medicina de lo obvio

Five little monkeys jumping on the bed,
One fell off and bumped his head.
Mama called the Doctor and the Doctor said,
«No more monkeys jumping on the bed!»

Los médicos en muchas ocasiones practicamos la medicina de lo obvio.

Como el colega de nuestros cinco monitos nos limitamos a recetar soluciones obvias cuya aplicación es irreal. Es obvio que si los monos no saltan sobre la cama no se caerán, ¿pero es
esto curar o prevención?

¿Sirven para algo estas medidas preventivas, cuando prácticamente es imposible su aplicación?

Incluso si se pudieran aplicar

¿se contemplan los efectos adversos de esta intervención?

Nuestros monitos no se lesionarán la cabeza, pero y la ansiedad que les produce no poder desfogarse con el ejercicio, ¿pensó el doctor en la alteración del desarrollo psicomotor que les producía al prohibirles saltar en la cama? Con toda probabilidad las respuestas son negativas.

No sólo no curamos, sino que repetimos medidas obvias para problemas de los que no tenemos respuesta, y lo peor es que esta actitud es creada a raíz de sesudos estudios científicos y guías de prestigiosas sociedades.

otra buena razón para tomar estatinas

Gracias a Pablo Astorga por el servicio de alerta

y una revisión sistemática

Las  revisiones sistemáticas RS y en concreto las de la  Cochrane sirven para algo más que con voz campanuda decir “una revisión de la Cochrane dice que …..” . Sirven sobre todo para sintetizar de forma organizada y científica las respuestas a las preguntas que se hacen en la clínica. Aparte de coronar la jerarquía de la evidencia científica, otras cualidades de las RS  son la de facilítanos el acceso y recopilación de la gran cantidad de información científica que se publica, la de actualizar, reunir y compendiar toda la información sobre un tema concreto, la de crear nuevas evidencias ante resultados previos inconsistentes y algunas más.
Además y como bien dice el titulo de una carta publicada en Lancetdeben ser el principio y el final de un buen ensayo clínico: Clinical trials should begin and end with systematic reviews of relevant evidence,

Lo explicamos: cualquier asistente a un cuso de metodología de la investigación o de cómo redactar un articulo biomédico, lo primero que aprende es que la justificación y el objetivo del estudio se plasma en la primera parte o introducción que debe ir encabezada con un resumen breve , casi telegráfico, de lo que se sabe sobre el tema: el estado del arte en sentido aristotélico….

¡qué mejor forma que sustentarlo y referenciarlo que con una revisión sistemática.
“Para justificar un nuevo ensayo clínico tanto científica como éticamente debe concebirse a la luz de una evaluación de investigaciones anteriores, lo ideal sería una revisión sistemática”

Así mismo, nos han enseñado y así lo creemos (con permiso de Manuel Arranz que pone en tela de juicio la estructura de un original científico y lo hace de forma comprometida y humoristica en una antigua serie de la revista Gestión Clínica y Sanitaria) que en la parte final, la discusión se debe confrontar nuestros resultados con los de trabajos previos. De nuevo que mejor que una revisión sistemática para tener localizados, referenciados y adecuadamente tabulados estos estudios y estos resultados.

“Cuando se dan a conocer los resultados, estos deben establecerse en el contexto de la revisión actualizadas de otras investigaciones similares.”

Los autores de la carta del Lancet evaluaron en tres artículos publicados en 1997, 2001 y 2005 los ensayos aleatorios publicados en el mes de mayo en cinco revistas médicas: Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA, The Lancet y el New England Journal of Medicine. Sólo una pequeña proporción de los informes de estos ensayos proporcionaban información suficiente para evaluar la contribución de los nuevos resultados a la totalidad de la evidencia disponible. Repite ahora el estudio (mayo de 2009) y como en las publicaciones previas evaluaron las secciones de discusión de los ensayos y vieron en qué medida los ensayos referencian revisiones sistemáticas en la sección de introducción. Los resultados son estos:

A la vista de estos desesperanzadores datos los editores del Lancet y de acuerdo con las recomendaciones CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), han decidido pedir a los autores que pongan su trabajo en “el contexto de lo que ha pasado antes”.

Por tanto los artículos remitidos para publicación a  The Lancet a a partir de agosto deben incluir una revisión sistemática de la investigación previa en la sección de discusión e incluir en esta misma sección una confrontación de su resultados con las de los estudios localizados mediante la revisión como se puede ver en la tabla  y como aparece – lo ponen como ejemplo- en el estudio TACT Sequential docetaxel as adjuvant chemotherapy for early breast cancer (TACT): an open-label, phase III, randomised controlled trial.

Gracias a Sergio Uribe por ponerme en las pista de esta información.

El factor de impacto de la medicina general

El nuevo Centro de Salud de Torre de la Reina lleva el nombre de Dr. Higinio Capote Gil, tal y como aprobara este mismo año el pleno del Ayuntamiento de Guillena que también aprobó rotular una calle de Guillena con su nombre. Es la manera en la que el consistorio quiso homenajear a título póstumo al médico fallecido este pasado 17 de enero, a los 52 años, y que ejerció su profesión en nuestro municipio desde que llegara en 1986 al centro de salud guillenero. En los últimos cuatro años tuvo como destino la Torre, donde también se ganó el cariño y respeto de los vecinos.

Francisco Buitrago en las páginas de Atencion Primaria rinde homenaje  a su amigo  y recuerda un factor de impacto que un médico de familia debe buscar, en su propias palabras:

Higinio nunca se sintió atraído por publicaciones ni por presentaciones a los congresos. A diferencia de otros, como quien firma este recuerdo, era difícil animarlo a participar en algún trabajo de investigación. No sentía inquietud por desarrollar esta faceta profesional. De manera que nunca tuvo una publicación en congresos ni trabajos en revistas. Su nombre, por tanto, no saldrá en Medline ni en otras bases de datos. Pero antes de haberse cumplido el año de su muerte, Higinio, don Higinio Capote, ha conseguido un impacto que supera el factor impacto de las revistas biomédicas. Ha logrado, sin buscarlo (y de eso sus amigos damos fe), un reconocimiento por su entrega, que perdurará en la memoria de sus pacientes y en la pequeña historia de los 2 últimos pueblos donde estuvo como médico general.

aquí no hay playa

No hay playa pero hay esperanza (ojo al word game) y sentido común que se ha impuesto en la conserjería, parece que lo de agendas únicas «esas de la calidad» nada de nada.

¡pues nos alegramos mucho!

Bueno lo dejo que luego se me acusa de ser amigo de Güemes, han llegado a decir que en mi blog no me meto con los dirigentes sanitarios de mi comunidad 😦  

una especialidad con demasiados hippies

con propiedad y sin efecto

Cada vez es más frecuente recibir en las consultas de atención primaria demandas de tratamientos farmacológicos – mejor dicho de recetas- instaurados por otros especialistas y  que no se corresponden con las indicaciones de la ficha técnica del producto. Ya habiamos hecho notar en un comentario anterior el poco caso que los médicos hacemos a este documentos.
Sin duda, la reina entre estos medicamentos con indicaciones dudosas es la glucosamina. Su relativa inocuidad, el disponer de pocos medicamentos para estas enfermedades y ser recomendado por peculiares grupos de especialistas, hace que se indique con profusión ante las más variadas afecciones.  Cualquier cosa que huela a cartílago o hueso o esté en sus proximidades y presente algún desorden es susceptible de recibir la dichosa glucosamina por un tiempo indeterminado incluso alternando con periodos de descanso (sic) en fantasiosas pautas terapéuticas.

Un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo,  publicado en JAMA evalúo la eficacia de la glucosamina en el tratamiento de pacientes con lumbalgia crónica (más de 6 meses de duración) y evidencia de espondiloartrosis degenerativa sin encontrar diferencias con respecto a placebo en la variable principal de discapacidad relacionada con el dolor y en otras variables secundarias examinadas. En este ensayo, los pacientes fueron seguidos durante 6 meses más tras acabar el tratamiento, sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos.

que cosas tiene mi Patri

Reproducimos la carta de la SOMAMFyC ante la supuesta Agenda de calidad que pretenden imponernos en la comunidad de Madrid.

Estimada Directora General de Atención Primaria:

Hace un año se discutió y elaboró un documento para la unificación e implantación de un modelo de “agendas de calidad” en toda la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Como bien sabe, SoMaMFyC nunca ha compartido el redactado ni el contenido final del documento y pidió expresamente cambios en el mismo para poder aceptarlo y refrendarlo. Tras un año sin noticias del mismo, ahora se ha presentado a los gerentes y se ha trasladado a los EAP para su implantación el próximo septiembre de 2010.

La Atención Primaria madrileña, como el resto de España, presenta una muy alta frecuentación, lo que constituye uno de los problemas principales. Esa frecuentación viene originada por muchos motivos, seguro que una parte es responsabilidad de cada médico dada la variabilidad, pero sobre todo se puede atribuir en gran medida a la burocracia que nos obliga a reiterar visitas para recetas, bajas, informes, etc, que ha contribuido a banalizar el acto médico y a restarle valor. Como sistema público de acceso universal, algo que consideramos positivo y valioso, el paciente accede libremente y según su criterio, lo que garantiza la equidad y es reconocido por los pacientes en las encuestas de opinión.

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Teletubbies

Los teletubbies son unos simpáticos muñecos originados en una serie de la BBC para televisión cuyo publico diana son los bebés y niños de hasta cuatro años, también son muy populares entre adolescentes desorientados y, sobre todo, entre los padres de esos pequeños niños televidentes. Si algún día en el autobús, en el metro o en la sala de espera de la consulta oye a algún adulto  tatareando una cancioncilla que en sus primera estrofas dice algo así como Tinky Winky, no lo dude o esta ante un caso de síndrome de Peter Pan (nota 1) o el sujeto en cuestión tiene un hijo en edad preescolar.

Gracia a una dieta compuesta básicamente  por tabitostadas y tabinatillas (estas ultimas se utilizan más para engorrinar la peculiar casa donde viven que para comer) los teletubbies tienen suficientes calorías para bailar y jugar sin descanso e incluso para conservar esa figura rechoncha que les da su nombre (2), a medio camino entre la obesidad abdominal del síndrome metabólico y el culo con exceso de pañales.

Aunque en el momento que se emitió esta serie en su país de origen, dio lugar a varias polémicas, estos tiernos muñequitos son ya viejos para esta época donde es preciso ser políticamente correcto hasta en lo físico.  Si no hubiera sido así su imagen cabezona y regordeta, sería blanco de las diatribas de algún entupido instituto u observatorio que les condenaría por ser un modelo de referencia pernicioso para la salud de nuestros infantes.

Pero no es esta silueta rellenita lo más característico de su imagen, ni siquiera los ojos grandes o sus uniformes y únicos colores como si fueran fichas de un parchís, tampoco ese apéndice a modo de antena multiforme que sobresale de sus cabezas. Lo más característico en la anatomía de los teletubbies  está en sus barriguitas donde tienen un monitor de televisión tapado por una funda afelpada. En cada  programa el abdomen de un teletubby sirve como pantalla donde se proyectan videos del mundo real protagonizados por seres humanos, es como si a través de estas pantallas los espectadores en el mundo mágico pero real de los teletubbies (3) pasaran al mundo  humano adulto que en este caso es el irreal. También se podría considerar como un remedo telegénico y futurista del mito de la caverna de Platón.

En cualquier caso y a la manera shandhyana (4) con los teletubbies se puede establecer una paralelismo entre cualquier mundo imnaginario y el mundo real de la medicina, basta levantar (se) la funda de la barriguita y observar el monitor de alguno de nuestros muñecos preferidos.

NOTAS

Nota 1 El término Síndrome de Peter Pan ha sido aceptado en la psicología popular desde la publicación de un libro en 1983 titulado The Peter Pan Syndrome: Men Who Have Never Grown Up («El síndrome de Peter Pan, la persona que nunca crece») , escrito por el Dr. Dan Kiley. No existe evidencia que muestre que el «síndrome de Peter Pan» sea una enfermedad psicológica existente y no se encuentra listada en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.  tomado de wikipedia

Nota 2 tubbies es el plural de tubby  que se puede traducir por rechoncho, achaparrado, gordito, petacón, regordete, rellenito

Nota 3 Tubbyland  es la tierra donde habitan los teletubbies y «Tubbytronic Superdome la futurista casa que los alberga.

Nota 4 Shandyana por la obra  titulada «La vida y opiniones del caballero Tristram Shandy» muy conocida en el mundo culto anglosajón y que se caracteriza por ser una novela donde el hilo narrativo no sigue el orden temporal de las vicisitudes narradas sino que procede principalmente de la asociación de ideas que el autor y el lector desarrollan a  lo largo de la narración. Elementos como la digresión o la meta narración aparecen por doquier en esta obra que puede ser conocida por el estreno de la película Tristram Shandy (A cock & Bull Story).

Publicado  previamente en la revista AMF

data games

La manera en la que se presenta la información  es importante.  Un mismo dato se puede presentar de distintas formas y se utiliza cada una de esas formas según convenga, Es clásico dentro del mundo de la medicina basada en la evidencia el ejemplo de las medidas relativas que tienden a magnificar los resultados frente a los términos absolutos que dan una aproximación más real al tamaño de la medida del efecto. La  representación gráfica de los resultados de un estudio también da oportunidades de maquillaje, siendo la modificación de la escalas la más utilizada a la vez que la más burda.

Véase en la diapositiva un ejemplo casi autoexplicativo extraído de la denominada literatura de un medicamento para la osteoporosis.

Aunque permanentemente acusadas- y casi siempre con razón- las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden beneficios a costa de la ignorancia numérica de la gente, también algunas sociedades científicas llegado el caso no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta para llevarse el agua a su molino. Véase el ejemplo de los resultados de una reciente encuesta que una sociedad científica ha realizado entre sus afiliados:

Pretende mostrar una especie de cuasi unanimidad en apoyo de la propuesta, y así parece .  Pero nada nos dice del universo ni de la muestra de la encuesta, del tal forma que ese 89% puede ser 89 miembros si hubieran votado 100, 890 si hubieran votado 1000,  o 8,9- digamos 9- si hubieran votado 10.  Como no nos dicen cuantos han votado estos resultados podrían ser por ejemplo los votos de la junta directiva. Pasaría asi la opinión de esta como la opción de una mayoría de los afiliados  a esa sociedad.

Que suceda en los programas de la telebasura o en tertulias carcas pase, pero que una sociedad que se apellida científica haga estas cosas da un poco de “noseque”.  En cualquier caso e independiente de los resultados al menos los datos hay que ponerlos completos, eso por no hablar de lo enrevesado de la pregunta más propia de un plebiscito bananero que de una encuesta en condiciones.  En fin, serán cosas del verano.