Categoría: Atención Primaria

a vueltas con el omeprazol y los IBPs

Se publica un artículo científico en una revista importante que pone de manifiesto UNO de los posibles efectos adversos de la toma continuada de omeprazol (y todos los prazoles). La prensa y la televisión lo recogen y se monta la marimorena. En este blog lo llevamos diciendo hace mucho tiempo, pero con nuestro habitual efecto Casandra y lo dificultosa que es la difusión de este tipo de información entre pacientes y profesionales, el éxito fue escaso.

Bien nunca es tarde, si la dicha es buena. Si esto sirve para que de una vez por todas se acabe el exceso de consumo de este medicamento, bienvenida sea la jarana mediática.

No obstante no conviene olvidar las lecciones que este caso nos proporciona, a saber:

  1. Este medicamento, y todos, tienen efectos adversos asumibles cuando la indicación es adecuada pero inasumibles cuando no es el caso. En román paladino cuando los beneficios superan los daños los medicamentos merecen la pena, en caso contrario NO.
  2. La toma indiscriminada de omeprazol como “protector gástrico” (dañino concepto sin sentido) y otras peregrinas indicaciones (como la que con poca fortuna apunta la médico de la tele: «si lo toma porque va hacer un exceso») ha hecho aumentar mucho el numero de personas que toma este medicamento. El riesgo de efectos adversos como los apuntados en el articulo original es bajo, pero la magnitud del problema es muy importante, ya que afecta en potencia a un gran cantidad de individuos.
  3. No solo los desafortunados pacientes y sus aspiraciones son los únicos culpables, también hay que apuntar hacia otros lados. La administración y su miope política de promoción de genéricos también tiene algo que ver como se comenta en este post y sus comentarios y se puede observar en la gráfica. 

  4. Los profesionales, aparte de su alegría prescriptora y de ser responsables de difundir el malicioso concepto de protección gástrica, han colaborado con dos peculiares y modernas formas de utilización de los IBP:  el aumento de dosis y su utilización en síntomas y enfermedades extraesofágicas como el asma, tos crónica, o laringitis, en las que se presupone, sin mucho fundamento, un origen relacionado con el reflujo del contenido gástrico.

Por ultimo apuntar que si bien esta noticia tendrá más de un efecto positivo, también conlleva riesgos y uno de ellos es que la supresión brusca puede producir efecto rebote (vamos que el omeprazol produce “mono”). Conviene que los médicos de cabecera lo recuerden,  la supresión debe ser paulatina y nunca brusca, so pena de tener que volver a tener que reintroducirlo , esta vez si de por vida ( otro maléfico concepto).

La importancia de saber lo que se hace

En 1991 Loren Carpenter durante un congreso de SIGGRAPH hizo un experimento. Reunió un grupo numeroso de personas en una sala, cada una de ellas tenía en su asiento una paleta con un color diferente en cada lado (rojo y verde). Enfrente de ellos había una pantalla gigante, no se le dijo a la gente  para que era y para qué servía la paleta,  al poco tiempo  alguien se dio cuenta que había puntos rojos y verdes en la pantalla que se correspondían con la paleta de cada individuo y la posición de esta, es decir, rojo y verde. Poco a poco cada persona  descubrió que una parte de la pantalla respondía a la posición de su propia paleta. De pronto la sala estalló de forma espontánea en un aplauso, y es que todos habían comprendido la situación.

cinematrix-wand En ese momento, Carpenter proyectó en la pantalla el conocido juego del Ping Pong virtual, cada mitad de la audiencia controlaba una de las palas del ping pong  de la pantalla. Sin que lo supieran de antemano, cuando una persona mostraba un lado rojo de su paleta un ordenador lo captaba y la pala de la pantalla descendía, si levantaban el color verde la barra subía. La pala virtual del juego se movía en la pantalla, pero si todos mostraban el mismo lado, la paleta virtual salía disparada. Es decir, para poder jugar bien, algunas personas de un mismo grupo debían mostrar un lado y otras el otro al mismo tiempo, de manera que se  lograra un equilibrio que moviera la paleta sin cambios bruscos.pong

Lograron jugar sin problemas sin que nadie les dijera específicamente como se hacía. El resultado fue un logro colectivo a través de una suma, o más bien de una integración de acciones, completamente individuales.

Loren Carpeter Experiment 1991 VÍDEO con subtitulos en español

Este experimento puede tener muchas interpretaciones y aplicaciones, que van desde la de una sociedad sin jerarquías, hasta la ventajas del trabajo en equipo. Pero lo que nos interesa ahora es la demostración de que todo esfuerzo (o cambio de actitud), común o no, necesita retroalimentación. Si los jugadores no hubieran tenido la pantalla nunca lo habrían logrado, en todo momento tenían información de lo que hacían y los resultados de una modificación de su actitud.

A pesar de su antigüedad los sistemas sanitarios no han aprendido la lección, no saben que con una acción simple como proporcionar información a los profesionales pueden lograr mucho de sus objetivos. Los sistemas de información están diseñados para mostrar una panoplia de indicadores sólo inteligibles para los que dominan la jerga gestora. Se utilizan para efectuar injustas comparaciones y como remedo de una pobre evaluación, no para cambiar formas de trabajar, o para lograr un verdadera excelencia.  A pesar de las TICs y la historia clínica electrónica, los profesionales no conocen el resultado de su trabajo, no saben ni el número, ni las peculiaridades de la gente que atienden, como se les atiende, el gasto que generan ni el ahorro que producen, y lo que es peor  los cambios que se alcanzan cuando modifican su conducta.

Índices sintéticos, objetivos de cartera de servicios, gasto bruto en medicamentos o presuntos indicadores de calidad solo interesan a los que trabajan, por y para ellos. Una casta de mandos intermedios, renegados del trabajo asistencial, que en este nuevo mundo encuentran un auténtico desarrollo para su mediocridad. Es imposible sobresalir aportando y/o reclamado una verdadera retroalimentación instantánea de la información que permita a un grupo de personas lograr objetivos sanitarios realmente importantes y orientados a mejorar la salud de sus pacientes.

¿Más de mil millones de personas tomando estatinas?

¿Más de mil millones de personas tomando estatinas? Potenciales implicaciones de las nuevas guías cardiovasculares.
John P. A. Ioannidis.
 
Traducción de Médico crítico
 
Las guías del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) sobre la evaluación del riesgo cardiovascular y el tratamiento del colesterol sanguíneo, que incluyen recomendaciones sobre la prevención primaria con estatinas, están teniendo intensas críticas, que aparecieron justo tras su publicación. Las principales inquietudes se centraron en los métodos defectuosos (problemas con el cálculo del riesgo), problemas éticos (conflictos de interés) y las inferencias realizadas (demasiada gente debería ser tratada).
 
C1_ACC_AHA_GuidelinesLa ACC y la AHA están entre las organizaciones más experimentadas en el desarrollo de guías de práctica clínica. Sus procedimientos son meticulosos, incluyendo transparencia en la comunicación de los conflictos de interés. El trabajo detrás del desarrollo de las guías fue monumental. Las referencias a los ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas eran continuas (la palabra «evidencia» aparece 346 veces en el informe sobre evaluación del riesgo cardiovascular y 522 veces en el informe sobre el tratamiento). Los panelistas estaban altamente cualificados. Las estatinas se habían evaluado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados. Las guías se centraron en resultados clínicos robustos, tales como infarto de miocardio e ictus. Se hicieron advertencias que fueron explicitamente abordadas en documentos que ocuparon cientos de páginas. Sin embargo, esta conjunción de datos y opinión llevaría al uso masivo de estatinas a nivel poblaciones; una «estatinización». No sabemos si esto sería uno de los grandes aciertos o uno de los peores desastres de la historia médica.
 
De acuerdo con las guías de la ACC/AHA, de los 101 millones de personas de los Estados Unidos que no presentan enfermedad cardiovascular y que tienen entre 40 y 79 años, 33 millones tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años igual o superior al 7.5% (en cuyo caso, las estatinas de alta intensidad están recomendadas) y otros 13 millones se espera que tengan un riesgo entre 5 y 7.4% (en los que el tratamiento con estatinas debería considerarse). La población de los EEUU es aproximadamente una vigesima parte (5%) de la población global en ese rango de edad. Si la distribución de los perfiles de riesgo fuera similar a lo largo del mundo, podríamos estimar, someramente, que (33+13)*20=920 millones de personas deberían clasificarse en esas categorías de riesgo. Este cálculo probablemente sea una infraestimación. Teniendo en cuenta el crecimiento de la población, el envejecimiento en los países desarrollados y el incremento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en los países en vías de desarrollo, obtendríamos un perfil de riesgo incluso peor que el que presentan actualmente los EEUU; entonces, nuestras categorías de riesgo que hemos comentado excederían los mil millones de personas. Estas proyecciones ni siquiera tienen en cuenta los cientos de millones de pacientes que ya tienen enfermedad cardiovascular o niveles extremadamente altos de colesterol-LDL, en los cuales las estatinas han demostrado tener mayor efectividad.
 
Los perfiles de riesgo y la importancia de los factores de riesgo puede diferir entre poblaciones y las guías de la ACC/AHA son muy cuidadosas a la hora de evitar tales extrapolaciones. Sin embargo, inevitablemente, las extrapolaciones se llevarán a cabo. Experiencias anteriores muestran que herramientas previas como las guías de cálculo de riesgo de Framingham y de la ATPIII (Third Adult Treatment Panel) se adaptaron y adoptaron de forma extensa en todo el mundo.Las directrices de este tipo tienen tanto prestigio que influyen en el marketing y el tratamiento a nivel global. Más allá, muchas estatinas están presentes en preparaciones genéricas y presentan precios bastante baratos, contribuyendo a una mayor presión en favor de la «estatinización» del planeta, incluso en países con modestos presupuestos sanitarios.
 
El núcleo de las guías de la ACC/AHA descansa en un nuevo cálculo del riesgo que se desarrolló de forma explícita para la tarea de llevar a cabo recomendaciones orientadas hacia la población de los EEUU. Se han notificado algunos problemas con este nuevo cálculo, que han sido incluso reconocidos por algunas de las personas que participaron en su desarrollo. Basado en la evidencia de sobreestimación derivado en la validación original de la calculadora de riesgo y posteriores validaciones independientes, tal vez cerca de la mitad de los candidatos de estatinas puede tener en realidad un riesgo real a 10 años menor de 7,5%.  De todos modos, hay una gran incertidumbre acerca de la magnitud de cualquier sobreestimación, y las cohortes en las que se desarrolló y validó el modelo del cálculo de riesgos puede diferir al compararse con la población actual. A este respecto se deben tener en cuenta algunas consideraciones. Primero, tras 30 años de trabajo y cientos de modelos y predictores cardiovasculares, el panel de expertos consideró (de forma correcta, probablemente) que ninguno de esos modelos previamente desarrollados era lo suficientemente bueno, por lo que tuvieron que desarrollar uno nuevo. Segundo, a pesar de la gran cantidad de candidatos a ser nuevos factores de riesgo cardiovascular, el modelo acabó seleccionando los mismos factores conocidos desde los años 60; edad, sexo, raza, lípidos, diabetes, tabaquismo y presión arterial. Tercero, al mirar detenidamente a los factores predictores (por ejemplo, qué lípido debería estar representado), el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) fue seleccionado a pesar de estar clara su no-relación de causalidad en la enfermedad coronaria, esto muestra de qué manera predictores importantes tienen poco que ver con la forma en la que el tratamiento funciona. Cuarto, incluso el nuevo modelo ha sido señalado por sus autores como poseedor de grandes limitaciones. El desempeño del modelo en la validación en cohortes externas es claramente decepcionante. Las áreas bajo la curva oscilan entre 0.56 y 0.71 (excepto para mujeres afroamericanas) y las medidas de calibración (chi-cuadrado de 15 a 67) son peores que casi todos los modelos publicados con anterioridad. Es probable que el desarrollo del nuevo modelo fuera riguroso y que estas cifras decepcionantes sean un reflejo adecuado de su desempeño. Pero, ¿qué nos dice todo esto acerca de la credibilidad de los modelos previamente utilizados y que presentan un mejor rendimiento (publicado)? Es preocupante que tras miles de artículos sobre predicción cardiovascular, esto sea lo mejor que podamos esperar. Quinto, aunque se han publicado muchos ensayos clínicos aleatorizados con estatinas, no hay evidencia aleatorizada de que este modelo de riesgo en particular, o ninguno de sus predecesores construidos con los mismos predictores -o similares-, puedan identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de forma más intensa de la terapia con estatinas, así como tampoco hay evidencia de que el umbral óptimo de tratamiento sea el 5%, el 7.5% o incluso el 2.5% o el 15%. La información sobre daños potenciales de las estatinas (miopatía, diabetes,…) es creciente y preocupante, pero se recopila de forma menos sistemática, y por lo tanto lleva a más incertidumbres, que sus beneficios.La cuantificación exacta de la incidencia de efectos adversos podría afectar de forma importante al umbral óptimo de riesgo para llevar a cabo el tratamiento.CV Risk Calculator CORRECT
 
Finalmente, es necesario un voto de confianza para interpretar clínicamente este excelente pero convulso y problemático esfuerzo de modelización y sus implicaciones en la práctica -esto fue dejado a los excelentes expertos que hicieron influyentes recomendaciones sobre el tratamiento. Por ello, los críticos apuntan que 8 de los 15 panelistas tienen vínculos con la industria. Sin embargo esto es un avance, porque prácticamente la totalidad de los panelistas que participaron en las guías del ATPIII tenían vínculos con la industria. Además, las nuevas guías tienden a recomendar tratamientos menos caros. Sin embargo, ¿deben los mayores expertos en la materia ser los que escriban las recomendaciones para hacer el salto delicado entre la -a menudo- incierta y fragmentada evidencia y el establecimiento de los dictámenes reales? ¿Pueden los mayores expertos en alguna materia están libres de conflictos de interés? Los críticos han señalado, de forma justificada, que el hecho de que los vínculos con la industria se rompan mientras se trabaja en el desarrollo de las guías y que se establezcan compromisos de no tener ninguna relación con la industria hasta dos años después de la publicación de las guías no elimina los conflictos de interés. Incluso si ninguno de los expertos tuviera relación económica con la industria, las decisiones que toman pueden afectar a la manera en la que muchos pacientes visitarán de forma preventiva las clínicas de cardiología, por lo que pueden influir en la actividad de los pacientes a este respecto.
El debate sobre las guías de la ACC/AHA ofrece una oportunidad para repensar la elección de los miembros de esos paneles tan influyentes. Como articuló la Sociedad Estadounidense de Cáncer (ACS) y ha sido recomendado por el Instituto de Medicina, la ACS separará los procesos de entrada de nuevas especialidades y recopilación de la evidencia, de la parte de escribir la guía final. Quizá, estos paneles de expertos deberían incluir a pacientes con conocimientos que estén versados en la comprensión de las bases científicas y metodológicas, y clínicos/científicos excelentes de otras especialidades no directamente relacionadas. Los expertos en las materias en cuestión podrían servir como miembros o consejeros de estos paneles, pero sin derecho a voto.
 
Las guías de la ACC/AHA demuestran que incluso en un tema con gran cantidad de datos y ensayos clínicos publicados, existe evidencia importante que no tenemos. El modo definitivo de probar las recomendaciones es someterlas a un proceso de experimentación aleatorizada. El nuevo modelo propuesto podría compararse frente a otros modelos o abordajes en lo que se refiere no solo a la predicción del riesgo sino también a cómo afecta a los resultados de los pacientes. La estrategia propuesta podría ser comparada con diferentes estrategias en las cuales el tratamiento se recomienda a umbrales distintos. Con más de mil millones de potenciales prisioneros del dilema de las estatinas, debería haber cientos de miles de personas interesadas en participar en estos ensayos. Con la expansión de las poblaciones diana y la comercialización de medicamentos genéricos más asequibles, las ventas acumuladas de estatinas a nivel global excedieron los 120 mil millones de dólares entre 1996 y 2011. Por lo tanto, financiar ensayos para establecer el mejor modelo predictivo y el umbral de tratamiento óptimo sería insignificante comparado con el beneficio acumulado por las estatinas y con los millones de vidas y muertes en juego.
 
[Artículo original -que incluye referencias bibliográficas: Ioannidis JPA, More than a billion people taking statins? Potential implications of the new cardiovascular guidelines. JAMA 2013. doi:10.1991/jama.2013.2844657 –enlace-]

No al proyecto de Real Decreto de modificación de la gestión de la incapacidad temporal.

FAISS (Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios) ha realizado (31/10/13) sendos Comunicado e Informe sobre el último Proyecto de Real Decreto de Modificación de la Gestión de la Incapacidad Temporal.

Como novedad, con objeto de concienciar y movilizar a la opinión pública, promovemos sendas peticiones sociales a través de la plataforma www.Change.org sobre el “alta presunta” (www.bit.ly/faiss-change-alta) y sobre el acceso a la historia clínica (www.bit.ly/faiss-change-historia), que esperamos que sean apoyadas mayoritariamente, agradeciéndole que considerara incluir su firma.

Como síntesis, extraída del propio comunicado, la opinión de la FAISS es la siguiente:

El proyecto constituye un recorte de derechos sin precedentes, ya que generaliza una presunción de fraude por parte de los trabajadores, imputándoles la carga de la prueba de que siguen enfermos o la injustificación de las incomparecencias con suspensión de la prestación. Pero son, especialmente, la gestión de las Propuestas de Alta y el acceso indiscriminado a la Historia Clínica Electrónica (HCE) las que consideramos mas graves:

1.       Con la nueva gestión de Propuestas de Alta, si en el cortísimo plazo de 5 días, la Inspección Médica no hubiera contestado a la Mutua (o ésta no hubiera recibido la respuesta), al 6.º día se aplicaría un “silencio administrativo positivo” que produciría el “alta presunta”, pero efectiva, del paciente. Creemos perverso e inadmisible este procedimiento y consideramos que para una denegación de derechos a los ciudadanos  (alta y extinción del subsidio) es exigible un alta médica explícita y formal, no presunta, por la que algún agente emisor responda. Se consigue así, torticeramente, que las Mutuas obtengan la capacidad de dar altas, de facto, aunque no formalmente.

2.       Creemos ilegal y desproporcionado que los “Médicos Evaluadores” del INSS y del ISM (unas Administraciones no sanitarias), con la excusa de controlar la adecuación de una prestación económica, tengan acceso a la “totalidad de la historia clínica” de “todos los trabajadores del Sistema de la Seguridad Social”, hayan estado de baja o no en alguna ocasión. Para el control económico de la baja por IT, el acceso a la información clínica debe restringirse exclusivamente a la relacionada con el proceso que origina dicha baja laboral: partes de IT, informes de pruebas y tratamientos o informes específicos justificados son más que suficientes para este fin.

Las historias clínicas tienen mucha más información que la referida a los procesos de IT y el alcance global de la atribución que se pretende carece de legitimidad y se presume contrario a los derechos fundamentales protegidos por el artículo 18 de la Constitución Española de 1978, Ley Orgánica 15/1999 y Ley 41/2002 (art. 16.1).

A continuación se indican los enlaces al repositorio donde se encuentran los archivos pdf correspondientes:

Por último, enlace de su publicación en el diario sanitario electrónico Acta Sanitaria (Ver también vía Boletín del 07/11/13):

Too much medicine

El exceso de medicamentos es perjudicial

«Too much medicine» Prescrire Int 2013; 22 (143): 278

Publicado en Prescrire. traducción libre

Saber cuándo no prescribir, cómo prescribir prudente y cuándo «deprescribir» es un reto para los profesionales de la salud en el que los pacientes deben estar involucrados.

A través de los siglos, la medicina ha ayudado a aumentar la expectativas de vida en los humanos, al igual que el acceso al agua potable y mejoras en el saneamiento, las condiciones de vivienda, la dieta y los niveles de educación. Pero hoy en día, al menos en los países más ricos, más salud no siempre significa mejor salud.

Una encuesta realizada en Francia en 2012 revela que, en general, los médicos consideran que sólo el 72% de los tratamientos médicos están justificados. Ellos perciben que la principal razón para tratamientos injustificados es la demanda del paciente. Pero de acuerdo a otro estudio realizado ese mismo año en una muestra representativa de la población general (1.006 encuestados), el 75% declaró que cuando consultaron a un médico  era sobre todo para recibir asesoramiento o una opinión  del médico, y el 28% piensa a menudo después de la consulta que esa había sido innecesaria.

En 2013, el British Medical Journal lanzó la campaña “Too much medicine; too little care” (Demasiada medicina, muy poca atención», para llamar la atención sobre la amenaza para la salud que plantea el sobrediagnóstico y sobretratamiento, y el desperdicio de recursos públicos: «El movimiento para combatir el exceso dela medicina  en los países más ricos encarna un antiguo deseo de evitar hacer daño al tratar de ayudar o curar” .

Iniciativas similares se han puesto en marcha, entre ellas el de la revista de la American Medical Association (JAMA), que publica regularmente artículos en su serie «Menos es más«.

Muchas intervenciones innecesarias y demasiadas intervenciones nocivas: cada vez es más evidente que, frente a la gran variedad de técnicas y terapias de diagnóstico disponibles en la actualidad, los profesionales sanitarios deben saber cuándo no utilizarlos, cómo usarlas bien y cuándo «deprescribir». Es un reto que vale la pena y en el que los pacientes deben estar involucrados.

En Madrid no se enteran

La hipertensión se ha definido como cualquier valor mayor que 140 a 160 / 90 a 100 mm Hg y, como resultado, este rango de presión arterial se ha convertido en el objetivo de presión arterial estándar para los médicos y los pacientes.

Desde hace  años, autodenominados especialistas en hipertensión en colaboración más o menos desinteresada con laboratorios farmacéuticos con intereses en el tema, han intentado establecer una tendencia hacia objetivos inferiores. Esta tendencia  se basa en la presunción de que el uso de fármacos para disminuir la presión arterial a un valor menor que 140/90 mmHg resultará en una reducción de los casos de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular similar a la observada en algunos estudios poblacionales.

A pesar de que las guías ,muchas de ellas realizadas por estos expertos y auspiciadas por estos laboratorios,  recomiendan objetivos en la tensión  arterial inferiores a este estándar, se desconoce y no se ha comprobado, si intentar objetivos inferiores reduce la mortalidad y la morbilidad. Se ha intentado  especialmente aplicarlos a determinados grupos de pacientes hipertensos como son los diabéticos o los afectos de enfermedad renal crónica, pero una revisión sistemática publicada recientemente  concluye que los ensayos disponibles en el momento actual son de baja calidad y no apoya los objetivos de presión arterial inferiores a la norma en las personas con presión arterial elevada y diabetes.

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El problema surge cuando esas pretensiones de expertos (que los médicos sensatos arrinconan a su verdadero sitio) se traspasan a objetivos y criterios de evaluación de un servicio sanitario y lo que pretende ser un control de calidad se convierte en riesgo y muerte.

Intentar objetivos de presión arterial inferiores a 140/90 mmHg no es beneficioso– En Madrid no se enteran.

Gracias a Pablo Astorga por comentarme los (poco conocidos por mi) criterios de evaluación individual en el caso de los hipertensos diabeticos.

Blurred Lines

La reciente y parece que fallida, instauración de una mínima participación del paciente en el coste que suponen determinados medicamentos que se dispensan  de forma ambulatoria en hospitales, ha puesto en evidencia muchas más cosas de lo que en principio parece.

Aunque parece obvio el primer tema es el relacionado con la conveniencia de instaurar estas medidas, y si con ellas se consiguen los efectos deseados de racionalizar el consumo de medicamentos sin perjudicar la accesibilidad y la salud de los ciudadanos. Este debate ya se realizó en su momento, a raíz de las primeras medidas del ministerio de Sanidad,  hay muchos sitios en Internet donde se pueden encontrar inteligentes argumentos a favor y sobre todo en contra.

copago (1)La campaña contra el “copago hospitalario” ha traído sin embargo derivaciones menos reconocidas  como la constatación de la debilidad rayana en la sumisión de la atención primaria y de la presencia de fuertes lobbies hospitalarios. Todo ello cocinado en consejerías autonómicas cuyas actuaciones se miden por grados de ideología, paletismo, o las dos cosas, pero nunca por un análisis racional de las situaciones.

Cuando se leen argumentos como los que se ha esgrimido en los últimos días se confirma que hoy más que nunca en la sanidad española, al igual que en el vídeo de Robin Thicke, hay dos versiones, la explicita y descarnada, la de la  calle contra la que toda vale (atención primaria + oficinas de farmacia)  y la mojigata y demagógica (pero igualmente golfa) de la atención hospitalaria en contubernio realmente peligroso con gestores y políticos.

Decir que este copago “no tiene sentido” ni para aumentar la recaudación, ni para crear una nueva cultura del medicamento es faltar a la verdad y reconocer implícitamente que si hay otros copagos que  tienen sentido y “se lo merecen”

Alegar que  no se puede aplicar este nuevo copago a estos fármacos por ser medicamentos relevantes que se usan para tratar enfermedades graves, es un insulto a la inteligencia. Hay que tener una visión muy especializada para considerar más relevante antineoplásicos que aumentan la supervivencia algunas semanas a algunas personas, que medicamentos que alargan la vida a millones. Para algunos  parece que son más importantes drogas que disminuyen la carga viral destrozando a los cuerpos, que fármacos que olvidan el virus pero rehacen a las personas.

Fármacos “vitales” son todos, o ninguno, dependiendo de las circunstancias, y no del sitio donde se prescriban o dispensen.

Se olvidan que la importancia de un fármaco solo la determina la evidencia de su eficacia real en resultados importantes para los pacientes y no oscuros comités de sabios hospitalarios con crecientes conflictos de intereses. Como se pregunta Javier Padilla en Medico critico ¿por qué es más copagable la insulina que el diabético compra en la oficina de farmacia que el quimioterápico de dispensación hospitalaria para consumo ambulatorio?

Aludir  falta de infraestructuras para el cobro es como decir que no se puede implementar esta medida por carecer de caja registradora y no tener cambio para las vueltas ( ¡ah! que dicen que eso no, que esta feo para un hospital). En cuanto a las dificultades normativas, son pretextos, tan volátiles, como el tiempo en que se tarda en redactar una nueva norma.copago

La disuasión y el evitar el consumo inadecuado es el último asunto que traen a colación los enemigos del copago hospitalario. Según su falaz lógica en la prestación farmacéutica ambulatoria de los servicios de farmacia hospitalaria, es imposible el acopio o el uso inadecuado. Al estar controlada la dispensación el paciente toma lo que debe de tomar, ni más ni menos, “ellos no son como las farmacias de la calle” donde la revisión brilla por su ausencia. Olvidan estos aristócratas de la pastilla que estos medicamentos se dispensaban hasta hace poco en las oficinas de farmacia regentadas por licenciados en farmacia (auténticos sufridores y héroes del copago) y que su pase al hospital fue únicamente debido a motivos económicos.

También se olvida que en el uso inadecuado, hay factores ajenos al paciente que tienen que ver con el medico prescriptor. Aunque en algunas consejerías lo ignoran, en los hospitales no siempre (ni siquiera muchas veces) se prescribe basándose en la evidencia y tras un análisis económico riguroso. Igual que en atención primaria, por cierto.

¿Qué justifica que el copago se establezca en función del lugar donde se dispensa en lugar de otros factores? ¿La influencia de lobbies y sociedades científicas puede llevar a que los que no dijeron nada a los recortes iniciales, se opongan a una medida de menor calado?  ¿Son conscientes de que generalmente el paciente que consume medicamentos de dispensación hospitalaria también toma medicación copagable en la oficina de farmacia?

Demasiadas preguntas para políticos tontos y sin respuestas.

Los  del hospital deberían recordar que defender el cortijo es legitimo, pero no a costa de manipular o utilizar «a los de la calle”

Nada esta tan separado como parece, y en esto de la sanidad por mucho que se empeñen las líneas de las fronteras son bastantes borrosas.

Eso es ser 2.0

Chusinguay *

Mark Ebell , conocido estudioso de fuentes de información y toma de decisiones en medicina publica este mes, como ya hiciera el pasado año, junto a Roland Grad, en la revista American Family Physicians (AFP) un recorrido critico por los artículos más importantes,  para la práctica de la medicina de familia publicados durante el año 2012.

Al contrario que otras revisiones al uso, la selección no se hace por expertos, sino por los lectores de un sistema de alerta bibliográfico conocido como POEMS (acrónimo del concepto de Patient Oriented Evidence that Matters expuesto magistralmente en el ya clásico articulo de Shaughnessy, Slawson y Bennett. Becoming an information  master: a guidebook to the medical information jungle. J Fam Pract. 1994;39(5):489-499.)

En POEMS Research Summaries (Infopoems) se escoge y resume en un formato fácil de entender y leer, artículos de la literatura médica contemporánea de mas de 100 revistas clínicas, en tanto en cuanto proporcionan información útil para los médicos de familia. Se entiende por información útil aquella que es relevante (contempla información orientada relacionada a resultados importantes para el paciente) y válida (el estudio estaba bien diseñado y no tiene sesgos importantes). El término «Orientado al paciente» de donde proviene el acrónimo POEMS  se refiere a que los resultados de los estudios sean importantes para los pacientes, como pueden ser la disminución de la morbilidad y

poems3mortalidad, mejorar la calidad de vida, etc. en lugar de los resultados orientados a enfermedad, tales como cambios en las variables fisiológicas (por ejemplo, los niveles de glucosa sérica, filtrado glomerular caso, hallazgos electrocardiográficos).

Una se vez seleccionado el artículo se resume siguiendo una estructura determinada que se puede ver en la figura, y se envía por correo electrónico a los usuarios suscritos, o bien se publica impreso en diferentes medios. De los artículos recogidos en POEMS se recibe un feedback informativo donde los usuarios califican, entre otros ítem, la relevancia y su utilidad para la práctica.

Los veinte POEMS de artículos originales calificados como más relevantes durante el año pasado se pueden leer en la sede de la revista AFP y son comentados brevemente en este artículo por áreas temáticas.

Los autores hacer ver en su comentario final que estos 20 estudios tiene como nexo común el  valor de adoptar  un enfoque centrado en el paciente. Tanto si hablamos de niveles de glucosa, cifras de tensión arterial o de intervalos entre densitometrías, cada vez está más claro que el tratamiento agresivo de los pacientes de bajo riesgo es inadecuado, e incluso puede ser perjudicial.

Algunas veces, menos pruebas diagnosticas y menos tratamiento es mejor para los pacientes.

Estas conclusiones están en sinfonía con las movimientos actuales en medicina de “less is more“ que hemos anunciado en otras ocasiones en este blog, y que se materializa en la misma revista AFP con la campaña de elección con prudencia (Choosing Wisely) una lista de recomendaciones basadas en la evidencia para una atención, en este caso primaria, más eficiente, .

En nuestro país se ha anunciado una iniciativa similar, aunque el pomposo nombre elegido Compromiso por la calidad de las sociedades médicas en España  y el protagonismo del ministerio nos hacen temer lo peor.

Esperemos estar equivocados.

* Chusinguay es un termino acuñado por Vicente Martorell ‏@vmartorellads el 17 de septiembre de 2013 para denominar la iniciativa española

Guia para cuidadores no profesionales

Gracias a este util blog nos enteramos de la existencia de esta excelente guía para cuidadores no profesionales. Guía Visual que cuenta con un conjunto de fichas sobre los cuidados básicos que necesitan algunas personas en situación de dependencia. También en vídeo aquí

El combate de los monstruos

En esta ocasión Jet Jaguar y Godzillla enmarcados en el grupo de expertos y sociedades científicas sector pringaillos, se enfrentan a Megalon Llombart, reconocido entre los fans de Godzilla como el enemigo más feo de la franquicia y a Gigan representando a las sociedades científicas siemprealadodelpoder y con el que firmanjugososcontratos.

Con sus ATVI (algoritmos terapéuticos valencianos informatizados) potentes armas, de las que una vez desplegadas nadie se puede zafar, so pena de hacer todo a mano, parece que la pareja Megalon Llompart y Gigan ganaran la partida, pero de pronto aparece Godzilla-pringaillo que con el ingenio conocido como MLAEAMA (manipulo la evidencia a mi antojo) y su vieja táctica del “Pase de Prensa” ayuda a Jet Jaguar a recuperar el dinero de la industria y desequilibrar la ventaja de Megalon y Gigan.

¿ quien ganara? no lo sabemos, lo que si es seguro es que como siempre perderá la libertad profesional y con toda probabilidad los pacientes.