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la receta urgente

Publicado en Diaris de trinxera

La Maria es presenta al taulell demanant ser atesa “urgent”. [ María se presenta en el mostrador pidiendo ser atendida ‘urgente’.] Ahir va anar a la consulta del traumatòleg de l’hospital, que li va treure el guix del turmell. [ Ayer fue a la consulta del traumatólogo del hospital, que le quito la escayola del tobillo.]

Segons explica, el traumatòleg li va dir que havia de seguir amb heparina 10 dies més. [ Según explica, el traumatólogo le dijo que tenía que seguir con heparina 10 días más.] La Maria li diu que només li queda heparina per a un dia. [ María le dice que sólo le queda heparina para un día.]

El traumatòleg li respon que vagi al metge de capçalera per la recepta. [ El traumatólogo le responde que vaya al médico de cabecera para la receta.] No porta cap informe escrit. [ No lleva ningún informe escrito.]

La Maria ha hagut de venir al taulell del consultori per un motiu que no és cap urgència. [ María ha tenido que venir en el mostrador del consultorio por un motivo que no es ninguna urgencia.] I s’ha hagut de “discutir” amb l’administratiu del taulell que, amb molt bon criteri, li diu que les urgències són per motius de salut, no de papers. [ y ha tenido que ‘discutir’ con el administrativo del mostrador que, con muy buen criterio, le dice que las urgencias son por motivos de salud, no de papeles.]

L’he d’atendre entre una visita programada i una altra. [ La tengo que atender entre una visita programada y otra.] Els pacients que tenien la seva visita programada cedeixen alguns dels seus escassos minuts de consulta a la Maria. [ Los pacientes que tenían su visita programada ceden algunos de sus escasos minutos de consulta a María.]

El tema no és fer una recepta, sinó valorar si realment cal seguir amb heparina. [ El tema no es hacer una receta, sino valorar si realmente hay que seguir con heparina.] Temps de consulta. [ Tiempo de consulta.] Temps robat als pacients programats. [ Tiempo robado a los pacientes programados.]

“Jo no en tinc la culpa, doctora”… [ ‘Yo no tengo la culpa, doctora’ …]

No. [ No.] La Maria no. [ Maria no.] El traumatòleg és qui no ha fet bé la seva feina. [ El traumatólogo es quien no ha hecho bien su trabajo.]

Però, pensant-ho bé, potser si que la Maria en té una mica, de responsabilitat. [ Pero, pensándolo bien, quizás si que María tiene algo, de responsabilidad.]

Per què no ha exigit la recepta al traumatòleg oa atenció a l’usuari de l’hospital en comptes d’exigir-la al taulell del CAP? [ ¿Por qué no ha exigido la receta al traumatólogo o atención al usuario del hospital en vez de exigir en el mostrador del CAP?]

“Hauríem de negar-nos a fer aquestes receptes i dir-los que tornin a l’hospital a buscar-les”, comenta l’administratiu. [ ‘Deberíamos negarnos a hacer estas recetas y decirles que vuelvan al hospital a buscarlas’, comenta el administrativo.]

Podríem fer-ho. [ Podríamos hacerlo.] De fet, atenció a l’usuari de l’hospital ho resoldria. [ De hecho, atención al usuario del hospital lo resolvería.] Saben que és una actuació incorrecta del traumatòleg. [ Saben que es una actuación incorrecta del traumatólogo.]

Però no ho fem. [ Pero no lo hacemos.]

Coordinador entre niveles a la americana (2)

Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo, publicado en NEJM

La segunda lección es que la forma en que hemos considerado el trabajo en equipo de atención médica en el pasado (en entornos clínicos individuales, tales como salas de operaciones, unidades de cuidados intensivos, y las consultas de atención primaria) necesita una actualización. Dados los cambios en la forma de proporcionar y financiar la atención sanitaria, el trabajo en equipo hoy debe abarcar múltiples situaciones clínicas, donde los miembros del equipo podrían no verse, ni conocerse entre sí.

muchosmedPor ejemplo, el día 76 de la atención del Sr. K., envié un e-mail a su urólogo (con copia para su cirujano) para alertarlo acerca de los cálculos renales en una tomografía computarizada reciente y la próxima resección del tumor del Sr. K. El día 79, el urólogo me hizo saber que él y el cirujano se habían comunicado e hizo un plan para organizar los procedimientos (primero colocación de stent ureteral, luego resección). Ambos procedimientos se desarrollaron sin contratiempos en el día 80, y el Sr. K. se encontró bien después de la operación.

Un trabajo en equipo que abarque todos los entornos donde se presta atención sanitaria es particularmente difícil. La investigaciones en el campo de la ciencia de la organización ha demostrado que el conflicto es mayor dentro de “equipos remotos” que dentro de los equipos que comparten edificio debido a que sus miembros están menos familiarizados con los otros y no necesariamente tienen un contexto  o normas compartidas (2).
Superar estos desafíos requiere un sistema diseñado para apoyar y facilitar la colaboración.
Las tecnologías de información sanitarias (por ejemplo, la HCE compartida y mensajería electrónica) es parte de la solución (yo uso el correo electrónico con más frecuencia que el teléfono), pero no es la panacea. Del mismo modo, la asignación de la coordinación de la atención a miembros del equipo que no son médicos, como los gestores de casos, es apropiado para algunas tareas y puede beneficiar a los pacientes, pero en muchos casos – incluyendo mi e-mail al urólogo y cirujano del señor K. – la comunicación debe ser de médico a médico. Por lo tanto, nuestro flujo de trabajo debe estructurarse para que haya tiempo para la comunicación con los demás, y nuestro sistema de reembolso debe reconocer el valor de este aspecto de la atención.

Tuve la oportunidad de jugar el papel que hice en la atención del Sr. K. en gran parte porque, como clínico-investigador, tengo un número de pacientes  que es una décima parte del tamaño del cupo medio de atención primaria. El objetivo debe ser hacer que la coordinación y la colaboración también sea posible para los médicos a tiempo completo ( o médicos con el cupo habitual) (4).
Pero incluso un sistema perfectamente diseñado no tendrá un ingrediente que es esencial para un eficaz trabajo en equipo entre diferentes entornos de atención: las relaciones humanas. Tener una relación con otro médico hace que sea más fácil comunicarse debido a que la barrera social es menor y las oportunidades de comunicación son más frecuentes. Sin embargo, algunos cambios en la atención sanitaria pueden ser la causa de que las relaciones humanas se deterioren. La HCE y el hospitalismo, probablemente, han dado lugar a un menor número de interacciones personales entre los médicos, por otro lado la consolidación de prácticas profesionales y los cambios en la participación de los seguros pueden afectar las redes de derivación entre médicos.

Yo no tenía relaciones con la mayoría de los otros médicos que trataron al  Sr. K., cuando comenzó su cuidado, así que me acerqué a ellos pronto y con frecuencia para establecer conexiones. Creo que estas conexiones inculcaron un sentido de responsabilidad mutua, ayudando a mitigar el potencial de un  posible efecto espectador (5).Bystander_effect Parte de mi trabajo como quarterback es asegurarse de que los otros jugadores saben dónde está el balón y que ruta está siguiendo cada uno de ellos. Pero todo el mundo tiene que venir al corrillo de buena gana. Afortunadamente, la prestación  de atención sanitaria de forma colaborativa es más agradable que quedarse solos en nuestros silos.

Lo consideré un signo de buen trabajo en equipo cuando el cirujano del señor K. me envió un e-mail el día 80 diciendo: “El tumor está extirpado!”

Nadie sabe a ciencia cierta cómo . se habría desarrollado el caso del Sr. K sin una coordinación efectiva de la atención. Pero esta repetición instantánea revela que sólo hay una manera para que los médicos se enfrenten a la peligrosa naturaleza de la atención sanitaria compleja: juntos.

Coordinador entre niveles a la americana (1)

Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
 realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo, publicado en NEJM

Como internista general, a menudo hago el papel de un quarterback (N de los T: posición de jugador de fútbol americano que dirige el ataque del equipo desde atrás) en la atención de mis pacientes – ayudándolos a navegar por el sistema, actuando en su nombre, y coordinando su evaluación y su tratamiento.

Pero para uno de mis pacientes, el partido se jugó en un nivel completamente diferente.

El Sr. K. era un estoico hombre de 70 años de edad, con algunos problemas médicos menores. La atención que requería, solía ser bastante sencilla – Yo era el único médico que veía con regularidad – hasta el día que vino a mi consulta con dolor en el flanco y fiebre. En un TAC abdominal apareció un cálculo renal, y en su hígado una masa de 5 cm, que una resonancia magnética posterior indicó que probablemente fuera un colangiocarcinoma.

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Ambulatory Care Coordination for One Patient.

Durante los 80 días que transcurrieron entre el momento en que informé al Sr. K. del resultado de la resonancia magnética y cuando se le resecó el tumor, otros 11 médicos se vieron envueltos en su atención, y él se sometió a 5 procedimientos y 11 visitas (ninguna de ellas conmigo). A medida que aumentaba la complejidad de su atención, las tareas involucradas en la coordinación se multiplican. Mantuve una lista actualizada y, al final, creé una especie de “moviola” o de “repetición instantánea” de la atención del Sr. K. (ver diagrama Ambulatory Care Coordination for One Patient o Coordinación ambulatoria para un paciente; Ver también la animación, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

En total, me comuniqué con los otros médicos 40 veces (32 e-mails y 8 llamadas telefónicas) y con el Sr. K. o su esposa 12 veces. Al menos hubo una comunicación en 26 de los 80 días, y en el día de mayor actividad (día 32), hubo 6 comunicaciones.

Esta repetición instantánea ofrece una crónica de la coordinación que se requirió para garantizar que la atención ambulatoria del señor K. se produjera de forma segura y eficaz. La coordinación de la asistencia es ahora una alta prioridad en la atención de la salud y es la columna vertebral de nuevos modelos de atención, tales como las accountable care organizations  u “organizaciones responsables de la atención”, que tienen como objetivo mejorar la calidad y reducir los costes;”>Pero sigue siendo un concepto abstracto para muchas personas que no están en la primera línea de la atención clínica, así como para algunas de las que si están en primera línea pero que no tienen (o no quieren tener) la visión de campo que tiene el quarterback.

Reproduciendo los aspectos más destacados, podemos aprender algunas lecciones importantes sobre la coordinación de la atención.
La primera es que la coordinación de atención no es sólo una propuesta de valor (mayor calidad, menores costos) sino una cuestión de seguridad del paciente. Los pacientes pueden resultar dañados cuando las numerosas partes móviles de su cuidado/atención no están sincronizadas (1). Les debemos el coordinar mejor la atención que les prestamos y así poder prevenir este tipo de error médico.

Por ejemplo, el día 32 de la atención del Sr. K., un viernes, me di cuenta de algunas nuevas alteraciones electrolíticas en las pruebas de laboratorio realizadas antes de un procedimiento de radiología intervencionista. Primero llamé al cardiólogo que había visto al señor K. a principios de esta semana, después de que me enteré por la historia clínica electrónica (EMR) que él le había prescrito un nuevo antihipertensivo. Entonces llamé al Sr. K. para que se hiciera nuevos análisis para volver a comprobar sus electrolitos. Los análisis se tenían que hacer en un laboratorio externo, porque ya era fin de semana (esto me costó dos llamadas al laboratorio – una para la cita y otra para los resultados). El domingo, cambie los medicamentos del Sr. K. y el lunes pedí a la enfermera intervencionista de radiología que volviera a comprobar los datos del laboratorio de nuevo antes del procedimiento (dos llamadas más). En el día 36, lo hizo, y los electrolitos se habían normalizado.
Continua

Avalón

Como las brumas que cubren Avalón, la isla de las manzanas, hay aspectos de los sistemas sanitarios que aparecen revestidos de un mítico velo que impide su compresión y sobre todo su solución. Como si se hubieran mimetizado en la mente de Gawande, los autores de un articulo recien publicado en Revista Española de Cardiología, apuntan  que a pesar de los grandes avances diagnósticos y terapéuticos, la organización del tratamiento ambulatorio de los pacientes con cardiopatía no ha cambiado sustancialmente durante años.

Lo hacen en la introducción de un estudio Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica que tiene como objetivo  evaluar el impacto en la práctica clínica de un nuevo modelo de integración entre atención primaria y cardiología aplicado en un área urbana, con un hospital universitario de referencia. Toman como indicadores de un impacto beneficioso el grado de adherencia a guías clínicas en los pacientes controlados por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, la satisfacción de los médicos de atención primaria, y los cambios en el uso de recursos.

Características del modelo de atención integrada en cardiología

Se evaluaron dos grupos de pacientes según recibieran atención en un modelo organizativo de atención especializada convencional frente a uno de atención integrada. En el primero a atención especializada en cardiología se realizaba en un centro ambulatorio de especialidades, diferente al CAP y al hospital y por cardiólogos generalistas que no tenían vinculación con el hospital.

La comunicación con los médicos de familia y con el hospital se realizaba a través de las hojas de derivación. En el segundo o atención integrada un cardiólogo hospitalario se integró en cada equipo de atención primaria. Los pacientes de estos equipos con cardiopatías crónicas prevalentes eran vistos en el mismo centro de atención primaria por el cardiólogo un día por semana

El diseño fue de un estudio observacional de dos muestras transversales sobre prevalencias en periodos antes y después de la intervención: atención convencional y atención integrada.

Tras un periodo de seguimiento de un año se vio que en las cardiopatías crónicas evaluadas: cardiopatía isquémica crónica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, el modelo integrado mejoraba parámetros relacionados con la calidad de la atención tales como tratamiento con estatinas y control del colesterol, uso de asprina o bloqueadores beta, control de la tensión arterial,  el número de pacientes controlados y disminución del número de pacientes que requieren control crónico por el cardiólogo.

Además la integración no se acompañó de un incremento en el uso de recursos principalmente diagnósticos y aumento la satisfacción de los médicos de familia.