Categoría: Medicos
Demasiados cocineros aruinan el puchero
Dedicado a Doña Florencia
En el blog de un médico general australiano se publicó hace poco una entrada donde el autor reivindicaba, las tareas de un médico de familia (MF), frente a la creciente automatización que emergía en los sistemas sanitarios. Su argumento se resumía en una frase: En mi trabajo, nunca se trata solo de una receta o una derivación. Daba como muestra la detección oportunista y la prevención como elementos clave que hacen efectiva la práctica general. En el terreno del tratamiento con medicamentos, la prevención se ha plasmado en conceptos tales como la deprescripción, la prescripción prudente o la conciliación de la medicación que no son otra cosa que una reacción a un fenómeno que los MF conocemos bien: la polimedicación.
Sobre campañas de cribado mal diseñadas
Comunicado de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia (SoMaMFyC) en relación con el programa de detección precoz de cáncer de cólon y recto (PREVECOLON)
La comunidad de Madrid está implantando el programa de diagnóstico precoz del cáncer de colon, PREVECOLON. Los médicos de familia siempre hemos encabezado y promovido las actividades preventivas y los programas de cribado y creemos firmemente que el lugar óptimo para las mismas es la atención primaria.
Sin embargo, observamos con preocupación cómo se implantan nuevas actividades y tareas en atención primaria sin que se acompañen del imprescindible estudio de las cargas de trabajo que generan y de los recursos necesarios para su desempeño. No nos consta que ese cálculo ni la dotación presupuestaria se hayan publicado. Creemos que los recursos del programa, probablemente escasos, se han destinado a las colonoscopias del programa que se han centralizado en unos pocos hospitales.
Actualmente en caso de que el resultado del análisis de sangre oculta en heces sea positivo se cita al paciente de forma automática con su médico de familia. De esta forma, nos encontramos con estos pacientes citados en huecos de cinco o pocos más minutos. En este tiempo se debe explicar al paciente, generalmente alarmado, lo que significa el positivo de la prueba, qué es una colonoscopia y para qué sirve, obtener su consentimiento, valorar el riesgo anestésico, rellenar un extenso protocolo y los documentos derivados del mismo. Se nos ha insistido en la importancia de dedicar el tiempo necesario a informar adecuadamente al paciente para que llegue bien preparado a la colonoscopia y «no se pierda una cita valiosa». Todo esto es imposible si queremos hacerlo con un mínimo de calidad en cinco minutos y en agendas ya saturadas.
Estamos dispuestos a prestar nuevos servicios a la población para contribuir a mantener o mejorar su salud, pero llama la atención que si solicitamos una colonoscopia a un paciente con síntomas (rectorragia, por ejemplo) no haya que valorar el riesgo anestésico y, sin embargo, en el paciente asintomático sea imprescindible.
Nos manifestamos pues completamente a favor de que las actividades de prevención, promoción de la salud y diagnóstico precoz descansen en la atención primaria pero no entendiendo a ésta como infinitamente elástica. No se pueden implementar nuevos servicios sin el cálculo de la carga de trabajo y su correspondiente mejora de recursos en el nivel asistencial que los soporta.
Los médicos y médicas de familia exigimos unas condiciones de trabajo dignas para poder ofrecer la calidad del servicio que los pacientes merecen. La forma de implantar el programa PREVECOLON no hace más que agravar la precaria situación de la atención primaria de nuestra comunidad y, por lo tanto, de todo el sistema.
Junta Directiva de la SoMaMFyC
Cardiólogos, ciencia y redes sociales
Traducción no autorizada de What Are the Real Lessons from the ORBITA Trial? por Milton Packer en el blog Revolution and Revelation
Gran parte de la comunidad de cardiología se ha obsesionado en las últimas semanas por la presentación y publicación de un ensayo clínico, conocido como ORBITA.
Si no conoces ORBITA, esta es su historia. Es un ensayo clínico aleatorizado, donde los pacientes con angina estable (incluso con estenosis grave) tuvieron un alivio similar de los síntomas y una mejoría en la capacidad de ejercicio, si se sometian a una intervención coronaria percutánea (PCI) en enfermedad de un vaso o se les realizaba un procedimiento simulado.
¿Cree que ese resultado podría molestar a algunas personas?
Solo piensa en ello. Si la eficacia de la PCI no está garantizada en pacientes tipo ORBITA, entonces millones (¿miles de millones?) de dólares se gastan en un procedimiento que no agrega nada a la terapia médica actual.
Si quienes pagan, dejaran de pagar por la PCI en pacientes tipo ORBITA, los cardiólogos, hospitales y escuelas de medicina perderían una importante fuente de financiación. El impacto financiero negativo sería incalculable.
Por lo tanto, tiene sentido que los médicos cuyos medios de vida dependan de los procedimientos cardiovasculares intervencionistas puedan vacilar antes de aceptar los hallazgos de ORBITA. Como escribió Upton Sinclair: Es difícil lograr que un hombre entienda algo, cuando su salario depende de que no lo entienda.
No soy un cardiólogo intervencionista, y no tengo ningún interés personal en esto. Pero la historia real sobre ORBITA no es lo que muestra el ensayo. La verdadera historia es cómo las personas han reaccionado ante el ensayo.
La reacción no ha ocurrido en la literatura médica o en reuniones científicas. Este drama se ha desarrollado en las redes sociales, en un grado que no tiene precedentes.
El estudio ORBITA tendrá un legado duradero, pero no por su impacto en la práctica clínica o en nuestro pensamiento sobre la enfermedad de las arterias coronarias. El legado de ORBITA es: si un investigador presenta los resultados de una investigación impopular en una reunión científica, debe estar preparado para luchar en una guerra total en las redes sociales o en los sitios de noticias digitales durante un largo período de tiempo.
No te enseñan sobre eso en la facultad de medicina.
¿Es tan malo ?
El investigador principal del juicio ORBITA, Darrel Francis del Imperial College en Londres, abrió una cuenta de Twitter para defenderse de los ataques. Ha estado muy ocupado. Él ha estado parando ataques provenientes de cientos de fuentes diferentes. Creo que Darrel va a tener que contratar tanto a un publicista (¡como a un guardaespaldas!)] para mantener su vida con estabilidad.
¿Huh?
Sí, lo leíste correctamente. Algunos dicen que el ensayo habría tenido éxito si los pacientes hubieran estado recibiendo atención deficiente. Supongo que eso significa que solo los médicos que tratan a sus pacientes de manera subóptima deben realizar PCI a estos pacientes.
Pero la cita que más me gusta es la que tomé del sitio web de TCTMD que fue atribuida a Samir Kapadia, MD, (de Cleveland). Parece que odia el ensayo y cree que no prueba nada. Su cita: ‘Hago angioplastia y tengo pacientes agradecidos. No creo que se necesite mucha ciencia descubrir si la [PCI] funciona o no. [In my practice, I do angioplasty and I have grateful patients. It’s not rocket science for me to figure out if [PCI] works or not]
En la facultad de medicina solían enseñar que no deberías decir cosas así en público, incluso si las crees. Supongo que deben haber dejado de enseñar ciencia a los cardiólogos.
El ensayo ORBITA puede o no, habernos enseñado algo importante sobre la enfermedad de las arterias coronarias, pero definitivamente nos ha enseñado sobre las debilidades de los seres humanos y sobre cómo las redes sociales empeoran las cosas.
Más Metrotrexato
La carta publicada en Medicina Clínica sobre el metotrexato está dando algún fruto. Sin embargo hace un par de días he tenido noticia de un nuevo caso de muerte por metotrexato en nuestro país. La confusión de la pauta de dosificación ha sido, de nuevo, el problema que la ha originado. El metotrexato que debe administrarse en una dosis única semanal, se tomo diariamente lo que ocasionó un cuadro de toxicidad aguda y la muerte del paciente. En la nota que alerta de este caso los redactores inciden en:
Entendemos que dejar la responsabilidad de prevenir este efecto adverso grave, únicamente en los profesionales sanitarios y pacientes no resulta justo. Son necesarias medidas normativas por parte de la autoridad sanitaria que garanticen los necesarios cambios por parte de las compañías farmacéuticas responsables del medicamento, como por ej: la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.
El caso presenta unas peculiaridades que lo hacen cuando menos «sorprendente».
La indicación no estaba incluida en la ficha técnica. El medicamento implicado fue Metotrexato Cipla®, que al contrario que el Metotrexato Wyeth®, NO incluye una advertencia en el embalaje exterior del medicamento (caja) y en el blíster. Para los profanos es bastante incomprensible que la nota de alerta de la AEMPS afecte a un medicamento y a otro no, siendo de igual composición y que puede ser intercambiado en la farmacia. Es más al ser Metotrexato Cipla® considerado genérico y el otro no, podría haber cierta preferencia en dispensar este último.
Aparte de solucionar ese galimatías burocrático, la AEMPS debería tomar, como indicamos en su momento en la carta, medidas más agresivas para atajar este problema grave y continuado.
a ojo de buen cubero
Se presume, desde los primeros estudios sociológicos sobre la profesión que los médicos, tendemos a sobrestimar los beneficios de nuestras intervenciones e infraestimar los daños o perjuicios que estás ocasionan. Esta tesis se ha visto corroborada por la investigación sobre la toma decisiones clínicas. Una revisión sistemática publicada recientemente en la revista JAMA Internal Medicine abunda en esta tesis.
Esta revisión recogió 48 estudios de diversas especialidades médicas en los que se estudiaba las respuestas de los médicos en la estimación de los beneficios o daños de cualquier prueba diagnóstica, intervencion de cribado o tratamiento.
Los resultados de los estudios individuales eran demasiado heterogéneos para ser combinados en un metanálisis, por lo que los autores calcularon el porcentaje de médicos que subestimaron, sobreestimaron o contestaron correctamente sobre los beneficios o los daños en cuestión.
El resultado de esta revisión muestra que la mayoría de los médicos – cuando se les sometía a un cuestionario especifíco que exploraba estas cuestiones- evaluaron correctamente los daños, sólo el 13% de las ocasiones y los beneficios sólo en el 11% de los casos.
Las estimaciones de los médicos variaban ampliamente entre especialidades y el tipo de intervención, verbigracia, más del 90% sobreestimó la capacidad de la terapia de reemplazo hormonal para reducir el riesgo de fractura de cadera, mientras que más del 90% subestimó el riesgo de cáncer de la gammagrafía ósea.
Con estos resultados los autores concluyen que los clínicos solo ocasionalmente tienen expectativas precisas de beneficios o daños, con inexactitudes en ambas direcciones. Tienden más a menudo a subestimar los daños y sobrestimar los beneficios. Estas percepciones imprecisas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones podrían estar ocasionando un trabajo clínico por debajo de lo óptimo.
Los pacientes no se quedan atrás, otra revisión sistemática publicada en la misma revista dos años aantes, muestran que las expectativas poco realistas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones, también son la norma entre los pacientes. Esta revisión mostro que al igual que los médicos, la mayoría de los pacientes sobreestiman el beneficio de intervención y subestiman el daño de las intervenciones médicas
El sueño de Juan
Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:
¿Qué te pasa, Juan?
Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia
Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse
¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado
¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.
Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.
Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)
¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?
No, bueno si, pantoprazol
¿Solo?
Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago
Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.
Gracias, contesto Juan mientras apenas leía: comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días
Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.
Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex
Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.
Pongamos que hablo de Madrid
Gestión de la incapacidad temporal
Mi participación en la jornada del 18 de octubre de 2017 en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid (ICOMEM).
Gracias a Ignacio Sevilla (vocal APdel ICOMEM y a Paulino Cubero (médico de familia, moderador de la mesa) por la invitación y apoyo.
la conclusion de un estudio
¿Por qué los médicos de cabecera van siempre con retraso?
Texto traducido con notas de Margaret McCartney: Why GPs are always running late. BMJ
Un inteligente y amable amigo me dice: ‘Mi GP [N del T: GP= médico de familia, médico de cabecera] siempre está atrasado, ¿por qué?‘
Trato de explicar que su GP es igual que yo. Incluso llegando temprano y quedandose tarde, sólo tiene unos 12 minutos para cada paciente (N del T: UK Time, SPAIN= 6 or less). Y tengo que encajar mucho en esos 12 minutos.
Debo ir a la sala de espera para localizar e invitar al paciente entrar en la consulta. Debo presentarme y descubrir por qué el paciente está aquí. Probablemente haya más de una razón. [N del T: En España esta probabilidad se convierte en certeza]
Recoger la historia clinica: a veces complicado, a veces no. Examen físico, si es necesario. Se puede requerir asistencia. Es posible que deba quitarse la ropa. Puede ser necesario buscar un acompañante. Ropa repuesta. Los cordones atados. Las manos se lavan de nuevo.
Pruebas de sangre o hisopos. Estos necesitan formularios y etiquetas pegajosas. Una multitud de clics de raton y zumbidos. ¿Qué antibióticos tomo el paciente por última vez? ¿Cuando?
Click.
La siguiente pantalla quiere la misma información de nuevo. Y, otra vez, usted está mirando al ordenador, no al paciente. El tiempo pasa. La hoja de información que está intentando imprimir no se imprime. [N del T: Aquí añadimos bajas, justificantes, muchos justificantes, justificantes a la carta]
Click, click, click.
A continuación, la discusión. Aquí están las opciones. Esto es lo que creo; ¿Qué piensa Ud? Vamos a planificar. Este debería ser la mejor parte, pero hay mensajes que parpadean. Debe recordarle al paciente cómo van a llegar los resultados. El número de teléfono registrado es incorrecto y necesita ser cambiado [N del T: una version castiza y muy madrileña es el denominado SCAE].
Otra alerta del ordenador – la presión arterial del paciente necesita ser revisada. Esto significa que se debe tomar en ambos brazos, con el paciente relajado. Pero usted mismo no está relajado, e intenta no infectar al paciente con su situación.
Problemas en curso e intercurrentes pueden necesitar discusión, como son otras enfermedades crónicas. Problemas sociales, problemas de vivienda. El estrés es habitual, al igual que la soledad, el desempleo y el duelo.
Por supuesto, estoy en una posición ideal para identificar y discutir la obesidad, la violencia doméstica, la actividad física, el ciberbullying y los problemas sexuales, también para promover la detección del cáncer y preguntar sobre el exceso de alcohol, o sobre cualquier cosa que toque esa semana dentro de las campañas sobre días DE [que organizan las gerencias, la consejería o el ministerio: N del T]. La polifarmacia es frecuente, al igual que las consultas y las incertidumbres: los medicamentos deben ser revisados de forma rutinaria y las distintas opciones discutidas.
Y cuando llega el momento en que tiene un poco de contacto visual, o una pausa o cambio de tono, el paciente se siente capaz de decir que lo que él o ella realmente quiere es hablar.
La Medicina General [N del T: Medicina de Familia] se basa en una mentira – que podemos hacer todo esto con seguridad y bien en 10 minutos
Como dice un colega, la medicina general se basa en una mentira – una mentira que nos hace creer que podemos hacer esto con seguridad y bien en 10 minutos. Creo que una práctica aceptablemente segura tomaría el doble de tiempo, y una práctica excelente necesitaría todavía más para asegurar que todo está en su lugar para una toma de decisiones adecuada y compartida.
Nadie es médico para tener una vida fácil. Pero estoy obsesionado por una sensación de fracaso persistente. Necesitamos saber: ¿qué expectativas realistas podemos tener con el tiempo disponible actualmente y cuánto tiempo y recursos más debemos realmente tener para hacerlo bien?
Médico de BC escribe – y corrige – información médica en la Wikipedia
Traduccion de BC physician writes — and fixes — Wikipedia medical information
El Dr. James Heilman es médico de urgencia en el hospital de Cranbrook British Columbia (BC) Canada, pero cuando no está trabajando en turnos o escalando las montañas locales, está en su ordenador escribiendo y editando información médica en Wikipedia para asegurarse de que esta es un recurso seguro de información.
Heilman, es jefe del servicio de medicina de urgencias en el Hospital Regional de East Kootenay y profesor clínico de la UBC, dice que es el único médico de BC, y uno de los pocos cientos de médicos de todo el mundo que ofrece tiempo a la enciclopedia libre en línea de Wikipedia. Unos 875 artículos en los que ha trabajado , han sido traducidos a otros idiomas.
Aunque gasta gran parte de su tiempo libre – hasta 60 horas a la semana – se siente muy satisfecho al saber que está ayudando a mejorar la alfabetización médica en todo el mundo.
«Desde mi punto de vista, es un trabajo gratificante, como los médicos que trabajan voluntarios para Médicos Sin Fronteras «, dijo Heilman en una entrevista.
«Mejorar el contenido en Internet es un importante trabajo de salud pública a nivel mundial, aunque solo sea porque las páginas médicas de Wikipedia reciben más de siete mil millones de visitas al año, en 285 idiomas».
El primer contacto de Heilman con la Wikipedia llegó mientras estaba en la facultad de medicina de la Universidad de Saskatchewan entre 2000 y 2003. Aunque la enciclopedia en línea – supuestamente es el quinto sitio web más grande de Internet – ha sido criticada por su contenido a veces inexacto, el 95% de los estudiantes de medicina lo usan, según las encuestas citadas por Heilman, y el 50 por ciento de los médicos asistenciales lo utilizan en alguna manera. Un polémico estudio publicado en la revista Nature comparó Wikipedia con la Enciclopedia Británica y encontró una precisión comparable para las entradas científicas.
Dada la frecuencia con que los consumidores de salud utilizan Internet para buscar información médica, Heilman intenta atraer a otros médicos para ayudar a mejorar el contenido de Wikipedia. Pero con demasiada frecuencia, el refrán familiar es «Estoy demasiado ocupado con otros compromisos».
«Entiendo que los expertos médicos quieren obtener crédito académico para sus artículos, por lo que sobre todo escriben para revistas médicas», dijo. «Pero la creación de contenido para Wikipedia tiene un impacto a escala mundial y ahora incluso hemos creado una aplicación móvil de contenido médico que se está utilizando mucho en países en desarrollo».
Un artículo que está preparando, basado en la investigación en la que el colaboro, mostrará que el contenido de Wikipedia ofrece un beneficio sorprendente para los estudiantes de medicina. El estudio demostrará que las búsquedas en la Wikipedia ayudan a los estudiantes de medicina canadienses a obtener mejores calificaciones, en comparación con algunos de los otros sitios digitales punteros e incluso con los libros de texto típicamente utilizados por los estudiantes, dijo.
Cuando se le pregunta si utiliza el contenido de Wikipedia como ayuda al diagnóstico y tratamiento a los pacientes que ve en la sala de emergencias, Heilman responde: «Seguro, lo hago a veces. Y a veces incluso doy folletos a pacientes o artículos que escribí con información pertinente de Wikipedia. Ayuda a educar a los pacientes. Y en una era de toma de decisiones compartida, todos estamos mejor con pacientes más educados «.
La Wiki Project Med Foundation, con la cual Heilman está de acuerdo, asegura que cuando se produzcan brotes de problemas de salud pública o acontecimientos médicos periodísticos, la información se actualiza y se desarrolla de inmediato. El reciente anuncio del senador John McCain sobre cáncer cerebral es un ejemplo, al igual que las enfermedades emergentes como Zika y Ebola.
Aunque él se ha comprometido a pulir el contenido de Wikipedia, Heilman dijo que los pacientes necesitan consultar varias fuentes de alta calidad cuando toman decisiones sobre el cuidado de la salud. Él recomienda el sitio web de Cochrane de revisiones sistemáticas basadas en evidencia de la investigación en salud y el sitio web de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. Al mismo tiempo, insta a los consumidores de salud a ser conscientes de que sitios como Facebook puede ser «un desastre» para la información médica.
«Piensa en el público anti-vacunación que usa Facebook. Nadie está examinando la información falsa publicada en sitios como ese. Twitter también puede ser bastante terrible de esa manera. »
Heilman moderara una sesión anual de revisión y actualización en la conferencia de Wikimania que se está llevando a cabo en Montreal del 9 al 13 de agosto, la primera vez que se celebra esta conferencia anual en Canadá. La conferencia se centrará en temas tales como el avance del movimiento de conocimiento gratuito, la privacidad y los derechos digitales, y el papel de la tecnología para avanzar en esos objetivos.
Primum non nocere 2026 