En Madrid no se enteran

La hipertensión se ha definido como cualquier valor mayor que 140 a 160 / 90 a 100 mm Hg y, como resultado, este rango de presión arterial se ha convertido en el objetivo de presión arterial estándar para los médicos y los pacientes.

Desde hace  años, autodenominados especialistas en hipertensión en colaboración más o menos desinteresada con laboratorios farmacéuticos con intereses en el tema, han intentado establecer una tendencia hacia objetivos inferiores. Esta tendencia  se basa en la presunción de que el uso de fármacos para disminuir la presión arterial a un valor menor que 140/90 mmHg resultará en una reducción de los casos de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular similar a la observada en algunos estudios poblacionales.

A pesar de que las guías ,muchas de ellas realizadas por estos expertos y auspiciadas por estos laboratorios,  recomiendan objetivos en la tensión  arterial inferiores a este estándar, se desconoce y no se ha comprobado, si intentar objetivos inferiores reduce la mortalidad y la morbilidad. Se ha intentado  especialmente aplicarlos a determinados grupos de pacientes hipertensos como son los diabéticos o los afectos de enfermedad renal crónica, pero una revisión sistemática publicada recientemente  concluye que los ensayos disponibles en el momento actual son de baja calidad y no apoya los objetivos de presión arterial inferiores a la norma en las personas con presión arterial elevada y diabetes.

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El problema surge cuando esas pretensiones de expertos (que los médicos sensatos arrinconan a su verdadero sitio) se traspasan a objetivos y criterios de evaluación de un servicio sanitario y lo que pretende ser un control de calidad se convierte en riesgo y muerte.

Intentar objetivos de presión arterial inferiores a 140/90 mmHg no es beneficioso– En Madrid no se enteran.

Gracias a Pablo Astorga por comentarme los (poco conocidos por mi) criterios de evaluación individual en el caso de los hipertensos diabeticos.

  1. Javier

    Excelente reflexión Rafa. Hay que añadir que no es sólo en Madrid donde esto sucede. Los indicadores los carga el diablo, ya lo vimos antes con las hemoglobinas glicosiladas por debajo de 6,5 e incluso de 6.

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  2. Julian

    Es una vieja discusión desde los estudios de Framingham, que fueron los que establecieron 140/90 como medida a partir de las cuales aumentaban la morbilidad en la población, las personas sin formación cientitfica suelen pensar que siempre más es mejor, pero no es así, como bien explicas en tu crítica, si esto ocurre en pacientes particulares, conocidos hipertensos o no, la cosa se complica mucho mas en salud reproductiva donde los valores que aumentan la morbilidad en la embarazada se desconocen a ciencia cierta y extrapolamos los de Framingham, El punot es que en éstas poblaciones iinclusive cifras mas bajas se podrian asociar con morbilidad.
    El punto es que la evaluación por objetivos debería ser clara y respetar el máximo principio terapéutico de “primo non nocere”.
    Gracias por sacar el tema.

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  3. Ana Clavería

    Qué barbaridad. Una reflexión en cuanto al método de evaluación, en los famosos QOF de UK, hay un importante trabajo detrás de diseño por NICE, y además permiten solicitar excepciones presentadas por el médico en pacientes concretos.
    Otra reflexión, en algunos sitios se evalúa el registro pero no el control.

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  4. akismet-18ed95c9c4c49037d2856f47cae4bcd2

    Coño, si lo tenéis fácil. En la casilla para la TA ponéis lo que pida el indicador para puntuar bien y luego en la anotación clínica en texto libre, donde se vea bien grande, escribís la cifra real. Los que evalúan los indicadores no leen las historias clínicas, aunque quisieran hacerlo no les daría tiempo, es materialmente imposible. Otra opción es solo apuntar las cifras “buenas” (según el indicador) y no apuntar las malas, aunque ahí dependerá de cómo hayan sido de inteligentes elaborando el indicador. Recordad que para cumplir con el indicador % de omeprazol genérico hay dos maneras de hacerlo: disminuir las recetas de Nexium (y que el visitador te mire mal y deje de pagarte los congresos) o recetar la misma cantidad de nexium y eso sí, mandarle omeprazol genérico a todo bicho viviente.

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    • Julian

      ¿es etico lo que sugieres? No soy tan ingenuo como para pensar que nadie lo hace pero de verdad indicas u medicamentos a quien no lo necesita para poder prescribir elque te paga los congresos y que los porcentaje s de objetivos se cunplan? Entiendo que los objetivos estén mal definidos a todos nos afecta. No pretendo juzgar a nadie. Solo me planteo uuna duda. Aprendi en la facultad que todos los medicamentos son substancias con riesgo potencial y qie siempre se habrian de realizar un balnce de beneficio riesfo costo. O como deci Paracelso “todas las substsncias pueden causar toxicidad (son venenos). Es cuestión de cantidad” entiendo tu frustración por in sistma injusto que agrede a los funcionarios sanitarios. Un abrazo.

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      • rafabravo

        Suponemos (y lo esperamos) que el anterior comentario (el de akismet) este en modo ironía ON, ya que salvo contadisimas excepciones, no es lo que hacemos los médicos ni nuestro modo de proceder

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      • Julian

        Lo siento pero es que el comentario anterior no lo dejaba muy clari. Lamento haber herido alguna susceptibilidad. No lo apruebes si te parece ofensio. Desgraciadamente con cierta frecuencia conozco casos y un hecho reciente me ha hecho susceptible a esta situacion. De nuevo te felicito por tu excelente blog y lamento si el comentario causo alguna molestia no era la intención.

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  5. ana

    Es lamentable ver y vivir, (como ocurre en mi caso) ,como en las sesiones de equipo, por desgracia , lo único que nos transmiten e insisten nuestros responsables de comisiones y la dirección del centro,es la manera de cumplir objetivos independientemente de si esto revierte en un beneficio en salud o no. Efectivamente,si podemos poner 139/89 de TA ¿porque vamos a poner 142/92?. Si resulta que ahora tenemos que prescribir menos omeprazol para cumplir objetivos pues sustituyelo por ranitidina aunque tampoco esté indicado,pero este no te lo van a medir… ¡Como echo de menos las sesiones de toda la vida donde nos contabamos lo último publicado,que se decia de la HTA, de la diabetes,del buen uso de los medicamentos….Ahora ,si adquiero conocimientos nuevos, si estoy al dia de lo que se va publicando,si conozco a que fuentes recurrir… es gracias a tantos y tantos compañeros blogeros que sigo de manera adictiva dia a dia.
    Gracias

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  6. shangoo71

    Esos criterios cuantitativos de evaluación de la “calidad” clínica son comunes, me temo, en todos sitios. En mi caso particular puedo decir que el SCS (Servei Català de la Salut) los utiliza para “puntuar” a los médicos y en base a esos indicadores -sólo cuantitativos- puedes tener o no un objetivo cumplido y remunerado. Algunos de ellos, individualizados, añaden un riesgo para el paciente si sólo te preocupa bajar una cifra y no el contexto, evolución y antecedentes del paciente. Es la perversión del sistema: pensar en tí y seguir las “reglas” o pensar en el paciente a costa de tener menos incentivos.

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