras administrar un cuestionario en una consulta inicial, se recomendó suspender  unos trescientos medicamentos  en 64 pacientes, más de la mitad del total de medicamentos consumidos. Se retiraron definitivamente 256 después de consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y los médicos de familia de los ancianos. Seis fármacos retirados se reintrodujeron debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio, por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente. Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento, la interrupción tuvo éxito en un 81% de los casos recomendados. La suspensión del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.

Como es de rigor se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. Disponer de instrumentos tipo algoritmo  como el que se describe en este estudio (o similares) podría ser una herramienta adecuada para ese fin.

Otra aproximación a este problema se describe en un artículo de revisión publicado en la revista JAMA donde, tomando como punto de partida el caso de una persona mayor polimedicada, se revisa y resume la evidencia sobre mejora  en el uso de medicamentos y la suspensión de determinados fármacos, en este tipo de pacientes. Ese enfoque aporta recomendaciones sobre métodos sistemáticos para evaluar y mejorar los regímenes terapéuticos de los pacientes.

La baja alfabetización para la salud incrementa la mortalidad en adultos de más de 50 años

por Genís Carrasco autor de El paciente inteligente. Barcelona: Sello editorial, 2012.

La alfabetización en salud (healthcare literacy) se ha definido como «el grado que las personas tienen de obtener, procesar y entender la información básica sanitaria para utilizar los servicios y tomar decisiones adecuadas respecto a sus problemas de salud». La baja alfabetización en salud se ha relacionado con un menor conocimiento de las enfermedades crónicas, una peor salud, tanto mental como física, el uso limitado los servicios preventivos y mayores tasas de hospitalización. Por estas razones, la Organización Mundial de la Salud y las organizaciones responsables de la salud pública en los Estados Unidos y Canadá habían identificado la educación sanitaria como un determinante importante de la salud de la población, pero hasta el momento ningún estudio había permitido establecer que los niveles bajos de educación sanitaria supusieran un riesgo intrínseco de morbimortalidad.

Sin embargo,  el panorama ha cambiado radicalmente con la publicación del estudio de Bostock et al. En su trabajo incluyeron 7.857 adultos mayores de 52 años que participaron en la segunda parte (2004-2005) del Estudio Longitudinal Inglés sobre el Envejecimiento (ELSA, por sus siglas en inglés). La evolución de estos pacientes fue monitorizada hasta octubre de 2009. Durante el seguimiento se observaron 621 muertes: 321 (6,1%) en la categoría de alfabetización en salud alta, 143 (9,0%) en alfabetización media, y 157 (16,0%) en la categoría baja. Después de ajustar por edad y sexo, los grupos con alfabetización en salud baja y media se asociaron con un 75% y un 24% más de riesgo de mortalidad, respectivamente, en comparación con el de alfabetización en salud de alta.

La baja educación sanitaria también se asoció con un mayor prevalencia de síntomas depresivos, limitaciones físicas, y padecimientos crónicos, específicamente enfermedades del corazón, diabetes, accidente cerebrovascular y asma. El tabaquismo, la inactividad física y el alcoholismo también  se relacionaron significativamente con la baja alfabetización. Las puntuaciones más altas de alfabetización en salud se relacionaron con buenas habilidades cognitivas, incluyendo orientación, fluidez verbal y memoria.  La asociación entre la educación en  salud y mortalidad no varió significativamente en función de la edad, sexo, etnia, educación o enfermedades preexistentes (p> 0,05).

A pesar de que se desconocen las causas exactas de que la falta de alfabetización en salud empeore el pronóstico de los pacientes de más de 50 años, no cabe ninguna duda que los profesionales debemos incrementar nuestros esfuerzos  para mejorar la educación sanitaria de nuestros pacientes. Internet, las redes sociales y los medios de comunicación pueden ser herramientas, ahora imprescindibles, para conseguir ese objetivo prioritario.

También lo pueden ser publicaciones como Libro Blanco de los e-Pacientes o El paciente inteligente un manual del usuario de los servicios sanitarios públicos y privados que responde a la mayoría de preguntas que se hacen los ciudadanos cuando se enfrentan a un problema de salud en tiempos tan difíciles como los de la actual crisis global.

A pesar de las enormes dificultades que vive nuestro SNS y el desánimo que reina entre los profesionales, debemos esforzarnos para mejorar la educación sanitaria de nuestros pacientes y no flaquear en ello porque el éxito  no es más que  es el fracaso superado por la perseverancia.

Ni más ni menos, sino lo profesionalmente razonable (I)

El sistema de sanidad pública de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible.

Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones liberales.

Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad, publicó hace unos meses en la revista Archives of Internal Medicine –sección Less is More- un artículo muy impactante de título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism, en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en las distintas especialidades de Atención Primaria (AP) (En el concepto americano de AP se incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría).

En sus propias palabras:

An evidence-based top-5 list that would improve quality of care in the context of limited resources

Esas medidas en el ámbito de la terapéutica y del diagnóstico de la Medicina de Familia son:

  1. No hacer pruebas de imagen para la lumbalgia aguda en las seis primeras semanas de clínica, a no ser que el paciente  presente síntomas y/o signos de alarma.
  2. No prescribir de forma rutinaria antibióticos para la sinusitis aguda leve, a excepción de la presencia de síntomas (como: rinorrea purulenta y  dolor maxilar o facial) o se ha producido un empeoramiento tras una mejoría inicial. La mayor parte son de origen viral.
  3. No pedir electrocardiogramas u otras pruebas de cribado cardiológicas para pacientes asintomáticos o de bajo riesgo coronario.
  4. No realizar citología de cérvix en pacientes menores de 21 años o en pacientes post histerectomía por enfermedad benigna.
  5. No realizar densitometrías para cribado de osteoporosis en mujeres menores de 65 años, u hombres menores de 70 años, sin factores de riesgo.

En Medicina Interna se sustituyen las medidas 2 y 4 por:

2. Prescribir solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.

4.  No pedir pruebas de laboratorio de forma indiscriminada, como bioquímica básica o sedimento de orina, a pacientes sanos y asintomáticos.

Para más detalle, el artículo está disponible en pdf en el siguiente enlace:  The “Top 5” Lists in Primary Care

Publicado en formato resumido en: Bravo R. Un vistazo a las últimas publicaciones: Ojos de carpintera AMF – Actualización en medicina de familia. Septiembre 2011

Toma de decisiones clínicas: herramientas (I)

En la famosa pirámide de Haynes el último nivel (o el primero según se mire) está conformado por los denominados Sistemas. Por Sistemas se entienden herramientas de información en las que los datos individuales del paciente se ligan automáticamente a las fuentes de información. Se puede decir que proporcionan al médico los aspectos clave de la gestión informacional del caso clínico que se le plantea. El ejemplo paradigmático de este tipo de herramientas son los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones –SIATDs-.

Sin embargo conviene precisar el termino, para no confundirlos con otros sistemas también englobados bajo una amplia y genérica acepción del concepto SIATDs.

En su  más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa “algo” inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria. En la realidad, estos sistemas se ciñen a las aplicaciones informáticas diseñadas para ayudar directa y específicamente en las decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden.

Las principales funciones de estos SIATD son por tanto: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar.

Dentro de los SIATDs se pueden considerar una amplia variedad de aplicaciones que van desde los denominados “reminders” hasta programas de ayuda a procesos determinados como anticoagulación o dosificaciones especiales.

En el caso que nos ocupa todavía podríamos restringir más el concepto, y aplicarlo solo a aquellas aplicaciones diseñadas para utilizar la información (dan soporte informacional) como ayuda directa y específica en las decisiones que se toman en la atención a pacientes concretos. Estaríamos ante sistemas de información (informatizados) de apoyo a la toma de decisiones –SIiATDs-.

Siguiendo a Haynes podemos decir que en una situación ideal, bastaría con sistemas de información clínica basados en la evidencia que integren y resuman todas la evidencias provenientes de la investigación – pertinente e importante- sobre un determinado problema clínico, que se actualice conforme aparezcan nuevas evidencias y que se vincule automáticamente (a través de la historia clínica electrónica- HCE-) a las circunstancias específicas y relevantes del paciente. En estos sistemas de apoyo a la toma de decisiones (SIiATDs), los datos detallados de cada paciente introducidos en el ordenador, se aparearian automáticamente con programas o algoritmos de una base de conocimiento médico.

Lo que resulta es la generación de recomendaciones medicas específicas para cada paciente.

En general se considera que estas herramientas deben tener las siguientes características:

  • Vinculación a través de la historia clínica electrónica de los datos del paciente y  sus circunstancias específicas con bases de conocimiento medico mediante algoritmos rápidos , fiables y transparente al usuario.
  • Volumen: Con una cobertura amplia y profunda de la mayoría de los problemas de salud vistos en las consultas tanto en su vertiente de diagnóstico, como de tratamiento.
  • Desarrollados con la metodología que la medicina basada en la evidencia científica propone. Es decir, los contenidos han de estar confeccionados mediante la búsqueda o seguimiento sistemático de la evidencia, con valoración crítica y estar unido a un sistema formal de grados de recomendación de la evidencia y con enlaces a la bibliografía pertinente.
  • Calidad editorial: con transparencia del proceso de desarrollo y redacción del contenido (autoría, proceso de revisión por pares, apoyo comercial, etc.).
  • Escalables y multiformato de tal forma que se puedan visualizar en diferentes formato y extensiones a demanda del usuario y dependiendo de ltiempo que ese les pueda dedicar
  • Presentar los resultados de la investigación de forma sintetizada y resumida pero no tanto que se omita información.
  • Actualización constante y regular de la información.
  • Con interfaces amigables diseñadas para una consulta rápida. El contenido debe estar fácilmente disponible a través de búsqueda por palabras clave o navegando por los menús de diferentes clasificaciones (alfabéticas, especialidades enfermedades, órganos y sistemas, etc.).
  • Sistemas de uso rápido, accesible y ubicuo. La rapidez lo es todos con tecnologías de búsqueda, que además de rápidas sean suficientemente sensibles a al contexto. La accesibilidad a estos sistemas debe estar garantizada en cualquier escenarios donde se desarrolle la tención médica y por tanto disponible en todo tipo de ordenadores sistemas operativos y tipo de portabilidad.

Carta de los facultativos del Hospital 12 de Octubre (y de todos) a quien corresponda

Durante los últimos años hemos asistido impasibles a un proceso de deterioro del sistema sanitario público español que ha transformado al médico asistencial en un actor secundario, desplazándolo de los centros de toma de decisiones y responsabilidad. En este proceso, la mayor parte de las actuaciones parecen culpabilizar al médico del mal funcionamiento del sistema y de los elevados costes asociados al mismo. De esta forma se ha optado por burocratizar y centralizar cualquier toma de decisión al respecto de la gestión sanitaria y se ha considerado que la mejor forma de disminuir los costes asociados era reducir el gasto en personal sanitario. Disminuir el personal médico, especialmente a costa de los médicos más jóvenes y motivados, o reducir de forma desproporcionada el gasto en personal sólo pueden aumentar de forma exponencial la desmotivación del facultativo y puede ocasionar una disminución de la eficiencia, de la productividad y, lo que es peor, de la calidad asistencial.

Por ello creemos que deben buscarse nuevas soluciones al problema, descartando repercutir el mal funcionamiento del sistema sanitario en los profesionales sanitarios que sólo somos espectadores de la sinrazón. Creemos que debe consultarse a los médicos asistenciales para diseñar los mecanismos que mejoren el funcionamiento del mismo y permitan ahorrar costes sin repercutir en la motivación del profesional sanitario (sin la cual todo esto no sería posible).
Por ello, los abajo firmantes apoyamos este manifiesto en el que se realizan las siguientes diez afirmaciones sobre las que creemos deberían basarse las futuras acciones de los médicos para devolvernos nuevamente la capacidad de decisión y de gestión del sistema sanitario:

1.- El médico y la relación médico-paciente se encuentran desplazados del centro del sistema sanitario, transformando la medicina en un sistema industrial y despersonalizando el ejercicio de la misma.

2.- El médico no tiene ninguna capacidad en la gestión de los procesos sanitarios ni de los recursos necesarios para la realización de su actividad sanitaria. Por esta razón debemos advertir del enorme error de haber dejado todos estos años la planificación, gestión y optimización del sistema sanitario en manos de fuerzas políticas perdidas en luchas intestinas y en manos de representantes sindicales y colegiales que no han representado de forma eficaz el papel del médico asistencial en el sistema sanitario.

3.-La progresiva burocratización del sistema ha sido impuesta al médico, aumenta notablemente la ineficacia del sistema y detrae al médico de su labor asistencial, docente e investigadora.
4.- La pérdida de poder adquisitivo del médico ha sido abusiva y desproporcionada al resto de los funcionarios y estatutarios del país. Comenzó antes de la crisis económica con la paralización de la carrera profesional
y acumula varias reducciones salariales, desincentivando la labor del mismo. La descabellada idea de que se transforme una ley ideada para aumentar la dedicación del funcionario en una forma encubierta de reducción salarial, que además se aplica de forma arbitraria al médico en función de las actividades complementarias que realice, sólo despierta en nosotros un profundo recelo en cuanto que pervierte el espíritu de la ley y aplica reducciones encubiertas de retribuciones. Esta actitud supone en sí el riesgo de que se produzca una desmotivación general del médico y esto pone en peligro el funcionamiento del sistema. Por ello, nos oponemos enérgicamente a que se realice una reducción de sueldo encubierta con el pretexto de la aplicación de la ley de aumento de la jornada laboral.

5.- La formación continuada del médico se realiza casi exclusivamente en periodo extralaboral, de forma individual y no reconocida, sin que se dediquen recursos económicos ni se reconozca en ninguna forma esta importante labor médica en el funcionamiento del sistema. Es descorazonador observar cómo jamás se ha planteado reconocer toda esta actividad extralaboral mientras se nos reclaman dos míseras horas semanales.

6.- La labor investigadora del médico es depredada por el sistema, sin mediar reconocimiento del esfuerzo realizado ni del tiempo extralaboral que se dedica a la misma. Sin embargo, figura entre los bienes más preciados de los grandes hospitales y centros sanitarios. El sistema sanitario se mantiene, en cambio, gracias a la actitud automotivada de miles de facultativos que no se limitan a una labor limitada por el horario.

7.- La docencia del MIR tampoco queda reflejada en la actividad de los facultativos sanitarios. Dado que es preciso formarlos, debería pagarse por su formación y dedicarse el tiempo adecuado para la misma, no sólo por los tutores, sino por todos los especialistas encargados de la docencia.

8.- Los sindicatos tanto generalistas como médicos han obviado los puntos anteriormente referidos, no han presentado una combativa actitud frente a estos problemas y esto los ha agravado tanto como la inoperancia de las autoridades políticas de turno. No nos sentimos representados por los mismos ni por los órganos colegiales, razón por la cual esta reclamación no es vehiculada a través de ellos sino trasladada de forma directa como una carta colectiva.

9.- Queremos expresar nuestro malestar. Una vez más nos sentimos humillados; estamos indignados, cansados y hartos. Hartos de la continua falta de respeto hacia nuestra persona, hacia nuestra profesión y hacia nuestro trabajo, y, en definitiva, hacia nuestros pacientes. Ante todo, exigimos respeto, y el reconocimiento de que el nivel alcanzado por la sanidad española se ha conseguido gracias a la calidad humana de sus trabajadores. Nosotros queremos trabajar, pero queremos trabajar en unas condiciones dignas, tanto laborales como salariales.

10.- Todos los puntos anteriormente citados afectan directamente a la calidad de la asistencia sanitaria y, por ende, a los propios pacientes, debido a la desmotivación que provocan en todos los profesionales sanitarios. Luchar por un sistema sanitario mejor gestionado, racional, menos burocrático y en el que el médico desarrolle una labor gestora central, permitirá mejorar dicha calidad, disminuyendo los costes sin merma de la eficiencia del sistema.
Por todo lo anterior solicitamos se conceda una reunión urgente con nuestros representantes para comenzar a encontrar soluciones a estos problemas que nos afectan gravemente y, por ende, a nuestros pacientes y al funcionamiento del sistema sanitario, con el firme propósito de iniciar un diálogo que evite que esta desmotivación conduzca a la definitiva insostenibilidad del mismo.

Pues aquí el Nombre completo y el N.I.F. Por supuesto va el mio

Los ricos y la sanidad

Los ricos y la sanidad por Diego de Miranda

Construir o mantener un Estado de Derecho es una labor muy parecida a hacer encaje de bolillos. Sus artífices, cual encajeras, precisan unos conocimientos muy cualificados de la materia que tratan; pero fundamentalmente, necesitan que el sentido común guie sus constantes y laboriosos quehaceres. Si un hilo que la encajera hizo nacer en el primer alfiler se desliza hacia el grupo de los últimos, el encaje quedará desgraciado, salvo que llegue alguien muy experto y paciente capaz de deshacer lo hecho y rehacer el trabajo, lo cual es una perdida de tiempo , de dinero y de energía.

En el mundo legislativo ocurre otro tanto, si convertimos las tasas en contribuciones o las cuotas y cotizaciones en impuestos, llegará un día en que todo el sistema de las finanzas públicas habrá perdido la lógica, apartándose  con ello del sentido común. Cuando esto ocurra nuestra capacidad de crítica, de queja  o de reproche habrá desaparecido en tanto que habremos perdido la referencia, el valor entendido, la regla común de medir. Será la consagración de la arbitrariedad y todos quedaremos deslavazados e indefensos frente al Estado.

                En este contexto de degradación del Sentido Común, cabe enmarcar la política llevada a cabo por los últimos gobiernos sobre Seguridad Social y el actual debate sobre si los más ricos deben contribuir con mas caudal al sostenimiento de sistema sanitario. Seguir así ahondaría en la trasformación del inicial sistema de cotización por un sistema fiscal puro y ahora, según la propuesta, en un sistema  híbrido y coercitivo, desapareciendo el concepto de “seguro de enfermedad” y el de servicio público financiado con impuestos. Con las nuevas propuestas llegaríamos a que la gente con menos ingresos no pagaría y los que cuentan con más medios correrían con la financiación del sistema, provocando en los primeros – y muy posiblemente en el propio sistema- la sensación  de hallarse en un sistema muy similar al de la beneficencia pública. La sensación que tuviesen los contribuyentes activos tampoco sería muy favorecedora de un correcto entendimiento social.

                El sistema de seguridad social fue el fruto de una constatación: Una enfermedad grave arruina vida y haciendas; pero no todos caemos en ella. A partir de ahí un cálculo estadístico permitió crear un seguro mediante el cual todos pagamos una cuota pequeña para prevenir un riesgo grande. Esa es la base del Seguro de enfermedad: a igualdad de riesgos, igualdad de cuotas. La constatación de que determinadas profesiones aumentaban el riesgo hizo aparecer las mutualidades y la cotización adicional por enfermedades profesionales y accidentes de trabajo. Ello es una prueba de la ya secular creencia en que frente a la enfermedad todos debemos ser iguales. La diferencia de cotización en base a los ingresos por trabajo que hoy existe se debe a la diferencia en la cuantía de las pensiones de jubilación o invalidez, lo que  confirma la tesis igualitaria del sistema sanitario.

                Pues bien, pese a lo que dicta la costumbre y el sentido común, determinados políticos abogan ahora por que los más ricos paguen mas por la sanidad, llegando  alguno al sandio nivel de afirmar que Emilio Botín no debe pagar por las medicinas lo mismo que su pobre suegro. Lo anterior supone en ejercicio de demagogia que solo es barata en lo que no es paleta ¿Alguien ha visto a este banquero en un centro de salud? ¿Alguien le ha sorprendido con el carnet en la mano  pillando medicinas gratis en las farmacias de Torrelavega? La gente rica y honesta, paga la sanidad española con creces; en primer lugar cotiza mucho mas que los que tienen salarios bajos, en segundo lugar son bobos y no se aprovechan del sistema: Para enfermedades leves se van a las consultas y clínicas privadas , para enfermedades graves cogen el avión y se van a Houston incluso para arruinarse.

                La bobería de los ricos viene en que no han sido capaces de constatar el efecto que el glamour produce en el Sistema Nacional de Salud. Aparecer en un Hospital público con glamour de rico o de famoso es un pasaporte para el buen trato, desalojo de vecinos incomodos y trato exquisitamente personalizado. Esto ha ocurrido siempre, la enfermedad con fama es más llevadera. Se lo pueden preguntar a aquel cantante cuya costosa operación en América la financió el SAS o a aquel escritor, también andaluz, que recibió un cargo en el extranjero con la sola intención de que pudiese tratar su cáncer, cesando cuando curó. Menos mal que ambos eran socialistas

                Con estos antecedentes yo no apostaría por que ahora con el PP, los ricos corriesen con nuestro gasto sanitario. Estamos expuestos a que nos hagan creer que estamos en la beneficencia y tampoco podríamos evitar que cuando ellos estén en los hospitales nos recuerden de cama a cama que pobres somos y pobres nos moriríamos si no fuese por ellos. Yo creo que es mejor que los ricos-ricos, los famosos y los políticos se vayan a una Sanitas Súper- Guay y que dejen el Sistema Nacional de Salud a gente normal que pague impuestos y tasa normales, administradas por gerentes normales.

Diego de Miranda

Ap-Madrid o historia de un desproposito

Hay un halo maléfico  que inspira y envuelve a todo el programa AP-Madrid, hasta el punto de que se puede considerar una herramienta fallida. Todo está pensado para cumplir unas necesidades, normas y reglamentos ajenos a la asistencia clínica, sin importar si esta sale perjudicada o no. En la Intranet de la consejería se dice que han participado más de 100 profesionales en esto. No me lo creo. No puede ser que haya muchos que tengan actividad asistencial diaria y se vean obligados a trabajar con este programa, de lo contrario no habrían apoyado esta desgracia en forma de “avanzado sistema de información”.

por Pablo Astorga

Llevo apenas tres semanas trabajando con AP Madrid, después de 8 años utilizando OMI-AP y mis sensaciones son una mezcla de impotencia, ira, frustración y desesperanza. No soy nuevo en esto de la informática ni soy un enemigo de ella, pero hacía mucho tiempo que no sentía ganas de pegarle una patada al ordenador, tal vez desde que me vendieron uno con el viernes 13 incluido.

“Esto es un horror” es la frase que más se oye en el Centro (un Centro grande con más de un equipo) para referirse al nuevo programa. Básicamente siento que nos han escamoteado la posibilidad de trabajar bien. Tengo la impresión de que se tarda en general el triple de tiempo en hacer las mismas cosas que con OMI, y naturalmente para poder acabar la consulta en la jornada de trabajo habitual hay que renunciar a hacer cosas que antes se podían hacer, como consultar DGPs del paciente o controlar más la medicación.

Abro el programa, imprimo la hoja de citados, tengo que irme a otra pantalla para ver la lista de pacientes (todo más lento). Abro la historia. Me encuentro con avisos de todo tipo que me ralentizan. El práctico y rápido flash de OMI, ahora ya no es tan práctico. Puedes tardar una eternidad en escribir uno nuevo o en borrarlo. Antes podía ver en estadísticas el nº de pacientes que tengo citados. Ahora no (o al menos yo lo desconozco).

El tapiz también ha cambiado ¿para qué proporcionar más información?  Habrán pensado los hacedores de este programa. Para ellos no debe ser bueno que se vea bien y de un vistazo la última visita, antecedentes, ordenes clínicas etc.  La transición para ver los episodios abiertos y cerrados es mucho más lenta. Cada vez que se refresca la pantalla con la lista de episodios supone varios segundos.  En la nueva pantalla de órdenes clínicas no puedo ver  a qué especialistas he dirigido las interconsultas, con lo que tengo más posibilidades de volver a derivar innecesariamente .

Aunque nadie nos lo ha enseñado (de hecho muchos compañeros no lo saben) desde mis primeros escarceos con la historia clínica electrónica entendí que el orden era fundamental para mantener la herramienta operativa y útil. Para AP-Madrid parece que no es así, por ejemplo “Cerrar episodios” se vuelve una tarea  titánica. Reabrirlos también porque no te permite hacerlo simplemente asociando curso descriptivo al episodio cerrado. Seguimos lastrados con la CIAP 1.

La clasificación CIAP2 está disponible desde 1999 y podría haber sido una buena ocasión para migrar. Ahora no podemos codificar por CIE-9 si lo deseamos en alguna ocasión que nos interese. Es cierto que funciona mejor el cierre automático de episodios ya que parece se han eliminado los errores que había en OMI, en cuanto a considerar episodios crónicos como agudos (me estoy refiriendo p.ej. a Diabetes e Hipertrofia de próstata).

Lo mas “divertido” es el módulo de prescripciones. Aquí con las sucesivas modificaciones se han esmerado: si no lo tenías ya, empieza el dolor de cabeza.

Parece bueno que no se permita asociar a actividades preventivas ninguna medicación, ya que antes se abusaba mucho de ello, aunque de todas formas sería lo lógico para alguna medicación como Ca-vit.D, gastroprotectores. Ahora es más fácil cambiar la asociación de un medicamento con el episodio correcto, siempre que esté abierto pero no permite asociar ninguna medicación a un episodio cerrado. Esto que parece algo lógico, en la práctica es poco operativo y lleva a un peor control de la medicación, Es el caso de los tratamientos sintomáticos, mucha gente que viene a consulta se quiere llevar algún paracetamol o antiácido de regalo, para cuando tengan un catarro o les duela la cabeza, acidez o a lo mejor para regalar a la familia.

Si lo recetamos de nuevo cada vez, perdemos tiempo y no tenemos control con el histórico de recetas ya que figura como una nueva prescripción. Si reabrimos episodio nos obliga a salir del modulo ir a episodios y reabrirlo con la pérdida de tiempo que conlleva. Supongo que optaré por tratar de tener un episodio abierto crónico.

La nueva ley de prescripción por principio activo y la peculiar aplicación de los mantenedores de este modulo de prescripción ha dado lugar a un mundo de fantasía que para sí lo quisieran en Disney World. En el proceso de migración de la información el programa por error marca muchos genéricos y medicamentos que no están afectados por la nueva ley como si lo estuvieran y obliga a poner un comentario de justificación terapéutica, lo cual es inexacto y lleva mucho tiempo. Si decidimos cerrar el medicamento y prescribirlo de nuevas no tenemos que justificar nada puesto que no hay nada que justificar. Eso en teoría al parecer algún avispado ha pensado que si y que la pérdida de tiempo no es tan importante.

A todo esto, si no nos hemos dado cuenta de que tenemos un medicamento marcado con el triangulito rojo de marras- necesita justificación terapéutica-, y empezamos a prescribir o modificar otra medicación, justo cuando ya lo tenemos todo listo para imprimir, es entonces y no antes cuando el maldito programa nos avisa de que tenemos un fármaco pendiente de justificar. Solo avisa, ¡no! que va,  no deja hacer nada y se pierde todo el trabajo hecho- la pérdida de tiempo sigue sin tener importancia al parecer ¡claro como no es el suyo!-.

Con seguridad es entonces el momento en que te asaltan las ganas de darle una patada y piensas si esto no está hecho con la sana intención de jo…robar al profesional. Afortunadamente no se llegó a poner en práctica la idea de una regla que amenazaba con golpear la mano del profesional prescriptor, aunque si dice mucho sobre la mentalidad de quién se le ocurrió la idea.  ¿Qué decir sobre la prescripción de accesorios o fórmulas magistrales? Casi mejor no decir nada, misión imposible.

En la práctica si ponemos la medicación como crónica, nos vemos obligados a recetar una por una con añadir copia ya que no nos permite como antes seleccionar 2 o 3 recetas. Conlleva  pérdida de tiempo o amenazas de que el programa “te expulse” y tengas que entrar de nuevo con la contraseña (otra gracia más del programita!). Tendríamos que generar lotes, lo cual lleva su tiempo también y creo que podría funcionar bien si los envases tuvieran todos un contenido homogéneo de unos 30 comprimidos y si estuviéramos en un país más “organizado”. Es por eso que casi todo el mundo se decide por poner la medicación a demanda, aunque me imagino que si alguna vez se implanta la receta electrónica habrá que volver a los lotes y que sea la farmacia la que se “pelee” con el paciente.

El módulo de IT también tiene sus problemas. Dar de alta una empresa se convierte en misión ardua y más que complicada. No deja dar e imprimir la bajas de los pacientes recién introducidos en el sistema, al menos hasta que alguien en alguna oscura nube cibernética, de su aprobación. Tampoco deja poner una fecha distinta de la que el muñidor de esta aberración digital ha considerado oportuna, sobre todo si no coincide con la fecha del episodio de la que depende.

A veces nos impide imprimir el parte si tenemos un episodio demasiado genérico (¡!!!). Y que le vamos a hacer si no tenemos más información sobre el paciente. Siempre he pensado que tiene gracia que yo tenga que dar la baja a un paciente ingresado al que a lo mejor ni siquiera conozco. No costaría adaptar este modulo a la realidad de la IT en las consultas de atención primaria, pero se ha optado por encorsetarlo “a reglamento” sin importar la comodidad y el tiempo de las profesionales.

Esta última apreciación creo que es el halo maligno lo que inspira y envuelve a todo el programa, hasta el punto de que se puede considerar una herramienta fallida. Todo está pensado para cumplir unas necesidades, normas y reglamentos ajenos a la asistencia, sin importar si esta sale perjudicada o no. En la Intranet de la consejería se dice que han participado más de 100 profesionales en esto. No me lo creo. No puede ser que haya muchos que tengan actividad asistencial diaria y se vean obligados a trabajar con este programa, de lo contrario no habrían apoyado esta desgracia en forma de “avanzado programa informático”.

suplentes a coste cero

Eso es lo que pretenden nuestros eximios dirigentes sanitarios ante la posibilidad- disculpa- de ampliar el horario laboral que les ha dado la crisis.  Como en tantas ocasiones se pierde una oportunidad de oro para intentar arreglar y mejorar las cosas y solo se piensa en el cortoplacismo mas sonrojante. Esperemos que esta vez no puedan.  Como no queremos ser médicos zombies,  debemos negarnos a trabajar fuera del horario habitual, incluso aunque aceptemos ampliar este la media hora diaria hasta alcanzar las 37,5 h semanales que la nueva ley establece.

Un grupo de coordinadores de centros de salud de Madrid ha difundido esta carta , llena de sentido común a la que nos adherimos y  a la que esperamos se adhieran la gran mayoría de los coordinadores y directores de centros de salud, si es que todavía les queda algo de vergüenza torera:

Estimados directores de centro:

Como ya es probable que sepáis, un grupo de directores de centro hemos promovido la firma de un escrito de rechazo a los recortes en Atención Primaria y en defensa de que las medidas que se tomen sean ajustadas a la legalidad para evitar conflictos de relación y legales entre compañeros. Hasta ahora se había utilizado una dirección de correo de la Coordinadora de Equipos de Atención Primaria de Madrid, a los que agradecemos el apoyo, pero a partir de ahora se utilizará esta dirección propia que esperamos sirva como inicio para una mejor comunicación entre nosotros.

Una vez conocidos los presupuestos de cada Centro de Salud para 2012 y recibidas las aclaraciones correspondientes de la Consejería, exponemos a continuación el resumen de la situación:

1º.- El decreto del 28 de febrero establece literalmente: «El Director de Centro de Salud, en coordinación con el Responsable de Enfermería para su personal, y en uso de la capacidad organizativa que le corresponde, podrá establecer la programación funcional de su centro, de lunes a viernes, con objeto del cumplimiento de la jornada legalmente establecida, mediante la implantación de módulos de actividad a realizar en jornada ordinaria.»

2º.- Durante esta semana se ha enviado a cada Centro de Salud el presupuesto para el año 2012. En las instrucciones se habla de calcular el presupuesto en forma similar a los años previos y crear una bolsa única de suplentes y doblajes más repartos a la que se restarían las 90 horas que se «deben» (12,8 jornadas por profesional). Aunque se dice que los repartos se suman, la realidad es que se consideran incluidos en el presupuesto de suplentes y doblajes, de manera que se produce un doble recorte: 12,8 jornadas por profesional y todo el dinero de los repartos.

3º.- Los acuerdos sindicales de 2006 por ser resultado de una desconvocatoria de huelga, firmados por sindicatos y Consejería, tienen rango de ley y por tanto son de obligado cumplimiento para todos. A pesar de la información transmitida en las minireuniones con las Direcciones Asistenciales, en el anexo III no se exime al Director de Centro de hacerlos efectivos, por lo que es aconsejable que aquellos que decidáis no hacer repartos,lo hagáis de acuerdo con vuestros compañeros y que la renuncia voluntaria conste por escrito, ya que de otra manera cualquiera de ellos podría abrir un recurso y con toda probabilidad seríais declarados culpables.

4º.- Del mismo modo, en el anexo III se habla en todo momento de presupuestos pactados, lo que significa que la firma del Contrato-Programa significa la aceptación de los presupuestos y el desestimiento de solicitar suplentes o realizar repartos una vez agotado el presupuesto. Las consecuencias legales de las dificultades asistenciales recaerían unicamente en el Director de Centro como responsable de no solicitar los medios suficientes.

5º.- Existen sentencias que apoyan la obligatoriedad de la cobertura de las ausencias de los médicos en atención primaria puesto que al tener cupos de pacientes adscritos, nuestra obligación es con ellos, mientras que con los pacientes de los compañeros de equipo la obligación solo es de las tareas de equipo: urgencias, avisos, etc. Ver enlace de sentencia de noviembre en Cantabria http://sindicatomedico.es/noticias/noticias_cesm_029.htm

Por todo ello mantenemos nuestra exigencia de que sea la Consejería la que asuma las decisiones derivadas de los recortes y, en ningun caso, sitúe a los directores de Centro de Salud en la tesitura de asumir responsabilidades sin ningún tipo de garantía jurídica.

Hasta la fechas se han sumado a la iniciativa de firmar la carta contra los recortes 64 Centros de Salud, entre los que no está el tuyo. Si más adelante valoras unirte a esta iniciativa puedes enviarnos la carta con las firmas escaneada o solicitar un número de fax para enviarla. También te agradecemos que nos hagas llegar tus comentarios a favor o en contra pues es importante conocer la opinión de todos.

Un saludo

Gliptinas ¿alternativas para la diabetes tipo 2?

Según un metanálisis publicado en el BMJ. Las Gliptinas son menos eficaces que la metformina en monoterapia, cuando se utiliza combinada con metformina presenta algunas ventajas y algunas desventajas en comparación con otras combinaciones.

Los inhibidores de la dipeptidil o DPP-4 (por ejemplo, Januvia, Onglyza, Trajenta), también conocidos como «gliptinas,» son hipoglicemiantes orales que aumentan los niveles de las incretinas, las cuales inhibe la liberación de glucagón y reducen los niveles de glucosa en sangre. Intentando ocupar un lugar en el cada vez más saturado panorama del tratamiento de la diabetes tipo 2. Los expertos señalan (por señalar que no quede), el gran protagonismo que están cobrando estos inhibidores de la DPP-4 a costa de las sulfonilureas.

En un meta-análisis que incluía a 14.000 adultos con diabetes tipo 2, los investigadores compararon gliptinas con metformina (8 ensayos en monoterapia) y, en combinación con metformina frente a otros hipoglucemiantes (11 ensayos terapia combinada).

En comparación con la monoterapia con metformina, el uso gliptinas confiere una menor reducción de la hemoglobina glucosilada-HbA 1c con una diferencia media, 0,2%, una mayor frecuencia de incapacidad para lograr niveles de HbA 1c  <7%, y una menor pérdida de peso (diferencia media, 1,5 kg ). Sin embargo, los pacientes que tomaban gliptinas tenían menos efectos adversos que conllevaran una suspensión del tratamiento que los que tomaban metformina. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas.

En uso combinado con metformina concomitante, las gliptinas eran menos eficaces en la reducción de la HbA 1c que las sulfonilureas, agonistas de péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) o pioglitazona. Las Gliptinas produjeron una mayor pérdida de peso que una sulfonilurea o pioglitazona (diferencias de medias: 1,9 kg y 3,0 kg, respectivamente), pero menos pérdida de peso que un agonista de GLP-1 (diferencia media, 1,6 kg). Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas. La hipoglucemia ocurrió con menos frecuencia con una gliptina más metformina que con una sulfonilurea más metformina.

AMFj2011;0(1):1

Las Gliptinas no son mejores que la metformina en pacientes con diabetes tipo 2.
Una sulfonilurea más metformina consigue un control glucémico un poco mejor que un gliptina más metformina, pero la combinación de esta última causa menos hipoglucemia y una mayor pérdida de peso. Nótese, sin embargo, la extraordinaria diferencia en los costes – alrededor de 40 dólares EE.UU. por año para la metformina o sulfonilurea contra $ 3000 por año por gliptinas. En España el gasto anual, a dosis máximas, por incretinas sería de 727,35 € (AMFj 2011;0(1):1)
Estos hallazgos deberían ayudar a los médicos en la adaptación de la farmacoterapia oral hipoglucemiante para los adultos con diabetes tipo 2.
Parte del texto traducido  y adaptado de Journal Watch

nadie me lo había explicado así

Herpes genital

El herpes genital es una infección por los virus HSV-1 o HSV-2 que se manifiesta como vesículas o úlceras en región genital. Aparte de la lesión propiamente dicha los síntomas son muy variables y van desde hormigueo y sensación de ardor con o sin lesiones hasta el dolor y la disuria recurrente. A menudo son asintomáticos. Para el diagnostico se utilizan pruebas como cultivo viral o HSV PCR (detección de DNA viral mediante PCR) o incluso inmunofluorescencia directa. Todas ellas solo son útiles cuando las lesiones son claramente visibles, se debe tomar la muestra en la base de la lesión frotado con un hisopo de dacrón una vez roto el techo en caso de lesión vesicular. La muestra debe trasladarse en un medio  adecuado de transporte viral para la prueba que se va a realizar. Debido a la mayor sensibilidad de la PCR esta es la prueba preferida cuando esta disponible.

El 70-90% de las personas con VHS-2 y el 20-50% con VHS-1 genital tiene un nuevo episodio en el primer año. Las recidivas se suelen espaciar a lo largo del tiempo, siempre más numerosas en los casos de VHS-2 que en los de VHS-1, aunque el 25% de los pacientes sufre un aumento en las recidivas después del cuarto año de infección. Las recidivas pueden ser asintomáticas o tener una sintomatología similar a la de la primoinfección pero de menor gravedad, sin síntomas generales.

Folleto  CDC en PDF

Hipotiroidismo subclínico

La glándula tiroides, una glándula con forma de mariposa, de unos 5 centímetros de largo, ubicada justo debajo de la laringe, produce hormonas responsables del metabolismo (cómo el cuerpo usa la energía). La glándula hipófisis, ubicada en la base del cerebro, secreta la hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone, o TSH), que hace que la tiroides produzca y libere tiroxina, la principal hormona tiroidea.

Cuando la función de la tiroides está baja, la hipófisis aumenta su producción de TSH para estimular a la tiroides a trabajar más. El hipotiroidismo (función tiroidea baja) subclínico (sin síntomas evidentes) describe una situación en la que la función tiroidea está sólo levemente baja, de modo que el nivel de tiroxina en sangre permanece dentro del rango normal, pero el nivel de TSH en sangre está elevado, lo que indica una insuficiencia tiroidea leve. El hipotiroidismo manifiesto, en el que los niveles de tiroxina realmente están debajo de lo normal, es un problema más grave y puede causar fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío, piel seca, y aumento del riesgo de problemas cardíacos.

El hipotiroidismo subclínico se diagnostica con análisis de sangre que mide los niveles de TSH y hormona tiroidea. Un nivel elevado de TSH sin un nivel disminuido de hormona tiroidea indica la presencia de hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico puede tratarse con una única dosis diaria de tiroxina. Este tratamiento requiere monitorizar los niveles de hormona tiroidea en la sangre durante algunos meses. No obstante, no es seguro que sea necesario siquiera tratar el hipotiroidismo subclínico en todas las ocasiones.

Resumido del folleto de JAMA en PDF

Versión 2019 en español