paradojas de la gestión clínica

……..pero existen múltiples resultados claramente relacionados con el proceso (denominados resultados intermedios) y que sí parecen estar directamente ligados a la calidad de la atención. Actualmente a ningún médico de familia se nos escapa la importancia de conocer a nuestros pacientes diabéticos, saber su número y el número de veces que los vemos, o cuántas HbA1c les pedimos a lo largo del año, pero consideramos que probablemente nos gustaría más que se nos pidiera nuestro porcentaje de pacientes con control glucemico, perfil lipídico y tensional aceptables o, incluso, cuál es a lo largo del tiempo la evolución de lesiones en los pies o de ingresos hospitalarios

Casado Vicente V. La cartera de servicios: diez años después. Medifam. 2001; 11(10): 10-19

A poco que se escarbe en la evaluación de los servicios que se prestan en atención primaria se ven las dificultades que surgen para la elección de los resultados a medir. Tras desechar la excesiva importancia de la medición del proceso, se esta haciendo hincapié en la medición de resultados. Dada la dificultad de medir resultados finales, se confía en resultados intermedios, de los que se supone que estan directamente relacionados con resultados importantes en salud. Sin embargo la relación directa de los resultados intermedios o subrrogados y por tanto su validez como medida de resultado se esta poniendo en duda cuando se habla de medicamentos, que sirven para tratar esas mismas enfermedades.

Un boletín del Ministerio de Sanidad y Consumo se hacia eco de una artículo publicado en la revista JAMA donde se recogen los datos de casi quinientos ensayos clínicos registrados e iniciados recientemente en paciente diabéticos. Sólo un pequeño porcentaje de ellos (18%) incluyen en su diseño variables de resultado que pueden ser de interés para los pacientes como pueden ser mortalidad, calidad de vida, morbilidad, dolor o estado funcional, como variable principal del estudio (el 46% si se consideran también las variables secundarias), mientras que el 61% utilizaban una variable subrogada (hemoglobina glicosilada- HbA1c-, colesterol, función renal, fotocoagulación en la retina) y el 16% un parámetro fisiológico o de laboratorio .

Dicen los autores y recoge el boletín que resulta muy difícil conocer el valor de las intervenciones (ya sean farmacológicas o no) en ausencia de información sobre resultados que tengan verdadero interés tanto para los pacientes como para los clínicos.  Además añaden “El uso creciente de variables subrogadas en los estudios en diabetes posiblemente obedezca al interés en obtener resultados de forma más inmediata, con menos pacientes y un menor coste. No obstante, estos resultados son de dudosa utilidad para guiar las decisiones sobre el cuidado de los pacientes, perdiéndose una oportunidad para proporcionar información que sea verdaderamente útil”.

Es curioso que la dudosa utilidad no se traslade a cuando se utiliza, por ejemplo la hemoglobina glicosilada, para evaluar la calidad de la atención a los diabéticos o incluso, como sucede con las normas técnicas mínimas de la cartera de servicios, cuando se mide no ya los resultados, sino el simple hecho de determinarla (la HbA1c ). Entra así, la gestión clínica, en una paradoja como se señala en un delicioso comentario publicado en el NEJM, podemos tener una magnifica grafica de HbA1c, y estar matando pacientes, también a la vez, podemos estar premiando una actividad, que no solo no beneficia sino que podría empeorar los resultado verdaderamente importantes.

Podríamos preguntarnos ¿si el seguimiento de los criterios habituales de calidad revierte en un mejor control en los pacientes diabéticos? ¿ que es un mejor control del paciente diabéticos? ¿El mejor control de los pacientes diabéticos, atendidos en  (buenos)- según los jefes- centros de salud revierte en una mejora de los resultado verdaderamente importantes?

La respuesta …………

Un Comentario

  1. Jokin

    Probablemente no la sepamos nunca.
    Y eso partiendo a priori de que no es malo pedir glicosiladas periódicamente. Ante un valor elevado en exceso, la profesionalidad de cada cual nos lleva a modificar el tratamiento para bajarlo al rango que recomiendan las guías.

    Pero luego están los factores que pueden dar al traste con el planteamiento teórico: desde situaciones más o menos extendidas pero evitables como analíticas leídas por otro médico con el consecuente «Esto está mal, que se lo cambie su médico cuando vuelva» o un «Sí, está alto, pero ya bajará cuando cumpla la dieta» repetido tras cada consulta; hasta terrenos más cenagosos como que no sea la HbA1c el buen índice predictivo que ahora creemos y tengan las glucemias postprandiales mayor interés.

    En los dos primeros casos la medida, aunque encaminada a otro fin (la facilidad de control en lugar del beneficio para el paciente) puede servir para conseguir mejorar la salud del diabético.
    En el último, en cambio, se están dedicando muchos esfuerzos a algo muy bonito sobre el papel y para presentar en los balances de beneficios, pero completamente inútil a la hora de mejorar la salud.

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