una especialidad con demasiados hippies

con propiedad y sin efecto

Cada vez es más frecuente recibir en las consultas de atención primaria demandas de tratamientos farmacológicos – mejor dicho de recetas- instaurados por otros especialistas y  que no se corresponden con las indicaciones de la ficha técnica del producto. Ya habiamos hecho notar en un comentario anterior el poco caso que los médicos hacemos a este documentos.
Sin duda, la reina entre estos medicamentos con indicaciones dudosas es la glucosamina. Su relativa inocuidad, el disponer de pocos medicamentos para estas enfermedades y ser recomendado por peculiares grupos de especialistas, hace que se indique con profusión ante las más variadas afecciones.  Cualquier cosa que huela a cartílago o hueso o esté en sus proximidades y presente algún desorden es susceptible de recibir la dichosa glucosamina por un tiempo indeterminado incluso alternando con periodos de descanso (sic) en fantasiosas pautas terapéuticas.

Un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo,  publicado en JAMA evalúo la eficacia de la glucosamina en el tratamiento de pacientes con lumbalgia crónica (más de 6 meses de duración) y evidencia de espondiloartrosis degenerativa sin encontrar diferencias con respecto a placebo en la variable principal de discapacidad relacionada con el dolor y en otras variables secundarias examinadas. En este ensayo, los pacientes fueron seguidos durante 6 meses más tras acabar el tratamiento, sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos.

que cosas tiene mi Patri

Reproducimos la carta de la SOMAMFyC ante la supuesta Agenda de calidad que pretenden imponernos en la comunidad de Madrid.

Estimada Directora General de Atención Primaria:

Hace un año se discutió y elaboró un documento para la unificación e implantación de un modelo de “agendas de calidad” en toda la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Como bien sabe, SoMaMFyC nunca ha compartido el redactado ni el contenido final del documento y pidió expresamente cambios en el mismo para poder aceptarlo y refrendarlo. Tras un año sin noticias del mismo, ahora se ha presentado a los gerentes y se ha trasladado a los EAP para su implantación el próximo septiembre de 2010.

La Atención Primaria madrileña, como el resto de España, presenta una muy alta frecuentación, lo que constituye uno de los problemas principales. Esa frecuentación viene originada por muchos motivos, seguro que una parte es responsabilidad de cada médico dada la variabilidad, pero sobre todo se puede atribuir en gran medida a la burocracia que nos obliga a reiterar visitas para recetas, bajas, informes, etc, que ha contribuido a banalizar el acto médico y a restarle valor. Como sistema público de acceso universal, algo que consideramos positivo y valioso, el paciente accede libremente y según su criterio, lo que garantiza la equidad y es reconocido por los pacientes en las encuestas de opinión.

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Teletubbies

Los teletubbies son unos simpáticos muñecos originados en una serie de la BBC para televisión cuyo publico diana son los bebés y niños de hasta cuatro años, también son muy populares entre adolescentes desorientados y, sobre todo, entre los padres de esos pequeños niños televidentes. Si algún día en el autobús, en el metro o en la sala de espera de la consulta oye a algún adulto  tatareando una cancioncilla que en sus primera estrofas dice algo así como Tinky Winky, no lo dude o esta ante un caso de síndrome de Peter Pan (nota 1) o el sujeto en cuestión tiene un hijo en edad preescolar.

Gracia a una dieta compuesta básicamente  por tabitostadas y tabinatillas (estas ultimas se utilizan más para engorrinar la peculiar casa donde viven que para comer) los teletubbies tienen suficientes calorías para bailar y jugar sin descanso e incluso para conservar esa figura rechoncha que les da su nombre (2), a medio camino entre la obesidad abdominal del síndrome metabólico y el culo con exceso de pañales.

Aunque en el momento que se emitió esta serie en su país de origen, dio lugar a varias polémicas, estos tiernos muñequitos son ya viejos para esta época donde es preciso ser políticamente correcto hasta en lo físico.  Si no hubiera sido así su imagen cabezona y regordeta, sería blanco de las diatribas de algún entupido instituto u observatorio que les condenaría por ser un modelo de referencia pernicioso para la salud de nuestros infantes.

Pero no es esta silueta rellenita lo más característico de su imagen, ni siquiera los ojos grandes o sus uniformes y únicos colores como si fueran fichas de un parchís, tampoco ese apéndice a modo de antena multiforme que sobresale de sus cabezas. Lo más característico en la anatomía de los teletubbies  está en sus barriguitas donde tienen un monitor de televisión tapado por una funda afelpada. En cada  programa el abdomen de un teletubby sirve como pantalla donde se proyectan videos del mundo real protagonizados por seres humanos, es como si a través de estas pantallas los espectadores en el mundo mágico pero real de los teletubbies (3) pasaran al mundo  humano adulto que en este caso es el irreal. También se podría considerar como un remedo telegénico y futurista del mito de la caverna de Platón.

En cualquier caso y a la manera shandhyana (4) con los teletubbies se puede establecer una paralelismo entre cualquier mundo imnaginario y el mundo real de la medicina, basta levantar (se) la funda de la barriguita y observar el monitor de alguno de nuestros muñecos preferidos.

NOTAS

Nota 1 El término Síndrome de Peter Pan ha sido aceptado en la psicología popular desde la publicación de un libro en 1983 titulado The Peter Pan Syndrome: Men Who Have Never Grown Up («El síndrome de Peter Pan, la persona que nunca crece») , escrito por el Dr. Dan Kiley. No existe evidencia que muestre que el «síndrome de Peter Pan» sea una enfermedad psicológica existente y no se encuentra listada en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.  tomado de wikipedia

Nota 2 tubbies es el plural de tubby  que se puede traducir por rechoncho, achaparrado, gordito, petacón, regordete, rellenito

Nota 3 Tubbyland  es la tierra donde habitan los teletubbies y «Tubbytronic Superdome la futurista casa que los alberga.

Nota 4 Shandyana por la obra  titulada «La vida y opiniones del caballero Tristram Shandy» muy conocida en el mundo culto anglosajón y que se caracteriza por ser una novela donde el hilo narrativo no sigue el orden temporal de las vicisitudes narradas sino que procede principalmente de la asociación de ideas que el autor y el lector desarrollan a  lo largo de la narración. Elementos como la digresión o la meta narración aparecen por doquier en esta obra que puede ser conocida por el estreno de la película Tristram Shandy (A cock & Bull Story).

Publicado  previamente en la revista AMF

data games

La manera en la que se presenta la información  es importante.  Un mismo dato se puede presentar de distintas formas y se utiliza cada una de esas formas según convenga, Es clásico dentro del mundo de la medicina basada en la evidencia el ejemplo de las medidas relativas que tienden a magnificar los resultados frente a los términos absolutos que dan una aproximación más real al tamaño de la medida del efecto. La  representación gráfica de los resultados de un estudio también da oportunidades de maquillaje, siendo la modificación de la escalas la más utilizada a la vez que la más burda.

Véase en la diapositiva un ejemplo casi autoexplicativo extraído de la denominada literatura de un medicamento para la osteoporosis.

Aunque permanentemente acusadas- y casi siempre con razón- las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden beneficios a costa de la ignorancia numérica de la gente, también algunas sociedades científicas llegado el caso no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta para llevarse el agua a su molino. Véase el ejemplo de los resultados de una reciente encuesta que una sociedad científica ha realizado entre sus afiliados:

Pretende mostrar una especie de cuasi unanimidad en apoyo de la propuesta, y así parece .  Pero nada nos dice del universo ni de la muestra de la encuesta, del tal forma que ese 89% puede ser 89 miembros si hubieran votado 100, 890 si hubieran votado 1000,  o 8,9- digamos 9- si hubieran votado 10.  Como no nos dicen cuantos han votado estos resultados podrían ser por ejemplo los votos de la junta directiva. Pasaría asi la opinión de esta como la opción de una mayoría de los afiliados  a esa sociedad.

Que suceda en los programas de la telebasura o en tertulias carcas pase, pero que una sociedad que se apellida científica haga estas cosas da un poco de “noseque”.  En cualquier caso e independiente de los resultados al menos los datos hay que ponerlos completos, eso por no hablar de lo enrevesado de la pregunta más propia de un plebiscito bananero que de una encuesta en condiciones.  En fin, serán cosas del verano.

el efecto Julio

Gracias a la lista Evidence leo este artículo publicado en una excelente revista Journal of General Internal Medicine, más que interesante para los que se dedican a la docencia y para los que tienen la desgracia de caer malos en Julio.

Eso si en USA, en el mejorsistemsanitariodelmundo no pasan estas cosas.

sobre todo por que no se mide

ANTECEDENTES: Cada mes de Julio comienzan su residencia muchos médicos que empiezan a dquirir una mayor responsabilidad en el cuidado de los pacientes. Muchos han sugerido que estos nuevos médicos residentes pueden or iginar errores y empeorar los resultados de los paciente-el llamado «Efecto julio», sin embargo, no hemos encontrado evidencia de EE.UU. que documente este efecto.
OBJETIVO: Determinar si los errores mortales por errores en la medicación tienen un pico ascendente en el mes de  julio.
DISEÑO: Se estudiaron todos los certificados de defunción  en EE.UU. de 1979-2006 (n = 62.338.584), centrándose en las muertes por errores de medicación (n = 244.388). Se comparó el número observado de muertes en julio, con el número esperado, determinada por la técnica de regresión por mínimos cuadrados. Se comparó el efecto de julio dentro / fuera de las instituciones médicas. También se comparó el efecto de julio en los condados con versus sin hospitales docentes.
VARIABLE DE RESULTADO: JR = número de muertes observadas julio / Número esperado de muertes de julio.
RESULTADOS: Dentro de las instituciones médicas, en los condados que tienen los hospitales docentes, los errores de medicación mortales despuntan en un 10% en julio y en ningún otro mes [JR = 1.10 (1.6 a 1.14)]. Por el contrario, no hubo un aumento de julio en los condados sin hospitales con docencia. Cuanto mayor sea la concentración de los hospitales docentes en una región, mayor es el pico de julio (r = 0,80, p = 0,005). Estos resultados se mantuvieron sólo por los errores de medicación, no para otras causas de muerte.
CONCLUSIONES: Se encontró un aumento significativo en los errores de medicación mortales durante el mes de julio y dentro de instituciones médicas. Después de evaluar las explicaciones alternativas, llegamos a la conclusión de que el pico de julio en mortalidad esta al menos en partes asociado con la llegada de nuevos residentes médicos.

lo que la verdad (sobre la HCE) esconde II

Si no sirven para mejorar la calidad de la atención, al menos que sirvan para mejorar la seguridad, pero ¿será así? o es otro nuevo fiasco en las esperanzas depositadas en la HCE.

Pues bien, esta pregunta se la hacen dos autores reconocidos en las páginas del ultimo número de marzo de la revista New England Journal of Medicine . El artículo con el sugestivo titulo de Can Electronic Clinical Documentation Help Prevent Diagnostic Errors? y que podríamos definir como de toma de posición, se enfoca quizás al aspecto más difícil de la seguridad del paciente: la prevención de errores diagnósticos.

Destaca una ilustrativa tabla- ver diapositiva- donde se exponen  siete maneras en las que la HCE puede disminuir estos errores: van desde el filtrado a la organización, pasando  por facilitar el acceso a la información previa o actual sistematizada (verbigracia la lista de problemas) o a la información no sistematizada (como el curso evolutivo), así como mejorar el registro de las pruebas diagnósticas haciendolos mas facil automatico e intuitivo.

La documentación del trascurso de continuidad asistencial como un proceso evolutivo, especialmente para las condiciones crónicas es otra de las propuestas con las que debería contar una adecuada HCE. Por último, resaltan la necesidad que estos sistemas electrónicos incorporen lista de instrucciones para asegurarse de que no se olviden preguntas y exploraciones clave para los diferentes diagnósticos, enlazan así con otras listas de comprobación de seguridad, y otras listas de verificación de rabiosa actualidad pero que hasta el momento, no han sido muy utilizadas en la clínica.
Sin duda, lo mejor del artículo es el párrafo final que dice:

Los clínicos deben recuperar la propiedad de la historia clínica como una herramienta para mejorar la atención al paciente; tal medida podría tener muchos beneficios, incluyendo la reducción de la frecuencia de errores diagnósticos. Los requisitos externos en el desarrollo de la HCE deberían reducirse al mínimo, y es necesario que los médicos, el personal de apoyo, y los pacientes participen en una nueva revisión de estas herramientas, con el objetivo de construir un sistema más distribuido, fiable, y rico en contenido pero a la vez conciso y eficaz. El diagnóstico de la enfermedad es una de nuestras responsabilidades profesionales más importantes, y los pacientes, con razón, esperan de nosotros que realicemos bien, esta difícil tarea. La documentación electrónica representa una herramienta fundamental para que podamos cumplir con esta responsabilidad.

Si este apartado se comprendiera bien en nuestro país, la historia clínica electrónica de atención primaria sería otra cosa. El futuro de esta herramienta con respecto a la seguridad es un factor no contemplado por los que la han introducido a toda costa, pero de eso hablaremos otro dia

Publicado en AMF

lo que la verdad (sobre la HCE) esconde I

Gracias al blog del gerente demediado leí hace un tiempo un articulo titulado Relationship Between Use of Electronic Health Record Features and Health Care Quality: Results of a Statewide Survey y publicado en la revista Medical Care donde se describen los resultados de comparar una encuesta nacional  e indicadores de calidad para explorar la relación entre el uso de historia clínica electrónica (HCE) y la calidad de la atención prestada.

Los resultados mostraron que no hubo asociación estadísticamente significativa entre el uso de la HCE y el desempeño medido a través de indicadores de calidad, cuando se tomaba el uso de la HCE como una variable dicotómica (es decir se usa, o no se usa HCE). Sin embargo, hubo una asociación significativa entre el uso de muchas, pero no todas, de las funciones específicas de la HCE y las puntuaciones de algunos de los indicadores de calidad medidos en una base de datos de indicadores de calidad Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS).Por ejemplo, hubo una asociación importante entre el uso de lista de problemas, anotaciones en cada consulta y el documentar el resultado de las radiografías con indicadores de calidad relativos a la salud de la mujer, el cribado del cáncer de colon, y prevención del cáncer en general.

Según los autores los resultados sugieren que, para maximizar la calidad de atención sanitaria, desarrolladores e implementadores de la HCE deben centrarse en aumentar la adopción de sistemas de HCE sólidos y aumentar el uso de características prácticas únicas y no simplemente en el objetivo de implementar un HCE, independientemente de su funcionalidad.

Va en consonancia y se complementa con los resultados de otros estudios como el publicado el año pasado en la revista JAMIA titulado The Relationship between Electronic Health Record Use and Quality of Care over Time donde se mostraba que el uso continuado de la historia clínica electrónica (HCE)  no se traduce necesariamente en una mejor calidad de la atención. Tras  analizar datos de la misma  encuesta estatal que el artículo anterior sobre adopción y uso de la HCE entre los médicos y datos de indicadores del nivel de calidad de la atención,  se vio que no hubo diferencia en la calidad  entre los médicos usuarios y no usuarios de HCE  y no se encontró ninguna relación entre la duración en el uso de la  HCE  y los indicadores clínicos.

2º Congreso de la blogosfera sanitaria #2CBS

No nos hemos repuesto aún del primer congreso de la blogosfera sanitaria cuando ya estamos pensando en el segundo. Más y mejor.

Abierto a la colaboración de tod@s. Para la primavera de 2011. En Madrid, de nuevo.

Gracias…

Antes que nada, queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los que habéis contribuido a hacer realidad el sueño de organizar el I Congreso de Blogosfera Sanitaria. Y deciros, de entrada, que nos hemos propuesto organizar un nuevo congreso. Básicamente esta decisión se ha fundamentado en:
Una valoración particular nuestra y general positiva del I Congreso basada en la consecución de los objetivos y reflejada en la elevada asistencia y participación «on line», la demanda de los materiales generados y la participación activa no sólo de los asistentes.
La sensación de que en este primer congreso se han quedado muchas aportaciones interesantes en el tintero.
Las expresiones de apoyo y el deseo expresado por muchos de vosotros y por la Fundación Gaspar Casal.
…y también las críticas recibidas y las ganas de corregir los errores e incluir vuestras sugerencias en un afan de superación.

Respecto al segundo congreso son muchas las incertidumbres pero tenemos claro que no queremos más de lo mismo. No queremos repetirnos, si no mantener un espíritu innovador. Desde la denominación del propio congreso a la composición del comité organizador serán repensados en aras a ofrecer algo distinto. Estas son algunas de las ideas de partida que queremos nos ayudes a concretar:

  1. Invitar a colaborar en su organización a algunos de los participantes en el I congreso que consideramos pueden aportar nuevas ideas.
  2. Abrir el congreso a otras disciplinas y colectivos y a otras opciones 2.0-noblogosféricas.
  3. Profundizar en la reflexión de algunos puntos de interés general tratados en este primer encuentro, como son: potenciar la calidad, responsabilidad social y autorregulación, rol y fin social de los blogs, necesidad de investigación en torno a este fenómeno, la necesidad de evaluar nuestro impacto, la irrupción de nuevas tecnologías, etc..
  4. Fomentar la participación desde la propia planificación del congreso abriendo foros donde debatir los contenidos a tratar en él, incluso su nombre.
  5. Mejorar la paridad de género alejándonos aún más del típico congreso de informáticos.
  6. Potenciar el carácter social y de encuentro del evento, creando nuevos espacios que faciliten las relaciones personales de tipo informal y ampliar la duración del mismo.
  7. Lo que tenemos claro es que no queremos renunciar a la frescura y vitalidad que disfrutamos en el primer congreso. No queremos perder estudiantes ni gente joven que aporte sus puntos de vista ni convertir este congreso en un sesudo debate elitista de superespecialistas o expertos. Tampoco queremos apoltronarnos en el comité organizador y abrimos la puerta a todo aquel que con un espíritu constructivo y altruista consideremos que puede hacer una contribución que nos ayude a mejorar los logros del primer congreso.Desde hoy estás invitado a participar.

Rafael Bravo. Médico de Atención Primaria. Editor del blog “Primun non nocere”
Fernando Comas. Profesor de Marketing. Universidad Central Venezuela. Editor del blog
“Pharmacoserías”

Enrique Gavilán. Técnico docente. Co-Editor del blog “Salud y otras cosas de comer”
Javier del Llano. Director de Proyecto NETS y responsable de investigación de la
Fundación Gaspar Casal

Reunidos en Madrid el 13 de julio de 2100, al mes de celebración del I Congreso de la Blogosfera Sanitaria.

Carta del colegio de médicos de Alava

……….

LOS INFORMES JURÍDICOS RECIBIDOS REFERENTES A LA MEDIDA ADOPTADA POR OSAKIDETZA EVIDENCIAN QUE:

-a)La cumplimentación de la historia clínica es responsabilidad de los profesionales que intervienen en la asistencia directa al paciente y las órdenes médicas -entre las que está la prescripción farmacológica- forman parte de su contenido. La modificación efectuada lo ha sido al margen de estos profesionales, lo que vulnera la seguridad y la confidencialidad de la historia clínica y la ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

-b)La medida descrita, en cuanto supone una modificación automática de la prescripción, vulnera el derecho a la libertad de prescripción de los médicos, como manifestación del derecho al libre ejercicio de la profesión, proclamado en la Constitución y en distintas Leyes estatales.

-c)El envío a los médicos de los listados de pacientes a los que se les ha sustituido la prescripción no ha respetado la L.O.P.D.

-d)La medida no ha sido dictada por persona ni órgano competente para ello.

-e)El procedimiento seguido para su implantación se ha hecho totalmente al margen de lo que establece la normativa vigente respecto a la creación de normas.

-f)Se ha otorgado al Director Médico una función de supervisión de tratamientos farmacológicos, función que no le corresponde y a la que no tiene que supeditarse el médico prescriptor.

5. Habida cuenta de que no todos los medicamentos genéricos son idénticos en su composición (igualdad de forma de principio activo, de excipientes, etc) el médico prescriptor debiera indicar en la receta junto al nombre del genérico el del laboratorio que considera que mejor cumple con la indicación terapéutica, indicando en la misma al farmacéutico «No cambiar».

6. Por cuanto antecede, esta Junta Directiva SOLICITA QUE ADOPTE LAS MEDIDAS OPORTUNAS PARA CORREGIR LAS DEFICIENCIAS DENUNCIADAS, evitando de esta forma los perjuicios que de ello pudieran derivarse.

pues eso cargada de racionalidad y sentido común. Texto completo en Colegio de Medicos de Alava