Hace un año nos vimos sorprendidos por la noticia de que el Ministerio de Sanidad financiaba un nuevo medicamento para dejar de fumar. La sorpresa no fue tanto porque se comunicará a la prensa antes que a los profesionales, hecho habitual en todas las administraciones sanitarias, sino porque era un fármaco apenas conocido en nuestro ámbito, a pesar de que como se recogía en la noticia estaba disponible en España algunos años antes. El medicamento era la citisina o citisiniclina (marca comercial Todacitan® al que a finales de año se ha unido Recigarum® y un genérico no comercializado).

La citisina es un alcaloide que actúa como agonista de los receptores nicotínicos ya que tiene una estructura molecular similar a la de la nicotina. Durante la Segunda Guerra Mundial, en los Balcanes, los fumadores utilizaban las hojas de Cytisus laburnum, ricas en citisina, para suplir la carencia de tabaco y pocos años más tarde un laboratorio búlgaro, comercializo el principio activo como tratamiento para dejar de fumar bajo la marca Tabex.

Si uno indaga un poco sobre el fármaco se topa varias peculiaridades: en primer lugar, que el principio activo es de origen vegetal y se puede considerar, por tanto un medicamento “natural” como así se hace en otros países y en Internet. También sorprende que pesar de no ser un fármaco nuevo, los ensayos clínicos publicados son escasos y relativamente recientes en comparación con la antigüedad del fármaco.

Como se relata en las primeras revisiones sistemáticas, las publicaciones iniciales sobre la citisina sufrieron una difusión escasa, dadas las barreras políticas, lingüísticas y, porque no decirlo, por su pobreza metodológica. A partir del comienzo de la primera década del siglo XXI empiezan a aparecer en revistas “occidentales” ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que seguían los estándares de realización y publicación

En ese momento se empieza a considerar su utilización en clínica. A pesar de que era un medicamento “sin padrinos industriales”, de países comunistas, por tanto, pobres, y poco estudiado, poco a poco (salvo en España que fue de manera brusca) se ha ido posicionando como tratamiento para la deshabituación tabáquica, oponiendo a la escasez de pruebas de eficacia y efectos adversos, una ventaja tan importante como el precio mucho, más bajo que la vareniclina. Suponemos que será esta y no otra, la razón para su atropellada introducción en el mercado español y la financiación por el ministerio con aportación normal por parte del paciente*. Nada más anunciarse la financiación en nuestro país, se incorporó a protocolos y vías clínicas ya que esta implicaba que el paciente debería estar en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica que estuviera implementado en las diferentes comunidades autónomas.

Una última peculiaridad de este fármaco es la estrambótica posología recomendada, que obliga en veinticinco días a cambiar cinco veces de pauta de tratamiento. Esta posología se estableció en 1960 y ha permanecido hasta nuestros días, si bien su justificación no está clara, ni documentada. La complejidad y la exigencia de esta pauta posológica puede favorecer la falta de cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de cometer errores de medicación. Es curioso que el lanzamiento (más intenso en prensa, radio y televisión, que por medios científicos) de la segunda marca: Recigarum® se basa en gran parte en proporcionar un blíster modelo calendario que facilita aparentemente, el difícil cumplimiento de una dosis no demasiado estudiada.

Esta compleja pauta de administración se justifica, al parecer, en la farmacocinética del fármaco y su capacidad para imitar los efectos de la nicotina, reduciendo al mismo tiempo los efectos gratificantes de esta y disminuyendo el ansia de fumar. Sin embargo, como decíamos antes no está suficientemente documentada y cada vez más, se piensa en establecer unas pautas más razonables que la actual.

En este sentido se ha publicado recientemente varios ensayos clínicos aleatorizados con este propósito, entre ellos destaca la serie ORCA, el primero de ellos ORCA-1 se publicó hace dos años, su objetivo era comparar dos dosis de citisiniclina (1,5 mg y 3 mg) frente a placebo, y dos pautas de administración: el ajuste descendente conocido, frente a una pauta de 3 veces al día. Los participantes en el grupo de citisiniclina 3 mg tres veces al día tuvieron la tasa de abstinencia más alta.

 El año pasado, se publicó en la revista JAMA, se publica el ORCA- 2 donde se ponen a prueba dos posologías de diferente duración (3 mg tres veces al día durante seis semanas y la misma dosis durante doce semanas) entre sí y frente a placebo. Es un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, ciego y con asignación enmascarada. Como variable de resultado se evalúo la abstinencia de tabaco a partir de las tres semanas de iniciar el tratamiento y hasta las seis y doce semanas según la pauta. También se evalúo esta abstinencia a las 24 semanas como variable secundaria. En ambas pautas los resultados fueron favorables a la citisiniclina con odds ratio de 8 para la pauta de seis semanas y de 6,3 para la de doce, calculándose unos NNT de 5 y de 4 respectivamente. Como limitaciones de estudio: hacer notar que tuvo pérdidas de seguimiento de hasta el 28% y fue realizado con unos restrictivos criterios de inclusión. Aun así, con los resultados se puede considerar la citisiniclina como un medicamento eficaz en la lucha contra el tabaco, como se puede confirmar en la tabla de NNTs comparativa publicada en una “pregunta clínica” publicada recién en AMF.

Pero sobre todo muestra que otras pautas de administración son posibles, con la salvedad de que incluso la pauta de seis semanas implica tomar más del doble de medicamento que la esotérica pauta recomendada hasta ahora.

Notas

* El bupropion (Zyntabac) tiene un coste menor para el paciente que las otras dos opciones y goza además de aportación reducida , con lo cual el paciente solo aporta un máximo de 5,45 euros. La retirada del mercado de la vareniclina (Champix) por contaminación por nitrosaminas y el desabastecimiento de bupropion también han colaborado.