Categoría: Medicamentos

Les Liaisons Dangereuses

Mi buen amigo  Galo Sánchez me envia esta reflexión que no me resisto publicar en el blog- con su permiso naturalmente.

Comentarios sobre el estudio de Chimonas sobre el manejo de la disonancia cognitiva tras reconocer su conflicto de intereses por su interacción con representantes de la industria farmacéutica (en visita médica, regalos, invitaciones y  formación).

Chimonas S et al. Phisicians and drug representatives: Exploring the dynamics of the relationship. 2007;22; 184-19 PDF

Este artículo de Chimonas, Brennan y Rothman me ha costado muchas horas, porque lo he leído centímetro a centímetro, he tomado muchas notas y he traducido los diálogos, porque son muy ilustrativos.  Yo había creído hasta ahora que mostrando a los médicos evidencias de que sí influye negativamente la industria en su conducta (porque está basada en provocar una progresiva distorsión cognitiva), sería esto motor de un cambio para los que no se taparan los oídos y los ojos, pero este artículo me ha hecho comprender que lo que yo digo en mis artículos sobre la teoría de la disonancia cognitiva de León Festinger, se practica abundantemente en actividades tan comprometidas como la clínica que afecta a terceros.

Sinceramente, no creí que inundara con tanta facilidad el alcanzar la consonancia cognitiva tras una incómoda disonancia cognitiva después de reconocido el conflicto de intereses tan palmariamente. Me imaginaba que en este asunto la disonancia se arreglaba no reconociendo que tal sucedía, como si funcionara a modo de escudo para no ver la realidad. Sin embargo, lo que sucede paso a paso, después del reconocimiento del conflicto de intereses, es que se pone a funcionar la maquinaria de “autoengaño” con creciente eficacia.

En resumen, sería así:

Los grupos de trabajo (grupos focales) de 5-6 médicos se reúnen con un moderador (monitor). Se graban en magnetófono sus conversaciones y se codifican los contenidos:

  1. En sus diálogos reconocen el conflicto de intereses, así como también manifiestan que no inhiben su interacción con los representantes de la industria farmacéutica.
  2. Interviene el moderador, concretando el conflicto entre la actuación genérica de los médicos y cómo esa actuación es contraria a los intereses de sus pacientes en beneficios, en seguridad y en costes.
  3. La actuación más correcta del médico para la defensa de su autoimagen sería decidir no interaccionar con los representantes de las farmacéuticas. Sin embargo, en lugar de eso, actúan (entre lo consciente y lo inconsciente) utilizando los sucesivos pasos del manejo de la incómoda disonancia cognitiva: a) ignorando el problema; b) evitando la responsabilidad; c) enfatizando los beneficios para su “formación” y “económicos y en salud para sus pacientes”; d) desestimando los riesgos; d) minimizando el “valor nominal” del resultado de los estudios experimentales, que muestran la negativa influencia.

Los autores concluyen que, dada la facilidad para el manejo de la disonancia cognitiva, la única solución es la intervención de la política prohibiendo la interacción, porque cualquier otra actuación es fácilmente neutralizada.

Galo Agustín Sanchez.

Phisicians and drug representatives: Exploring the dynamics of the relationship

Phisicians and drug representatives: Exploring the dynamics of the relationship

Propuesta de modelo para la prescripción de medicamentos

Requisitos exigidos en el Programa Nacional de Medicamentos relacionados con la información que se debe emitir a través de los certificados para la compra de medicamentos:

Cuba, año 2000.

Propuesta de modelo para la prescripción de medicamentos. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(4):322-8

Esta iniciativa de expedir medicamentos mediante el uso de un certificado con validez aprobada hasta un año y renovable cada vez que se requiera, constituyó una idea surgida como recurso para el control de los medicamentos en medio de graves limitaciones económicas, pero una vez puesto en práctica se ha consolidado como un novedoso y útil sistema para la prescripción en aquellos pacientes que mantienen tratamientos estables durante prolongados períodos. Según apreciamos, este sistema facilita la planificación de la producción y la distribución de los medicamentos en función de la demanda real, según las necesidades de cada provincia, municipio o área de salud.

A los pacientes con tarjeta control para la compra de medicamentos no se le expiden recetas periódicamente como norma, y este elemento de por sí ha representado un ahorro de recursos y una optimización del tiempo destinado a la consulta médica. Este sistema de expedición de medicamentos mediante certificado debiera mantenerse aún en condiciones económicas más favorables.

En la actualidad existen en Cuba aproximadamente 1 500 000 pacientes, a los cuales se les ha prescrito algún medicamento de los que se expenden por el sistema de tarjeta control. Por lo menos este número de certificados será emitido cada año con este fin y consideramos que la tendencia debe ser al incremento, motivado por el mayor conocimiento que se va alcanzando de los pacientes en la comunidad, con la consiguiente detección de morbilidad oculta y el aumento en la prevalencia de pacientes con ECNT. En este cálculo de pacientes no se han considerado los eventuales cambios de tratamiento que pueden ocurrir y que pudieran implicar la confección de un nuevo certificado, como tampoco se incluyeron los certificados que se expiden por períodos menores de 12 meses y que pudieran ser emitidos más de 1 vez por año.

Si aplicamos un análisis elemental sobre los costos, podemos decir que para producir 200 000 certificados del modelo vigente (53-63) (considerando su formato 8 1/2 x 11), se necesita aproximadamente una tonelada de papel cuyo precio actual más favorable es de 880 USD. Si conocemos que como mínimo se deben imprimir cada año más de 1 500 000 certificados que se utilizan para prescribir medicamentos controlados por tarjeta, se necesitarían 7,5 toneladas de papel con un coste de 6 600 USD por año. De aquí se infiere que con los precios actuales del papel, en un período de 5 años se habrán gastado 33 000 USD y a los 10 años 66 000 USD, todo esto sin contar con que estos precios tienden al incremento año tras año. De utilizarse el modelo propuesto, los costos sólo por concepto de papel cada año serían la mitad. Es decir que el ahorro para 1 año sería de 3 300 USD, a los 5 años de 16 500 USD y a los 10 años se ahorrarían unos 33 000 USD. (te recuerdo armando)

Otra ventaja que le atribuimos a este nuevo modelo es la de facilitar la uniformidad de la información que se intercambia en relación con este programa nacional, y garantizar una base de datos confiable para la realización de investigaciones científicas relacionadas con los medicamentos.

¿más claro? o aviso para incautos

Por lo menos estos dicen claro, para que y a quien sirve la receta electrónica. Claro que para para descubrirlo hay  que recurrir a  la noticia de un periódico y  remontarse al año 2000:

El gasto en medicamentos en España crece por encima de las posibilidades que soporta la Administración. Por eso, según reconocen los expertos, es necesario mejorar los mecanismos que permiten a la Sanidad Pública saber en qué se va el dinero en farmacia, para poder mejorar la eficacia y controlar ese gasto.

El jefe del servicio de ordenación farmacéutica……. , destacó las anomalías del sistema actual de información sobre consumo en medicamentos, que no permite saber cómo se gasta el dinero en fármacos. En la actualidad, la receta va del médico a la farmacia, y en el plazo de sesenta días, Sanidade conoce el gasto en fármacos, quién ha prescrito un medicamento y a qué tipo de ciudadano -pensionista o no-. «Con este sistema, en la actualidad no tenemos información en tiempo real de cuándo se receta, ni los tratamientos que está llevando un ciudadano, lo que sería útil para mejorar la sanidad». Para conocer el gasto, el…….. prevé establecer un sistema de receta electrónica, un sistema actualmente en proyecto, que supondrá la informatización de todos los consultorios de ………. Con este nuevo sistema, se podrá conocer en tiempo real el dinero destinado a los distintos fármacos.

Foto tomada del periódico Hoy

preguntas al lobo

Una de las secciones más celebradas de la mítica revista de humor Hermano Lobo era la de preguntas al lobo donde  se utilizaba la «pregunta retórica»  como parte de un discurso con clara intencionalidad  política. En esa época la necesidad de hacer reír, y a la vez pensar, al lector sin hacer afirmaciones  claras y directas, llevaba casi irremediablemente a este tipo de secciones que ademas daba mucho juego en los lápices de gente tan brillante como los humoristas que trabajaban en dicha revista

Afortunadamente en la actualidad no necesitamos recurrir a esta a esta figura literaria ( ¿o si?) pero el auge de los blogs  y la prudencia de algunos autores hace que a veces nos aparezcan algunas perlas escritas de esta forma como es el caso del Heraldo de Oregon o  el comentario del blog del rehabilitador Ramon Zambudio, que no me resisto a reproducir:

1.- Por qué la Administración permite y consiente que nuestra actualización de conocimientos dependa en gran medida de la Industria farmacéutica.

2.- Por qué aplicamos tratamientos a pacientes con determinadas enfermedades, mientras que nosotros cuando sufrimos esas mismas patologías no utilizamos esos mismos recursos terapéuticos.

3.- Por qué hace muchos años en un chiste de Forges aparecía un médico que le decía a un colega: “No se si mandarlo a la mierda o a rehabilitación”

4.- Por qué las compañías farmacéuticas se gastan el 30 % del presupuesto de su inversión en marketing y solamente el 14 % en investigación.

5.- Por qué el 80% de los ensayos clínicos sobre la eficacia de los medicamentos los hacen las propias compañías farmacéuticas y no la propia administración que es la que compra esos productos.

6.- Por qué no hay médicos “en nómina de la administración”, dedicados exclusivamente a la elaboración de ensayos clínicos que nos ayuden a separar el grano de la paja.

7.- Por qué los medicamentos antiinflamatorios se utilizan con tanta frecuencia, cuandola inflamación surge con el fin defensivo de aislar y destruir el agente dañino, así como reparar el tejido dañado.

8.- Por qué según la última edición de Evidencia Clínica solamente el 15% de los tratamientos han demostrado su eficacia, mientras que el 48 % tienen una efectividad desconocida.

9.- Porqué en un informe del Institute of Medicine de los EEUU aparece que una de las principales causas de defunción en los Estados Unidos son los errores médicos, y se producen más muertes por esta razón que por el sida, los accidentes de tráfico, los accidentes laborales y el cáncer de mama juntos.

10.- Porqué la empresa líder de ventas en España de genéricos (datos de 2007) que se llama CINFA tiene por accionistas a 2.500 farmacéuticos españoles.

cada día más

Que los famosos antiepilepticos Gabapentina y Pregabalina (Lyrica) estan sobreutilizados y sobrevalorados esta claro para cualquier medico de cabecera en ejercicio y con algo de espiritu critico e inquisitivo. Dia a dia,  y gracias a esa labor de receteros delegados que subrepticiamente nos han asignado, vemos como estos medicamentos se indican en las afecciones más variadas, eso si todas ellas fuera de las indicaciones aprobadas en la ficha técnica. El ultimo numero del boletin Therapeutics Initiative publica unas conclusiones rotundas que deberian difundirse para ver si acabamos con esta especie de plaga.

Conclusiones y recomendaciones

  • La promoción engañosa ha impulsado a la gabapentina a la condición de éxito de ventas, si bien la evidencia científica sugiere que gabapentina tiene un papel secundario en el control del dolor.
  • La gabapentina reduce el dolor neuropático menos de  un punto en una escala de 0-10 puntos y beneficia a un 15% de los pacientes cuidadosamente seleccionados (NNT = 6-8).
    • Una proporción similar de personas sufren un daño (NND = 8).
    • Un ensayo de beneficio / riesgo se puede hacer después de 1-2 días con una dosis baja (100-900 mg / día).
    • Es poco probable que el beneficio aumente con dosis más altas o más tiempo de tratamiento.
    • Los opiáceos permitirse un mayor alivio del dolor neuropático crónico, con efectos adversos cualitativamente diferentes.
    • Hay que tener un cuidado particular para las personas en riesgo de deterioro cognitivo, alteraciones del equilibrio, caídas, o cuando el edema es un efecto indeseable (por ejemplo, enfermedad vascular periférica en los ancianos).
    • Se debe reevaluar a los pacientes que toman gabapentina por lo menos cada 2 meses. La semivida de eliminación corta vida permite la reevaluación de beneficio frente a los daños con la interrupción del medicamento durante 1-2 días (más si esta deteriorada la función renal).
    • La gabapentina no tiene ningún papel en el dolor nociceptivo agudo.
    •Los beneficios y perjuicios de la pregabalina son similares a los de la gabapentina,  pero con mayor costo en el primer caso.

La voz ausente de los pacientes en la información de seguridad de medicamentos

Con este titulo se publico la semana pasada en el NEJM un artículo de opinión y que incide en la importancia de la información generada por los pacientes en los temas de seguridad de medicamentos y que fue la base de  un comentario que hicimos hace poco titulado farmacovigilancia 2.o .

Hablábamos de aplicaciones Web donde la gente comparte sus experiencias personales con los medicamentos y donde estos mismos pacientes  exponen las bondades de los medicamentos y los problemas que pueden ocasionar. La información proveniente de los pacientes, es muy importante, en especial en farmacovigilancia donde las fuentes de información habituales sufren de limitaciones varias y conocidas.

Desde hace tiempo las distintas agencias reguladoras están dándole vueltas al tema y fomentando varias iniciativas. Para que estas sean exitosas deben abandonar alguno prejuicios (no se libran de ellas ni en el artículo del NEJM) y practicas obsoletas – como abandonar el PDF o el e-mail- y adentrarse en el mundo 2.o si miedos, ni ideas preconcebidas.

La voz ausente de los pacientes en la información de seguridad de medicamentos

Artículo publicado por NEJM • 10 de marzo 2010 •

Ethan Basch, M.D.

Un paciente quiere saber los síntomas que puede ocasionarle un medicamento que está tomando. “Consulta el prospecto en la sección de reacciones adversas”, y encuentra una gran cantidad de datos. Al poco se da cuenta de que esta información, en gran parte recogida durante los ensayos clínicos, se basa casi exclusivamente en las impresiones de los clínicos de los síntomas de los pacientes – no en los información de primera mano suministrada por los propios pacientes sobre sus experiencias con el medicamento.

La práctica actual del etiquetado de medicamentos en relación con los eventos adversos se basa en el supuesto implícito de que las experiencias subjetivas de los pacientes pueden ser descritas por los clínicos de forma precisa y única. Sin embargo, hay un corpus sustancial de evidencia que contradice esta hipótesis, mostrando que los clínicos sistemáticamente disminuyen la gravedad de los síntomas de los pacientes, que la información que de forma autonoma originan  los pacientes sobre efectos secundarios con frecuencia se pierden u omiten por parte de los médicos y que estos fallan a la hora de comunicar la aparición de estos resultados cuando informan sobre eventos adversos prevenibles.1,2

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tarea pendiente

El blog Sano y Salvo publica esta interesante entrada comentando un artículo publicado en la Revista de Calidad Asistencial con el sugerente titulo- para mi- Uso de tecnologías de la información para mejorar la seguridad de la prescripción en Atención Primaria que tiene como objetivo de ayudar a los médicos de familia a detectar y prevenir problemas relacionados con interacciones medicamentosas.

Resaltan que las mejoras conseguidas están cercanas al 20% en los tres indicadores, muy significativas no sólo desde el punto de vista estadístico sino desde el punto de vista clínico, por el beneficio que obtienen los pacientes al suprimirse fármacos que tienen una interacción clínica importante.

Una tarea pendiente, desde hace mucho tiempo y de muchos de los programas de Historia Clínica Electrónica. No se entiende este retraso y más tras los resultados de este estudio.

Decía hace poco una editorialista del Diario Médico que la sanidad era increiblemente afortunada por ser un área donde el conocimiento se transmitía de forma casi instantánea  y sin restricciones, frente a otras áreas » industriales» donde el secretismo era la norma.

¡Tenía razon! de lo que no se dio cuenta es que la sanidad ( española) también se caracteriza, al contrario que otras actividades, por no aprovechar el conocimiento generado.

farmacovigilancia 2.0

¿Puede tener valor un servicio Web donde la gente comparte sus experiencias personales con los medicamentos? Donde los fármacos se clasifican,  donde se exponen sus bondades y los problemas que pueden ocasionar. Donde se considere  que con el mismo medicamento, cada persona puede o no, tener la misma experiencia.

¿Puede tener importancia ?

Pues sí, tiene valor, y más si estas experiencias se contaran por miles o por millones. Nos daría una información abundante, de calidad e incluso inédita sobre los fármacos y sus consecuencias. Este tipo de servicios y otros engarzados al fenómeno de las redes sociales contribuirían a eso que las agencias encargadas de la farmacovigilancia desean apoyar -la contribución activa de los pacientes- y no saben cómo articular* .

El encargado de ese tema antes de llamar a la OCU (por nombrar alguna asociación de consumidores representante del antiguo paradigma de la representación popular) debería darse un paseo por sedes web como Askapatient o iGuard, o ver lo que la FDA esta intuyendo– desde otra óptica- sobre el poder de las redes sociales.

*la legislación vigente, no  contempla la comunicación directa de sospechas de reacciones adversas por parte de los usuarios

El médico de la residencia, el del centro de salud y las recetas

El médico de la residencia, el del centro de salud y las recetas. Pirateado sin compasión 😉 del blog Salud y otras cosas de comer

Esta mañana he hablado con una gran amiga que trabaja en un centro de salud de la Comunidad de Madrid. Preguntándome por mi trabajo en la residencia de ancianos, se ha interesado por cómo tengo que hacer para conseguir las medicinas que tienen que tomar los «pacientes». Le he explicado que los medicamentos nos los manda el hospital (actualmente, porque parece ser que va a cambiar pronto el sistema para mejorarlo, claro) y si necesitamos algo que no entre en la medicación hospitalaria, los médicos del centro de salud al que estamos adscritos nos hacen las recetas necesarias (no creo que actualmente sean más de 25).

Ella estaba indignada: cada 2 meses tiene que hacer unas 800 recetas (ese es el número que ha repetido varias veces) de todas las medicaciones de la mitad de una residencia a su cargo (la otra mitad es para su compañera). En muchas ocasiones, según me ha contado, no está de acuerdo con las prescripciones del médico de la residencia, o no sabe para qué se ha utilizado tal o cual antibiótico o ve excesiva la supuesta dosis de algún fármaco. Se harta de pedir explicaciones al nombrado médico que no reciben respuesta satisfactoria. Por supuesto, el médico de la residencia se harta de sentirse fiscalizado y examinado cada vez que considera oportuno una medicación concreta y no quiere explicar más a la médico del centro de salud porque está claro que si pone un antibiótico a un «paciente» es porque lo necesita.

Un problema que las administraciones no solucionan y que lo único que logran es que nos enfrentemos los compañeros entre nosotros, porque por descontado, cada uno tiene su versión y su razón en este desencuentro.

Publicado por Aura en domingo, enero 17, 2010

nosotros no fuimos

En el blog de Kevin MD plantea una cuestión interesante How can doctors stop drugs prescribed by other physicians that are no longer effective que trata de ver como se prolongan tratamientos que en un principio pudieron estar indicados, pero que más tarde, por circunstancias diversas, el motivo de su indicación desaparece, o se hace muy cuestionable. Pone dos ejemplos algo extremos y como comenta Jokin fracasa a la hora de cerrar o encauzar las ideas abiertas, aunque es un buen punto de partida para abordar un asunto como la polimedicación (innecesaria) tan frecuente en atención primaria.

Ancianos con una expectativas de vida mucho menor que los presuntos beneficios que le van a producir fármacos antihipetensivos o hipolipemiantes que toman con rigurosa puntualidad. Pacientes con antidiabéticos de última generación o incluso insulina, diagnosticados de diabetes por elevaciones casuales y no sintomáticas de la glucemia  y con apenas tienen tiempo para que se desarrolle una complicación vascular,… y así podríamos continuar.

Resulta paradójico que el tratamiento de personas con cortas expectativas de vida en lugar de simplificarse como sería lo natural, se complica ad nausean por mor de de una atención fragmentada. Pero así es la realidad, son situaciones sobrevenidas en las consultas del médico de familia, que no por habituales son más fáciles de solventar

Otra interpretación que se le podría dar al titular (la tentación desaparece cuando se lee el comentario completo) es la de si se debe continuar con la medicación prescrita por otro médico, cuando no estás de acuerdo con ella, Este tema  fue recurrente en los años duros del control de  gasto farmacéutico, cuando los “controladores”, ante la razón o excusa del importante porcentaje de prescripción inducida, insinuaban que podíamos-debíamos- hacer el cambio en las prescripciones de nuestros colegas (de mas caros a menos, de medicamentos de marca a genéricos y etc.) . Por convicción, temor o falta de  personalidad o argumentos, se apoyó en menor o mayor grado estas medidas que se fueron diluyendo con el tiempo  gracias, en parte,  a su éxito.

Pero hete aquí que el gasto se dispara de nuevo y aparecen unos nuevos controladores 2.0 (¡bueno es un decir!) con ordenadores, listados (¿data mining?) y aparente buen rollito pero con los mismo viejos objetivos y las misma viejas triquiñuelas. Si embargo los tiempos han cambiado, poca autoridad moral en el tema de prescripción le queda a una administración sanitaria que ante la presión, ha recomendado, sugerido, propuesto cuando no obligado,  utilizar medicamentos ineficaces, en pacientes con una enfermedad banal y con factores de riesgo inexistentes. Como nos va decir una administración que cambiemos un tratamiento, cuando nos fuerza (pongamos que hablo de Madrid) a continuar acríticamente los tratamientos (im) puestos en urgencias o consultas especializadas.

El año pasado conceptos como la medicina basada en la evidencia o el uso racional del medicamento, saltaron por los aires; que conste que nosotros no empezamos………………

Dedicado a la princesa Asun Pink uno de los más preciosos elementos de la Alianza Rebelde.