Categoría: Cardiopatía isquemica
Avalón
Como las brumas que cubren Avalón, la isla de las manzanas, hay aspectos de los sistemas sanitarios que aparecen revestidos de un mítico velo que impide su compresión y sobre todo su solución. Como si se hubieran mimetizado en la mente de Gawande, los autores de un articulo recien publicado en Revista Española de Cardiología, apuntan que a pesar de los grandes avances diagnósticos y terapéuticos, la organización del tratamiento ambulatorio de los pacientes con cardiopatía no ha cambiado sustancialmente durante años.
Lo hacen en la introducción de un estudio Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica que tiene como objetivo evaluar el impacto en la práctica clínica de un nuevo modelo de integración entre atención primaria y cardiología aplicado en un área urbana, con un hospital universitario de referencia. Toman como indicadores de un impacto beneficioso el grado de adherencia a guías clínicas en los pacientes controlados por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, la satisfacción de los médicos de atención primaria, y los cambios en el uso de recursos.
Características del modelo de atención integrada en cardiología
Se evaluaron dos grupos de pacientes según recibieran atención en un modelo organizativo de atención especializada convencional frente a uno de atención integrada. En el primero a atención especializada en cardiología se realizaba en un centro ambulatorio de especialidades, diferente al CAP y al hospital y por cardiólogos generalistas que no tenían vinculación con el hospital.
La comunicación con los médicos de familia y con el hospital se realizaba a través de las hojas de derivación. En el segundo o atención integrada un cardiólogo hospitalario se integró en cada equipo de atención primaria. Los pacientes de estos equipos con cardiopatías crónicas prevalentes eran vistos en el mismo centro de atención primaria por el cardiólogo un día por semana
El diseño fue de un estudio observacional de dos muestras transversales sobre prevalencias en periodos antes y después de la intervención: atención convencional y atención integrada.
Tras un periodo de seguimiento de un año se vio que en las cardiopatías crónicas evaluadas: cardiopatía isquémica crónica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, el modelo integrado mejoraba parámetros relacionados con la calidad de la atención tales como tratamiento con estatinas y control del colesterol, uso de asprina o bloqueadores beta, control de la tensión arterial, el número de pacientes controlados y disminución del número de pacientes que requieren control crónico por el cardiólogo.
Además la integración no se acompañó de un incremento en el uso de recursos principalmente diagnósticos y aumento la satisfacción de los médicos de familia.
los autobuses cardíacos llegan a los centros o la nuevas mesas del Domund
“Atentos al próximo acontecimiento histórico planetario” que se va producir hoy en los centros de salud de la comunidad de Madrid.
En los centros de salud se van a instalar mesas informativas en las que los pacientes pueden saber qué son las enfermedades cardiovasculares
«Los Centros de Salud de la comunidad de Madrid instalarán hoy 12 de marzo, mesas informativas donde las enfermeras informaran y y concienciaran de la importancia de un estilo de vida saludable para prevenir y controlar las enfermedades cardiovasculares. En las mesas y posteriormente, en una consulta, los pacientes conocerán cuál es su riesgo de padecerlasm se les daran folletos de recomendaciones para saber cómo pueden prevenirlas.
En la sala la enfermera accederá a su historia clínica y se realizará una entrevista para detectar sus posibles factores de riesgo y sus antecedentes personales y familiares. A continuación se realizará una toma de tensión, se determinará glucosa y colesterol en sangre, se medirán peso, talla, índice de masa corporal y perímetro abdominal y se preguntará si el paciente es fumador y si realiza ejercicio físico. Con todos estos datos y aplicando una tabla de medición especifica llamada SCORE, la enfermera podrá conocer si tiene riesgo, y en qué grado, de sufrir una enfermedad cardiovascular».
Así mismo se impartirán charlas sobre la prevención del riesgo cardiovascular para conmemorar la celebración delDía Europeo (o Mundial) de la Prevención del Riesgo Cardiovascular. Se trata de una iniciativa novedosa que lleva a cabo el Servicio Madrileño de Salud en colaboración con la Sociedad Madrileña de Enfermería ( en los carteles ademas aparece el logo de varias compañías farmacéuticas con fármacos relacionados con el tratamiento del colesterol)
Sibutramina e incremento riesgo cardiovascular
COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS
Ref: 2009/13 18 de diciembre de 2009
NOTA INFORMATIVA : SIBUTRAMINA E INCREMENTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa a los profesionales sanitarios sobre la revisión del perfil de seguridad de sibutramina, que está llevando a cabo el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos.
Sibutramina está comercializada en nuestro país con el nombre Reductil®, en cápsulas de 10 y 15 mg. Su uso está indicado como terapia complementaria dentro de un programa integral de control de peso en pacientes con obesidad, o pacientes con sobrepeso que presenten otros factores de riesgo como diabetes tipo 2 o dislipidemia.
En dicha revisión se están analizando los datos obtenidos en el ensayo clínico SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial). El objetivo principal de este estudio fue determinar el impacto del tratamiento a largo plazo con sibutramina sobre el riesgo cardiovascular. Dicho estudio ha incluido aproximadamente 10.000 pacientes obsesos o con sobrepeso, con enfermedad cardiovascular y/o diagnóstico de diabetes tipo 2 con al menos un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con sibutramina 10 mg/día o placebo durante un período de 5 años.
De acuerdo con las condiciones de uso autorizadas actualmente para el medicamento, el tratamiento con sibutramina estaría contraindicado en la mayoría de los pacientes incluidos en el ensayo clínico. Entre los resultados principales obtenidos en el estudio, se observa un incremento de riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves (como infarto de miocardio o ictus) en los pacientes tratados con sibutramina.
Actualmente, se están valorando las implicaciones que estos datos pudieran tener sobre el uso de sibutramina en la práctica clínica habitual, y se espera que dicha evaluación concluya a finales de enero. Mientras tanto, la AEMPS considera necesario emitir las siguientes recomendaciones sobre el uso de sibutramina:
El tratamiento con sibutramina se debe ajustar estrictamente a las condiciones de uso autorizadas
Se recuerda que:
- El uso de sibutramina está contraindicado, entre otros, en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, taquicardia, enfermedad oclusiva arterial periférica, arritmia o enfermedad cerebrovascular (ictus o accidente isquémico transitorio).
- En aquellos pacientes en los que no se obtenga respuesta adecuada en 3 meses (perdida de al menos un 5% de su peso corporal), se deberá suspender el tratamiento.
- El tiempo de tratamiento no deberá ser superior a un año.
- Se puede consultar la nota pública de la Agencia Europea de Medicamentos en su página web
Asimismo, pueden consultar la ficha técnica y el prospecto de este medicamento en la página web de la AEMPS (www.aemps.es)
envidia cochina
la trágica historia de la menoapusia
Cuando se publico el estudio HERS en JAMA en 1998, el medicamento más prescrito en los Estados Unidos era Premarin, estrógenos equinos conjugados (CEE) extraída de la orina de yeguas embarazadas. La popularidad de este fármaco se basó en parte en su histórico papel en el tratamiento de los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia (Premarin fue aprobado para el tratamiento de los sofocos por la FDA en 1942 y en parte en una filosofía popularizada por un influyente libro titulado «Feminine Forever«, que afirmaba que «la menopausia es una deficiencia de la hormona y es totalmente prevenible.» El entusiasmo por la menopausia tras la terapia de estrógeno disminuyo en la década de los 70 con el reconocimiento de que el estrógeno aumentaba sustancialmente el riesgo de cáncer uterino, pero se reanudó en las siguientes décadas, cuando la adición de un progestagenoa a la terapia con estrógenos evitaba este riesgo.
Así empieza una reseña del estudio HERS publicada por los mismos autores del ensayo en el número de esta semana de la revista JAMA en la sección clásicos del JAMA y que ilustra uno de los grandes hitos en la curiosa intrahistoria del tratamiento del menopausia.
Acaba así: En conclusión, la historia de HERS y WHI es un excelente ejemplo de los postualdos de la medicina basada en la evidencia que sugiere que las recomedaciones de las guías de practica clínica se deben basar en investigación rigurosamente diseñada sobre la base de dos o más ensayos aleatorizados ciegos con resultados finales relacionados con la enfermedad, incluso si estudios observacionales o la fisiopatologia sugieren que estos ensayos no son necesarios. Los estudios en animales y ensayos clínicos con resultados subrogados pueden ser engañosos, los estudios epidemiológicos de los tratamientos preventivos son particularmente susceptibles a presentar factores de confusión ya que las personas más sanas tienen más probabilidades de buscar y adherirse a las medidas preventivas. Balancear los beneficios y daños es especialmente importante al considerar el uso de intervenciones preventivas en individuos sanos, en los cuales existe una obligación especial de no hacer daño.
en Pueblo no fuman
Hace casi cinco años, una localidad del estado norteamericano de Colorado llamada Pueblo ( en español) una ordenanza prohibió fumar en todos los recientos cerrados no residenciales. Año y medio despues se comprobó que la medida redujo en un 26% los ingresos hospitalarios por infarto de miocardio entre los habitantes de la ciudad, tal como mostro el estudio Reduction in the Incidence of Acute Myocardial Infarction Associated With a Citywide Smoking Ordinance publicado on line en la revista Circulation y del que nos hicimos eco en PrimaBLOG ( el blog previo a Primun).
. Las hospitalizaciones por infarto no cambiaron de forma significativa entre los residentes del condado fuera de la ciudad donde se aplico la ordenanza o en una localidad vecina de características similares El Paso County pero donde no se aplicaron medidas anti tabáquicas
La disminución de enfermedades cardiovasculares y la implantación de medidas de salud pública de tipo restrictivo se ha visto también en otros estudios y en otros lugares pero en general se evaluaban los resultados en un plazo de un año. El estudio del condado de Pueblo continuo y ahora se publica en Morbidity and Mortality Weekly Report los resultados a tres años con una disminución aun mayor en la tasa hospitalizaciones por infarto de miocardio- un 41 % respecto a la fase sin prohibiciones. Loa autores lo achacan al «salvación» de los fumadores pasivos pero dada la naturaleza del estudio esto no se puede confirmar, sigue siendo válida sin embargo la conclusión inicial de estos mismos autores «Se pueden salvar vidas con fármacos y dispositivos caros y sofisticados -añade-, pero esta sencilla acción comunitaria conduce a disminuir los infartos. «Adoptar una ordenanza anti tabáquica tiene el potencial de mejorar rápidamente la salud cardiovascular de la comunidad».
no controles
En la revista Annals of Internal Medicine ( mayo 2008 nº9) se publica un articulo que muestra que los análisis de control del colesterol se pueden realizar con intervalos de tiempo mas amplios que los actuales. De forma rutinaria se suelen realizar analisis cada seis o doce meses ( con un intervalo de confianza que va desde el mes hasta el infinito) pero las pruebas que están detrás de esta conducta son escasas y se basan más en apreciaciones personales de los médicos y los expertos que en estudios rigurosos. Tomado como base las medidas del nivel de colesterol de los participantes en el ensayo LIPID y utilizando el concepto de señal/ruido, determinan que muchos de los controles realizados a medio corto plazo muestran que tras el descenso inicial hay poca variación y que los cambios observados en los controles tempranos son más bien debidos a variaciones aleatorias que cambios reales. En estos plazos y en determinados niveles son mas frecuentes las medidas que reflejan falsos, que verdaderos positivos La recomendaciones que se derivan de este artículo es que los controles se puede hacer cada 3 o 5 años en lugar de de cada pocos meses o anual.
Ezetimada
En medicina es obvio que la caradura no es exclusiva de una especialidad ni de un país determinado, pero también esta claro que cuanto más prestigio y poder tenga una especialidad y un país, mayor es el riesgo de que caigan en la poca vergüenza. Es el caso de la ACC (ya se sabe cardiólogos y americanos) que ante el escándalo del estudio ENHANCE con Ezetimida responde con esta vergonzosa nota. Como acertadamente se señala en este Blog ¿De que lado están?
Otro que muerde el polvo
Ya desde hace unos meses se estaba comentando en diversos blogs los problemas que estaba dando el estudio ENHANCE, desde cambios en la variable de resultado hasta un incomprensible retraso en su publicación y por fin ha salido a la luz.
Para disgusto de sus promotores la ezetimiba (ezetrol en España) no ha logrado mostrar que reduce la placa de ateroma y por tanto las dudas sobre su eficacia aumentan, ademas parecer que los efectos secundarios no son tan escasos como inicialmente se había anunciado.
En fin otro que muerde el polvo y van…………
Como moraleja también tendríamos que pensar en esta loca carrera en la que estamos metidos en la que el lema parece ser Más es mejor, subimos dosis sin pensar si aumenta la eficacia (omeprazol, paracetamol) asociamos fármacos para intentar conseguir unos niveles imposibles (ezitimiba o fibratos + estatinas, antidiabeticos orales) tratamos a los sanos (medicamentos para la osteoporosis) mezclamos medicamentos para paliar dolores banales ( aines + analgesicos) y todo sin pensar que los efectos secundarios, el coste y otras consideraciones que hacen que no merezca la pena o incluso sea perjudicial.
«Mamá no te cruces de brazos, que te enfadas»
Un divertido programa de televisión tiene una sección que se dedica a relatar frases ingeniosas de niños pequeños, esas criaturas inocentes e ingenuas, cuya sencillez les hace ser genios y pronunciar frases que para sí quisieran muchos de los considerados como tal (sic). Una de mis preferidas es esa que un niño de cuatro años le dice a su madre: «Mamá no te cruces de brazos, que te enfadas»
Que de niño se confunda las causas con el efecto es normal, a esas tiernas edades nada se debe saber de relaciones, asociaciones, inferencias, o incluso de la importancia de la magnitud en las medidas de asociación. Lo que es más grave es que muchos profesionales del periodismo e incluso de la sanidad les pase lo mismo. Es grave no tanto por su importancia, – no hay que ser petulante, uno puede vivir perfectamente sin saber lo que es un hazard ratio– sino por la capacidad trasmitir información errónea (en el caso de los periodistas) o tomar decisiones equivocadas (en el caso de los médicos y gestores).
Cuando no se sabe distinguir lo que un determinado diseño (de estudio) nos puede decir y/o mostrar (que no demostrar) o cuando no se es capaz de estimar que significa un riesgo relativo de 1,2 es peligroso sacar conclusiones de estudios como los publicados hace un mes en el New England Journal of Medicine sobre la relación entre la obesidad infantil y enfermedad coronaria en la edad adulta.
Aunque desde el punto de vista de la salud publica son trabajos muy relevantes, desde la perspectiva del médico clínico tienen más bien poco interés, si bien no ha quedado más remedio que echarles un vistazo por la polvareda que se ha ocasionado a raíz de su publicación. Ademas son buenos ejemplos de los peligros comentados al principio.
Así que ni «El niño gordito de mayor tendrá un infarto» ni se «ha demostrado que hay que ponerlos a adelgazar desde pequeñitos» ni esta justificada la puesta en marcha urgente de ningún Plan Regional de Obesidad Infantil, ni «La obesidad infantil, una crisis comparable al cambio climático», ni chorradas semejantes.
Bueno a lo mejor si son verdad;-) pero desde luego no se puede decir que lo sea tomado de base estos dos estudios, ni siquiera como excusa.
Primum non nocere 2025 