Una guía en cuatro minutos de rudimentos sobre la salud y la asistencia sanitaria para los responsables de mantener los sistemas sanitarios.

Traducción de A four minute guide to the rudiments of health and healthcare for those responsible for maintaining health systems por Richard Smith, publicado en BMJ en https://doi.org/10.1136/bmj.p107

Salud y sanidad son cosas distintas

Las conversaciones sobre salud se convierten rápidamente en conversaciones sobre sanidad, pero la sanidad se ocupa sobre todo de la enfermedad. La salud no es un producto de los sistemas sanitarios.

La sanidad sólo representa el 10% de la salud

La salud es difícil, probablemente imposible, de definir, pero según cualquier definición la asistencia sanitaria sólo representa alrededor del 10% de la salud. La salud de las personas viene determinada por otros factores: sus circunstancias vitales, su entorno, sus genes y su estilo de vida, todos ellos entremezclados.

El aumento de la financiación sanitaria empeora paradójicamente la salud

Gastar más en sanidad desplaza la financiación de las prestaciones, las pensiones, la educación, la vivienda, el transporte público, el rediseño urbano, las artes, los deportes y otras actividades que son más importantes para la salud que la sanidad. Se crea así un círculo vicioso en el que una peor salud se traduce en más enfermedades que el sistema sanitario debe ayudar a tratar.

Los costes de la asistencia sanitaria aumentan sobre todo por las posibilidades de hacer más para responder a las enfermedades

Los costes de la sanidad han aumentado más deprisa que la inflación desde que se puso en marcha el SNS y otros sistemas sanitarios, principalmente a causa de las nuevas pruebas y tratamientos. Siempre se dice que los costes aumentan por el envejecimiento de la población, pero ese no es el principal factor, aunque son las personas mayores las que consumen la mayoría de las nuevas pruebas y tratamientos.

El aumento de la oferta es un importante motor de la demanda

Más médicos, más tratamientos, más pruebas y más camas de cuidados intensivos significan más actividad. Las unidades de cuidados intensivos se llenan igual que las nuevas carreteras y las nuevas cárceles, y la gente, sobre todo los moribundos, está ansiosa por someterse a tratamientos que pueden prolongar su vida (aunque a menudo no lo consiguen).

Una vida más larga va acompañada de periodos más largos de mala salud

En los años 80 nació una idea muy atractiva: la «compresión de la morbilidad». La idea era que la duración de la vida era fija -en torno a los 85 años- y que la mejora del entorno y de la asistencia sanitaria implicaría que las personas gozarían cada vez de mejor salud, comprimiendo el tiempo entre la aparición de la enfermedad y la inevitable muerte a los 85 años. La enfermedad se reduciría y los costes bajarían. Por desgracia, la «compresión de la morbilidad» sigue siendo una fantasía. La duración de la vida ha aumentado (hasta hace poco, cuando disminuyó para muchos) y el tiempo que se pasa con mala salud ha aumentado aún más.

La prevención no es más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo

Principalmente por la razón descrita anteriormente, la prevención no suele ser más barata que el tratamiento, sobre todo a largo plazo.

Pocos pacientes se curan

Cuando se creó el SNS, la enfermedad se debía principalmente a enfermedades infecciosas y traumatismos, ambas potencialmente reversibles o «curables». Ahora, la mayor parte de la asistencia sanitaria se ocupa de personas con múltiples enfermedades de larga duración que no pueden curarse.

La división entre sanidad y asistencia social no tiene sentido

La mayoría de las muertes se deben ahora a la fragilidad (que podría llamarse vejez) y a la demencia. Estos pacientes al final de su vida necesitan cuidados, no tratamiento. Lo mismo ocurre con muchas personas discapacitadas. Tener asistencia sanitaria gratuita y cobrar por la asistencia social no tiene sentido, sobre todo con la capacidad de la asistencia sanitaria para consumir cada vez más recursos.

Hay grandes diferencias en todos los aspectos de la asistencia sanitaria

Dondequiera que se mire en la asistencia sanitaria -si la gente acude al médico por enfermedad, las derivaciones de los médicos de cabecera a los hospitales, las tasas de infección en los hospitales, las tasas de prescripción, los resultados de los tratamientos- se observa una enorme variación, la mayor parte de la cual no tiene explicación. Los intentos de reducir la variación han fracasado en gran medida.

El coste y la calidad de la asistencia sanitaria no están correlacionados

Si se paga más por un hotel o una botella de vino, se obtiene una experiencia mejor, pero no ocurre lo mismo con la asistencia sanitaria. La correlación entre coste y calidad es débil en la asistencia sanitaria, en parte por la enorme variación descrita anteriormente.

El bienestar de las personas con enfermedades de larga duración depende de ellas mismas y de sus cuidadores, no del sistema sanitario.

Si tiene meningitis, no será usted quien decida si vive o muere, sino los médicos. Pero por cada persona con meningitis hay decenas de miles con enfermedades de larga duración como diabetes, artritis, insuficiencia cardiaca y asma. Lo bien que les vaya a estas personas lo determinan principalmente ellas mismas y sus cuidadores: cómo reaccionan, qué comen, cómo hacen ejercicio y si cambian de vida y siguen sus tratamientos.

La mayoría de los cuidados no los prestan los profesionales sanitarios, sino la familia y los amigos.

Una persona que padece diabetes, cualquier enfermedad de larga duración o se está muriendo sólo ve a los profesionales sanitarios unas pocas horas al año. El resto del año deben ser atendidos por ellos mismos, sus familiares y amigos.

La asistencia sanitaria, en particular la hospitalaria, es peligrosa

Aproximadamente una de cada diez personas que ingresan en un hospital sufre un acontecimiento adverso, y aproximadamente una de cada cien morirá. La atención primaria es menos peligrosa.

La sanidad no puede reducir las desigualdades en salud

Las desigualdades en salud -por ejemplo, la diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres- vienen determinadas sobre todo por factores sociales (y políticos). La sanidad puede hacer poco contra las desigualdades.

Una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria significa más satisfacción del paciente, mejores resultados y menores costes.

Los hospitales son la parte más cara del sistema sanitario y sistemáticamente se destina más dinero a los hospitales que a la atención primaria. Sin embargo, hace tiempo que sabemos que una mayor proporción de atención primaria respecto a la hospitalaria se traduce en una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados y menores costes.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator

El NHS está enfermo, pero es tratable

Editorial. The Lancet, enero 2023

Traducción no autorizada

El SNS tiene 75 años y está enfermo. Los pacientes con sospecha de infarto esperan una ambulancia cinco veces más que el objetivo de 18 minutos. En 2022, 347 707 pacientes pasaron más de 12 h en los servicios de Urgencias esperando cama, cuatro veces más que en los 10 años anteriores juntos. El exceso de muertes en 2022 fue el más alto de los últimos 50 años. Se está produciendo un número récord de bajas de personal del SNS. Por desgracia, es probable que las cosas empeoren antes de mejorar. Por primera vez en la historia del NHS, tanto el personal de enfermería como el de ambulancias irán a la huelga el 6 de febrero, a menos que se llegue a un acuerdo sobre los salarios. Los médicos en formación también votarán si van a la huelga. Este es, sin duda, el momento más peligroso para el NHS desde su creación.

Los problemas crónicos y agudos se han combinado para fomentar este rápido deterioro. Aunque los síntomas llevan ahí al menos desde 2015, se han diagnosticado mal y no se han tratado. La falta de inversión, la escasez de personal y el funcionamiento del sistema a plena capacidad se han visto exacerbados por la profunda desmoralización y el agotamiento del personal del SNS, el aumento de la demanda de servicios y los aumentos invernales del COVID-19 y la gripe. Se ha descuidado la salud de la población, y se ha ignorado el estancamiento de la esperanza de vida y los problemas del sistema de asistencia social.

En el debate sobre las soluciones, hay varias distracciones inútiles. En primer lugar, el Gobierno tiende a creer que el modelo actual del SNS es insostenible y necesita un cambio radical, con copagos y mayores contribuciones de los usuarios en función de sus recursos, como reveló recientemente el ex Secretario de Sanidad Sajid Javid. Esta opinión es profundamente errónea. Con el enfoque adecuado, el SNS es sostenible y debe mantener el principio de prestar asistencia gratuita donde se necesita, que es la base de una sociedad justa. En segundo lugar, que el NHS tiene un problema de productividad; que no hace lo suficiente con lo que se le da. Esto es malinterpretar el propósito de la asistencia sanitaria, que no es una fábrica de enfermos, juzgada según crudas métricas de eficiencia, sino un servicio basado en la atención, la compasión y la calidad. Seguir centrándose en hacer comparativamente más por comparativamente menos es peligroso y obviamente perjudicial. En tercer lugar, que los retos a los que se enfrenta el NHS pueden resolverse recurriendo a un sector sanitario privado más fuerte. La mano de obra del sector privado del Reino Unido procede en su mayor parte de la misma mano de obra que compone el sector público. Robar a uno para apuntalar a otro mientras se fractura fatalmente el servicio sanitario no tiene sentido. En cuarto lugar, es improbable que una propuesta de Comisión Real o de consenso entre partidos resulte útil. El NHS se enfrenta a una crisis de personal y de capacidad estrechamente vinculada a una crisis de atención social. Tenemos un diagnóstico; el Gobierno debe moverse ahora para tratar estas condiciones. Evitar hacerlo debería verse como una opción ideológica, y no debido a alguna intratabilidad fundamental e innata.

A corto plazo, hay dos soluciones. En primer lugar, el Gobierno debe reconocer que el NHS está en crisis y requiere una acción urgente y sin precedentes. En segundo lugar, debe ofrecer un mensaje de valor al personal del NHS, en forma de compromiso sobre un acuerdo financiero en materia salarial y compromisos no financieros, como abordar las reformas de las pensiones, mejorar las condiciones laborales básicas y cumplir el plan de personal prometido. A su vez, el NHS debe aceptar que, por la causa que sea, tiene un problema cultural. El racismo, el sexismo, la intimidación, el acoso y los conflictos son omnipresentes. Una cultura del trabajo tóxica es una de las razones citadas con frecuencia para abandonar el NHS y repercute negativamente en la atención al paciente.

A largo plazo, la inversión en salud pública y prevención debe incrementarse como principal forma de reducir la demanda en el NHS. El Gobierno debe alejarse de las inyecciones de dinero a corto plazo y utilizar la financiación basada en los impuestos para lograr aumentos sostenidos y predecibles de la financiación. De este modo, la capacidad y la resistencia pueden volver a integrarse en el sistema desde la base, con inversiones en personal, instalaciones y tecnología. El SNS debe mejorar en el desarrollo rápido y la difusión de la innovación, y la adopción de nuevos modelos de trabajo no debe verse bloqueada por los puntos de vista tradicionales sobre funciones y responsabilidades. Cualquier cosa es mejor que el actual modelo de asistencia social, que monetiza la vulnerabilidad, enriquece a unos pocos proveedores y deja a más de una cuarta parte del personal de asistencia social viviendo en la pobreza.

La atención negligente del SNS ha puesto de rodillas al servicio. Pero, en contra de la narrativa popular, hay algunas victorias rápidas. No menos importante es valorar y volver a dar moral al personal del NHS, responsable de proteger la salud de la nación en medio de una crisis económica sin precedentes que está agravando la desigualdad y llevando a miles de personas a la pobreza y la precariedad.

1ª Jornadas sobre atención primaria para médicos de hospital

Formación Continuada Madrileña

1ª Jornadas sobre atención primaria para médicos de hospital

Lugar: Pequeña y cutre Aula Docente del Centro de Salud Caramono. 13 rue del percebe. Se ruega aporten sus propias sillitas

Programa

9,00h-9,15h Bienvenida y recogida documentacion

9,15 -9,30 NO inauguración. (no se invitara a ningún director, coordinador, miembros de dirección asistencial, u hospitalaria y mucho menos a personal de continuidad asistencial)

9,30h-9, 45h Mesa redonda: NO hacer en el hospital :

El proceloso mundo de la vitamina D: no pedir, no mirar, no tratar.

Control por el MAP, su profundo significado

Sobre martillos y clavos (The law of the hammer) Si tienes un martillo, te parecerá que todo lo que encuentras necesita un golpe.

Análisis y acción: no toda alteración analítica necesita un tratamiento, ni una derivación (ponencia compartida entre AP y hospital)

9,45h-11h Talleres: Hacer en el hospital

Como es y como se hace un baja laboral: con ejemplos prácticos de como lidiar con los inspectores

Como mirar un parte interconsulta, a veces y solo a veces, contiene información útil

La receta electrónica: tu también lo puedes hacer

Atención al paciente: lo que es del hospital es del hospital , lo que es de atención primaria es de atención primaria

11h-11,45h Café de melita.

Dinámicas rompehielos para conocerse mejor:

entrevistas tu a tu, entre especialistas hospitalarios y de medicina de familia

aviones de papel

conectando historias

11,45 -13,30 Mesa redonda prínceps. Grandes preocupaciones compartidas entre atención primaria y el hospital

Más no es mejor

Prevenir y curar: mas te vale

El paciente como correo del zar y otros medios de comunicación entre médicos de familia y especialistas hospitalarios.

Errores de planificación: La urgencia como única vía de entrada al hospital

No tienen ni idea: Sofrología para médicos TOP

13,30-14 horas A casa

Bailes regionales y Clausura

Bandolier y Bandolera: proyectiles de evidencia para la práctica clínica. 1999

Criticas a la medicina basada en la evidencia

Traducción del apartado Criticism of EBM de Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. The Lancet 2017;390 (10092): 415-423

Avances en la medicina basada en la evidencia: un cuarto de siglo después. Criticas a la medicina bsada en la evidencia

Las persistentes críticas a la MBE se han centrado en tres grades cuestiones:

La primera argumenta que la MBE se basa en el reduccionismo del método científico; los críticos se han hecho oír especialmente en relación con la adhesión excesivamente estricta a la pirámide de jerarquía de la evidencia (figura), que consideraban estrecha y simplista. La MBE tardó casi 15 años en responder plenamente a esta legítima preocupación; la sofisticada jerarquía de la evidencia que ofrece el marco GRADE aborda eficazmente la cuestión (figura).

La segunda afirmación es que la MBE fomenta una «medicina de recetario»*, que desalienta la deliberación y el razonamiento clínico y conduce a una toma de decisiones automática. Esta crítica se reformuló en un artículo reciente en el que se planteaba la cuestión de si la MBE es un «movimiento en crisis», y se advertía sobre los enfoques excesivamente algorítmicos (en el proceso, quizá ignorando la frecuente utilidad de los algoritmos). Los críticos han señalado que la atención a un paciente concreto «puede no coincidir con lo que la mejor evidencia (media) parece sugerir». Estos y otros autores lamentan que la MBE haya descuidado los aspectos humanísticos y personales de la atención médica y alejado el centro de atención del individuo. En realidad, la MBE ha promovido agresivamente la necesidad de considerar los valores del paciente en cada decisión sensible a las preferencias. Centrarse en los valores individuales del paciente, que implican su visión del mundo y sus relaciones con su entorno, amigos y seres queridos, es la esencia de la práctica humanística de la medicina.

En particular, desde sus inicios, la MBE se ha centrado en el paciente individual. Algunos aspectos de este enfoque incluían la defensa de los ensayos aleatorizados en pacientes individuales (ensayos aleatorizados N-de-1), destacando las diferencias en el riesgo basal (grandes efectos en pacientes con alto riesgo basal y pequeños efectos en aquellos con bajo riesgo basal), y proporcionando guías para la credibilidad del análisis de subgrupos.

Una tercera crítica es que la MBE promueve el razonamiento basado en reglas en lugar del pensamiento intuitivo y experiencial, que caracterizan el juicio de los expertos. En efecto, la MBE ha sostenido que la evidencia científica debe reflejar un conocimiento públicamente compartido y fácilmente comprensible por todos los profesionales cualificados del campo. Es comprensible que el énfasis de la MBE en el uso de los resultados de la investigación replicable pueda interpretarse como una disminución del papel de la experiencia y del juicio clínico juicioso. De hecho, la MBE valora en gran medida el papel fundamental de los conocimientos especializados en la prestación de asistencia sanitaria, al hacer hincapié en la importancia de un juicio juicioso en la evaluación crítica y la toma de decisiones.

Otra crítica a la MBE es que no existen pruebas de calidad de que su aplicación haya mejorado la atención al paciente. Nos gustaría rebatirla señalando la historia de retrasos de una década o más en la aplicación de intervenciones, como la terapia trombolítica para el infarto de miocardio, y destacando los ejemplos descritos anteriormente de intervenciones inútiles y perjudiciales administradas de forma rutinaria, como la lidocaína a pacientes tras un infarto de miocardio, colocar a los bebés boca abajo para dormir o la terapia hormonal sustitutiva para mujeres posmenopáusicas, que precedieron a la aplicación generalizada de la MBE

En escritos recientes también se ha afirmado que la MBE ha sido «secuestrada» por intereses comerciales que, habiendo aprendido a explotar los principios de la MBE, han estado creando dudas cuando razonablemente no existen, tergiversando el mensaje, y medicalizando cuestiones que se ven mejor como un acompañamiento natural de la experiencia humana. Es cierto, por ejemplo, que la mayoría de los ensayos aleatorios convincentes destacados en los textos orientados a la MBE han sido realizados por la industria farmacéutica. Los escritos de MBE han proporcionado guías para detectar diseños e interpretaciones engañosas de los estudios, por ejemplo, la elección de un comparador inferior o la realización de mega-ensayos y la errónea presentación posterior de efectos muy pequeños como grandes avances. El grado en que estas advertencias y guías han protegido adecuadamente a los clínicos de presentaciones engañosas es, en el mejor de los casos, cuestionable, y probablemente limitado. Los profesionales de la MBE en particular, y la comunidad médica en general, deben seguir luchando contra estas distorsiones que a menudo dan lugar a «demasiada medicina».

Sin embargo, ningún crítico ha sugerido nunca que las pruebas fiables no deban ser una clave para la resolución de problemas y la toma de decisiones eficaces. Los seres humanos somos «informívoros»: necesitamos pruebas para desenvolvernos con eficacia en el mundo que nos rodea.

*Medicina de libro de cocina o de recetario es un término utilizado para describir el uso de algoritmos, protocolos y normas en lugar de en un enfoque integral e individualizado de las necesidades médicas del paciente. Se puede considerar que la medicina de recetario limita la autonomía de los médicos a la hora de practicar el arte de la medicina.

Cuando PD hace su trabajo

«La Atención Primaria seguirá en crisis, mientras nuestros políticos y dirigentes sigan cayendo en el error de creer y actuar como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital.»

J. Bonis texto en Linkedin

Cascos, cebras, Dr House y cisnes negros

Publicado en AMF 2008;4(3): 179-18

Un famoso aforismo de un viejo profesor americano de clínica médica dice que si oyes a tu espalda ruidos de cascos, es
mejor que pienses que son caballos y no cebras. Ha sido profusamente utilizado en medicina para reforzar, sobre todo en
los jóvenes médicos, la necesidad de pensar en lo común y no en lo poco frecuente.

Al sentido común de este aforismo le han salido varios enemigos, el más popular es una serie de televisión donde un malencarado médico se empeña en hacer creer al público que la medicina, y sobre todo el arte del diagnóstico, consiste en pedir muchas pruebas y pensar en lo más raro.

El otro enemigo viene en forma de gurú de la literatura de negocios que ha enunciado lo que se ha dado en llamar la teoría de los cisnes negros1. El hecho de que reciba el nombre de estas aves está en relación con el descubrimiento de cisnes de color negro, que pusieron en cuestión la creencia irrefutable hasta ese momento de que sólo existían cisnes de color blanco

Carta de CSIT-Unión Profesional a la Gerente Asistencial de Atención Primaria

Carta de CSIT-Unión Profesional a Almudena Quintana Morgado. Gerente Asistencial de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud

Madrid 9 de enero 2023

Estimada Gerente:

Hemos tenido conocimiento de la carta fechada el 5 de enero de 2023, enviada desde la Gerente Asistencial de AP a las Direcciones Asistenciales de Atención Primaria (AP) del SERMAS en la que se recuerda las implicaciones actuales para los médicos de familia derivados del incumplimiento de la Resolución 16/2009 de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, por la que se dictan instrucciones para mejorar la atención integral del paciente y la continuidad del mismo en situaciones en las que por naturaleza del proceso patológico se precise tramitar la Incapacidad Temporal (IT).

En su carta afirma que de acuerdo con lo establecido en la Resolución número 16/2009 de la de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, será el Médico de AP el responsable de la emisión de los documentos de baja laboral, confirmación y alta de los procesos de incapacidad temporal. Desde CSIT UNIÓN PROFESIONAL queremos recordarle que en la actualidad la gestión y control de los procesos por IT por los profesionales de los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud está regulado normativamente por el Real Decreto 625/2014 de 18 de julio. Esta normativa legal es de obligado cumplimiento desde su entrada en vigor por los servicios de salud de todas las Comunidades Autónomas. En el citado RD 625/2014, en su artículo 2.1 determina lo siguiente:

La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.

Esta obligación siempre ha sido así, pues el Real Decreto 625/2014 sustituye al Real decreto 575/1997, que ya establecía también la obligatoriedad de emitir el parte de IT al médico sistema público de salud que reconocía al paciente.

Por lo expresado en este RD, la gestión de la IT es un proceso compartido entre los profesionales médicos de Atención Primaria, de Atención Hospitalaria y de los dispositivos de las urgencias extrahospitalarias, según corresponda a cada paciente en su proceso clínico y la prescripción del reposo justificado mediante la emisión de la IT, es un acto administrativo que le corresponde al médico de cada ámbito que atiende clínicamente al paciente, en el momento en que se detecta la incapacidad funcional que le impide el desarrollo de su actividad laboral. No se trata pro lo tanto de una función exclusiva y limitada a los médicos de AP, tal y como usted indica en a la carta remitida a los directores asistenciales de la Gerencia de AP.

En su carta indica que, aunque la resolución 16/2009 es previa al Real Decreto 625/2014: a día de hoy no ha sido derogada ni hay ningún aspecto de la misma que se haya modificado tras publicar este Real Decreto, siendo por tanto de obligado cumplimiento por lo que la negativa a acatar lo que indica podría tener consecuencias disciplinarias

Desde CSIT UNIÓN PROFESIONAL no compartimos ni la interpretación que se hace sobre la vigencia de la Resolución 16/2009, ni la amenaza sobre las posibles “consecuencias disciplinarias” hacia los Médicos de Familia y esperamos que esta situación se rectifique y por lo tanto no se lleve a cabo en ningún momento. El RD 625/2014 en la Disposición derogatoria única (disposiciones que se derogan) establece que:

Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este real decreto y, expresamente, el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

Por otro lado, en 2015 se emitió un orden a nivel ministerial (ESS/1187/2015) que en una Disposición derogatoria única (Normas que se derogan), indicaba nuevamente que quedaban derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a la presente orden. La disposición de la Consejería de la Comunidad de Madrid del año 2009 tiene un rango inferior a estas normativas estatales que además en su desarrollo la anulan. Po lo tanto no se requiere ningún tipo de derogación explícita por parte de la Comunidad de Madrid para que la resolución deje de tener vigencia. Por lo expuesto, la negativa a acatar la Resolución 16/2009 nunca debería acarrear medidas disciplinarias a los médicos de AP que no cumplan con lo establecido en dicha disposición que no tiene en este momento soporte legal.

El responsable de Administración Sanitaria madrileña que obligue a acatar la Resolución 16/2009 a los médicos de AP, podría estar incurriendo incurrir en responsabilidad jurídica en el ejercicio de sus funciones y también incumpliendo el código ético-deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM).

Por otro lado, tras la publicación del Real Decreto 1060/2022, de 27 de diciembre, que modifica y amplia algunos de los aspectos del RD 625/2914, casi todos los Servicios de Salud están anunciando ya cambios en sus programas informáticos y en los procedimientos de trabajo de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias, con el fin de estar preparados cuando este RD entre en vigor a primeros de marzo. Además, varios servicios autonómicos de salud están aprovechando la necesidad de estos cambios, para incorporar la gestión de la IT a los diferentes servicios asistenciales de atención hospitalaria y de las urgencias extrahospitalarias. Le agradeceríamos que nos indique cuales son las actuaciones que el SERMAS va a realizar en este sentido además de este pilotaje en dos hospitales de Madrid que indica en su carta. Es obligación de Gerencia Asistencial de AP, de Atención Hospitalaria y de la Dirección General de Sistemas de Información y Salud Digital y Dirección General de Inspección, Ordenación y Estrategia Sanitaria cumplir con lo establecido en el artículo 2.1 del RD 625/2014, extendiendo la obligación de emitir la IT a todos los ámbitos asistenciales del SERMAS . Le queremos recordar que para la implantación de la gestión de la IT a través del módulo externo IT-Web, no se precisa de recursos técnicos extraordinarios, tal y como se han demostrado con la incorporación del módulo de prescripción única (MUP) en todos los servicios asistenciales del SERMAS. La formación necesaria para gestionar el proceso por parte de los profesionales ya está desarrollada para los propios médicos de AP. Nos llama especialmente la atención que en los dispositivos de atención a las urgencias extrahospitalarias (PAC), que dependen íntegramente de la Gerencia de AP y con acceso a la historia clínica AP-Madrid, los profesionales que trabajan en dichos centros no puedan acceder al módulo de gestión de la IT para emitir los partes correspondientes tras la atención clínica.

Para finalizar, le solicitamos que rectifique en una nueva comunicación a los directores asistenciales, los términos expresados en su carta del 5 de enero de 2023, dejando claro que el contenido de la Resolución 16/2009 no se ajusta a la normativa legal que actualmente están en vigor en materia de gestión de la IT y por lo tanto no es aplicable, ni puede derivar medida disciplinaria alguna para los profesionales, por el no cumplimiento de dicha resolución. No obstante, le animamos que revise el contenido de las normas que regulan el régimen laboral del personal estatutario

Reciba un cordial saludo.

José María Molero García Secretario general de la Asociación de médicos y facultativos de Madrid (SIME), Sindicato federado en CSIT UNIÓN PROFESIONAL.

Comunicado del Foro de Atención Primaria en relación al modelo de Incapacidad Temporal

  • Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
  • Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
  • Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.

El Foro de Atención Primaria propone simplificar el modelo de Incapacidad Temporal, unificando los modelos, generalizando el formato electrónico y facilitando la emisión de los partes por el facultativo responsable del proceso clínico en todos los niveles asistenciales a partir de enero de 2023. 

Las sucesivas olas de Covid han puesto de manifiesto la precariedad de la Atención Primaria en todo el territorio nacional, con un notorio déficit de profesionales que se agravará en un futuro cercano, algo que se ha recogido en todos los medios profesionales y generalistas. Es necesario la implementación urgente de medidas que garanticen la asistencia sanitaria, limiten las actividades burocráticas y aseguren que cada actividad se realiza en el nivel asistencial y por el profesional adecuado en beneficio del paciente.

La Incapacidad temporal es un derecho del paciente cuando su situación de salud le impide desarrollar su trabajo y los trámites, heredados de un modelo decimonónico, deben ser adaptados a la administración digital, con participación de todos los elementos implicados, con plazos adecuados y realizados por el profesional que atiende al paciente en cada momento del curso clínico.

Con estos condicionantes, el Foro de Atención Primaria, en el que se encuentran representados todos los niveles profesionales, científicos y laborales de los médicos que trabajan en el primer nivel asistencial, proponen a las Administraciones Autonómicas y al INSS que tomen las medidas necesarias para garantizar la emisión de los partes de baja, confirmación y alta por los profesionales de todos los niveles asistenciales. También proponen que se tomen las medidas necesarias para simplificar el procedimiento eliminando los aspectos que carecen de valor clínico o eximiendo a los profesionales médicos de su realización.

// EMISIÓN DE LOS PARTES DE BAJA, CONFIRMACIÓN Y ALTA:

RD 624/2014: “Artículo 2. Declaraciones médicas de baja y de confirmación de la baja en los procesos de incapacidad temporal. 1.- La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.”

Aunque los médicos de familia han asumido históricamente todo el proceso de IT, por motivos de proximidad geográfica, la ley establece la obligación de todos los médicos del SPS de expedir los documentos de incapacidad en el mismo acto clínico, con independencia del puesto de trabajo, incluidas consultas, hospitalización y urgencias.

SOLICITAMOS: Que las Consejerías de Sanidad de todas las CCAA prioricen la extensión del programa informático y la formación de los profesionales en todos los puestos asistenciales de su respectivo servicio de salud.

NOTIFICACIÓN TELEMÁTICA DE ALTAS, CONFIRMACIONES Y BAJAS. PAPEL CERO:

El INSS puso de forma progresiva a disposición de las empresas, a partir de diciembre de 2019, los servicios FIE y FIER para que las empresas puedan acceder a las notificaciones de IT por vía electrónica sin que el trabajador tenga que aportar ninguna documentación. Del mismo modo las administraciones autonómicas, a través de sus páginas y aplicaciones, han desarrollado modelos de acceso para los pacientes y ciudadanos a su historial de salud, incluyendo sus informes de incapacidad temporal.

SOLICITAMOS: La publicación a la mayor brevedad posible la normativa que regula el modelo electrónico como vía de comunicación exclusiva médico-paciente-empresa en todo lo relacionado con la Incapacidad Temporal.

INFORMES COMPLEMENTARIOS:

En el RD 624/2014 se establece que el médico que sigue el proceso ha de emitir un informe complementario cada dos partes destinados al Servicio de Inspección del Sistema Público de Salud. La práctica diaria ha demostrado una vez más que los informes rutinarios carecen de valor al no tener un destinatario que haga el seguimiento. El propio INSS ha manifestado su desinterés en mantener el modelo.

SOLICITAMOS: Que sean definitivamente descartados y eliminados de la aplicación informática los informes rutinarios.

ADECUACIÓN DE DURACIÓN DE LA IT: 

Recientemente se ha introducido una pestaña desplegable, de marcado obligatorio, con tres opciones: “Duración adecuada”, “Duración inadecuada por causa clínica”, “Duración inadecuada por otras causas”. En el formato actual no aporta valor.

SOLICITAMOS: Que sea un botón opcional de “Duración inadecuada” y que al activarlo despliegue el Informe dirigido a Inspección en el que explicar la situación que está prolongando el proceso.

DATOS NO CLÍNICOS EN EL FORMULARIO DE BAJA:

La normativa actual obliga a completar el CNO del paciente (Código Nacional de Ocupación), dato que el médico desconoce y el paciente no aporta, con escasa relevancia. Además, los formularios solicitan al médico el nombre de la empresa, dato que no figura en el Real Decreto y que el médico también desconoce.

SOLICITAMOS: Que se eliminen todos los datos no clínicos de los formularios. La alternativa es que se carguen desde el INSS o, en su defecto, desde la empresa o la mutua.

EMISIÓN DE PARTES DE BAJA DE MUTUALIDADES: MUFACE, MUGEJU E ISFAS:

Los funcionarios pueden elegir la provisión sanitaria a través de entidades privadas o del Servicio Público de Salud. Además, tienen un régimen especial en cada caso para la gestión de la incapacidad laboral ajeno al sistema común del INSS. Esto conlleva formularios y normativas especiales. Esto supone un problema de gestión de la IT en el SPS pues no está integrado electrónicamente y supone descargar y rellenar formularios específicos en PDF.

SOLICITAMOS: Que la gestión de la incapacidad laboral en los pacientes adscritos a las mutualidades se realice con el mismo procedimiento electrónico que los pacientes del régimen general del INSS.

SUBSIDIO POR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:

Las embarazadas que no puedan desempeñar su trabajo por riesgo durante el embarazo y no puedan beneficiarse de un cambio de puesto de trabajo tienen derecho a recibir una prestación económica en forma de subsidio, que reconocerá y abonará la entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo. Para el reconocimiento del derecho el artículo 39 del RD 295/2009 indica que “El procedimiento se inicia a instancia de la interesada, mediante un informe que deberá solicitarse al facultativo del SPS. Dicho informe acreditará la situación de embarazo y la fecha probable de parto”. Las mutuas han elaborado un modelo común de informe que se solicita al ginecólogo o médico de familia.

SOLICITAMOS: Dado que las embarazadas disponen de su historia obstétrica que las acompaña todo el embarazo, en el cual se recoge su estado y fecha probable de parto, sea esta historia válida y suficiente como informe que validará el médico de la mutua que ha de iniciar el procedimiento. En caso de no existir la historia será el ginecólogo quien acreditará en cualquier formato la fecha probable de parto.

// DURACIÓN ESTIMADA DE LA BAJA:

El RD 625/2014 establece diferentes procedimientos según la duración estimada de la baja con cuatro grupos: a) muy corta: inferior a 5 días naturales; b) corta: entre 5 y 30 días naturales: c) media: entre 31 y 60 días naturales y d) larga: por encima de 61 días naturales. En cada grupo existirán diferentes plazos para los partes de confirmación. En el primer grupo es posible dar la baja y el alta en el mismo acto clínico.

SOLICITAMOS: Modificar el RD de Incapacidad Temporal para simplificar los grupos y adecuar los plazos a las duraciones estimadas en función de los procesos eliminando los partes de confirmación innecesarios en los procesos largos. Aumentar hasta 7 días, como ya se hizo con el Covid, la posibilidad de dar bajas y altas en el mismo proceso. Valorar la posibilidad de autojustificación de la baja en los procesos muy cortos, hasta 3 días, en especial en las patologías recurrentes como dismenorrea (reglas dolorosas), migrañas, artritis, enfermedades intestinales y cualquier otra que no precise asistencia médica.

// CONCLUSIÓN:

  • Los médicos de Atención Primaria exigimos a las autoridades sanitarias que de forma urgente pongan en marcha las mejoras propuestas, simplificando el modelo de Incapacidad Temporal, para garantizar la expedición de los documentos de baja, confirmación y alta a los pacientes en todos los puntos asistenciales, ejecutado de manera telemática en su conjunto, minimizando la burocracia para facilitar el acceso a la prestación económica y a la recuperación de la salud de los trabajadores, con todas las garantías para las empresas y para el sistema público de aseguramiento.
  • Ante la situación crítica de Atención Primaria nos ratificamos en nuestra decisión de ajustarnos estrictamente a la legalidad a partir del 1 de Enero de 2023, en lo relativo a la emisión de los partes que deriven únicamente de nuestras tareas clínicas, debiendo cada facultativo de todos las especialidades y niveles asistenciales de forma análoga los derivados de su actividad.
  • Confiamos en que las autoridades responsables de todo el proceso, tanto estatales a través del INSS y el Ministerio de Sanidad como las de las CCAA con las respectivas Consejerías, hagan todo lo necesario para que estos cambios se lleven a cabo sin perjuicio para los pacientes o el sistema asistencial en su conjunto.

Tiempo necesario para tratar, algo que olvidan con frecuencia los hacedores de guías, protocolos y campañas de cribado

Resumen de Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat BMJ 2023; 380 :e072953 doi:10.1136/bmj-2022-072953

El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades

Varios estudios han mostrado que es practicante imposible que en las jornada de un medico clínico se puedan aplicar todas la recomendaciones que las guías imponen. Es evidente que los médicos tienen que elegir qué recomendaciones seguir y en qué pacientes. Esto implica interpretar, priorizar y aplicar estas recomendaciones a un grupo diverso de pacientes con necesidades y deseos que pueden coincidir o no con las guías de practica clínica. Pero sin orientación, y bajo la presión del tiempo, las decisiones sobre qué guías aplicar en el punto de atención serán implícitas, variables y potencialmente erróneas.

Una estrategia para resolver este problema consistiría en que los grupos de expertos estimaran el tiempo necesario para aplicar una intervención a la hora de determinar la orientación y la fuerza de las recomendaciones. Actualmente la guías mas conocidas con contemplan este problema por lo que se proponemos que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el «tiempo necesario para tratar» o «tiempo necesario pra intervenir» (v del T).

El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población diana (TNTNNT), el tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto) y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que se necesitaría para aplicar la recomendación a todos los pacientes elegibles (TNT relativo).

Los principales factores que afectan a las estimaciones del TNT. son:

  • Tiempo necesario para proporcionar la recomendación a cada persona elegible
    • Complejidad e intensidad temporal de la tarea
    • Frecuencia con la que debe realizarse la tarea
    • Herramientas y tecnología disponibles para facilitar la intervención
  • Fracción de la población elegible
    • Prevalencia de la enfermedad
    • Umbral de elegibilidad
  • Tiempo clínico disponible
    • Número de médicos disponibles en el lugar donde se va realizar la recomendación
    • Quién aplicará la recomendación
    • Proporción de horas clínicas disponibles para la atención al paciente en la consulta

Los autores calculan el TNT absoluto en el caso de poner en marcha la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria». Si se siguieran las directrices de esta guía el TNT absoluto en una consulta de 2000 adultos seria, de 10 000 minutos, o 167 horas, de tiempo de un General Practitioner. Trasladado a España un médico de familia necesitaría casi 24 días (mas de un mes) a tiempo completo par al año para poner en marcha estas recomendaciones.

Inclusión del tiempo en las directrices
Junto con otros factores relevantes, los grupos de elaboración de directrices deben tener en cuenta las estimaciones de el TNT a la hora de decidir si recomiendan una intervención y con qué intensidad. Para ayudar a los grupos de expertos a hacerlo, los marcos de elaboración de guías (como GRADE ) deberían establecer cómo tener en cuenta el tiempo que los médicos dedican a la aplicación de estas

Considerar explícitamente el tiempo del clínico estimando el TNT podría convertir una «recomendación fuerte a favor» en una débil o incluso convertir una «recomendación débil a favor» en una «recomendación débil en contra». Las TNT pueden resultar especialmente útiles cuando las directrices hacen recomendaciones que se aplican a una gran fracción de la población general y cuando los efectos beneficiosos de la intervención recomendada son pequeños, en términos absolutos.

Los autores de las guías deberían considerar de forma rutinaria el tiempo necesario para llevar a cabo intervenciones de rendimiento relativamente bajo aplicadas a grandes proporciones de la población. De este modo, el entusiasmo por este tipo de intervenciones disminuirá, y las recomendaciones fuertes pasarán a ser débiles, y las recomendaciones a favor pasarán a ser contrarias. El resultado neto aliviará a los médicos de conjuntos imposibles de recomendaciones y aumentará el beneficio neto de la atención que prestan.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor http://www.DeepL.com/Translator