Categoría: Cancer
Cuando prevenir vale más que curar
Una de las obras más impactantes de la colección propia del Museo Gughehein de Bilbao es la obra Humanos (Humans) de Christian Boltanski que, en la página del propio museo, se describe sucintamente como: Fotografías y luces, Dimensiones totales variables.
Boltanski es una artista de origen judío que repite en su obra temas como la muerte, la vida y la identidad, con una intencionalidad de archivo y memoria que va más allá de lo explícitamente presente. Boltanski en Humanos utiliza fotografías antiguas y luces como testimonios de la muerte y lo breve de la vida. Según sus propias palabras: No hablo de cosas complicadas. Lo que intento hacer es que la gente se olvide que es arte y piense que es vida.
Los excesos de la prevención en medicina y sus “campañas” no tiene nada que ver con una maldad intrínseca o con oscuros intereses (que también), más bien con una acertada maniobra que apela a las ganas de supervivencia, por encima de lo que es fisiológico y natural. Esta pornoprevención se apoya en un deseo, no confesado, de inmortalidad que nos lleva caer prendados de los cantos de sirena que, en el mejor de los casos, prolongan la vida pero nunca las “salvan”.
La prevención hace que la gente se olvide de que es medicina (con todas sus ventajas e inconvenientes) y piense que es vida. Al pretender una eterna juventud a cualquier precio, 
siempre encontraremos a alguien dispuesto a vendérnosla y fijar un alto precio. Al igual que Boltanski para dar esta impresión de vida nos servimos de medios artificiales (el arte en su caso). «No es la realidad, hacemos teatro; tratamos de que el espectador (paciente) en ese momento olvide que está en un museo» (consulta).
De eso (nada más y nada menos) trato la mesa: Cuando prevenir vale más que curar que se desarrolló la semana pasada en el marco del 32 congreso de la SEMFyC – (actas aquí) que tuve la oportunidad de moderar y que contó con excelentes ponencias. La intervención de Enrique Gavilán versó sobre el viejo tópico de la restricción de sal en la hipertensión arterial. Roberto Sánchez nos transmitió la sorpresa e incredulidad de un joven médico que se enfrenta a las inesperadas miserias de la medicina como “ciencia y arte”. Eulali Marinelarena nos ilustró con claridad de la falacia de la muerte burlada en relación con las expectativas de los cribados por cáncer.
La principal conclusión del mesa vino de la boca de un bertsolari, paciente de Eulali:
En prevencion los pacientes deben salir (al menos) igual que llegaron.
Una estupenda y divertida mesa llena de ciencia y sentido común que al parecer gustó bastante (gracias Vicente) y que podéis ver en el vídeo que se incluye a continuación, cortesía de Irekia. Un congreso excelente en una ciudad, Bilbao amigable y espléndida. Enhorabuena y muchas gracias a Enrique, Roberto y Eulali y, por supuesto, a los organizadores y a Osatzen- Sociedad Vasca de Medicina de Familia por ejercer de perfecta anfitriona.
Satisfacción (varios)
Si hablamos de satisfacción y siendo este un blog relacionado con la atención primaria, tenemos que hablar de lo contentos que están los pacientes con sus médicos de cabecera,
¿ o no es así?
Sí, hombre si, a pesar de que todos los estudios que hacen los especialistas se empeñan en mostrar que, en lo tocante a sus patologías especializadas, “lo hacemos muy mal”. La satisfacción de los pacientes con nuestro trabajo es una de las pocas cosas de la que todavía podemos estar orgullosos. Al menos hasta que se cree la especialidad de “deleitologos” o médicos de todoloqueudquiera, que todo se andará.
Mientras tanto unos autores que querían documentar la satisfacción de pacientes con cáncer de mama con el seguimiento prestado por sus médicos de familia han publicado un artículo en una revista de la especialidad titulado Patient satisfaction with breast cancer follow-up care provided by family physicians
El objetivo era identificar los factores determinantes de la satisfacción con esta atención.
Los pacientes eran mujeres que estaban integradas en un programa estatal. Este ofrecía tratamiento contra el cáncer de mama a mujeres de bajos ingresos no aseguradas o con seguro insuficiente. Se realizó una entrevista telefónica sobre su grado de satisfacción a casi setecientas mujeres, de las que ciento cuarenta y cinco (22%) eran atendidas por un médico de familia) tres años después del diagnóstico inicial de cáncer de mama. Las repuestas se integraron en un modelo que establece que la satisfacción del paciente es una función de las características de este, la estructura y los procesos de la atención sanitaria. Las dos terceras partes de las pacientes estaban muy satisfechas con su tratamiento y el seguimiento por el médico de familia. Estaban más satisfechas, las que podían preguntar a sus médicos cuestiones sobre su enfermedad, y hubo una relación mayor con la satisfacción en factores como la capacidad de su médico para escucharlas, dedicarles el tiempo necesario y, sobre todo, la facultad de explicar las cosas de una manera que se pudiera entender.
Los autores concluyen que: la comunicación centrada en el paciente con cáncer es fundamental y que los médicos harían bien fomentándola e incluyéndola en su quehacer diario con estos pacientes.
Curiosamente, o no, un ensayo clínico publicado doce años antes en Inglaterra llegaba a similares resultados. Cuando se evalúo el efecto sobre la satisfacción del paciente de transferir a primaria la responsabilidad del seguimiento de las mujeres con cáncer de mama en remisión desde las consultas externas del hospital, se encontró que el grupo seguido por médicos generales tenía una mayor satisfacción que el grupo de hospital.
Nada que no sepamos, pero que a menudo olvidamos.
¿por qué nos empeñamos en ser especialistas? (o iguales que ellos)
¿por qué caemos en la trampa de que dirijan nuestra agenda?
Cuando lo que quieren de nosotros los pacientes es tiempo, compresión y ayuda, nosotros nos empeñamos en ser agentes de un sistema perverso en el que se niegan estas sencillas premisas.
¡Si al menos estuviéramos satisfechos¡
Con un sencillo análisis de sangre
Información dañina en horario de máxima audiencia
Al revés de lo que dicen las periodistas, con un sencillo analisis de sangre no se consigue casi nada, o mejor dicho se consigue más perjuicios que beneficios. Que decir de lo que comenta el paciente y mejor todavía 😉 eso de que detectado a tiempo nueve de cada 10 se curan es para nota.
Sin embargo en la prensa americana plasma esta semana lo que hace tiempo se estaba sospechando y se sabia gracias a los últimos estudios científicos. Si, se sabía incluso en España, como muestra la información para pacientes de la semfyc. Nuestros periodistas no lo tuvieron en cuenta, se limitaron a ser correas de transmisión acritica de campañas con intereses concretos, y que poco tienen que ver con la salud.
Según el New York Times un panel de expertos de la United States Preventive Services Task Force –USPSTF– ha decidido que los hombres sanos no deberían aceptar una prueba de determinación en sangre del PSA como prueba de detección del cáncer de próstata, debido a que la prueba en promedio no salva vidas y, a menudo conduce a más pruebas y tratamientos que innecesariamente causan dolor, impotencia e incontinencia de muchos hombres. Esta recomendación del grupo de trabajo sobre servicios preventivos americano, aun en periodo de borrador, saldrá a la luz la próxima semana, y se basa en los resultados de cinco ensayos clínicos controlados. Podría ( o debería) cambiar la atención a los hombres de 50 años y mayores. Hay 44 millones de hombres como en los Estados Unidos, y a 33 millones de ellos ya se les ha realizado prueba de PSA – a veces sin su conocimiento – durante un examen físico de rutina.
Si vamos a la fuente original vemos que: Los US Preventive Services Task Force (USPSTF) esta en contra de utilizar el antígeno prostático específico (PSA) para la detección del cáncer de próstata. Se trata de un grado de recomendación D*.
Esta recomendación sustituye a la recomendación de 2008. Considerando que la USPSTF recomendó anteriormente contra la revisión basada en PSA para el cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años de edad y concluyó que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación en hombres más jóvenes, la USPSTF recomienda ahora en contra de las revisiones basadas en PSA para el cáncer de próstata en todas los grupos de edades.
*Recomendación grado D =La USPSTF NO recomienda de este servicio. Hay certeza de moderada a alta de que este servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios.
Esta recomendación se aplica a los hombres en la población de EE.UU. que no tengan síntomas sospechosos de cáncer de próstata, independientemente de la edad, la raza o los antecedentes familiares. El Grupo de Trabajo no evaluó el uso de la prueba del PSA como parte de una estrategia de diagnóstico en hombres con síntomas muy sospechosos de cáncer de próstata. Esta recomendación tampoco considera el uso de la prueba del PSA para la vigilancia después del diagnóstico y / o tratamiento del cáncer de próstata.
Cuando uno tiene un martillo, todo lo que ve son clavos
Elección del tratamiento: el sesgo del especialista
Los pacientes necesita información equilibrada
No existen ensayos comparativos consistentes en el que basar la elección entre las tres opciones principales para los pacientes con cáncer de próstata localizado: prostatectomía radical, radioterapia, y conducta expectante (1).
Entonces, ¿Cómo se realiza esta elección en la práctica?
Los médicos suelen recomendar la terapia en la que son especialistas. En el año 2000, se les pidió a 501 urólogos estadounidenses y 559 oncólogos que dijeran que tratamiento consideraban más eficaz para el cáncer de próstata localizado en pacientes con una esperanza de vida de al menos 10 años. Nueve de cada diez urólogos recomendó la prostatectomía, mientras que 7 de cada 10 oncólogos consideran que la radioterapia y la prostatectomía eran igual de efectivos (2).
En otro estudio realizado en EE.UU, publicado en 2010, se analizaron 85. 088 pacientes con cáncer de próstata localizado (3). En este estudio retrospectivo, el 70% de los 12.248 pacientes de 65 a 69 años que consultó solo a un urólogo sufrieron prostatectomía radical, mientras que el 78% de los 10.064 pacientes de la misma edad que consultó a un urólogo y a un médico especialista en oncología radioterápica, recibieron radioterapia. Una ligera mayoría (53%) de los 2.329 pacientes que vio a un urólogo y a un oncólogo médico se sometieron a prostatectomía radical (3), mientras que el 70% de los 2.910 pacientes que vieron los tres tipos de especialistas recibieron radioterapia (3)
Entre los 14 599 pacientes que consultaron a un médico general después de ver a un urólogo, casi el 58% decidió en la espera expectante, frente a alrededor del 7% (en promedio) de los pacientes que eligieron esta opción, pero no consultaron a un médico de medicina general (3).
El intercambio de información con los pacientes. Un estudio retrospectivo de este tipo no puede demostrar que la elección de un tratamiento particular está determinada exclusivamente por el tipo de especialista que el paciente ha consultado: es posible que los pacientes estuvieran particularmente bien informados y eligieron a sus especialistas en consecuencia.
Sin embargo, este estudio demuestra que la decisión de un urólogo para referir a un paciente a un oncólogo radioterapico depende más de factores como la proximidad a las instalaciones de radioterapia o punto de vista personal del urólogo, que la situación clínica del paciente (3).
Parece poco probable que los pacientes tengan acceso a la información necesaria, para tomar una decisión informada entre las opciones de tratamiento disponibles
1- Prescrire Rédaction “1-5. Patients ayant un cancer de la prostate” Rev Prescrire 2010; 30 (326 suppl. interactions médicamenteuses).
2- Fowler FJ et al. Comparison of recommendations by urologists and radiation oncologists for treatment of clinically localized prostate cancer. JAMA 2000; 283 (24): 3217-3222.
3- Jang TL et al. Physician visits prior to treatment for clinically localized prostate cancer. Arch Int Med 2010; 170 (5): 440-450.
traducción del editorial publicado en Prescrire International. February 2011; 20( 113) ©Prescrire
Repuesta a Screening for Prostate Cancer by proxy
Respuesta que da un Médico de familia argentino -Carlos Garcia- en un mensaje a la lista medfamygral:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0901825
3) Un estudio publicado en el mismo número del NEJM (Gerald L. Andriole) que concluye: After 7 to 10 years of follow-up, the rate of death from prostate cancer was very low and did not differ significantly between the two study groups.
Screening for Prostate Cancer by proxy
Las fuerzas del mercado
El Centro de Salud donde trabajo esta situado (más bien encajonado) entre un centro comercial y una iglesia, aunque nunca he llegado a captarlo del todo estoy convencido de que es todo un símbolo. Estos dos edificios colindantes podrían ser una metáfora de las dos vertientes en las que se mueve la atención sanitaria actual el mercado y la (nueva) religión, como nuevas (viejas) fuerzas.
Aunque permanentemente acusadas, las compañías farmacéuticas no son las únicas que pretenden aumentar su clientela a costa de los sanos preocupados, también el lobby médico, los especialistas expertos, las sociedades científicas, etc. pretenden atrapar su trozo del pastel. A veces para conseguirlo no tienen ningún reparo en maquillar la verdad y dar información sesgada o incompleta. En este camino son acompañados, en ocasiones, por las administraciones sanitarias que probablemente sin saberlo, refuerzan mensajes más cercanos a intereses particulares que a la salud pública.
Gingerezer en su libro “Riesgo Calculado” dedica un capítulo a cómo se puede sacar provecho del anumerismo de nuestra sociedad. Es curioso que el capitulo titulado Como vender su tratamiento no lo ejemplifica con las conocidas técnicas de marketing de la industria, sino con un folleto de información para pacientes realizado por ginecólogos alemanes. Este folleto presentaba los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva en términos de riesgo relativo (tienden a parecer mayores), mientras que sus efectos secundarios eran redactados en términos absolutos (tienden a parecer menores). Como señala el autor quedaba claro en qué sentido querían estos ginecólogos influenciar a sus pacientes.
La revista BMJ publico en 2006 un estudio donde se evalúo la información que proporcionan las cartas de invitación a participar en campañas de cribado de cáncer de mama realizadas o financiadas con fondos públicos en siete países. Los resultados mostraron que, en la mayoría de estas cartas, se mencionaban los beneficios más importantes del cribado mientras que se omitían los principales efectos perjudiciales. La importancia del beneficio, cuando se cuantificaba, se mostraba en términos de reducción del riesgo relativo y no se mencionaba el efecto del cribado en la mortalidad total. Los principales perjuicios de este tipo de campañas, como el excesivo diagnóstico y la consecuente iatrogénia, no se nombraban y se minimizaban las molestias sufridas durante la exploración.
Con toda probabilidad el sesgo de información de los autores de estas invitaciones no era deliberado, pero existe un claro conflicto de intereses. Los organismos que financian y los
funcionarios que las ejecutan, esperan, y se juegan algo en ello, que la tasa de participación en estas campañas sea lo más alta posible. Deliciosa la carta que originó ese artículo donde un cirujano jubilado narra como tuvo que dimitir del comité directivo del programa nacional del cáncer de mama cuando se percató de que sus compañeros, funcionarios y epidemiólogos, consideraban peligroso para el éxito del programa ofrecer información real sobre los beneficios y perjuicios del programa.Este cirujano no comprendía como a las personas que acudían a las campañas de cribado, se les negaba la información que él proporcionaba de manera habitual a sus pacientes
Mientras que el lema más vale prevenir que curar ha conseguido un éxito espectacular, la evidencia que soporta la eficacia y coste-efectividad de esta afirmación tan rotunda no es tan robusta como pudiera parecer. Así se hace constar en una editorial del Archives of Internal Medicine donde se repasan las deficiencias de las pruebas y la información que subyace en la toma de decisiones en medicina preventiva, y se hace un llamamiento a los autores para que envíen ensayos clínicos donde se ponga aprueba la eficacia de intervenciones preventivas. Tambien así lo hice notar en al intervención que sobre el tema Iatrogenia preventiva hice hace un año en la mesa del congreso de la socieda madrileña de médicos de familia.
mi vida eres tu
Los ya algo mayores recuerdan esta frase como el titulo de una canción Mi vida eres tu con la que cada tarde se iniciaba el primer culebrón, que por la pequeña pantalla se colaba en nuestras casas. Cristal, una telenovela de producción venezolana, consiguió en los años 80 un éxito sin precedente hasta el punto de cambiar los horarios laborales y sociales en los países en que se emitía, incluido España. Los médicos de atención primaria recordamos el aumento desmesurado de consultas que se produjo en España cuando a una de las protagonistas de la telenovela se le detecto un cáncer de mama.
Algo similar paso en Australia tras el diagnóstico de cáncer mamario en la famosa cantante Kylie Minogue y es sabido que la mastectomía de Nancy Reagan hizo que 
disminuyera la tasa de cirugía conservadora en el cáncer de mama durante un determinado período de tiempo en los Estados Unidos. Esta claro y así aparece en la literatura médica, que las enfermedades de los famosos y sus decisiones sobre su salud, influyen más en la población que muchas campañas sanitarias. La comunicación persuasiva que se crea cuando se hace pública la enfermedad de un famoso y las medidas que este adopta para curarla tiene mucha repercusión y consecuencias (indirectas o no buscadas) son en muchos casos beneficiosas, pero también pueden ser equívocas, inesperadas e incluso nocivas.
El artículo que narra el suceso australiano muestra un ejemplo de estos inconvenientes: el gran aumento de mamografías que ocasiono el diagnóstico de Kylie Minogue pillo desprevenido y sobrecargo el sistema de detección de cáncer y pudo ocasionar desatención en otras personas. Si a la importancia de la enfermedad y la relevancia de la enferma, se le añaden que ésta misma repetía que “gracias a que se le había detectado precozmente el pronóstico era bueno”, la explosión de peticiones de pruebas diagnósticas era una consecuencia casi lógica. La presión repentina a la que se ven sometidos los programas sanitarios ante una noticia de este cariz, convierte el éxito en problema por un “efecto boomerang” (Kylie es un término originario del lenguaje de los aborígenes australianos, que significa Boomerang y que se utiliza con frecuencia como nombre de pila femenino en ese país ) que colapsa los servicios sanitarios y puede retrotraer recursos para otros servicios esenciales.
El «efecto Kylie”, en principio beneficioso, se convirtió en problemático por lo antedicho y que la edad de la cantante, 36 años, no está dentro de los grupos de riesgo susceptibles de mamografías de cribado. Esta claro que estos casos se deben manejar con tacto para preservar la esfera de lo privado del personaje, pero también es necesario tener en cuenta la repercusión pública.
En este aspecto, la muy humana reacción de congratularse por una posible detección precoz no debe pasar por «enviar» a miles de mujeres a revisiones indiscriminadas y/o poner a estas en manos de los ginecólogos para pruebas diagnósticas y de cribado que pueden no estar indicadas o ser de cuestionable rendimiento.
En una editorial de Lancet Oncology se preguntan si estas campañas espontaneas contra el cáncer y sus indudables bondades son al final realmente beneficiosas para la sociedad. No tener un objetivo claro y estar dirigida por los propios protagonistas junto a la prensa y otros medios de comunicación son su principales problemas. El jaleo mediático puede ser beneficioso, incluso para llegar a lugares y personas donde las campañas institucionales no suelen llegar, pero el mensaje que se capta puede no ser adecuado o ser incluso contradictorio con las practicas habituales o con la misma evidencia científica.
Dicho esto, ¡animo Espe! al contrario de muchas gente que se solidarizan con la enferma, a mi lo que me gusta es la persona y espero que te pongas pronto buena para ganar las elecciones y de paso, ya que estas, cambiar a todos los inútiles que tienes en la consejería de sanidad
los beneficios de la mamografía
Los beneficios de la mamografía de cribado puede que no sean mayores que los daños que produce por George Lundberg, MD
Traducción libre de Benefits of mammography may not outweigh the harms de publicado en Kevin MD Blog
La traducción esta dedicada a los personajes de la comunidad de Madrid que organizan el DEPRECAM ( nunca tan pocos hicieron perder el tiempo a tantos)
Hay que dejar de presionar ya con la necesidad de la mamografías de cribado o screening.
Una a una, las grandes pruebas de detección para las enfermedades más temidas, que comenzaron con buenas intenciones, el mejor conocimiento científico del momento y una campaña masiva de salud pública, muerden el polvo.
La ciencia real, la de la estadística y la de los resultados clínicamente válidos e importantes, necesita obviamente, tiempo para hacerse realidad. También necesita científicos imparciales y médicos con pocos conflictos de interés para estudiar, deducir, informar y luego aplicar los cambios a la práctica.
A veces, las observaciones y conclusiones más intuitivas y aparentemente lógicas son simplemente erróneas. Pero una vez que un «hecho» erróneo se ha convertido en dogma establecido en la mente y wn las acciones de los profesiónales y del público en general, es muy difícil cambiar esa creencia y las prácticas derivadas de ella.
Por supuesto, el cambio también interrumpe muchos flujos de ingresos.
Un gran estudio noruego publicado en septiembre 2010 en el NEJM documenta otra vez que los beneficios de la mamografía son escasos. Si sabemos sin embargo, que los perjuicios y los costos no son pocos.
Encontrar un cáncer de mama o cáncer de próstata de forma precoz para que pueda ser tratado parece lógico. Sin embargo, este enfoque siempre ha significado también encontrar «cáncer» que no va a dañar al paciente, incluso si no se trata. Un nuevo y gran estudio sueco publicado en la revista Cáncer sólo hace unas semanas proclamó que incluso las mujeres entre 40 y 50 años deben hacerse mamografías.
Soy sueco, pero el estudio noruego supera los últimos descubrimientos suecos
En la década de 1960, trabajé por un tiempo como patólogo en el oeste de Texas. Un hospital que era famoso por las altas tasas de curación en cáncer de mama. Entonces alguien “miro” algunos de los cáncer de mama «curados”. En la opinión de patólogos consultados como segunda opinión), muchos de estos canceres, no eran tales.
La extraña polémica sobre las últimas recomendaciones (2009) del grupo norteamericano Preventive Services Task Force que minimizó el valor de las mamografías se ve cada vez mejor. Además estas recomendaciones advierten que la paciente y el médico de forma conjunta deben considerar los datos y y compartir la decisión sobre la necesidad de realizarse una mamografía. Eso me gusta, sobre todo si el paciente y el médico están bien informados.
Dejar de presionar sobre las mamografías de cribado, ya.
George Lundberg MD
N del T: Aunque es una posición conocida cada vez con más adeptos, tiene importancia esta opinión por proceder de una persona tan importante como George Lundber ex director del JAMA y actual director de Medscape. De igual manera es importante traducirlo ya que en nuestro país estas apreciaciones, que ponen en su autentico lugar a la mamografía, son poco conocidas o relegadas a la periferia friki de la medicina oficial.
Es fundamental que este mensaje vaya calando en las capas cultas de nuestra sociedad, incluidos los periodistas para que una vez por todas las pruebas de cribado sean valorada en su justa medida y la información sobre estas no caiga de manera exclusiva en el sentimentalismo o en los intereses de lobbies bien asentados en sociedades cívicas y profesionales
Las ordenadores están arruinando la consulta del médico
Rick Payne es un consultor de ingeniería de software «que negocia» un contrato con la leucemia desde 2007. La primera vez que recibió tratamiento para la leucemia, se sintió consternado por la historia clínica en papel y los sistemas informatizados de las consultas médicas. Rick intenta demostrar que los sistemas sin soporte de papel de historia clínica (HCE) que se están adoptando actualmente, afectan negativamente a la atención al paciente y espera inspirar a algunos de los desarrolladores y empresarios a través del formato de Ignite para provocar la innovación.
Primum non nocere 2025 