Categoría: Estudios clínicos
ver y protocolos
La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente, a su prevalencia se une la gravedad, ya que su presencia aporta un riesgo cinco veces superior de experimentar un accidente cerebrovascular. Los anticoagulantes son eficaces aliados para reducir este riesgo, el necesario control de la anticoagulación se logra si a la facilidad de medir la INR con aparatos portátiles se le añade un protocolo de tratamiento estandarizado, como muestra un estudio realizado en medicina de familia, donde se midió el número de veces que se realizaba el control y el número de visitas en que la INR estaba entre los niveles definidos como deseables. Otra forma de aumentar el control, al menos en determinados grupos de pacientes, es proporcionar un calendario visual, de la dosificación recomendada, según muestra un ensayo clínico aleatorizado publicado hace unos meses en una revista relacionada con el concepto en alza de seguridad del paciente
anumérico
El anumerismo (innumerancy en inglés) es un nuevo término que aparece como título de un ensayo del matemático americano John Paulos, que lo define como «la incapacidad de comprender conceptos matemáticos aplicados en la vida real». La tesis del libro es que una persona, y una sociedad, anúmerica como la actual, que es incapaz de entender las matemáticas en el contexto de la vida diaria, es más susceptible al engaño y la manipulación. Este analfabetismo matemático, aparte de ser malo por sí mismo, puede tener importantes consecuencias.
Si se considera grave en el hombre común, el anumerismo lo es todavía más en profesionales como los médicos, cuya actividad pasa (o debería pasar) por ser una actividad científica llevada por un espíritu racional. Es curioso cómo muchos profesionales enfrentados con la racionalidad científica de su profesión e incapaces de reconocer su anumerismo reaccionan con tópicos como el arte de la medicina, el humanismo médico, la mejor tecnología es la silla y otros tan solemnes como vacuos. Se intenta hacer una enfrentada e interesada dicotomía, como si intentar practicar una medicina científica nos alejara de los sentimientos y como si simpatizar con los números nos recubriera de una máscara que nos impidiera conectar con el paciente.
La incapacidad de manejar cómodamente los conceptos fundamentales de número y azar, o anumerismo, tampoco es una condición envidiable si se es paciente. En diversos estudios se han obtenido peores resultados de salud en relación con conceptos tales como la alfabetización sanitaria o con el anumerismo, uno de los ultimos se ha publicado recientemente en el Annals of Internal Medicine, donde se mostró una asociación negativa entre la capacidad de manejar los números y el control de la diabetes.
guiame
Según la reseña del libro Guías para usuarios de literatura medica de Guyatt, amor-odio es la relación que los médicos mantienen con la literatura de su especialidad: claramente visible pero absolutamente inaccesible. A medida que la literatura se vuelve más inaccesible, la idea de que los artículos pueden resultar útiles para tratar un paciente en particular se hace más extravagante. Estas guías pretenden cambiar esta dinámica, están escritas para que enseñar al médico a que domine el lenguaje de la literatura médica en todas sus formas. 
Para evitar la práctica que se basa en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas de éste. Para proporcionar al médico acceso a la información relevante y que pueda valorar su validez.
Tras publicar en 2004 la primera edición se publica ahora la segunda edición, como en la anterior se hace en dos formatos: manual amplio y libro de bolsillo con los fundamentos. En la página de JAMA dedicada a estos libros se acompaña del libro The Rational Clinical Examination::Evidence-Based Clinical Diagnosis que recoge, amplia y actualiza la serie el examen clínico racional publicada periódicamente en JAMA y que es de indudable interés y aplicación en la práctica clínica
El objetivo final de ambas obras es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina, aunque esto ultimo en la Agencia Lain Entralgo no lo saben (nos siguen cortando suscripciones a revistas médicas)
como a un cristo dos pistolas
Algunas librerías on line como Amazon aparte de la pura exposición y venta de libros dan nuevosservicios a los lectores, uno de ellos remeda la recomendación de un experto y se funda en la sentencia «si te ha gustado este libro, también te gustar ese otro que a lo mejor no conoces».
Creo que Amazon lo hace basándose en los pares de compras que hacen otros usuarios, miles de ellos cuya recomendación no intencionada se procesa rápidamente gracias a la capacidad de gestión informática y de innovación de esta empresa. 
Algunas librerías de nuestro país intentan imitar a Amazon, pero sin excesivo éxito como se puede ver en la imagen. Asociar las guías para usuarios de literatura medica, con un libro de homeopatía es un despropósito ( o al menos así parece) y como dice la expresión castellana le sienta esta unión como a un cristo dos pistolas.
No news, good news
Ahora que con las olimpiadas y el verano los periodicos dan menos noticias sobre medician y salud, es conveniente repasar el articulo publicado por el Therapeutic Initiative hace unos meses o la traducción española publicada en la revista secundaria Evidencia: Evaluando los medios de comunicación como fuente de información para el tratamiento farmacológico
que da igual hombre, que da igual
La revista Journal of Family Practice en su sección Infopoems resume la revisión sistemática publicada en el BMJ esta primavera sobre el efecto de los antihipertensivos ya reseñada en este blog y muy bien resumida en el servicio de alerta AP al dia.
A la pregunta ¿se debe tener en cuenta la edad del paciente cuando se elije un tratamiento para la hipertensión?
la respuesta es NO. La elección de un antihipertensivo se debe basar en factores tales como el coste, efectos secunfdarios y preferencias del paciente , ya que todos los antihipertensivos son igualmet efectivos en disminuir los eventos cardiovasculares importantes. Los antihipertensivos producen una reducción similar en los eventos cardiovasculares importantes en paciente jovenes y mayores.
no pasa nada…. por pasar del tres
Es sabido que en anticoagulación oral es imprescindible mantener un nivel de anticoagulación adecuado, ya que el estrecho margen terapéutico de los medicamentos que se emplean puede ocasionar complicaciones hemorrágicas graves, por otro lado un insuficiente nivel de anticoagulación previene en mucha menor medida los eventos tromboembolicos para los que se emplea.
La estandarización de la medición del tiempo de protrombina con el denominado INR (Internacional Normalized Ratio) dio un paso muy importante en el seguimiento y monitorización tanto teórica como práctica de los pacientes que siguen estos tratamientos. Una consecuencia casi inmediata, fue la armonización y los menores rangos de anticoagulación indicados, situándose en la mayoría de los casos y salvo excepciones, en un valor de INR entre 2 y 3.
Estas cifras se revisan en un meta análisis Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis publicado en el número de esta semana de la revista canadiense CMAJ . En el se muestra que como era de esperar el riesgo de hemorragia se incrementa significativamente cuanto mayor es el INR. Si se compara con el rango terapéutico aceptado en el INR, el riego relativo de hemorragia con un INR entre 3 y 5 es de 2.7 (IC 1.8-3.9;) y de 21.8 (12.1-39.4) cunado el INR sobrepasa el limite de 5. Es decir. Si el INR se sitúa por encima de tres pero por debajo de cinco es casi tres veces mas probable que se produzca una hemorragia que si se mantenía por debajo de tres, esta posibilidad se multiplica por veinte veces más cuando el INR supera el nivel de cinco. En el caso de eventos tromboembolicos el riego se incrementa significativamente cuando el INR cae por debajo de 2 y es menor entre tres y cinco. En términos de riesgo absoluto el nivel de INR que menor número de eventos tromboembolicos presentaba era el situado entre 2 y 3 .
De acuerdo con estos datos, los autores afirman que el balance entre riego de eventos tromboembolicos y la aparición de hemorragias se logra con un nivel de INR entre 2 y 3. Los niveles algo superiores a 3 parecen ser seguros y más efectivos que rangos subterapéuticos por debajo de 2.
Como se afirma en un comentario acompañante, se debe intentar mantener en rango terapéutico con un INR entre 2 y 3. Se puede estar tranquilos cuando el INR sobrepasa ligeramente el nivel superior, será un nivel de anticoagulación más adecuado que en rangos inferiores al nivel inferior de dos.
cool
Aunque uno no da ya el tipo, queda de lo más cool (o era geek) esto de estar escribiendo un comentario en el blog desde un netbook conectado a la red de un Starbucks mientras saborea un café y descansa (?) en un mullido sillón.
Lo que no es tan cool es leer un artículo Smoke-free Legislation and Hospitalizations for Acute Coronary Syndrome, publicado en el New England (conexion directa Principe Pio-Massachusetts) que muestra como diez meses después de una ley antitabaco establecida es Escocia disminuyeron las hospitalizaciones por enfermedad coronaria aguda en un 17%. En otros países donde se implementaron políticas similares se han obtenido resultados parecidos.
Lo que me deja frió es ver como en España no se han realizado estudios (o al menos yo no los conozco) a raíz de la famosa ley antitabaco de 2006. Con oportunidades magnificas (sistemas sanitarios públicos, red hospitalaria y atención primaria potentes y homogeneas, mas población accesible, etc.) este tipo de estudios debería ser fácil y rápido de hacer en nuestro país, originando así una contribución considerable al conocimiento médico en general y epidemiológico en particular. Sin embargo esto no es así, en España la investigación siempre se ha ligado a un microscopio y a ratones, y en los últimos tiempos a pasta, yupis y stocks options. Se desaprovechan las características que nos situarían en toda una potencia mundial en información clínica y epidemiologica.
no inferioridad
Lo estudios clínicos sirven para demostrar la eficacia de un medicamento o una intervención. En los ensayos clínicos y gracias a la estadística podemos rechazar la hipótesis nula y por tanto confirmar la alternativa, es decir que el nuevo medicamento o la nueva intervención es más eficaz que la que se compara. La hipótesis nula aunque puede ser rechazada por los datos, nunca se puede considerar probada. No puede ser «demostrada», porque siempre cabe la posibilidad de que las intervenciones difieran en un efecto lo suficientemente pequeño como para que no pueda ser detectado, porque la muestra no sea suficientemente grande, o por otras características metodológicas del estudio clínico. En el caso de medicamentos de eficacia similar, demostrar diferencias conllevaría, entre otros problemas, la necesidad de contar con una muestra muy amplia. Para solventar este problema, se proponen los que se denominan estudios de equivalencia o de no inferioridad.
A raíz del estudio Ontarget , ya comentado en este blog, se ha desarrollado un legítimo interés por el conocimiento de la metodología que esta detrás de estos estudios. Una revisión practica publicada recientemente en una revista accesible gratuitamente desde Internet puede ayudar a lidiar con los conceptos de superioridad, equivalencia y no inferioridad en la realización de ensayos clínicos. En español también hay un revisión reciente sobre el tema publicada (noviembre del 2007) en la revista Medicina Clínica, pero como es de pago no se puede poner aquí, a no ser que medie el bibliotecario de la Capitan Morgan Library
estomagos deprimidos
Varios estudios previos han mostrado la asociación entre los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina y hemorragia digestiva alta. El primero de ellos y más importante fue realizado por los mismos autores que el que se comenta en ese post, aunque muchos de estas investigaciones son estudios caso control y de cohortes y varios esta realizados con datos tomados de bases de datos clínicas informatizadas susresultados son bastantes consistentes si bien un estudio reciente ponía en tela de juicio esta asociación.
En cualquier caso, todos ( o casi) ellos muestran una tendencia uniforme, que tras controlar según edad, sexo o sangrado gastrointestinal previo y otros factores, sugiere que los antidepresivos tipo inhibidores de la recaptación de serotonina y la velanfaxina incrementan el riesgo de sangrado gastrointestinal. Dicho incremento es clínicamente más importante para los ancianos, pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal y toma concomitante con anti-inflamatorios no esteroideos o incluso con corticoides.
Estas conclusiones se ratifican en el estudio publicado en el Archives of General Psychiatry que muestra además que esta perversa asociación no se muestra con los antidepresivos clásicos y que se vería disminuido o neutralizado el efecto con la toma de medicamentos inhibidores de la secreción gástrica como los IBP o anti H2.
¿ Otra oportunidad para la gastroprotección ? ¿ para volver a los antidepresivos clásicos ? o ¿ para dejar a la gente en paz con su tristeza ?
addendum: la noticia ha aparecido en la prensa general y especializada donde los autores añaden a las conclusiones y resultados la utilidad de las base de datos clínicas y la posibilidad de realizar estos estudios con datos de nuestro país gracias al desarrollo de la base de datos bifap.
Lo que no dicen es que tenemos tener fe en que sea así, ya que la presencia de mezquinos personajes en las ditintas consejerias de sanidad apoyado por algun informatico tonto, hacen que lo que tenía que ser un proyecto apoyado y mimado se este convirtiendo en una misión (casi) imposible.
Primum non nocere 2026 