Etiquetado: antidepresivos

Cisne cuello negro, Cisne cuello blanco

No hay un lago negro
hay un lago blanco, hay un lago blanco
Hay un lago inmenso lleno de fango, lleno de fango

Manuel Alejandro

La historia del tratamiento de la depresion tiene muchas similitudes con el cuento de Andersen «El patito feo». Esa ave que, habiendo nacido en el corral de los patos y que durante mucho tiempo fue objeto de burlas e insultos por su fealdad, se convirtió un día en un hermoso  y esbelto cisne blanco. Pero en otra historia, la de los antidepresivos, el cuento no termina así, y se sigue escribiendo. Es como si después de haber triunfado por su hermosura, con el paso del tiempo se pusiera en duda la belleza del cisne.

cisneLos resultados de los meta-análisis llevados a cabo con antidepresivos han mostrado efectos beneficiosos algo modestos frente a placebo, pero cuando al análisis se añaden los resultados de ensayos clínicos no publicados, la eficacia  parece  que disminuía por debajo de los criterios de significación estadística.

En un artículo  titulado Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration publicado en PLOS medicine  en 2008 de  se intentó determinar la eficacia de estos medicamentos en relación con la gravedad de la enfermedad. Para ello se revisó, siguiendo la ortodoxia de la revisiones sistemáticas, los datos de ensayos clínicos publicados y no publica-dos tomando como fuente los estudios presentados a la agencia del medicamento americana o FDA para aprobar antidepresivos de nueva generación (fluoxetina, paroxetina, nefazodona y venlafaxina).Las diferencias entre el grupo de tratamiento y aquellas personas que recibían placebo sólo fueron significativas en los casos de depresión mayor o más grave. La magnitud de la asociación del efecto aumentó en función de la gravedad inicial. Desde la falta de diferencia en depresiones leves y moderadas, hasta una diferencia pequeña en pacientes con depresión grave, alcanzando niveles de significación estadística sólo en el grupo de pacientes en el rango más elevado de gravedad clínica.

¿Qué significan estos hallazgos?

Como se dice en el propio artículo, los datos sugieren que la eficacia de ese tipo de medicamentos es relativamente modesta y sólo para las formas más graves. En estos casos, la relación entre la gravedad inicial y la eficacia antidepresiva sería atribuible a una menor respuesta al placebo entre los pacientes más graves, más que a un aumento de la respuesta de los fármacos.

Estas afirmaciones están además apoyadas por  otros estudios y revisiones que revisan artículos no publicados, como la publicada en el CMAJ sobre la paroxetina: Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examinationof published and unpublished data from randomized trials.

Cabría preguntarse ¿cuál es la causa del gran uso de estos medicamentos?,  y  si se confirman estos resultados, ¿cómo y quién nos ha vendido esta ave autómata como si fuera un hermoso cisne blanco?

La respuesta está en el aire, pero tiene gran trascendencia, en especial en atención primaria donde no se suele llevar a los pacientes más graves. Se pueden avanzar dos percepciones: una  sustentada en la experiencia como médico de cabecera que se relaciona con la relativa comodidad de manejo de unos fármacos «necesarios» para un problema muy frecuente y, la segunda, basada en la evidencia de que el sesgo de publicación favorece o sobrestima los resultados positivos.

sera por dinero

Elaborado partir de material de Health WellPostPsquiatria y Cochrane Library

cymbalta Aunque las intervenciones farmacológicas y psicológicas son eficaces para la depresión mayor, los fármacos antidepresivos siguen siendo la base del tratamiento de la depresión mayor de moderada a severa. Durante los últimos 20 años, los medicamentos más recientes (tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina  o los agentes de acción dual) se han convertido poco a poco en los antidepresivos más prescritos.

El clorhidrato de duloxetina, uno de los antidepresivos más recientes introducidos en el mercado,  tiene una  presunto  mecanismo de acción  dual al ser un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y de  noradrenalina de administración oral.

Una revisión sistemática realizada por la colaboracion Cochrane  en 2012 estudia la eficacia de duloxetina comparada con otros agentes antidepresivos. En esta revisión los autores evaluaron la evidencia de la eficacia, la aceptabilidad y la tolerabilidad de la duloxetina en comparación con el resto de los antidepresivos en el tratamiento de la fase aguda de la depresión mayor. Se incluyeron dieciséis ensayos controlados aleatorios (5735 participantes).

Como conclusión parece que la duloxetina no fue más eficaz que otros nuevos agentes antidepresivos en el tratamiento de la fase aguda de la depresión mayor, y fue peor tolerado que el escitalopram y la venlafaxina. Sin embargo, debido al número limitado de estudios por comparación de estos resultados deben ser interpretados con cautela.

Los precios a dosis máximas según ficha técnica de los antidepresivos más usados:

  •  Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.
  • Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.
  • Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.
  • Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.
  • Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.
  • Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.
  • Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.
  • Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.
  • Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.
  • Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.
  • Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.

Sabías que el artículo de la wikipedia en español sobre la duloxetina a pesar de que utiliza como referencia la revisión Cochrane citada afirma que: Su acción antidepresiva supera la de la mayoría de los agentes conocidos debido a su mecanismo doble de acción.

Sabías que no puedes acceder a esa revisión en español gracias a que el ministerio dejo de subvencionar la traducción hace un año.

estomagos deprimidos

Varios estudios  previos han mostrado la asociación entre los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina  y hemorragia digestiva alta.  El primero de ellos y más importante fue realizado por los mismos autores que el que se comenta en ese post,  aunque muchos de estas investigaciones son estudios caso control y de cohortes y varios esta realizados con datos tomados de bases de datos clínicas informatizadas susresultados son bastantes consistentes si bien un estudio reciente ponía en tela de juicio esta asociación.

En cualquier caso, todos ( o casi) ellos muestran una tendencia uniforme, que tras controlar según edad, sexo o sangrado gastrointestinal previo y otros factores, sugiere que los antidepresivos tipo inhibidores de la recaptación de serotonina y la velanfaxina incrementan el riesgo de sangrado gastrointestinal.  Dicho incremento es clínicamente más importante para los ancianos, pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal y toma concomitante con anti-inflamatorios no esteroideos o incluso con corticoides.

Estas conclusiones se ratifican en el estudio publicado en el Archives of General Psychiatry que muestra además que esta perversa asociación no se muestra con los antidepresivos clásicos y que se vería disminuido o neutralizado el efecto con la toma de medicamentos  inhibidores de la secreción gástrica como  los IBP o anti H2.

¿ Otra oportunidad para la gastroprotección ?  ¿ para volver a los antidepresivos clásicos ? o ¿ para dejar a la gente en paz con su tristeza ?

addendum: la noticia ha aparecido en la prensa general y especializada donde los autores añaden a las conclusiones y resultados la utilidad de las base de datos clínicas y la posibilidad de realizar estos estudios con datos de nuestro país gracias al desarrollo de la base de datos bifap.

Lo que no dicen es que tenemos tener fe en que sea así, ya que la presencia de mezquinos personajes en las ditintas consejerias de sanidad apoyado por algun informatico tonto, hacen que lo que tenía que ser un proyecto apoyado y mimado se este convirtiendo en una misión (casi) imposible.