La atención primaria, supongo

“Doctor Livingstone, I presume”    

Henry Morton Stanley, 1871, Ujiji, aldea a orillas del lago Tanganika

A finales de este año que esta presto a entrar, en concreto el 10 de noviembre se cumplirán los 150 años de que se pronunció esta famosa frase en el encuentro entre el Dr Livingstone y el periodista Stanley,

Hay historiadores que afirman que la frase solo apareció en el reportaje que Stanley público tras la aventura. En cualquier caso, decir el “Dr Livingstone, supongo”, al encontrarse frente a frente con el único blanco en millones de kilómetros a la redonda, es un soberbio ejemplo de esa capacidad de mantener la calma y no emocionarse, incluso en una situación difícil o peligrosa, que llamamos la flema británica.

La campaña de vacunación de la COVID-19, a tenor de lo informando, va a ser universal y se va a realizar en el sistema sanitario público, con lo cual mucha gente que hace mucho tiempo no pisan un centro de salud, si alguna vez lo hicieron, van a tener que pasarse por nuestras instalaciones. Tal vez, sea esta la oportunidad para que la atención primaria y los centros de salud sean conocidos por nuestras elites. Al menos en teoría, el noble y el villano, el prohombre y el gusano, más otras gentes de cien mil raleas, sin olvidar a los funcionarios, estarán en nuestras manos. Incluso, aunque está por ver, directivos y mandos intermedios de atención primaria dejarán sus despachos y pasarán, esperamos, por los centros.

Lo que esta troupe va a encontrar va ser una organización caótica pero eficaz en los resultados, flamantes edificios destartalados y repletos de carteles con mucho mando y poco sentido, personas con los uniformes menos uniformes del mundo, profesionales que saben hacer su trabajo pero asilvestrados en eso de la cortesía y los buenos modales. Al final se llevarán su pinchazo y habrán visitado, al menos una vez, SU centro de salud.

Esperamos que partir de ahí, no digan “es aquí donde se ponen las vacunas, supongo”

Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 2/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona.

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Lectura crítica:

General

  • Ante el avance de los conocimientos sobre la persistencia de los síntomas, proponen que la guía sea un documento vivo y que se vaya actualizando a medida que existan nuevos datos disponibles (Context).
  • La guía incluye un apartado donde expone los argumentos utilizados para realizar las diferentes recomendaciones y otro donde expone qué preguntas quedan por responder para guiar trabajos futuros de investigación. (Recommendations for research)

Acerca de la nomenclatura:

  • Definición “long covid” o “covid persistente”: Ambos términos responden a una denominación provisional descrita por los propios pacientes que engloba la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda establecida por la OMS en 4 semanas (1.3)
  • Es cuestionable el uso del término “post-COVID-19 syndrome” puesto que desconocemos aún qué mecanismos provocan la persistencia de los síntomas no pudiendo descartar que uno de ellos sea la persistencia de un reservorio del SARS-COV2 (por tanto, tampoco podríamos descartar que hubiera desaparecido la infección en el caso de las personas con síntomas persistentes).
  • La guía no hace mención a las hipótesis planteadas sobre la persistencia de los síntomas. La descripción de estas podría ayudar a los profesionales a hacerse una idea de los escenarios fisiopatológicos posibles para ayudar a identificar los patrones de persistencia que observan en la consulta (cuadros febriles persistentes, cuadros de grupos de síntomas que se presentan en brotes).
  • Al tratarse la COVID19 de una enfermedad nueva de la que no conocemos aún toda su historia natural, cualquier intento de categorización terminológica es temeraria y puede llegar a ser maleficente para las personas afectadas, pues puede convertir a la enfermedad persistente en un cajón de sastre, como ha pasado con otras enfermedades, al simplificar su complejidad. Mantener una denominación descriptiva, permite que el término evolucione con los nuevos conocimientos y no deja de ser un reconocimiento a las personas afectadas, pues se adopta un término acuñado por ellos y con el que se identifican. La persistencia de los síntomas es una forma de evolución de la enfermedad independiente de la gravedad de la enfermedad en su fase aguda, por lo que podría afectar tanto a personas hospitalizadas como no hospitalizadas.  La guía incluye a ambos grupos, en la definición de síntomas persistentes, utilizando únicamente un criterio temporal. Sin embargo, el hecho de no establecer una diferenciación entre ambos grupos de pacientes puede suponer un factor de confusión ya que las personas hospitalizadas pueden presentar secuelas derivadas de la gravedad de la enfermedad, pero también de la inevitable agresividad de los tratamientos recibidos en las UCIs y los causados por la hospitalización prolongada.
  • Por otro lado, sería esperable en el contexto de una enfermedad nueva en la que los y las pacientes han compartido su experiencia de enfermedad a través de las redes sociales y los grupos de apoyo, que la experiencia de la enfermedad tuviera un papel más relevante en la construcción de la guía. Se sigue incurriendo en una especie de injusticia epistémica que separa de forma importante los datos duros (lo que conocemos como “lo científico”) de los datos blandos “la experiencia”. Es necesaria una complementariedad entre ambos tipos de datos para poder abarcar la realidad poliédrica de esta nueva enfermedad. Con qué escala, con qué número medimos la afectación de la anosmia, por ejemplo, ¿en una madre que acaba de parir y no puede oler a su hijo? Ambas aproximaciones tienen forzosamente que reconocerse como complementarias en la construcción del relato de la enfermedad.

Fragmentación de la atención:

La guía insiste en la derivación a los servicios de salud mental ante cualquier síntoma de ansiedad o depresión leve promoviendo la intervención psicológica o psiquiátrica en estos casos (3.9). Es evidente que los efectos derivados de la persistencia prolongada de síntomas afectarán a la esfera emocional en estas personas condicionando su recuperación. Sin embargo, la longitudinalidad que permite el seguimiento desde Atención Primaria, garantizando el vínculo asistencial y permitiendo la escucha activa y empática por parte del profesional puede evitar, en muchos de estos casos, la medicalización innecesaria.

También plantea repetidamente el abordaje de estos pacientes en unidades multidisciplinarias específicas (8.1) Sin embargo, creemos que esto atenta una vez más contra la longitudinalidad en la atención a las personas, atributo de la atención primaria que permite realizar un abordaje integral de las personas y que ya ha demostrado repetidamente los beneficios que suponen en la salud de la población que atendemos. En el contexto de una nueva enfermedad con síntomas y evolución todavía desconcertantes parece importante conseguir el vínculo, la confianza y el conocimiento continuo que garantiza la longitudinalidad en la atención.

Pruebas diagnósticas y clasificación:

  • Insiste en la no-obligatoriedad de una prueba diagnóstica confirmatoria para incluir a estos pacientes como covid-persistentes (3.11). Los pacientes no pueden ser penalizados por las insuficiencias del sistema. No parece adecuado descartar el diagnóstico de COVID19 en personas que presentaron síntomas leves o moderados compatibles con la infección y que no tuvieron acceso en aquel momento a ninguna prueba diagnóstica (debemos recordar que las pruebas diagnósticas no estuvieron disponibles en los centros de atención primaria hasta mayo del 2020). La clínica compatible junto con la plausibilidad epidemiológica del momento tiene que ser suficiente para establecer el diagnóstico sin que pongamos en duda (de nuevo, doble violencia del sistema) a las personas afectadas. Este es un punto muy relevante de esta guía NICE.
  • Incide una y otra vez en el impacto de la afectación multisistémica en la vida laboral, social y emocional de las personas afectadas y ordena la información disponible para ser adaptada en la consulta (p.ej. punto 1.1).

    Reconocimiento de los síntomas:
  • Otro de los beneficios que aporta la guía es el reconocimiento específico de los síntomas persistentes, no solo en personas adultas sino también en los niños (5.8). Ésta ha sido una de las reivindicaciones de los colectivos de pacientes desde el principio motivada por el escepticismo con que han sido tratados muchos de ellos al demandar atención en los servicios de salud al presentar dichos síntomas.
  • Pone de relieve también la posible existencia de síntomas persistentes en las personas mayores (5.7), pudiendo tenerlo como parte del diagnóstico diferencial cuando estas presentan empeoramiento del estado de consciencia, empeoramiento del estado general, mayor inapetencia habiendo pasado una enfermedad leve o moderada en el momento agudo por COVID19..

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Atención a personas con síntomas persistentes por COVID-19 1/2

Esperanza Martín Correa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Congrés. CAP Maragall. Barcelona.

Gemma Torrell Vallespin. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona

Acaba de publicarse la guía NICE de atención a personas con síntomas persistentes por COVID.

Organizada en ocho apartados propone una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales de salud aceptando la incertidumbre que supone, en el momento actual, el seguimiento, control, tratamiento y pronóstico de estas personas. Añade un listado de síntomas más frecuentes, un apartado de recomendaciones para la investigación y la argumentación en la que basan las recomendaciones de cada apartado.

Incide además en la importancia que deben tener las personas afectadas en los procesos de toma de decisiones.

La guía incluye recomendaciones para adultos, niños y personas mayores con síntomas persistentes.

Resumen:

  1. Identificación de personas afectadas por síndrome COVID-19 persistente:

La guía define como personas afectadas con síntomas persistentes a aquellas que presentan síntomas una vez transcurridas 12 semanas del contagio (con independencia de si fueron o no ingresadas en el hospital y si tuvieron o no prueba diagnóstica confirmatoria). La definición incluye al conjunto de síntomas fluctuantes que pueden afectar a cualquier sistema del organismo.

La guía distingue tres períodos de la enfermedad:

  • “COVID-19 agudo” (signos y síntomas de COVID19 que duran <4 semanas)
  • “Síndrome sintomático continuo” (4-12 semanas post contagio)
  • “Síndrome post-covid” (>12 semanas post contagio).

En el abordaje inicial de estas personas, propone consensuar el tipo de atención (presencial, telefónica o telemática) y utilizar  un registro sistemático (a través de un cuestionario) para todos los síntomas referidos por la persona afectada. Se sugiere facilitar información sobre los síntomas y las posibilidades de autocuidado a las personas afectadas y se desvincula la presencia de la persistencia de síntomas de la gravedad del cuadro inicial. En esta primera evaluación deberá también valorarse la presencia de signos de alarma que condicionen una derivación a un servicio de urgencias.

Finalmente, propone la coordinación comunitaria en los casos en que se detecte vulnerabilidad y también contempla el seguimiento por parte de especialistas hospitalarios a las 6 semanas del alta en el caso de las personas que hayan sido hospitalizadas.

  1. Evaluación

La evaluación de la persona afectada debe ser holística, centrada en la persona y teniendo en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, psicológicos y su capacidad funcional tal y como ya proponía T. Greenhalgh.

Deberán registrarse los síntomas tal y como los definan las personas afectadas así como las fluctuaciones en el caso de que existan. Insiste la guía en valorar el impacto de los síntomas en la vida de las personas afectadas (trabajo, relaciones sociales, bienestar,…). Propone utilizar herramientas validadas para detectar la afectación cognitiva.

3. Exploraciones y derivación

Establece algunos de los criterios de derivación urgente (desaturación de oxígeno, dolor torácico, signos de enfermedad pulmonar grave…) y plantea exploraciones complementarias orientadas a realizar el diagnóstico diferencial. Sugiere la aplicación de algunas pruebas de forma más generalizada como la analítica sanguínea (con hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, prueba de proteína C reactiva, ferritina, péptido natriurético tipo B (BNP) y pruebas de función tiroidea), el 1min sit-to-stand-test para valorar la tolerancia al ejercicio, las pruebas de bipedestación activa para valorar alteraciones tensionales de posible origen disautonómico y establece la realización de una radiografía de tórax a las 12 semanas post contagio si persisten los síntomas respiratorios.

En relación al abordaje del malestar emocional, la guía sugiere la derivación a los servicios de salud mental a cualquier persona con síntomas de ansiedad leve. También propone el abordaje de este tipo de pacientes en unidades multidisciplinares específicas en caso de que la clínica se alargue más de 4 semanas post-contagio

  1. Planificación de la atención

La guía plantea un escenario de decisiones compartidas en las que profesional y paciente consensuen la autogestión de la enfermedad o la derivación a otros servicios (unidades multidisciplinares o servicios hospitalarios específicos en función de la presencia de síntomas de alarma)- Propone la observación de la fluctuación de los síntomas para adecuar la atención y el cuidado en función del momento en que se encuentre la persona afectada

  1. Manejo

La guía propone ofrecer información a la persona afectada sobre de qué forma puede “controlar” sus síntomas, estableciendo objetivos que se ajusten a su realidad lo mejor posible. También plantea utilizar los  recursos que existan en la comunidad de soporte (social, laboral, económico y de vivienda), los grupos de apoyo (en caso de que existan) y aprovechar el entorno familiar y de personas allegadas para dar a conocer  los síntomas que padece.

Apunta a que desconocemos si la toma de complejos vitamínicos puede tener un beneficio, ser perjudicial o bien no tener ningún efecto. En el caso de reiniciar la actividad laboral o escolar, insiste en la importancia de dar soporte a la persona afectada para que dicha reincorporación esté adaptada a sus circunstancias actuales de salud.

Acerca de la rehabilitación, sugiere haber evaluado los síntomas persistentes previamente al inicio de la misma para que esta pueda darse en condiciones físicas de seguridad. El abordaje de la rehabilitación propuesto se orienta a tres niveles: físico, psicológico y psiquiátrico. Insiste en la necesidad de observar los síntomas para detectar cambios y mejoras en los mismos durante la rehabilitación.

En el abordaje de las personas mayores que presenten síntomas persistentes, propone aunar el soporte clínico con el soporte social, haciendo hincapié en la soledad, el duelo y el aislamiento, en caso de que estén presentes. En el caso de los niños, la recomendación es considerar derivarlos a otro nivel asistencial si los síntomas persisten más de 4 semanas.

  1. Seguimiento

En relación al seguimiento, plantea nuevamente un escenario de decisiones compartidas centrado en la autonomía de la persona afectada para decidir la frecuencia y el tipo de visitas de seguimiento (presencial, telefónica o a través de video llamada).

Propone también la posibilidad de tomar registros de tensión arterial y oximetría en el domicilio y actuar en función de los resultados obtenidos o el empeoramiento de los síntomas.

  1. Continuidad de atención

La guía insiste en mantener la longitudinalidad en la atención a estos pacientes con estrecha coordinación con los diferentes niveles asistenciales en los que hayan sido atendidas así como sistematizar la recogida de datos objetivos (tensión arterial, saturación de oxígeno, .)

  1. Organización de servicios

Insiste en la derivación a unidades multidisciplinares presentes en la comunidad coordinadas por especialistas que tengan experiencia y que incluyan servicios de rehabilitación, salud mental, fisioterapia y terapia ocupacional. Finalmente, incluye algunas recomendaciones para la investigación

Resumen de algunas de las preguntas más relevantes que quedan por responder, sobre la afectación persistente de la COVID19:

  • ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar un síndrome post-COVID?
  • ¿Qué eficacia tienen las intervenciones sobre el síndrome post-COVID?
  • ¿Cuál es la prevalencia del síndrome post-COVID?

Aplicar escepticismo al escepticismo médico

— El desprestigio debe centrarse en las áreas más necesitadas — que podrían no ser la homeopatía

by Vinay Prasad, MD, MPH Diciembre 9, 2020. traducción no oficial de https://www.medpagetoday.com/blogs/vinay-prasad/90109

Hace un año, me metí en problemas en Twitter. Tuiteé un video de un hombre encestando un canasta de baloncesto. El joven dio un gran regate y saltó en el aire. La cámara hizo una panorámica hacia afuera. Parecía volar, desafiando la gravedad como Lebron James. Levantó la pelota en alto y la metió abruptamente en el aro. La cámara continuó moviéndose hacia afuera y se hizo claro: el aro de la canasta no estaba a la distancia reglamentaria de 10 pies (3,05 metros), sino mucho más bajo. El hombre parecía estar sumergiéndose en un aro que estaba a 7 pies (2,13 metros). Mi tweet decía algo así: ‘Encestar en medicina alternativa es como encestar en una canasta de 7 pies; vamos a subirlo a 10 pies’

Para mi sorpresa, mi tweet tocó una fibra sensible. Mi impresión es que fue irritante para las personas que, en su mayor parte, dedican tiempo a debatir y desacreditar afirmaciones relacionadas con las medicinas alternativas y complementarias o se identifican a sí mismas como que lo hacen. Sus objeciones a mi tweet fueron dobles: en primer lugar, porque algunos sentían que también dedicaban tiempo a criticar la medicina convencional y, en segundo lugar, los temas de medicina alternativa, como ventosas y acupuntura, piensan que son formas importantes en que las personas pierden su propio tiempo y dinero y por tanto son dignas de desacreditar. Espero que mi opinión sobre este tema tenga el potencial de inspirar a la próxima generación de escépticos a seguir los temas en los que necesitamos más activismo.

Permítanme comenzar reconociendo una truth of the cosmos: el tiempo es una materia prima fija. Si uno pasa la mayor parte del tiempo criticando la acupuntura o la homeopatía, esas son horas que no se dedican a criticar la cirugía robótica, la detección de antígeno prostático específico o un nuevo medicamento. Por supuesto, cualquier persona puede haber escrito sobre una variedad de temas, pero cada hora dedicada a una actividad es tiempo de otra. Si escribió 5,000 palabras sobre homeopatía, hay algún otro tema sobre el que no escribió 5,000 palabras. Y la verdad es que hay basura, es decir, cosas que no funcionan, en todos los dominios: medicina alternativa y complementaria, pero también en la medicina convencional. En otras palabras, el escepticismo tiene un costo de oportunidad.

A continuación, debemos aplicar el escepticismo al escepticismo mismo. ¿Cómo debemos priorizar temas para gastar nuestra energía cuando queremos desacreditar algo? .Quiero ofrecer un marco que lo ayudará a decidir qué merece su ojo crítico frente a lo que puede dejarse en un segundo plano.

1. Costo. En igualdad de condiciones, deberíamos centrar nuestras energías en intervenciones que cuestan más (por unidad) y tienen un mayor impacto presupuestario (coste total para todas las unidades. Algunos dispositivos médicos y medicamentos cuestan decenas y miles de dólares por uso o mes, y la atención médica convencional es una parte no trivial del producto interno bruto de EE. UU. La medicina convencional es como la medicina alternativa en términos de impacto presupuestario, pero agregue uno o dos ceros más.

2. Daño y capacidad invasiva. En igualdad de condiciones, deberíamos centrar nuestro tiempo en intervenciones que tienen mayores daños (muerte, perforación, paro cardíaco) que aquellas que ofrecen daños menores, hematomas cutáneos. Deberíamos centrarnos más en las cosas que son invasivas, dentro, que en las que son meramente superficiales.

3. ¿Afecta a otras personas? Este es un factor importante. Los temas que afectan a otros, como la propagación de infecciones contagiosas, son fundamentalmente diferentes a los temas que solo nos afectan a nosotros mismos, por ejemplo, ventosas para el dolor. Deberíamos prestar especial atención, en igualdad de condiciones, a las prácticas que tienen implicaciones para los demás, como las enfermedades infecciosas.

4. ¿Quién paga? Creo que importa quién paga la terapia. Los individuos son libres de usar su propio dinero como mejor les parezca. Una persona puede gastar dinero en un lujoso automóvil o palos de golf, o incluso en muebles, tapices o decoración. Usar una pulsera de cobre para la artritis o usar una plateada para la belleza son dos cosas que hacemos porque nos hacen sentir mejor. En última instancia, es imposible decirle a alguien cómo debe gastar su propio dinero. A la vez, las prácticas cubiertas por los seguros médicos son nuestra preocupación. A través de subsidios fiscales, atención médica financiada por el gobierno, estas son cosas por las que todos pagamos; Por lo tanto, tenemos la responsabilidad especial de pensar críticamente sobre ellos.

5. Capacidad de persuadir. Este es un prerrequisito difícil de articular, pero no todos los temas tienen tantos ‘votantes indecisos’ como otros. Un nuevo medicamento, dispositivo o prueba de detección tiene una gran cantidad de profesionales sanitarios que simplemente no se han pronunciado. Personas que no se han formado una opinión. Una práctica que es de larga duración, arraigada y tiene muchos adherentes obstinados, aunque los aprendices pueden tener todavía la mente abierta. En igualdad de condiciones, nuestro enfoque debería ser los temas con la mayor cantidad de votos indecisos.

Los temas que son profundamente desafiantes son aquellos que unen política, identidad y tribalismo. Temas como la fitoterapia, la quiropraxia y (lamentablemente) incluso las máscaras durante el COVID-19 pueden haberse polarizado y ligado tan profundamente a la identidad que los argumentos ya no pueden persuadir. En estos casos, si la causa es lo suficientemente importante, como la vacuna triple vírica, creo que deberíamos avanzar hacia ensayos clínicos aleatorios de diferentes estrategias de persuasión para encontrar lo que realmente funciona. Sin embargo, si un tema falla en varias de las métricas antes mencionadas, creo que deberíamos dejarlo pasar.

6. Tu único conjunto de habilidades. Al decidir en qué debe dedicar su tiempo, es importante pensar en lo que está especialmente calificado y en lo que puede comentar. Si usted es un cirujano ortopédico en ejercicio o un alergólogo-inmunólogo, es parte de un pequeño gremio de personas que tienen el conocimiento para identificar los excesos en su campo. Claro, puede hablar sobre la vitamina C, pero también pueden hacerlo muchos otros. ¿Por qué no concentrarse en lo que pocos pueden hacer?

7. Necesidad insatisfecha. Usted, como escéptico, debe evaluar qué campos tienen necesidades insatisfechas. Mi equipo de investigación está realizando un trabajo continuo para identificar lugares en la medicina donde no hay nadie crítico. Estos lugares te necesitan desesperadamente. Al igual que el periodismo de investigación, a veces las mejores historias surgen de dominios en los que nadie mira (por ejemplo, la política local. Me preocupa que algunos temas tengan intereses sobredimensionados, la acupuntura, mientras que otros se descuidan por completo, la cirugía de base de cráneo.

8. Excesiva preocupación por los Me gusta, RT y seguidores. Por encima de todo, el objetivo del escepticismo es fomentar mejores opciones de atención médica. En el mundo de Facebook y Twitter es fácil dejarse engañar. La condena absoluta y generalizada puede ser popular entre las personas que ya se inclinan a oponerse a la medicina complementaria y alternativa, pero tal vez sea poco probable que persuada a cualquiera que vea el valor de las prácticas. El ecosistema de información moderno fomenta la predicación a nuestros coros, en lugar de ampliar nuestra base. Debemos tener cuidado de evitar esta tentación.

Poniéndolo todo junto, creo que el escepticismo es una de las cosas más importantes que hacemos como científicos, y me coloco firmemente en la larga tradición de los escépticos. No estoy seguro de haber maximizado siempre mi propio tiempo, pero en el momento en que vi la lógica de esta priorización, comencé a reevaluar continuamente dónde gastaba mis energías y a alentar a otros a hacer lo mismo.

Los algoritmos de las redes sociales nos animan a perseguir los temas populares, caprichosos y, me atrevería a decir, de 7 pies, como la homeopatía, y quizás no los temas en los que se nos necesita desesperadamente. Temas que cuestan mucho, impactan en los presupuestos, son pagados por las aseguradoras, tienen serios daños, son invasivos, afectan a otros, donde hay muchas personas indecisas, donde hay una necesidad insatisfecha y donde nosotros, con nuestras habilidades únicas, podemos ayudar. Esos son los problemas de los 10 pies. Creo que es hora de que subamos el aro.

Vinay Prasad, MD, MPH, is a hematologist-oncologist and associate professor of medicine at the University of California San Francisco, and author of Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People With Cancer. [Vinay Prasad, MD, MPH, es hematólogo-oncólogo y profesor asociado de medicina en la Universidad de California en San Francisco, y autor de Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People With Cancer.]

Es que no me aprenden

Goldratt autor de La Meta donde inicia la teoría de las restricciones y gurú del management cuenta en uno de los libros que siguieron a la Meta, lo siguiente:

En Israel se cuenta una historia que no puedo confirmar como cierta, aunque no me sorprendería que lo fuera. Hace años, los listados eran la única forma práctica de sacar la información de un ordenador. En aquella época, la descentralización de los sistemas informáticos era sólo un sueño, y se enviaban muchas copias de los listados desde el sitio central hasta muchos puntos del ejército. El departamento central de ordenadores del ejército israelí estaba considerando, como posible respuesta a sus oraciones, la entonces nueva tecnología de la gigantesca impresora láser. Un capitán de ese departamento, probablemente muy arrogante y algo irresponsable, sin esperar decidió atacar el problema de una forma un tanto original. Sin pedir aprobación alguna, ordenó que se dejara de imprimir y enviar todo listado que tuviera más de cien páginas. La leyenda cuenta que sólo se recibió una queja desde los puntos de recepción. El que protestaba era un individuo cuyo trabajo consistía en archivar ordenadamente los listados.

Eliyahu M. Goldratt. El síndrome del Pajar, cómo extraer información del océano de datos,

En la atención primaria española ha pasado algo parecido, nuestro capitán COVID ha permitidos que muchas obligaciones “absolutas e innegociables” se demorasen o se suprimieran durante un tiempo.

Así, nuestros ojos han visto cosas que vosotros no creeríais

Así, nuestros ojos han visto cosas que vosotros no creeríais. Altas y bajas sin estar presente el paciente, partes de confirmación que no se entregaban en papel, triaje por enfermeras, recetas electrónicas que se renuevan automáticamente o que no necesitaban ninguna orden, visados sin visar, negativas a certificar, recetas electromanuales de ISFAS y MUFACE, in-justificantes, resolución de problemas por teléfono, salas de espera apenas pobladas etc.

Y no ha pasado nada.

Nada, nada.

Nadie ha protestado, bueno se han descritos casos de deditos burocráticos-entristecidos por no poder realizar su labor, de médicos con síndrome de Estocolmo que echaban de menos abarrotadas consultas, de melancólicos de la charleta irreflexiva y mecánica, que no podían hacer por teléfono.

Con todo lo peor ha sido que con el anuncio de cada (buena) medida, siempre se añadía una frase similar: Está previsto que, cuando la situación epidemiológica lo permita, esta renovación dejara de tener efecto. A partir de este momento, se deberá retomar el proceso habitual.

Veis como son unos majaderos, no han aprendido nada

El hospital de las tres mentiras

Se abre un nuevo hospital en Madrid, para unos la continuación del milagro IFEMA para otros un despilfarro megalómano de la administración autonómica. ¡Cosas de la política¡

La geografía española está salpicada de pueblos o villas, a los que la desafortunada toponimia y la inquina de los pueblos colindantes les ha dado el sobrenombre de “pueblo de las tres mentiras”. Desde Santillana del Mar, que ni es santa, ni es llana ni tiene mar, hasta Villafranca de los Caballeros, que ni es villa, ni es franca, ni tiene caballeros. Pues bien, el nuevo Hospital Enfermera Isabel Zendal podría llamarse también de las tres mentiras ya que, de las cuatro palabras que lleva el nombre, tres son mentiras; bueno mentiras, mentiras no, más bien mentirijillas o inexactitudes, pero teníamos que poner algo para que el titular nos saliera redondo.

Hospital Enfermera Isabel Zendal, este es el nombre del hospital, el problema es que, de estas cuatro palabras, tres al menos son objeto de controversia.

Aunque el nuevo hospital es un establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermos, carece de una cosa fundamental: el personal sanitario necesario para ejercer su función. Un hospital sin plantilla estable que no garantice su función ¿puede llamarse hospital?. Lo será mientras diagnostique y trate enfermos y se convertirá en un mero edificio habilitado como tal, cuando deje de hacerlo.

Isabel Cendal no era enfermera, sino rectora de la casa de expósitos de A Coruña. Francisco Xavier Balmis, director de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, la conoció cuando acudió en busca de niños y decidió contratarla para que los acompañara en la expedición. Su ocupación era el cuidado de los 22 niños elegidos para trasladar de brazo en brazo la vacuna hasta América.

Es verdad y está documentado, que Balmis la asimiló al sueldo y obligaciones de “enfermero”, de los que ya constaban tres en la plantilla; pero la rectora no tenía tal consideración hasta su participación en la expedición. Hay que tener en cuenta que en aquella época la enfermería, no tenía consideración de profesión sino de oficio, se consideraba un escalón por debajo de los practicantes y sus obligaciones: proveer cuidado a los enfermos, no eran muy diferente que las que se le asignaron a Isabel.

Los sobrenombres de “primera enfermera de la historia en misión internacional”, “la primera enfermera de la historia de salud pública”o “la primera ATS de la Historia” no son sino el producto de los elogios, a medio camino entre lo paternalista y lo reivindicativo, de algunos autores, pero no de un reconocimiento nacional o internacional.

Por ejemplo: en los medios de comunicación se reproduce, sin mucho rigor, que fue reconocida en 1950 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la primera enfermera de la historia en misión internacional. Esto no es así realmente, lo que hay es un editorial del Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana donde, con motivo de la celebración del día de la salud dedicado a las enfermeras, el insigne doctor mejicano Miguel E. Bustamante, hace una loa a la “desconocida” primera enfermera de salubridad en misión internacional: Isabel Cendal.

Este mismo doctor, a la sazón alto cargo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, que no de la OMS) y director del Boletín, siguió interesado en la vida de Isabel Cendala y Gómez; a este interés se le deben varios artículos sobre la aportación de Isabel a la expedición Balmis y el reconocimiento en México de su figura.

El lector se habrá percatado de que nuestra protagonista aparece a lo largo de texto con apellidos distintos y es que, aunque casi todas las fuentes coinciden en que se llamaba Isabel y de segundo apellido Gómez, de su primer apellido hay treinta y tantas versiones según los autores y documentos que se consulten.

Esta circunstancia ha dado lugar a situaciones algo chuscas, como el cambio de nombre al que el ayuntamiento de A Coruña se vio obligado, al poco despues de dedicarle una calle, o que en el proyecto inicial de la Comunidad de Madrid se la llamara Cendal con c, como se puede ver más arriba.

Tras el trabajo de la Asociación Isabel Zendal y de la publicación del libro Isabel Zendal en los archivos de Galicia de Antonio López Mariño, parece que Zendal se adopta como apellido definitivo.

La razón por la que los dirigentes de la Comunidad de Madrid decidieron poner este nombre al nuevo “hospital de pandemias” son desconocidas para nosotros, pero suponemos que estará relacionado con la importancia del lobby gallego del partido popular, por un lado y el oportunismo social y político, por el otro.  

Nominar un polémico hospital como tributo a un género -las mujeres- y a una profesión – la enfermería- prácticamente ausentes de nuestra toponimia hospitalaria es muy loable, pero este hecho no debería implicar la falta de reconocimiento de otros personajes. Parece injusto dedicar el nombre de un hospital a un actor secundario y olvidarse del protagonista Francisco Xavier Balmis o incluso de José Salvany y Lleopart que dejó su vida en el empeño.

La eterna banda del capitan PDF

Como contaba Alberto Knapp, cada vez que surge una nueva tecnología, esta intenta imitar en su funcionamiento y proceso a la tecnología de la que es heredera. Con el tiempo esta limitación desaparece y la nueva tecnología alcanza funcionalidades que nos es que hagan mejor y más rápido las tareas de la anterior, sino que realizan nuevas funciones, de una nueva manera. Es la razón por la que los primeros automóviles dejaron de parecerse a los coches de caballos, el cine dejó de poner una cámara delante de una caja de teatro o existió el Telefon Hírmondó.

Al principio se piensa y se usa esta nueva tecnología en términos de la tecnología anterior.

Como ya comentamos desde hace años la excesiva utilización del formato PDF para la transmisión de información ejemplo de este uso naif de las nuevas tecnologías. Para lo que provienen de la cultura impresa este formato tiene atractivos indudables a saber: es ideal para la impresión de documentos, toda la información textual, gráfica y de otro tipo viene empaquetada y maquetada de una forma atractiva que rememora el documento en papel y consigue eso del WYSIWYG que en los primeros tiempos de la ofimática e internet era tan difícil de conseguir. Solo cuando el PDF se imprime es útil, es ese momento cuando brilla, ya que al fin y al cabo es una representación de los originales, a los que tanto estamos acostumbrados.

El PDF es ideal para una cosa y sólo una cosa: la impresión de documentos.

Pera ante esta efímera ventaja la utilización del PDF tiene muchos inconvenientes que se resumen muy bien en esta entrada de la página de Nielsen PDF: Still Unfit for Human Consumption, 20 Years Later

La aparente ventaja se vuelve tarde o temprano en contra nuestra, si consideramos Internet como un almacén de PDFs nunca podremos entenderla, ni aprovechar los sucesivos avances que se han producido. Si vehiculizamos la información en documentos PDF, si nuestras ansias de información se ven satisfechas con ese remedo de fotocopia digital que es el PDF, nunca podremos visualizar un mundo donde los datos fluyen en un espacio de información navegable,  no se podrán alimentar las aplicaciones híbridas. Tampoco se podrá transformar la información, no conseguirá ser interactiva, no se podrá utilizar desde mil sitios y de mis maneras con diferentes objetivos y sobre todo de manera eficaz y barata.

Después de tantos años nunca pensamos que la administración española sanitaria siguiera anclada en esta época “preindustrial” de la autopista de la información. Pero si, siguen, así es como se puede ver en la página que el Ministerio de Sanidad dedica a la pandemia por COVID -19, plagada de PDFs para que los profesionales sanitarios estén informados. Es un campo de PDFs con el añadido moderno de una mecánica locutada del contenido.

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos.htm

Otro ejemplo especialmente sangrante para nosotros es lo que entienden los directivos sanitario extremeños por telemedicina: enviar los PDFs de los partes de incapacidad laboral por correo electrónico

Cedida por gentileza de Francisco Carramiñana y Carlos Hdez Teixido

¿Nos vuelve idiotas la política?

Estados Unidos nos permite estudiar la polarización política y aprender. He copiado el  título de un artículo de Ezra Klein –“How Politics Makes Us Stupid.– basado en las investigaciones de Dan Kahan (Universidad de Yale). Demuestra que todo partidismo político ciega para ciertas evidencias. Paul Krugman, premio Nobel de economia, comentando el articulo, sostiene que los prejuicios ciegan mas a los conservadores que a los progresistas. Los conservadores, claro, dicen lo contrario. Haidt, subtitula su gran libro La mente del justo: “Por qué la política y la religión dividen a la gente sensata”. Piensa que la política se ha convertido en un juego maniqueo, porque cada partido se encierra en su “mentalidad tribal”, demoniza al otro, y utiliza el “razonamiento motivado”, que no busca la verdad sino justificar la propia opinión. Las preferencias políticas no se eligen libremente. Todos debemos ser conscientes de que muchas veces estamos seguros de cosas que desconocemos. Fuera engreimientos ideológicos.

José Antonio Marina. Panóptico, El Mundo 15 de noviembre de 2020.

Este breve comentario José A.Marina (que puede leer ampliado aquí), viene como anillo al dedo para interpretar noticias recientes relacionadas con la sanidad, en general y con el COVID-19 en particular.

De pronto “los médicos” personificados en la OMC (Organización Médica Colegial) se ponen furiosos, deciden que ya no aguantan más las opiniones del Dr Simón y piden su dimisión inmediata, a la vez que solicitan que haga “una rectificación pública de las últimas declaraciones efectuadas”

Lo que tambien es inmediato, es la reacción polarizada de seguidores y detractores en Twitter (que como escaparate público, aunque segado, no está mal). No por casualidad, los twitteros (sanitarios o no) de ideología izquierdista lo apoyan y los conservadores lo atacan. Los argumentos van desde bases tan sólidas como “a mí la legión con razon o sin ella” a un generalizado ad hominem, de la parte contraria. Algo similar sucede con los rechazos y pasiones que despierta la inclita presidenta de la Comunidad de Madrid.

Da igual que las declaraciones de Fernando Simón y lo que haga Isabel Diaz Ayuso. Dependiendo del color político, unos los atacan y otros los defienden y viceversa

Da igual que las declaraciones de Fernando Simón sean sutiles y cuidadosas, aunque reincidente, por ejemplo, en el error que sostiene que los sanitarios se contagian por su propia culpa . Tampoco vale que Isabel Díaz Ayuso, al lado de grandes errores en declaraciones y actos, esté cosechando éxitos. Es lo mismo, las tropas ya están dispuestas y cualquier desliz por nimio que sea, se pagará con la petición abrupta de dimisión o destitución.

¡A por ellos que son pocos y cobardes! Lo malo es que se lo creen y olvidan lo que la terca realidad nos enseña , hay dos grupos más o menos definidos y nunca, ni siquiera una guerra civil por medio, uno ha prevalecido sobre el otro de manera definitiva durante mucho tiempo.

Dar oxígeno a la lucha contra el COVID desde atención primaria

Durante el seguimiento domiciliario de los pacientes con sospecha de COVID-19 es fundamental conocer de forma precoz, aquellos síntomas, signos o hallazgos que nos indiquen deterioro y por tanto requieran una consulta presencial o derivación al hospital. A principio de la pandemia se utilizaban de forma empírica criterios de gravedad extrapolados de otras enfermedades que cursan con distrés respiratorio. Sin embargo, la elevada exigencia de estos criterios y el desconocimiento de la historia natural de la enfermedad, hacían los protocolos basados en ellos poco útiles en el ámbito de la atención primaria. No hacía falta llegar a la estricta descompensación de esos criterios. La impresión clínica se adelantaba y el paciente era “obligado” a venir a consulta, o remitido directamente al hospital. Por desgracia, tampoco era suficiente, el desconocimiento y demasiadas novedades, ciertas o no, en el manejo de la enfermedad hacía que los errores y retrasos se dieran con más frecuencia que la deseada.

En un estudio de cohortes retrospectivo de 1080 pacientes con un diagnóstico de COVID-19 que fueron trasladados en ambulancia a dos hospitales del condado de North Hampshire (Inglaterra), se observó una correlación (establecido mediante análisis de curvas ROC) entre los resultados de los signos vitales, medidos por el personal de la ambulancia en el primer contacto y la mortalidad a corto plazo del paciente o el ingreso en la UCI. La saturacion de oxígeno fue las más predictivas de mortalidad o ingreso en UCI , seguidas por la puntuación en la puntuación del National Early Warning Score (NEWS) 2 , la edad del paciente y la frecuencia respiratoria.

Estos resultado les llevan a concluir que, las mediciones iniciales de saturación de oxígeno en pacientes con COVID-19, antes de su traslado al hospital, se correlacionan con la mortalidad del paciente o ingreso en la UCI a corto plazo (treinta días). Tambien vieron que incluso pequeñas desviaciones en las saturaciones de oxígeno del 1-2% por debajo del 96% confieren un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID confirmado.

Este estudio tiene dos importantes repercusiones prácticas: por una parte, los médicos que lleven pacientes de este tipo tienen que saber que cuanto más bajo sea el nivel de oxígeno en sangre de un paciente con Covid-19 agudo, más urgentemente debe ser enviado al hospital. También, que no se debe tranquilizar a un paciente hipóxico porque no tenga síntomas.

Por otro lado confirmar la utilidad del reparto individual de oxímetros a estos pacientes, o el establecimiento de las denominadas consultas COVID virtuales (COVID virtual wards) presentes en diferentes países y con diferentes modelos.

Adult primary care COVID-19 assessment pathway

Cribado: la detección precoz de la enfermedad no es necesariamente mejor

Traducido de Ware L. Screening: earlier detection of disease is not necessarily better. Evidently Corane blog. 23 de octubre de 2020.

¿Está seguro de que “cuanto antes” es siempre mejor ?

Parece contradictorio que la detección temprana de enfermedades mediante el cribado no siempre sea beneficiosa y, en algunos casos, en realidad cause daño.

Por desgracia, es cierto …

¿Qué es el cribado, screening o despistaje?

Los programas de detección están diseñados para identificar a quienes corren mayor riesgo de tener o desarrollar una enfermedad. Los exámenes de detección buscan marcadores de riesgo de enfermedad en personas que por otro lado se encuentran completamente bien.

Es esto lo que lo diferencia de una prueba diagnóstica, que se realiza en alguien que se sospecha que ya tiene una enfermedad.

Los ejemplos de programas de detección incluyen: mamografía para el cáncer de mama; el análisis de sangre de PSA para el cáncer de próstata; mediciones de colesterol y presión arterial para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares; la prueba de punción en el talón para detectar fenilcetonuria en bebés recién nacidos, etc.

Existen ciertos principios básicos que sustentan una prueba de detección adecuada:

  • El problema que se está examinando es grave y / o afecta a un gran número de personas
  • La enfermedad tiene una etapa temprana reconocible, que cuando se trata puede mejorar significativamente el resultado de la afección
  • Existe un tratamiento eficaz y seguro para la enfermedad.
  • Existe una prueba que puede identificar con precisión la afección, con pocos falsos negativos (casos perdidos) y pocos falsos positivos (falsas alarmas).
  • Los beneficios del cribado deben superar cualquier daño que pueda causar. Los perjuicios pueden ser físicos (p. Ej., Exposición a la radiación por la exploración) y psicológicos (p. Ej., Ansiedad y angustia mientras se esperan los resultados, especialmente si finalmente se descubre que son claros).
  • El cribado debe ser rentable

Algunas historias de éxito

Comencemos con algunos programas de detección que han demostrado ser beneficiosos.

Fenilcetonuria (PKU) Se trata de un error innato del metabolismo que, si no se trata, puede provocar daños cerebrales graves e irreversibles. Afecta a alrededor de 1 de cada 10.000 bebés nacidos en el Reino Unido. Las dietas especiales pueden ayudar a asegurar un desarrollo normal. Un análisis de sangre de detección de punción en el talón se realiza de forma rutinaria en los recién nacidos unos cinco días después del nacimiento para detectar la PKU (y otras afecciones).

Factores de riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares Existe buena evidencia de que la presión arterial alta, los niveles elevados de colesterol y el tabaquismo son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Identificar, asesorar y tratar a las personas con dichos factores de riesgo ayuda a prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

Enfermedad ocular diabética Se ofrece una evaluación anual a todas las personas con diabetes de 12 años o más para detectar y tratar los problemas oculares asociados de manera temprana.

Un programa de detección que se detuvo

A veces, los programas de detección pueden causar daños.

Neuroblastoma
Se trata de un cáncer infantil poco común, que afecta a las células nerviosas, en el que la tasa de supervivencia a cinco años en niños de uno a cuatro años es del 43%. Las tasas de supervivencia se ven afectadas por la edad en el momento del diagnóstico, la parte del cuerpo afectada y la extensión del tumor. En algunos casos, el tumor desaparece por completo sin tratamiento.

En 1985 se introdujo en Japón la detección masiva del neuroblastoma. Se detuvo en 2004 cuando se hizo evidente que las pruebas de cribado no reducían el número de niños que mueren a causa de la enfermedad. Además, los niños con tumores que nunca hubieran producido síntomas y que hubieran desaparecido sin tratamiento, se sometieron a cirugías y quimioterapia innecesarias.

“La detección del neuroblastoma ilustra la facilidad con la que uno puede caer en la trampa de asumir que, dado que una enfermedad se puede detectar temprano, la detección debe valer la pena. . . Los dos estudios demuestran cómo la detección del neuroblastoma no solo fue inútil, sino que condujo a un “sobrediagnóstico” y debe haber identificado tumores que habrían retrocedido espontáneamente. Ambos estudios mencionaron que los niños del grupo examinado sufrían complicaciones graves debido al tratamiento. Es de esperar que estas lecciones se aprenden al considerar la implementación de otros programas de detección, por ejemplo, detección de cáncer de próstata “. – Morris JK. Detección de neuroblastoma en niños.

Donde el cribado es menos sencillo

Examen de detección del cáncer de próstata

Este análisis de sangre se mide el antígeno prostático específico (PSA), que esta  elevado en la mayoría de los hombres con cáncer de próstata.

Desafortunadamente, la prueba tiene serias limitaciones como herramienta de cribado, pero esto no ha impedido la promoción generalizada por parte de grupos profesionales y de pacientes y por las empresas que venden la prueba.

¿Por qué se queda corto?

El proceso de selección es como pasar a las personas a través de un tamiz. Los agujeros en el tamiz de cribado son de cierto tamaño que atraparán a algunas personas y permitirán que otras pasen a través. Una prueba de detección está diseñada para atrapar a personas que están en riesgo de contraer una enfermedad (debe ser muy sensible) y permitir que pasen aquellas que no están en riesgo (debe ser muy específica).

A veces hay gente que se atasca en el tamiz que resultará no estar en riesgo, es decir, falsas alarmas. Otros pasarán por el tamiz a pesar de estar en riesgo, es decir, casos perdidos (falsos negativos). Todos los recogidos en el tamiz continuarán para más pruebas para determinar si tienen la enfermedad y necesitan tratamiento”.  – Angela Raffle

El proceso de detección es como pasar a las personas por un colador: una prueba de detección está diseñada para detectar a las personas que están en riesgo de contraer una enfermedad (debe ser muy sensible) y permitir el paso de las que no corren riesgo (debe ser muy específico).
  1. Falsos negativos: la prueba de antígeno prostático específico puede ser normal en 1 de cada 7 hombres que tienen cáncer de próstata, lo que significa que estos casos se perderían
  2. Falsos positivos: Hay varias condiciones, no relacionadas con el cáncer, que pueden causar el PSA estar elevado, por ejemplo, edad, ejercicio vigoroso, prostatitis, infección de orina, algunos medicamentos. A estos hombres se les diría, erróneamente, que tienen cáncer.
  3. No diferencia entre los cánceres de próstata de crecimiento lento y de rápido crecimiento (los llamados “gatitos y tigres“)). La mayoría de los hombres no tienen tumores agresivos, mueren  con  él, no  por  ello.

Se están diagnosticando más cánceres de próstata como resultado de pruebas de detección y pruebas, pero muchos de ellos no pondrían en riesgo la vida. El tratamiento, sin embargo, si puede alterar la vida de algunos hombres que sufren impotencia e incontinencia urinaria como efectos secundarios del tratamiento.

“El cribado de cáncer de próstata no disminuyó significativamente la mortalidad específica del cáncer de próstata (o mortalidad general) en un metaanálisis combinado de cinco RCT [ensayos controlados y aleatorizados].  Los daños asociados con el cribado basado en PSA y las evaluaciones diagnósticas posteriores son frecuentes y gravedad moderada. El sobrediagnóstico y el sobretratamiento son comunes y están asociados con daños relacionados con el tratamiento. Los hombres deben ser informados de esto y los efectos adversos demostrados cuando están decidiendo sí o no realizar la detección del cáncer de próstata. Cualquier reducción en la mortalidad específica del cáncer de próstata puede tardar hasta 10 años en acumularse; por lo tanto, los hombres que tienen una esperanza de vida inferior a 10 a 15 años deben ser informados de que es poco probable que la detección del cáncer de próstata sea beneficiosa”.  – las conclusiones de una  revisión de Cochrane 2013 «cribado del cáncer de próstata».

¿Dónde nos deja eso? ¿Cómo decidimos si nos deben hacer la prueba o no?

Muchas pruebas de detección están disponibles en el Sistema Nacional de Salud y en la medicina privada. Es muy importante entender por qué se ofrece la prueba, cuáles son sus limitaciones y cuáles podrían ser los resultados. La vida no es simple y los problemas que rodean algunas pruebas de detección ciertamente no lo son. Habla con el médico sobre los beneficios y los daños de las pruebas de detección, recordando que la detección temprana de una enfermedad no es necesariamente mejor.

ideas para recordar

Referencias (pdf)

Visite Teachers of Evidence-Based Health Care website, donde se pueden encontrar recursos donde se explica e ilustra que  la detección precoz de las enfermedades no es necesariamente mejor.

Por Lynda Ware