Etiquetado: Determinantes sociales de la enfermedad

Una guía en cuatro minutos de rudimentos sobre la salud y la asistencia sanitaria para los responsables de mantener los sistemas sanitarios.

Traducción de A four minute guide to the rudiments of health and healthcare for those responsible for maintaining health systems por Richard Smith, publicado en BMJ en https://doi.org/10.1136/bmj.p107

Salud y sanidad son cosas distintas

Las conversaciones sobre salud se convierten rápidamente en conversaciones sobre sanidad, pero la sanidad se ocupa sobre todo de la enfermedad. La salud no es un producto de los sistemas sanitarios.

La sanidad sólo representa el 10% de la salud

La salud es difícil, probablemente imposible, de definir, pero según cualquier definición la asistencia sanitaria sólo representa alrededor del 10% de la salud. La salud de las personas viene determinada por otros factores: sus circunstancias vitales, su entorno, sus genes y su estilo de vida, todos ellos entremezclados.

El aumento de la financiación sanitaria empeora paradójicamente la salud

Gastar más en sanidad desplaza la financiación de las prestaciones, las pensiones, la educación, la vivienda, el transporte público, el rediseño urbano, las artes, los deportes y otras actividades que son más importantes para la salud que la sanidad. Se crea así un círculo vicioso en el que una peor salud se traduce en más enfermedades que el sistema sanitario debe ayudar a tratar.

Los costes de la asistencia sanitaria aumentan sobre todo por las posibilidades de hacer más para responder a las enfermedades

Los costes de la sanidad han aumentado más deprisa que la inflación desde que se puso en marcha el SNS y otros sistemas sanitarios, principalmente a causa de las nuevas pruebas y tratamientos. Siempre se dice que los costes aumentan por el envejecimiento de la población, pero ese no es el principal factor, aunque son las personas mayores las que consumen la mayoría de las nuevas pruebas y tratamientos.

El aumento de la oferta es un importante motor de la demanda

Más médicos, más tratamientos, más pruebas y más camas de cuidados intensivos significan más actividad. Las unidades de cuidados intensivos se llenan igual que las nuevas carreteras y las nuevas cárceles, y la gente, sobre todo los moribundos, está ansiosa por someterse a tratamientos que pueden prolongar su vida (aunque a menudo no lo consiguen).

Una vida más larga va acompañada de periodos más largos de mala salud

En los años 80 nació una idea muy atractiva: la «compresión de la morbilidad». La idea era que la duración de la vida era fija -en torno a los 85 años- y que la mejora del entorno y de la asistencia sanitaria implicaría que las personas gozarían cada vez de mejor salud, comprimiendo el tiempo entre la aparición de la enfermedad y la inevitable muerte a los 85 años. La enfermedad se reduciría y los costes bajarían. Por desgracia, la «compresión de la morbilidad» sigue siendo una fantasía. La duración de la vida ha aumentado (hasta hace poco, cuando disminuyó para muchos) y el tiempo que se pasa con mala salud ha aumentado aún más.

La prevención no es más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo

Principalmente por la razón descrita anteriormente, la prevención no suele ser más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo.

Pocos pacientes se curan

Cuando se creó el SNS, la enfermedad se debía principalmente a enfermedades infecciosas y traumatismos, ambas potencialmente reversibles o «curables». Ahora, la mayor parte de la asistencia sanitaria se ocupa de personas con múltiples enfermedades de larga duración que no pueden curarse.

La división entre sanidad y asistencia social no tiene sentido

La mayoría de las muertes se deben ahora a la fragilidad (que podría llamarse vejez) y a la demencia. Estos pacientes al final de su vida necesitan cuidados, no tratamiento. Lo mismo ocurre con muchas personas discapacitadas. Tener asistencia sanitaria gratuita y cobrar por la asistencia social no tiene sentido, sobre todo con la capacidad de la asistencia sanitaria para consumir cada vez más recursos.

Hay grandes diferencias en todos los aspectos de la asistencia sanitaria

Dondequiera que se mire en la asistencia sanitaria -si la gente acude al médico por enfermedad, las derivaciones de los médicos de cabecera a los hospitales, las tasas de infección en los hospitales, las tasas de prescripción, los resultados de los tratamientos- se observa una enorme variación, la mayor parte de la cual no tiene explicación. Los intentos de reducir la variación han fracasado en gran medida.

El coste y la calidad de la asistencia sanitaria no están correlacionados

Si se paga más por un hotel o una botella de vino, se obtiene una experiencia mejor, pero no ocurre lo mismo con la asistencia sanitaria. La correlación entre coste y calidad es débil en la asistencia sanitaria, en parte por la enorme variación descrita anteriormente.

El bienestar de las personas con enfermedades de larga duración depende de ellas mismas y de sus cuidadores, no del sistema sanitario.

Si tiene meningitis, no será usted quien decida si vive o muere, sino los médicos. Pero por cada persona con meningitis hay decenas de miles con enfermedades de larga duración como diabetes, artritis, insuficiencia cardiaca y asma. Lo bien que les vaya a estas personas lo determinan principalmente ellas mismas y sus cuidadores: cómo reaccionan, qué comen, cómo hacen ejercicio y si cambian de vida y siguen sus tratamientos.

La mayoría de los cuidados no los prestan los profesionales sanitarios, sino la familia y los amigos.

Una persona que padece diabetes, cualquier enfermedad de larga duración o se está muriendo sólo ve a los profesionales sanitarios unas pocas horas al año. El resto del año deben ser atendidos por ellos mismos, sus familiares y amigos.

La asistencia sanitaria, en particular la hospitalaria, es peligrosa

Aproximadamente una de cada diez personas que ingresan en un hospital sufre un acontecimiento adverso, y aproximadamente una de cada cien morirá. La atención primaria es menos peligrosa.

La sanidad no puede reducir las desigualdades en salud

Las desigualdades en salud -por ejemplo, la diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres- vienen determinadas sobre todo por factores sociales (y políticos). La sanidad puede hacer poco contra las desigualdades.

Una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y menores costes.

Los hospitales son la parte más cara del sistema sanitario y sistemáticamente se destina más dinero a los hospitales que a la atención primaria. Sin embargo, hace tiempo que sabemos que una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria se traduce en una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados y menores costes.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator

¿estas convencido que tu perspectiva ante el sobrepeso y la obesidad es la adecuada?

Traducción no autorizada de First do no harm: reconsidering our approach to weight in primary care por Sebastian CK Shaw and Angela Meadows
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp22X718565

El estigma del peso puede definirse como la devaluación social, denigración y marginación de los individuos de mayor peso 1 . El estigma del peso está bien documentado en el contexto de la atención médica, incluso en la práctica general, con sesgos anti-gordos implícitos y explícitos que se encuentran de manera consistente en los médicos de atención primaria y graves implicaciones para la calidad de la atención y con consecuencias en los pacientes 2.

El estigma sobre el peso no solo se dirige a los pacientes. Como médico con peso elevado, en el Reino Unido, yo (Sebastián CK Shaw), experimente numerosos incidentes siendo avergonzado públicamente o señalado como una historia de advertencia por colegas en entornos de atención primaria y secundaria. Tales experiencias son validadas por los hallazgos recientes de un estudio norteamericano, en el que se encontró que el 87% de los médicos albergan un sesgo anti gordos implícito y donde los colegas de mayor peso se sentían preocupados. Curiosamente, cuando se les preguntó explícitamente, la mayoría de los participantes dijeron que tenían bajos niveles de sesgo hacia los médicos de mayor peso, lo que sugiere que muchos pueden no ser conscientes de sus sesgos 3 .

LA SITUACIÓN ACTUAL

«….el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos»

Parece poco probable que la situación mejore, ya que el estigma sobre el peso no solo está arraigado en nuestra vida cotidiana, sino que también se fomenta, aún más, durante la formación de los médicos. La educación en el cuidado de salud y los discursos que rodean la obesidad promueven una visión de los problemas de los más gordos como menores y, a menudo, parecen reducir la complejidad del peso corporal a una retórica simplista y de culpa individual.4. Además, no es inusual que los estudiantes de medicina observen la denigración y el trato discriminatorio de los pacientes de mayor peso por parte de los profesores y del personal del hospital, lo que contribuye al (no tan) «currículo oculto» que promueve el sesgo anti gordos implícito y, en algunos casos,  explícito entre la profesión médica 5.  En un estudio del Reino Unido que exploró las creencias en estereotipos negativos sobre las personas obesas, solo el 2.1% de los estudiantes de medicina expresaron actitudes neutrales o mejores hacia este grupo 6 .

La estigmatización del peso no debería tener cabida en una profesión cuyo espíritu es: los primero no hacer daño. Las experiencias de estigma de peso se asocian con morbilidad y mortalidad física y psicológica, independientemente del índice de masa corporal (IMC) 1. En los jóvenes, el estigma experimentado es asociado con un aumento del suicidio: incluso etiquetar a los jóvenes como «sobrepeso» se asocia con una alimentación desordenada, comportamientos poco saludables para controlar el peso y a largo plazo aumento de peso, independientemente del IMC basal 7.

el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados

Como era de esperar, el estigma del peso entre los proveedores de atención médica está vinculados a soslayar la atención medica por parte de los pacientes, incluida la subutilización de la atención preventiva de la salud y los cribados 2 . Y para que uno no crea que el estigma sirve mejor a los intereses de los pacientes , motivándolos a «hacer algo»  sobre su peso,  la evidencia consistentemente demuestra que el estigma es más probable para conducir a un aumento de la carga alostática*, mayor prevalencia de enfermedades crónicas, y más aumento de peso, de nuevo, independiente del IMC 1.  Incluso alentando a los pacientes de mayor peso ver su peso como un problema podría tener efectos paradójicos. La evidencia sugiere que la insatisfacción crónica con el peso a lo largo del tiempo predice un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, incluso cuando se controla el IMC: el efecto es mayor que tener antecedentes familiares de diabetes 8.

Nuestro entrenamiento y praxis parecen fomentar una cultura de «otredad» * de individuos de mayor peso, que parece darnos licencia para tratar a los individuos de mayor peso como un problema o una carga. Sin embargo, los fundamentos sobre los que aparentemente descansan nuestras actitudes hacia los individuos de mayor peso pueden no ser tan solidas como en general se piensa. La investigación ha demostrado que un peso elevado peso puede no ser el fuerte determinante de la salud que generalmente se considera que es, y que la pérdida de peso no es necesaria para mejorar la salud metabólica 1, 7. También es poco probable que suceda. Las dietas son ineficaces a largo plazo y con frecuencia producen resultados paradójicos, empeorando la salud e impulsando un mayor aumento de peso 9

Sebastian CK Shaw and Angela Meadows
British Journal of General Practice 2022; 72 (716): 102-103

Si bien el peso corporal varía naturalmente a través de un continuo, al igual que con otras características físicas, la naturaleza interseccional de la prevalencia de la obesidad habla de los determinantes sociales de la salud 10, un problema que no puede resolverse mediante el cambio de comportamiento individual. El hecho de que muchas guías clínicas continúen tratando la obesidad como una enfermedad, cuya solución se encuentra a nivel del paciente individual, puede atribuirse, al menos en parte, a poderosos intereses creados y a un enfoque estrecho en una base de evidencia que es limitada en su alcance, que toma la patología como su punto de partida, y continúa publicando en una cámara de eco* académica, como demuestra O’Hara et al (datos no publicados, retórica versus sustancia: ¿Qué tan nuevas son las «nuevas» pautas de obesidad de Canadá? 2021 unpublished data, rhetoric versus substance: how new are Canada’s ‘new’ obesity guidelines? 2021), y O’Hara y Taylor (2018) 11 . Esta situación no es diferente a la investigación en el campo del autismo, que ha tenido una revolución en los últimos 20 años a través de la introducción del movimiento de la neurodiversidad, replanteando los discursos de investigación lejos de la lente patológica de la desviación y hacia una de diferencia.

la promoción dogmática de la pérdida de peso individual ………… esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social

Por lo tanto, es probable que la promoción dogmática de la pérdida de peso individual sea ineficaz, dañe las relaciones entre el paciente y el médico, promueva la sobre medicalización, propague el estigma del peso y esté en desacuerdo con un enfoque holístico de la atención médica y los principios éticos de beneficencia y justicia social. Las personas tienen «derecho a existir en sus cuerpos sin prejuicios, estigmatización, marginación u opresión» 1 .

Como defensores de nuestros pacientes, incluido su bienestar holístico y autonomía, nuestra capacitación puede colocarnos en una posición difícil. Como médicos, nuestro objetivo es centrar las necesidades de nuestros pacientes, sin embargo, llevamos un instinto profundamente arraigado de proteger el sistema de salud, de la carga económica a largo plazo que representa la obesidad, según nos han enseñado. Sin embargo, este conflicto de roles surge de la falsa base de que nuestros enfoques actuales centrados en el peso para la atención de pacientes individuales producirán resultados de salud sostenidos y mejorados y ahorros de costos para el sistema de atención médica a largo plazo.

CONCLUSION

Pedimos una mejor comprensión y enfoque de la educación los problemas y el discurso que rodean el peso y la salud. Necesitamos construir un sistema de salud que reconozca y tenga como objetivo eliminar el impacto de la desigualdad social en los resultados de salud, y reconocer que el estigma del peso perpetúa y magnifica las disparidades de salud en poblaciones ya marginadas. Si bien la legislación relacionada con la diversidad no protege a las personas de mayor peso de la discriminación, nosotros, como profesionales de la salud, tenemos una obligación de hacerlo.  En la atención primaria, somos los gatekeepers de los servicios especializados y, por lo general, somos el primer puerto de escala de los pacientes para los problemas médicos. Lideremos el camino para desafiar la tradición y fomentar un cambio positivo.

Autores versión original

Sebastian CK Shaw, Honorary Clinical Lecturer, Department of Medical Education, Brighton and Sussex Medical School,Brighton.

Angela Meadows, Lecturer, Department of Psychology, University of Essex, Colchester.

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  • allostatic load, en el original. Es un concepto neurobiológico y psiquiátrico. Cuando el agente estresor se prolonga en el tiempo, no se alcanza la adaptación y se produce una activación desproporcionada o ineficaz, que da lugar a lo que se conoce como “carga alostática” . El concepto de alostasis: un paso más allá del estrés y la homeostasis
  • ‘othering’ en el original, en español «otredad» o «alteridad», es un fenómeno en el que algunos individuos o grupos son definidos y etiquetados como que no encajan dentro de las normas de un grupo social. Es un efecto que influye en cómo las personas perciben y tratan a aquellos que son vistos como parte del grupo interno versus aquellos que son vistos como parte del grupo externo. A nivel individual, la otredad juega un papel en la formación de prejuicios contra personas y grupos. A mayor escala, también puede desempeñar un papel en la deshumanización de grupos enteros de personas que luego pueden explotarse para impulsar cambios en instituciones, gobiernos y sociedades. Puede conducir a la persecución de grupos marginados, la negación de derechos basados ​​en identidades grupales o incluso actos de violencia contra otros. de What Is Othering?
  • echo chamber en el original, cámara de eco en español. La información puede provenir de muchas fuentes y perspectivas diferentes. Pero cuando solo escuchas las mismas perspectivas y opiniones una y otra vez, puedes estar lo que se llama cámara de eco. Digital Media Literacy: What is an Echo Chamber?En los medios de comunicación de masas, una cámara de eco (en inglés echo chamber) es la descripción metafórica de una situación en la que la información, ideas o creencias son amplificadas por transmisión y repetición en un sistema «cerrado» donde las visiones diferentes o competidoras son censuradas o están prohibidas o minoritariamente representadas. El término se refiere por analogía a la cámara de eco acústica donde los sonidos reverberan. Wikipedia