hay que mirar
Imagen de CMAJ
En atención primaria utilizamos mucho el palo de madera para mirar la garganta y poco el especulo vaginal, siendo la boca y la vagina dos cavidades accesibles – con las naturales diferencias que marca el pudor- y donde el simple diagnóstico de visu puede ahorrar al paciente tratamientos y derivaciones innecesarias.
Al igual que no todas las leucorreas –flujo- son hongos tampoco todos los «granos» son papilomas. Desde los gránulos o puntos de Fordyce hasta la papilomatosis vestibular, son varias las «excrescencias» no infecciosas y de carácter benigno que aparecen en la vulva. Conviene no confundirlas con los papilomas producidos por el virus del papiloma humano para evitar el consiguiente disgusto de la paciente.
EL CMAJ publica un ilustrativo caso clínico con imágenes donde se pone de manifiesto las diferencias con otras enfermedades.
paradojas de la gestión clínica
……..pero existen múltiples resultados claramente relacionados con el proceso (denominados resultados intermedios) y que sí parecen estar directamente ligados a la calidad de la atención. Actualmente a ningún médico de familia se nos escapa la importancia de conocer a nuestros pacientes diabéticos, saber su número y el número de veces que los vemos, o cuántas HbA1c les pedimos a lo largo del año, pero consideramos que probablemente nos gustaría más que se nos pidiera nuestro porcentaje de pacientes con control glucemico, perfil lipídico y tensional aceptables o, incluso, cuál es a lo largo del tiempo la evolución de lesiones en los pies o de ingresos hospitalarios
Casado Vicente V. La cartera de servicios: diez años después. Medifam. 2001; 11(10): 10-19
A poco que se escarbe en la evaluación de los servicios que se prestan en atención primaria se ven las dificultades que surgen para la elección de los resultados a medir. Tras desechar la excesiva importancia de la medición del proceso, se esta haciendo hincapié en la medición de resultados. Dada la dificultad de medir resultados finales, se confía en resultados intermedios, de los que se supone que estan directamente relacionados con resultados importantes en salud. Sin embargo la relación directa de los resultados intermedios o subrrogados y por tanto su validez como medida de resultado se esta poniendo en duda cuando se habla de medicamentos, que sirven para tratar esas mismas enfermedades.
Un boletín del Ministerio de Sanidad y Consumo se hacia eco de una artículo publicado en la revista JAMA donde se recogen los datos de casi quinientos ensayos clínicos registrados e iniciados recientemente en paciente diabéticos. Sólo un pequeño porcentaje de ellos (18%) incluyen en su diseño variables de resultado que pueden ser de interés para los pacientes como pueden ser mortalidad, calidad de vida, morbilidad, dolor o estado funcional, como variable principal del estudio (el 46% si se consideran también las variables secundarias), mientras que el 61% utilizaban una variable subrogada (hemoglobina glicosilada- HbA1c-, colesterol, función renal, fotocoagulación en la retina) y el 16% un parámetro fisiológico o de laboratorio .
Dicen los autores y recoge el boletín que resulta muy difícil conocer el valor de las intervenciones (ya sean farmacológicas o no) en ausencia de información sobre resultados que tengan verdadero interés tanto para los pacientes como para los clínicos. Además añaden «El uso creciente de variables subrogadas en los estudios en diabetes posiblemente obedezca al interés en obtener resultados de forma más inmediata, con menos pacientes y un menor coste. No obstante, estos resultados son de dudosa utilidad para guiar las decisiones sobre el cuidado de los pacientes, perdiéndose una oportunidad para proporcionar información que sea verdaderamente útil».
Es curioso que la dudosa utilidad no se traslade a cuando se utiliza, por ejemplo la hemoglobina glicosilada, para evaluar la calidad de la atención a los diabéticos o incluso, como sucede con las normas técnicas mínimas de la cartera de servicios, cuando se mide no ya los resultados, sino el simple hecho de determinarla (la HbA1c ). Entra así, la gestión clínica, en una paradoja como se señala en un delicioso comentario publicado en el NEJM, podemos tener una magnifica grafica de HbA1c, y estar matando pacientes, también a la vez, podemos estar premiando una actividad, que no solo no beneficia sino que podría empeorar los resultado verdaderamente importantes.
Podríamos preguntarnos ¿si el seguimiento de los criterios habituales de calidad revierte en un mejor control en los pacientes diabéticos? ¿ que es un mejor control del paciente diabéticos? ¿El mejor control de los pacientes diabéticos, atendidos en (buenos)- según los jefes- centros de salud revierte en una mejora de los resultado verdaderamente importantes?
La respuesta …………
reinonas de la información
Un país bien lento! -dijo la Reina-. Aquí, como ves, se ha de correr a toda marcha simplemente para seguir en el mismo sitio. Y si quieres llegar a otra parte, por lo menos has de correr el doble de rápido
Alicia a través del espejo. Ali y la reina Roja
Dice Glasziou en un brillante comentario editorial Information overload: what’s behind it, what’s beyond it? publicado en el MJA (gratuito pero necesita registrarse) que una buena forma de combatir la paradoja de la información en medicina* son: los servicios de alerta, buenos recursos basados en la evidencia y los sistemas de ayuda a la toma de decisiones en tiempo real.
Los primeros ya están aquí, y no son más que la «remasterización» del viejo servicio bibliotecario de alerta bibliográfica.
Los segundos están en ello y aunque irregulares y efímeros, parece que se están imponiendo en el mercado de la información médica (aunque solo sea nominalmente).
Los terceros no existen, si bien cada vez aparecen más embriones, proyectos, prototipos, etc. que nos indican que su advenimiento esta cada vez más cercano.
¿Cómo serán? No lo sabemos, pero lo que está claro es que se parecerán más a Google, que a una apolillada sala de lectura llena de bibliotecarios/as faltones.
Dedicado Eric Pineda, espero que no se lo tome a mal
* mucha información pero poca util y no disponible en el lugar donde se necesita.
tenyiarsol
En el décimo aniversario de Google es de justicia reconocer lo que este buscador nos ayuda a los médicos en el devenir diario, especialmente a los de atención primaria. Aunque no se le reconoce Google es en la mayoría de las ocasiones, la puerta a Internet y juntos constituyen el paradigma de lo que deber ser la fuente de información ideal del medico clínico atareado.
Rápido, fácil de utilizar, relevante, ubicuo, barato, comprensible, exhaustivo, cercano, valido son calificativos que se le pueden asignar y que hacen que Google sea una herramienta cada vez más utilizada. Se puede pasar consulta o trabajar en un hospital sin utilizar muchas pruebas y herramientas diagnósticas, pero cada vez menos se puede pasar sin utilizar Internet y su puerta de entrada Google, hay días que el que suscribe lo utiliza más, que el fonendoscopio
Aunque se frustro la esperanza de un Google sanitario como anunciaba Giustini en su editorial del BMJ, la relación de de este motor de búsqueda, y otros servicios de la misma empresa, con la medicina es fructífera y amplia. Google se ha utilizado para diagnosticar, en estudios de epidemias y en la toma de decisiones de salud publica, para encontrar información destinada a pacientes, para desarrollar buscadores personalizados, para crear historias clínicas personales y sobre todo para buscar información sobre salud y medicina.
Una búsqueda en pubmed -¿rivales?- nos da más de quinientos artículos en los que aparece el termino google (el primero es del 2001, la distribución por años y revistas que los publican se puede ver en la figura)
Muchos de estos artículos son revisiones sistemáticas o meta-análisis, en los que Google se utiliza como una herramienta más para completar la exhaustividad en la búsquedas de ensayos que estos estudios requieren. En otros casos la aparición del término se debe a artículos que exploran la nuevas tecnologías en medicina. Un número no despreciable son fruto de la preocupación de los profesionales por el uso de Internet como fuente de información por parte de los pacientes.
Sorprende sin embargo, la escasa literatura que explore la capacidad de google para buscar información que satisfaga las necesidades de esta y apoye la toma de decisiones, durante la consulta médica. La herramienta más utilizada de facto en las consultas médicas es olvidada por los que en teoría deberían saber sobre la gestión de la información y el conocimiento. Muchas bibliotecarias danone (por lo caducadas, no por el cuerpo) y muchos gestores gastan cantidades ingentes en bibliotecas virtuales que luego no funcionan -o incluso abandonan- Desprecian así una herramienta gratuita que es ya el futuro por donde pasa la resolución de las preguntas que surgen en la práctica clínica.
Como relatan unos médicos generales aussies en su pagina-blog ya hay una GBM o Google Based Medicine
y sigue la acción
perdidas de memoria
Es sorprendente como un periódico nacional y con un riguroso suplemento de salud puede publicar en su 
dominical un consultorio médico que se parece al de la Sta Pepis. No se puede entender como se repiten tópicos, se alarma injustificadamente a la gente y se medicaliza el devenir cotidiano.
Por si alguien se quiere reconciliar con la realidad puede leer este estupendo post de un residente ( por entonces) cargado de ciencia y de sentido común La memoria
el listo simon
El lanzamiento de campañas sanitarias con metas pretendidamente saludables y en las que de paso se cuelan objetivos comerciales, es una de las estrategias de marketing social que utilizan las compañías farmacéuticas.
Para que el mensaje sea más convincente se adornan de un manto científico o filantrópico, que les prestan -¿desinteresadamente?- sociedades científicas de diverso pelaje, a las que se están añadiendo en los ultimos tiempos, sociedades y asociaciones de pacientes.
Un claro ejemplo es esta campaña para el control del colesterol, colaborada por unos laboratorios farmacéuticos que quieren vender la desprestigiada ezetimida.
Al lado de los grupos de pacientes aparece la inevitable SEMERGEN que últimamente, a tenor de lo que patrocina y publica, parece más una lucrativa empresa editorial que una sociedad de médicos de atención primaria.
dez años despues ¿estamos igual?
Se publica en el NEJM los resultados del seguimiento de los pacientes que participaron en el famoso estudio UKPDS, aunque todavía no esta en la versión impresa se puede consultar en la web de la revista
10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes
Según los autores se mantienen las ventajas en las reducciones de las complicaciones microvasculares y emergen reducciones significativas en variables como la mortalidad o el IAM que en el estudio original no aparecían como estadísticamente significativas al comparar entre el grupo de tratamiento mas o menos intensivo con fármacos, y el de dieta o terapia convencional. Todo ello parece apoyar una estrategia intensiva y con fármacos en el tratamiento de la diabetes tipo dos. Esta idea ya estaba descontada por los expertos y lideres de opinión a raíz de la sesgada difusión de los resultados del estudio original.
Ahora se pretende aumentar los fundamentos que sustente la idea del tratamiento intensivo, pero hay que recordar entre otras cosas y antes de lanzarse a la piscina, que ya el estudio original tenía bastantes flaquezas, que ya no es un estudio aleatorizado sino de seguimiento y que las diferencia siguen siendo pequeñas y algunas lindan la no significación. Maxime si como se ha publicado recientemente en la misma revista Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes más control no siempre es mejor e incluso puede ser peligroso
Elvis en el centro de salud
Hace unos años un fabricante de automóviles realizó un anuncio televisivo en el que un muñequito hortera se meneaba al ritmo de una canción rockera, y del vaivén, que con el cambio de marchas, su no menos hortera dueño, le producía. Como no podía ser de otra forma, el coche se averiaba y el conductor era recogido por una atractiva mujer, al volante de un coche deportivo. La novedosa suspensión del nuevo automóvil impedía que el muñequito se moviera en el salpicadero, a pesar de los repetidos intentos del sujeto disfrazado de Elvis Presley.
Para sorpresa de los anunciantes, el éxito del anuncio se manifestó por una inusitada demanda del macarra y bamboleante muñequito, incluidos los pretendidamente sofisticados conductores a los que el coche deportivo estaba dirigido.
Se cumplía una vez más la ley de las consecuencias inesperadas, al anticipar que casi todas las acciones humanas tienen al menos una consecuencia inesperada. En otras palabras, cada causa tiene más de un efecto, incluyendo entre éstos alguno no esperado por los impulsores de la acción. Los principios que impregnan esta sentencia han sido reconocidos desde hace mucho tiempo, si bien, el concepto fue caracterizado en forma de ley y modernizado por el sociólogo de la ciencia Robert K. Merton
Las consecuencias inesperadas son muy comunes en la vida diaria. En medicina, algunos efectos secundarios o efectos adversos, no son más que efectos inesperados negativos de los medicamentos, por no hablar de los afortunados descubrimientos de medicamentos con efectos diferentes (crecimiento de pelo, erecciones) para los que habían sido diseñados (hipertensión, cardiopatía). Las consecuencias inesperadas de la reforma de la atención primaria es casi paradigmática. Otros casos son menos reconocidos, como es el de los programas de vacunación, en los que los efectos a largo plazo, no siempre son predecibles.
Primum non nocere 2026 
