Etiquetado: interacciones medicamentosas

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

interacciones o cuando el conocimiento importa

Mientras la Comunidad de Madrid-versión Sanidad- sigue muy ocupada en dotar a la Historia Clínica Electrónica (HCE) de un inútil videojuego de pirámides y estratificaciones, se olvida (y ya  es demasiado tiempo) de cumplir un aspecto, al que incluso le obliga la ley. No es otro que la implantación de un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y en concreto de ayuda a la prescripción. Los usuarios de APedalesMadrid (sobrenombre con el que se conoce el chusco programa de HCE de la Comunidad de Madrid) carecen de una información actualizada para realizar adecuadamente su trabajo.

Afortunadamente la iniciativa privada ofrece soluciones y basta una conexión a Internet para acceder a excelentes recursos como los que ofrece IDoctus (otro día haremos un critica extensa de esta aplicación). Gracias a IDoctus he conocido esta importante interacción que copio a continuación para los que todavía no tiene acceso, aunque deberías registrarte ¡ya!

Este es un servicio proporcionado por iDoctus basado en la base de datos farmacológica del Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos (CGCOF) para usuarios del territorio español.

Efecto: La administración conjunta de colchicina con una estatina podría dar lugar a una adición de sus efectos miotóxicos, con mayor incidencia de rabdomiólisis.interIDoc

Importancia: La interacción ha sido constatada en términos clínico, habiéndose descrito casos de rabdomiólisis con debilidad muscular e incremento de la creatinina y de la creatín-fosfoquinasa al asociar colchicina con una estatina. En la mayoría de los casos, los pacientes en los que se produjo la rabdomiólisis presentaban además distintos grados de insuficiencia renal, aunque no se puede descartar que esta reacción adversa no se produzca en pacientes con funcionalidad renal normal, ya que tanto la colchicina como las estatinas son conocidos fármacos miotóxicos. Ya que la rabdomiólisis es una reacción adversa muy grave, se recomienda evitar la asociación en la medida de lo posible. Si esto no fuera posible, se deben extremar las precauciones, y realizar un control clínico del paciente, prestando especial atención a los niveles de creatín-fosfoquinasa, así como a la aparición de dolor muscular, cansancio o debilidad.

Mecanismo: Desconocido. Se ha descrito miopatía tanto con la administración de estatinas como colchicina de forma aislada y, por consiguiente, sus efectos pueden ser aditivos. Determinadas pruebas sugieren que también podría intervenir una interacción farmacocinética relacionada con la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, que interviene en el metabolismo tanto de determinadas estatinas (lovastatina, atorvastatina y simvastatina) como en el de colchicina, por lo que tras su administración conjunta se podría incrementar el riesgo. Sin embargo, también se han registrado los síntomas en algunos casos en los que se administró una estatina que no es metabolizada por el isoenzima 3A4 del citocromo P450, como fluvastatina y pravastatina, por lo que se ha propuesto que también podría intervenir una miotoxicidad aditiva.

Evidencias: 1. Un paciente de 45 años, con síndrome nefrótico y amiloidosis, en tratamiento durante dos años con colchicina (1,5 mg/día) acudió al hospital con disnea, astenia y depresión mental. Un mes antes el paciente había iniciado un tratamiento con atorvastatina (10 mg/día), experimentando a las dos semanas dolor muscular. Sus niveles de creatinina y creatín-fosfoquinasa se vieron drásticamente elevados.

2. Se describe un caso de rabdomiólisis en un paciente tratado con fluvastatina y colchicina.

3. Se describe un caso clínico de posible interacción en una paciente de 65 años que experimentó miopatía aguda a los 20 días de añadir colchicina (1,5 mg/día) a su tratamiento con pravastatina. La paciente presentó debilidad muscular. Tras suspender la colchicina, la debilidad mejoró y los niveles enzimáticos volvieron a la normalidad. A los 5 días se reinició la colchicina a dosis de 1,0 mg/día, sin apreciarse reacciones adversas.

4. Se describe un caso clínico en un paciente con insuficiencia renal crónica que experimentó debilidad muscular aguda a las dos semanas de haber comenzado a recibir colchicina, tras 2 años de tratamiento con simvastatina. Tras las pruebas realizadas se determinó que el paciente experimentó rabdomiólisis que se solucionó tras la retirada de ambos fármacos.

5. Se recoge otro caso de rabdomiólisis en un paciente con insuficiencia renal tratado con colchicina y simvastatina.

Referencias:

1. Tufan A, Dede DS, Cavus S et al. Rhabdomyolysis in a patient treated with colchicine and atorvastatin. Ann Pharmacother. 2006; 40(7-8): 1466-9.

2. Atasoyu EM, Evrenkaya TR, Solmazgul E. Possible colchicine rhabdomyolysis in a fluvastatin-treated patient. Ann Pharmacother. 2005; 39(7-8): 1368-9.

3. Alayli G, Cengiz K, Canturk F et al. Acute myopathy in a patient with concomitant use of pravastatin and colchicine. Ann Pharmacother. 2005; 39(7-8): 1358-61.

4. Hsu WC, Chen WH, Chang MT. Colchicine-induced acute myopathy in a patient with concomitant use of simvastatin. Clin Neuropharmacol. 2002; 25(5): 266-8.

5. Baker SK, Goodwin S, Sur M et al. Cytoskeletal myotoxicity from simvastatin and colchicine. Muscle Nerve. 2004; 30(6): 799-802.

gestión del conocimiento:de la necesidad de SATD

SIATD= Sistemas Informatizados de Ayuda en la Toma de Decisiones

En este ejemplo sacado del excelente Bit de Navarra se intenta una  solución y tras un análisis causa raiz se recomienda entre otras medidas : Implantación de programas que detecten las interacciones de las medicaciones de manera automática para que informen al facultativo y facilitar que en cualquier momento se pueda conocer cuál es la medicación que tiene prescrita un paciente.y

Como actuaciones  NIVEL DE SERVICIO DE SALUD se propone:

  • Introducir un programa informático que alerte sobre  las posibles interacciones clínicamente relevantes.
  • Modificar los programas informáticos para que, de una forma rápida y sencilla, se pueda saber en cualquier ámbito (especializada, primaria o urgencias) qué medicamentos está tomando un paciente.
¿Conoces estos programas? dispones de ellos en el programa informático base de la Historia clínica electrónica en tu comunidad autónoma?
Según un reciente artículo realizado en nuestro país uno de cada veinte ciudadanos españoles tiene ahora mismo una potencial interacción en los medicamentos que esta tomando, incluyendo una alta tasa de interacciones clínica mente relevantes de las que se deben evitar. Estos resultados confirman la existencia de un problema de seguridad grave que debe abordarse y donde todas las partes implicadas (médicos, servicios de salud, sociedades médicas y los pacientes) deben hacer nuestra parte para mejorar. Los servicios de salud deben fomentar la aplicación de la  prescripción de los sistemas de alerta relacionados con los registros médicos electrónicos incluidos los datos clínicos. Lopez-Picazo JJ et al.Prevalence and typology of potential drug interactions occurring in primary care patients. European Journal of General Practice. 2010 Jun;16(2):92-9.

interacción

Como se comento en un post previo la sola presencia (que no es poco) de un sistema de ayuda a la toma de decisiones en la historia clínica electrónica y en concreto la de un sistema de alerta de incompatibilidades entre fármacos no es suficiente, hace falta además que los médicos le hagan caso. También, y este artículo del MJA nos da pie al comentarlo, es necesario que el sistema tenga una calidad mínima y sobre todo que sea sensible (avisar cuando exista una interacción significativa) y especifico (evitar los aviso irrelevantes).Los autores evaluaron nueve programas disponibles en Australia que compararon con cinco fuentes electrónicas de referencia sobre el tema. En general la sensibilidad fue aceptable para todos los programas, no así para la especificidad con porcentajes muy mejorables.

Cuidadin

Una reciente guía sobre el tratamiento del herpes zoster es, aparte del material promociónal, la primera vez que uno ve blanco sobre negro (es un decir) la recomendación de  la Brivudina (Nervinex) en el tratamiento del herpes zoster. Al parecer es una eficaz opción en el tratamiento (otros no la recomiendan) del herpes, pero tiene un importante inconveniente, no se debe administrar en pacientes immunodeficientes con cancer (donde el herpes puede aparecer con más frecuencia y donde es más recomendable el tratamiento) ya que presenta una interacción potencialmente mortal con fármacos antitumorales como el 5-fluorouracilo.

nervix.jpg

De hecho en la ficha técnica incluye la leyenda: Brivudina y 5-fluorouracilo, incluyendo también sus preparaciones tópicas o sus profármacos (por ejemplo capecitabina, floxuridina, tegafur) o combinación de fármacos que contengan estos principios activos y otras 5-fluoropirimidinas (por ejemplo flucitosina) no deben administrarse concomitantemente, siendo necesario respetar un intervalo mínimo de 4 semanas antes de iniciar un tratamiento con fármacos 5-fluoropirimidínicos.

A decir verdad de esta interacción me alerto una farmacéutica amiga, hablando sobre la escasa y poco práctica información que tenemos los médicos asistenciales sobre las interacciones medicamentosas. Pocos leen las fichas técnicas y nadie parece ser capaz de transformar toda la información que circula, en una fuente de consulta cómoda, rápida, útil, que funcione como alerta y localizada en el puesto de trabajo.

En la era de las nuevas tecnologías da pena que las administraciones sanitarias estén preocupadas de chorradas tales como la receta electrónica o la historia clínica centralizada, y no se preocupen del mar de incertidumbre desinformada en el que navegamos diariamente los médicos que vemos pacientes.