Etiquetado: medicina preventiva

La arrogancia de la medicina preventiva

The arrogance of preventive medicine David L. Sackett 

La traducción de este artículo se realizó en 2002 y estaba alojada en mi antigua pagina web. Como quiera que esta experimenta problemas de acceso, lo reproduzco en el blog para que sirva como referencia.
Rafael Bravo

 

La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia. El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tiene que hacer para permanecer sanos. En ocasiones y apoyándose en el valor de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prohíbe y prescribe a los pacientes y al público en general de cualquier edad y condición. Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán más bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas. Finamente, la medicina preventiva es arrogante, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones.

Aunque se puede hacer estas mismas acusaciones en contra de la medicina “curativa”, la que se da a los pacientes sintomáticos que buscan atención médica, las dos disciplinas son absoluta y fundamentalmente diferentes en sus obligaciones y en las promesas implícitas que dan a los individuos cuyas vidas modifican. Cuando los pacientes me buscan para ayudarles con su enfermedad sintomática y establecida, yo solo les prometo hacer lo mejor y nunca les garantizo que mis intervenciones les harán sentirse mejor. Aunque muchas de mis intervenciones han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados, la necesidad de intervenir en enfermedades de desarrollo rápido o que hacen peligrar la vida, me fuerzan a usar tratamientos solo justificados por la experiencia previa, el consejo de expertos, o en principios básicos de fisiología y farmacología.

Pero, con seguridad, la promesa fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a aceptar las intervenciones preventivas debe ser que, en promedio, ellos estarán mejor al adoptar estas medidas. Como consecuencia la presunción que justifica la asertividad agresiva con la cual vamos tras los ingenuos individuos sanos, debe estar basada en el mayor nivel de evidencia. Hay que estar seguros de que nuestra maniobra preventiva, de hecho, hace más bien que daño. Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos (y mejor aún revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no está justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria. Hay demasiados ejemplos de la desastrosa inadecuación de evidencias débiles como base de intervenciones individuales entre los sanos: oxígeno suplementario para sanos prematuros (que causa fibroplasia retrolental), niños sanos durmiendo boca abajo (causa muerte súbita), irradiación del timo en niños sanos, y la lista continúa.

A esta triste lista debemos añadir ahora los estrógenos más progesterona administradas a mujeres sanas bajo la presunción de que las protegerán de las enfermedades cardiovasculares. El ensayo clínico aleatorizado de la Women’s Health Initiative, cómo se comunica en el número del 17 de julio de la revista JAMA, se detuvo cuando quedó claro que el riesgo de enfermedades cardiovasculares de las mujeres participantes aumentó, en lugar de descender, en el grupo de tratamiento activo. Este daño comenzó a desarrollarse tempranamente después de la aleatorización, y después de un seguimiento de 5,2 años de media, el ensayo se detuvo por el daño que producía. En términos humanos, las 8506 mujeres tratadas con estrógenos más progesterona tenían 40 eventos coronarios más, 40 ictus más, 80 episodios más de tromboembolismo venoso y 40 cáncer de mama invasivo más que las 8102 mujeres asignadas al placebo. Dada la frecuencia de prescripción de este tratamiento a las mujeres postmenopáusicas en todo el mundo, cientos de miles de mujeres sanas han sido perjudicadas.

 

Como en otros desastres hay héroes y villanos en esta historia. En primer lugar, entre los héroes están de forma compartida cada una de las 16.608 mujeres que dieron su consentimiento para colaborar en el ensayo clínico de la Women’s Health, especialmente las que participaron en el grupo de estrógenos más progesterona. Después los investigadores, colaboradores clínicos y los miembros del comité de seguridad y monitorización de este ensayo clínico, seguidos muy de cerca por los revisores y miembros del US National Heart, Lung, and Blood Institute, que se ocuparon de que un riguroso y adecuadamente financiado ensayo fuera diseñado, ejecutado y detenido cuando la respuesta al estudio estuvo clara (El Canadian Institutes of Health Research, puede tomar nota).

¿Y los villanos? ¿Quién es el culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas intervenciones “preventivas” que causan incapacidad y muertes prematuras?  Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los fabricantes de medicamentos y artilugios “preventivos”, ellos persiguen el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, dudosamente merece cualquier daño que le suceda (según el New York Times la compañía fabricante del producto ha enviado ya 500.000 cartas tipo “Dear Doctor” acentuando los beneficios en el tratamiento sintomático de su combinación). No sugiero tampoco, que debamos culpar a los pacientes “demandantes” que insisten en recibir intervenciones preventivas falsas y de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo sencillamente para mejorar sus vidas en ” un vacío de evidencia”

Yo deposito la culpa en los “expertos” médicos, en todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento público, o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan por maniobras “preventivas” que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas maniobras “preventivas”, también ahogan la disidencia. Otros, deberían saber mejor que promocionar maniobras preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la dirección equivocada. Cuando en 1997 una revisión sistemática de 23 ensayos de terapia hormonal en postmenopáusicas concluyo que este tratamiento aumentaba sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular, la ofensiva contra sus resultados incluía el anuncio público de un prominente editorialista que decía: “Para empezar, Yo continuaré diciéndoles a mis pacientes que la terapia hormonal sustitutiva es probable que ayude a prevenir la enfermedad coronaria”.

Los Expertos rehúyen de aprender de la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado importante como para dejarla en sus manos

buscando la mejor salud

gervas1Hace ya 5.000 años que Siduri, la tabernera del Mar de la Muerte, aconsejó a Gilgamesh de Uruk que disfrutara de la salud que tenía y que volviera a gobernar su reino pues en la búsqueda de la fuente de la eterna juventud estaba perdiendo la vida y la salud. El eco del consejo de Siduri resuena en nuestro libro “Sano y salvo: libre de intervenciones médicas innecesarias”. La Medicina ha logrado “milagros”, como operar sin dolor mediante la anestesia, o evitar la muerte por rabia mediante una vacuna, o aconsejar para salir de una depresión, o tratar con medicamentos una hipertensión para que no produzca insuficiencia cardíaca.

Parece que todo es posible y que se puede evitar todo: el dolor, el sufrimiento, la enfermedad y la muerte. Se busca una vida sin ningún riesgo y sin ninguna complicación. En esta expectativa consumimos el presente de forma que vivimos en un tiempo en que hemos logrado, por ejemplo, doblar la expectativa de vida al nacer (de 40 a 80 años entre comienzos del siglo XX y del siglo XXI) pero nos sentimos más enfermos que nunca, siempre pendientes de pruebas médicas, todo el día sometidos al rigor de una prevención sin límites y siguiendo pautas varias, medicamentos incluidos.

Es la paradoja de la salud, la demostración de que algo estamos haciendo mal pues más vida se siente como mayor riesgo para enfermar, en lugar de como oportunidad para el disfrute de la salud en todo su esplendor.

Además, mucha prevención carece de fundamento científico. Por ejemplo, carece de fundamento científico el consejo para no comer huevos, por el colesterol; si le gustan, coma tantos huevos como desee, hasta un huevo diario. Sobre todo, sea feliz y no se mida el colesterol (el optimismo añade ocho años de vida). En otro ejemplo, utilice medicamentos para la hipertensión sólo si tiene más de 16/10. Y si está embarazada no se haga ecografías, no tome yodo, ni deje de comer jamón. No se vacune de la gripe (no sirve para nada). Fume con moderación (o nada) y disfrute con prudencia del alcohol y de otras drogas. Si tiene un bebé, no le retraiga el prepucio para “evitar” la fimosis. No se haga chequeos, ni en el trabajo, ni al niño, ni al anciano, ni a la mujer, ni “por si acaso” pues los chequeos sólo provocan daños sin beneficios. No se auto-explore las mamas, ni se haga mamografías (deje las mamas para el disfrute sexual, cuanto más mejor).

En general el cribado (“screening” o diagnóstico precoz del cáncer) sólo aumenta el número de casos de cáncer (una epidemia) sin mejoras en la mortalidad: vive más tiempo sabiendo que tiene cáncer, pero muere “cuando iba a morir”. Tampoco se determine los genes “del cáncer de mama” pues no predicen nada. No tome complementos de vitaminas. Siga una dieta mediterránea gozosa, de forma que cada vez que se siente a la mesa sea un disfrute, con mantel, cubiertos y (sobre todo), compañeros, amigos y familiares que le aprecien. No consuma alimentos “funcionales”(para bajar el colesterol, con bífidus y demás). La osteoporosis no es una enfermedad y no necesita pruebas ni medicamentos; evite las caídas (y los medicamentos tranquilizantes y somníferos, que le atontan). Cultive una red social que le haga sentir miembro de la comunidad, juegue a las cartas (si le gusta), haga el deporte que disfrute (o el “sillón-bol”), participe en actividades culturales (cine, coros, procesiones,teatro, poesía).

Todas estas recomendaciones tienen fundamento científico, están avaladas por los mejores estudios del mundo, como las “Revisiones Cochrane”. Sobre todo, se basan en estudios no contagiados por intereses comerciales. Se trata de evitar la medicalización de la vida y de promover una “sana salud”, que depende en mucho de nosotros mismos, y sobre todo de los determinantes sociales de salud (educación, vivienda, suministro de agua, redistribución de la riqueza, democracia participativa, trabajo, sistema sanitario público, etc).

Lo dicho, trate de ser feliz y de disfrutar de su salud sin médicos ni medicamentos.

Tomado de Equipo CESCA publicado en La Tribuna de Viva Sevilla

El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito

El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito

Por Robert E. Harbaugh, MD, FAANS, FACS, FAHA

Director del Instituto de Neurociencias . Profesor Distinguido y Director del Departamento de Neurocirugía  Profesor del Departamento de Ingeniería Mecánica y Ciencia de la Universidad Estatal de Pensilvania. Milton S. Hershey Medical Center

Traducción de The Primary Care Shibboleth: Debunking the Myth publicado el 2.7.13 | en Neurosurgeryblog 

En una conferencia sanitaria de la Fundación Kaiser titulada  Manteniendo el futuro de Medicare: ¿Qué viene después …? , Bruce C. Vladeck, quien fue Administrador del Centro de Servicios Medicare y Medicaid (entonces la Health Care Financing Administration ) durante la presidencia de Bill Clinton, opinó que los costos de salud “pueden ser controlados mediante el cambio de lo que Medicare paga por los diferentes servicios. La atención primaria y los cuidados a crónicos están mal pagados mientras que los especialistas  lo están en exceso. “Esto no es ninguna sorpresa, ya que las afirmaciones repetidas de que los especialistas están pagados en exceso y son  la raíz de los problemas de salud en nuestro país, mientras que los médicos de atención primaria están mal pagados y son la pieza clave para la solución al costo, la calidad y acceso a la asistencia sanitaria, es un santo y seña de muchos reformadores sanitarios.

460clinicSu argumento es algo como esto: “Si invertimos más en la atención primaria y preventiva, podríamos evitar que la gente se enferme y evitar los gastos de costosos procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones médicas. Esto daría lugar a una mejor calidad y menor costo”. Una forma de lograr esto es aumentar el reembolso de los servicios de atención primaria y reducir el reembolso de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, y disuadir a los estudiantes de entrar en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos.Las Bundled payments, Accountable Care Organizations (ACOs) e Independent Payment Advisory Board (IPAB)  están basados, en un grado u otro, en estos y otros argumentos. Si bien no está de moda cuestionar esa sabiduría recibida, alguien tiene que recordar que los peldaños de este argumento, o faltan o está podridos.

Como Mark Twain dijo: “No es lo que no sabemos lo que nos da problemas, es lo que sabemos que no es así.”

Primer peldaño  – “Si invertimos más en atención primaria podríamos evitar que la gente se enferme y ahorrar dinero”.

¿Alguien realmente cree esto? Algunas de las estrategias de atención preventiva, como vacunas infantiles, producen ahorros netos porque las vacunas no son caras y casi todo el mundo es vulnerable a las enfermedades que previenen. En este caso inusual, el costo de la atención preventiva es menor que el costo del tratamiento de las enfermedades que previenen. Sin embargo, esta es la excepción y no la regla. Mucho cuidados preventivos no mejoran la salud. Por ejemplo, un análisis de 2012 de 14 estudios a gran escala sobre el valor de los exámenes físicos rutinarios anuales  (o chequeos)  encontró que no reducen el riesgo de enfermedad grave o muerte prematura. A pesar de ello, casi un tercio de los adultos estadounidenses acuden a estos exámenes médicos a un costo anual de $ 8 millones de dólares. El cribado del cáncer de ovario, cáncer testicular y de próstata son otros ejemplos donde el cuidado preventivo de la salud no produce beneficios apreciables.

Otra razón por la que atención preventiva a menudo no reduce los costes es que muchos pacientes necesitan recibir un determinado servicio preventivo para evitar una sola enfermedad. Si el cuidado preventivo efectivo se proporcionara solamente a los que desarrollaran la enfermedad, sería rentable. En realidad, los médicos de atención primaria deben tratar o cribar un gran número de pacientes con el fin de prevenir un episodio de enfermedad. El número necesario a tratar (NNT) es alto para muchas enfermedades, incluso sin la atención preventiva, sólo un pequeño número de pacientes desarrollara la enfermedad que el cuidado preventivo pretende prevenir. Los costes de prevención en  dinero y medidas preventivas no específicas se le dan a un montón de gente que simplemente no se beneficiarán de ello.

También debe tenerse en cuenta que la enfermedad se puede prevenir más eficazmente fuera de la consulta del médico. Una reunión breve con un médico que le dice a los pacientes lo que ellos ya saben, es probable que  no tenga efectos importantes en la modificación de las conductas. La reducción de los costos de salud relacionados con traumatismos, abuso de drogas, la pobreza, la obesidad, falta de actividad física y muchos otros temas de estilo de vida, pueden lograrse mejor fuera del entorno clínico.

Peldaño 2  – “Tenemos que aumentar el pago a los servicios de atención primaria y reducir el de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, e inhibir los estudiantes entren en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos”.

Virxilio VieitezTenemos que mirar a estas recomendaciones con mucho cuidado. Por ejemplo, según la Base de Datos de la Salud  de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los Estados Unidos tienen una Endovascular Surgery-1concentración relativamente alta de médicos de atención primaria y una concentración relativamente baja de los especialistas respecto a la media de la OCDE de todos los países. Además, la relación de los Estados Unidos de pagos a  especialistas frente al reembolso en atención primaria está en el centro de la manada. A pesar de esto, nuestros costos de salud son, con mucho, el más alto del mundo. También hay que señalar que el crecimiento de la oferta de médicos de especialidades quirúrgicas como neurocirugía se ha quedado muy por detrás del crecimiento de la geriatría, pediatría, medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología. Sin embargo, el aumento de la demanda de atención especializada proyectada para 2025 es por lo menos tan grande como la mayor demanda de servicios de atención primaria. El análisis realizado por la Asociación de Colegios Médicos Americanos (AAMC) en 2010 estima se necesitarán para el año 2020, 46.100 médicos de atención primaria más. Esta escasez se ha publicitado ampliamente  El mismo análisis demostró una escasez similar de especialistas – 45.400 -, pero este hallazgo ha sido ignorado en gran medida. Los intentos de reducir la disponibilidad de servicios especializados a la vista de su escasez  y la creciente demanda por sus servicios, sin duda, es negar la posibilidad de salvar la vida de muchos estadounidenses. Las autoridades deben, por tanto, pensar largo y tendido antes de adoptar medidas que desvían recursos adicionales de atención especializada.

Peldaño 3“Tenemos que eliminar los incentivos monetarios que conducen a los cirujanos operar a los pacientes únicamente por razones monetarias.”

Francamente, esto es insultante. La gran mayoría de los especialistas quirúrgicos en los EE.UU. recomiendan la cirugía sólo cuando creen que es la mejor opción para sus pacientes. Se ha hablado mucho de la variabilidad en costos de Medicare, la utilización y la calidad de una región a otra del país tal como se documenta en los mapas de Dartmouth. Lo que no está ampliamente descrito, sin embargo, es que para los procedimientos quirúrgicos con indicaciones claras, tales como fractura de cadera, esta variabilidad es mínima. Cuando las indicaciones quirúrgicas son nebulosas,  aumenta la variabilidad. Pero en lugar de una política general para disminuir el gasto en procedimientos quirúrgicos, la neurocirugía está abordando esta cuestión a través de la utilización de registros prospectivos de datos clínicos. La recopilación de datos clínicos nos permitirá aclarar las indicaciones quirúrgicas, en lugar de decidir a priori que la realización de un menor número de procedimientos es la mejor alternativa.

Por último, me gustaría terminar esta misiva con una perspectiva personal. Mi práctica se ocupa fundamentalmente de la enfermedad cerebrovascular y la atención neurológica intensiva y mi tiempo en el quirófano es unagemelos fracción pequeña de mis responsabilidades clínicas. Además de realizar la cirugía, llevo pacientes en la planta del hospital, en la unidad de cuidados intensivos neurológicos y en urgencias, de donde me llaman por problemas neuroquirúrgicos. Veo a pacientes en consultas ambulatorias, donde discuto la reducción de factores de riesgo, el tratamiento médico y sigo la respuesta al tratamiento de mis pacientes. Con pacientes pre y post operatorios,  y pacientes que nunca va a necesitar una operación  gasto lo mismo que mis colegas de atención primaria, pero pago un montón más para la cobertura de responsabilidad médica.

Para una endarterectomía carotídea, mi operación más habitual, Medicare paga alrededor de $ 1000, que cubre mis servicios para el cuidado preoperatorio inmediato, la atención quirúrgica y todo el cuidado postoperatorio durante 90 días. En mi práctica, la cirugía de carótida se recomienda casi exclusivamente para la estenosis sintomática grave – donde tenemos excelentes datos que indican que la endarterectomía es muy eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular. A diferencia de la atención preventiva inespecífica que comentamos anteriormente, el NNT para prevenir un ictus menos dos años es de seis. En otras palabras,  yo practico un cuidado preventivo que es altamente efectivo y  orientado al grupo más probabilidades tiene de beneficiarse. A pesar de todo esto, no cuento entre los médicos de atención preventiva,  que Bruce Vladeck  reconoció como la respuesta contra el aumento de los costes sanitarios. En cambio, yo soy uno de esos especialistas quirúrgicos pagados en exceso que son parte del problema.

Alguien me tiene que explicar esto

Cuando prevenir vale más que curar

Una de las obras más impactantes de la colección propia del Museo Gughehein de Bilbao es la obra Humanos (Humans) de Christian Boltanski que, en la página del propio museo, se describe sucintamente como: Fotografías y luces, Dimensiones totales variables.

Boltanski es una artista de origen judío que repite en su obra temas  como la muerte, la vida y la identidad, con una intencionalidad de archivo y memoria que va más allá de lo explícitamente presente. Boltanski en Humanos utiliza fotografías antiguas y luces como testimonios de la muerte y lo breve de la vida. Según sus propias palabras: No hablo de cosas complicadas. Lo que intento hacer es que la gente se olvide que es arte y piense que es vida.

Los excesos de la prevención en medicina y sus “campañas” no tiene nada que ver con una maldad intrínseca o con oscuros intereses (que también), más bien con una acertada maniobra que apela a las ganas de supervivencia, por encima de lo que es fisiológico y natural. Esta pornoprevención se apoya en un deseo, no confesado, de inmortalidad que nos lleva caer prendados de los cantos de sirena que, en el mejor de los casos, prolongan la vida pero nunca las “salvan”.

La prevención hace que la gente se olvide de que es medicina (con todas sus ventajas e inconvenientes) y piense que es vida. Al pretender una eterna juventud a cualquier precio, siempre encontraremos a alguien dispuesto a vendérnosla y fijar un alto precio. Al igual que Boltanski  para dar esta impresión de vida nos servimos de medios artificiales (el arte en su caso). “No es la realidad, hacemos teatro; tratamos de que el espectador (paciente) en ese momento olvide que está en un museo” (consulta).

De eso (nada más y nada menos) trato la mesa: Cuando prevenir vale más que curar que se desarrolló la semana pasada en el marco del 32 congreso de la SEMFyC – (actas aquí) que tuve la oportunidad de moderar y que contó con excelentes ponencias. La intervención de Enrique Gavilán versó sobre el viejo tópico de la restricción de sal en la hipertensión arterial. Roberto Sánchez nos transmitió la sorpresa e incredulidad de un joven médico que se enfrenta a las inesperadas miserias de la medicina como “ciencia y arte”. Eulali Marinelarena nos ilustró con claridad de la falacia de la muerte burlada en relación con las expectativas de los cribados por cáncer.

La principal conclusión del mesa vino de la boca de un  bertsolari, paciente de Eulali:

En prevencion los pacientes deben salir (al menos) igual que llegaron.

Una estupenda y divertida mesa llena de ciencia y sentido común que al parecer gustó bastante (gracias Vicente) y que podéis ver en el vídeo que se incluye a continuación, cortesía de Irekia. Un congreso excelente en una ciudad, Bilbao amigable y espléndida. Enhorabuena y muchas gracias a Enrique, Roberto y Eulali y, por supuesto, a los organizadores y a Osatzen- Sociedad Vasca de Medicina de Familia por ejercer de perfecta anfitriona.

Los nuevos enfermos

Cuando ya hace unos meses hacia “googling” con el objeto de encontrar información para una mesa redonda a la que me había invitado la somanfyc y, justo cuando estaba empezando a maldecir mi ligereza a la hora de aceptar invitaciones, me encontré la reseña de un libro que comenzaba así: Todos creemos y aceptamos que la medicina preventiva mejora la calidad de vida de las personas, pero no solemos cuestionarnos si su aplicación puede causar daño.

Era justo lo que necesitaba, resumía en una frase lo que ya me llevaba cuarenta diapositivas intentando explicar. El problema es que no iba a poder leerlo antes de mi ponencia; como siempre, lo había dejado para el final y no había tiempo material para que el libro llegara mis manos. Así y todo, me apetecía leerlo, el tema me había interesado desde siempre y sospechaba que continuaría mi interés a pesar de mis sufrimientos con la charla. Además, tenía un valor añadido: el autor se apellidaba Rubistein (aunque luego comprobé que no, sospeché que era familiar de mis amigos Adolfo y Fernando) y trabajaba en el Hospital Italiano de Buenos Aires (uno de los centros de excelencia para la medicina de familia de habla española).
He de confesar que, al principio, pensé que sería uno más de los libros que se están publicando sobre el fenómeno denominado “mongering diseases” o que sería una acumulación de evidencias a favor y en contra de las actividades preventivas, pero el título- y el subtítulo- me atraía y pronto descubrí lo erróneo de mi prejuicio.

Bastó leer la introducción:

“Soy médico de familia y una de las tareas más importantes en mi práctica cotidiana es la prevención. Casi todos los días, en mi consultorio, intento ofrecerles a mis pacientes ciertas prácticas preventivas con el objetivo de mejorar su salud. Con mis colegas de Medicina Familiar pasamos largas horas discutiendo cuáles tiene sentido realizar y cuáles no; revisamos la literatura médica, discutimos acerca de la evidencia científica que avala el beneficio de ofrecerles a nuestros pacientes y compartimos nuestras dudas con colegas de otras especialidades. Estoy convencido de que la medicina preventiva es eficaz, útil, necesaria, importante y que salva vidas y evita sufrimiento, y por eso ejerzo este trabajo con mucho placer y orgullo. Sin embargo, soy consciente de que es una tarea compleja, ya que se realiza con individuos básicamente sanos, y la principal premisa que debe tener todo médico es la de “primum non nocere”; es decir, “ante todo: no dañar”. En este sentido, la medicina preventiva tiene también desventajas y puede causar sufrimiento a las personas. En este libro me propongo revisar las ventajas de algunas prácticas preventivas, pero también voy a describir algunas desventajas, que afortunadamente no suelen ser graves, pero que creo convincente discutir y conocer”.

En el libro sobrevuela y explica la prevención primaria, la secundaria y el consejo médico y,  hay que decir que lo hace de forma brillante sin recurrir en exceso a la “evidencia”,  lo logra engarzando sus reflexiones, dudas y conclusiones con el relato de los encuentros con sus pacientes. Empeñado inicialmente en contrarrestar las exageradas ventajas que el tiempo ha dado a estas intervenciones, llega un momento que teme caer en una injusticia similar y, al contrario, que otros colegas que han tratado el tema, se retrae, plantea la duda. En lugar de la descalificación necesaria pero fácil de ciertas prácticas, pone sus tribulaciones sobre el tapete de una mesa ocupada por su paciente y por él, las saca a colación en el discurrir de la entrevista y deja que lo malo y lo bueno, lo correcto y lo incorrecto se mediatice según sea bueno o no para el ser humano enfermo o no, que tiene delante.

Lo más sorprendente de este breve libro es que no se dedica a acumular evidencias, y seguro que podría, en contra de la medicina preventiva. Tampoco hace un relato periodístico sobre las enfermedades inventadas sazonado con el morbo de delatar los negocios que esta “nueva enfermedad” ha originado. Lo que hace es plantear interrogantes que un médico de atención primaria comprende de inmediato, y que nos asaltan en cada momento de nuestra práctica profesional.

La parcela preventiva ocupa una parte importante del trabajo de un médico de familia, requiere un esfuerzo continuo repetitivo del que no se ven resultados inmediatos y cuya incidencia en un individuo concreto es muy incierta. En varios capítulos y, en el alma de todas las páginas del libro, se plantea si todo este esfuerzo merece la pena y si la detección precoz causa más beneficio que daño a los pacientes a la vez que se deja que estos expliquen lo que sienten ante su médico que ese día esta especialmente inquisitivo con la excusa de que va a escribir un libro.

Otra interrogante es si pueden llamarse enfermedades a los hallazgos que suceden durante estas actividades preventivas. El autor hace en este sentido y al intentar contestar a esta cuestión un aporte fundamental, encontrar un nombre a una nueva condición, que no es una enfermedad pero tampoco su ausencia; y más que hallarle un nombre plantea la necesidad de que exista este nombre. Lo explica muy bien con el ejemplo de cómo difiere el significado de la palabra nieve para los esquimales y para los que no los somos, para nosotros esta palabra tiene un único significado y siempre que decimos nieve pensamos en lo mismo; sin embargo, los esquimales utilizan varias palabras para referirse a la nieve: tienen una palabra para la nieve fresca, otra para la nieve dura, otra para la nieve que cae en copos suavemente, otra para la que cae fuerte y duele.

No se puede, no se debería, llamar enfermedad al hallazgo de una densidad mineral ósea dos coma cinco desviaciones estándar por debajo de la media en una densitometría de una mujer sana, de igual manera no es enfermedad, es otra cosa, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la diabetes, o incluso un carcinoma “in situ”. El autor nos invita a buscar una palabra nueva que esté vinculada con la prevención y con la modernidad de lo que significa adelantarnos en el tiempo natural del desarrollo de las enfermedades. Es hora de inventar una palabra nueva y propone hapre, una contracción de hallazgo que aparece gracias a la acción de la medicina preventiva. La idea es muy interesante en una época en que términos como: prediabetes, prehipertensión o conceptos como disminución del umbral diagnóstico o inercia terapéutica, se hacen hueco con éxito en el paradigma médico imperante y que ya empiezan a colarse en el espacio del conocimiento colectivo de nuestros pacientes.
El neologismo escogido: hapre, tal vez no sea muy atrayente pero es necesario y con seguridad es el primer paso en la batalla de la desmedicalización que debe empezar cuanto antes. Si como Stein consideramos que tan solo empleando el nombre de una cosa ya se invoca el imaginario y las emociones asociadas con ella; eliminar el pensamiento de enfermedad de lo que no es sino riesgo o probabilidad aumentada, no es una cuestión (solo) semántica, es guiar a los pacientes al sitio donde realmente están.

Con médicos tan brillantes como el Dr. Rubinstein este ineludible itinerario ha comenzado a iniciarse y algunos de sus pacientes ya lo saben.

Los nuevos enfermos.Ventajas y desventajas de la medicina preventiva
Autor: Dr. Esteban Rubinstein
ISBN: 978-987-1639-00-7 // 164 pp.

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ni prevenir, ni curar

Esto de la prevención y sus niveles primarios y secundarios siempre ha sido un pequeño lío. Menos mal que a punto de frustrarse por no haberlo entendido, uno se queda más tranquilo cuando lee que un diccionario de salud pública (en concreto Last JM. Dictionary of public health .OUP, 2006)  reconoció que la distinción entre los niveles “es más artificial que real”.

Por si fuera poco lío se añade una reciente incorporación al léxico de la prevención, la “prevención cuaternaria” que al contrario de lo que mucha gente cree no se ha originado en nuestro lares, sino en el seno del comité de clasificación de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) y en concreto acuñada por el medico belga Marc Jamoulle como ya sabíamos y además nos recuerda Francisco R. Serrano en su blog también llamado prevención cuaternaria

jamouLa definición de  prevención cuaternaria que aparece en el Wonca Dictionary of General/Family Practice se basa en la original de Jamoulle y más o menos viene a decir que la prevención cuaternaria es el conjunto de medidas adoptadas para identificar pacientes en riesgo de sufrir un exceso de medicalización,  protegerles de actos médicos invasivos y sugerirles intervenciones que sean éticamente aceptables. Jamoullle explica más gráficamente con una tabla dos por dos, los componentes y sobre todo la situación de esta prevención.

Me encanta porque en este cuadro se hace notar al paciente como protagonista, no siempre involuntario. Frente a otras definiciones claras pero incompletas del tipo “ Hablamos de prevención cuaternaria para designar el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario”. Marc pone el énfasis  y la importancia en unas acciones  pero también en unos protagonistas a los que solemos olvidar con cierta indulgencia paternalista.