25 años y 10 artículos

ebm1Hace 25 años y pocos días se publicaba el artículo que iniciaba un movimiento médico sin parangón en la medicina actual. Aunque ya el termino había aparecido blanco sobre negro un año antes en una revista especial de resúmenes, es en este articulo cuando se despliega el concepto de lo que he venido en llamarse Medicina Basada en la Evidencia. A pesar de críticas posmodernas y tecnológicas, la MBE sigue mostrando su fortaleza y es que muchos de los presupuestos por los que nació siguen vigentes hoy en día.

Para celebrarlo que mejor que recoger las propuestas de un artículo [Ten essential papers for the practice of evidence-based medicine] de autores del centro MBE y universidad de Oxford, recién publicado donde se recogen los 10 artículos esenciales (un must que diría un nativo digital) para la práctica de la MBE son dos editoriales, una revisión sistemática, un estudio cualitativo tipo encuesta, u estudio etnográfico, un manifiesto y cuatro artículos de actualización o revisiones narrativas, que reseñamos a continuación

  1. Sackett DL , Rosenberg WM , Gray JA , et al . Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71–2.doi:10.1136/bmj.312.7023.71
  2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420–5.
  3. Altman DG. The scandal of poor medical research. BMJ 1994;308:283–doi:10.1136/bmj.308.6924.283
  4. Heneghan C , Mahtani KR , Goldacre B , et al . Evidence based medicine manifesto for better healthcare. BMJ 2017;357:j2973
  5. Glasziou P , Vandenbroucke JP , Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ 2004;328:39–41.doi:10.1136/bmj.328.7430.39
  6. Schulz KF , Chalmers I , Hayes RJ , et al. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408–12.
  7. Coomarasamy A , Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ 2004;329:1017.doi:10.1136/bmj.329.7473.1017
  8. Straus SE , McAlister FA . Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. CMAJ 2000;163:837–
  9. McColl A , Smith H , White P , et al . General practitioner’s perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361–5.doi:10.1136/bmj.316.7128.361.
  10. Gabbay J , le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ 2004;329:1010–3.doi:10.1136/bmj.329.7473.1013

Más Metrotrexato

La carta publicada en Medicina Clínica sobre el metotrexato esta dando algun fruto. Hace un par de dias he tenido noticia de un nuevo caso de muerte por metotrexato en nuestro pais. La confusión de la pauta de dosificación ha sido, de nuevo, el problema que lo ha originado. El metotrexato que debe administrarse en una dosis única semanal, se tomo diariamente lo que ocasiono un cuadro de toxicidad aguda y la muerte del paciente. En la nota que alerta de este caso los redactores inciden en:

Entendemos que dejar la responsabilidad de prevenir este efecto adverso grave, únicamente en los profesionales sanitarios y pacientes no resulta justo. Son necesarias medidas normativas por parte de la autoridad sanitaria que garanticen los necesarios cambios por parte de las compañías farmacéuticas responsables del medicamento, como por ej: la comercialización de diferentes presentaciones farmacéuticas de metotrexato oral que se adecúen a las indicaciones.

 

El caso presenta unas peculiaridades que lo hacen cuando menos “sorprendente”.

La indicacion no estaba incluida en la ficha tecnica. El medicamento implicado fue Metotrexato Cipla®, que al contrario que el Metotrexato Wyeth®, NO incluye una advertencia en el embalaje exterior del medicamento (caja) y en el blíster. Para los profanos es bastante incomprensible que la nota de alerta de la AEMPS afecte a un medicamento y a otro no, siendo de igual composicion y que puede ser intercambiado en la farmacia. Es más al ser Metotrexato Cipla® considerado generico y el otro no, podria haber cierta preferencia en dispensar este ultimo.

Aparte de solucionar ese galimatias burocrático, la AEMPS debería tomar, como indicamos en su momento en la carta, medidas mas agresivas para atajar este problema grave y continuado.

Toxicidad por metotrexato

Medicina Clínica   Volume 149, Issue 10, 22 November 2017, Page 467

Carta al Editor

Toxicidad por metotrexato: algo más que recordatorios. Methotrexate toxicity: More than just reminders

ORBITA envía un mensaje de CORAJE

Traducción libre de ORBITA beams message of COURAGE de Richard Lehman’s journal reviews

En 1959, el NEJM publicó un pequeño ensayo controlado que simulaba la ligadura de la arteria mamaria interna para el alivio de la angina de pecho. La idea era que al ligar las arterias mamarias internas (que se llenan durante la sístole) podría aumentar el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias (que se llenan durante la diástole). Muchos pacientes sintieron una mejoría en sus síntomas, y el procedimiento comenzó a hacerse popular después de ser divulgado en el Reader’s Digest. Pero este estudio de 17 pacientes  detuvo su popularidad, en el ensayo se aleatorizó un grupo a una ligadura real y otro a una incisión en la piel solo. Estaba claro que la operación tenía un efecto placebo transitorio y nada más. Nadie alegó que el ensayo era demasiado pequeño, porque la carga de la prueba se había desplazado a quienes defendían el procedimiento, que ni siquiera tenían una narrativa plausible que ofrecer.

anginovag

GPC de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable

Esto contrasta con la creencia generalizada de que la angina es causada por estrechez de las arterias coronarias. Es una narración completamente plausible: de hecho, probablemente sea cierta. Por lo tanto, se deduce que ensanchar las arterias coronarias utilizando stents, proporcionará un alivio sintomático mayor de lo que posiblemente pueda proporcionar el uso de medicamentos. Incluso el ensayo COURAGE que demostró que el tratamiento médico era tan bueno como la colocación de stents para prevenir el infarto de miocardio y la muerte, dejó abierta esta posibilidad para unos pocos pacientes. Pero ahora aparece el estudio británico ORBITA, que va más allá del  COURAGE utilizando un comparador activo (simulado) para evaluar el efecto del stent en personas con angina estable que tenían estenosis importantes en sus angiografías. El resultado ha “chocado” a la comunidad de cardiológos intervencionistas: ‘En pacientes con angina tratada médicamente y estenosis coronaria severa, la revascuralización coronaria no aumentó el tiempo de ejercicio más que el efecto de un procedimiento placebo. Pero ¿Deberíamos sorprendernos? Por segunda semana consecutiva, dirijo su atención a Ending Medical Reversal de Vinay Prasad y Adam Cifu (2015), p.29 ¿Podría ser el stent para las personas con angina estable como la ligadura de la arteria mamaria interna? ¿Podría el pequeño efecto, relativamente efímero, ser simplemente un efecto placebo? Debe probarse. Si se descubriera que la colocación de stents no es mejor que la colocación de stents falsos, entonces … (este) sería el mayor ejemplo de cambio de rumbo (revocación), al menos en términos de costo, en los últimos 20 años. Si.

a ojo de buen cubero

Se presume, desde los primeros estudios sociológicos sobre la profesión que los médicos, tendemos a sobrestimar los beneficios de nuestras intervenciones e infraestimar los daños o perjuicios que estás ocasionan. Esta tesis se ha visto corroborada por la investigación sobre la toma decisiones clínicas. Una revisión sistemática publicada  recientemente en la revista JAMA Internal Medicine abunda en esta tesis.

Esta revisión recogió 48 estudios de diversas especialidades médicas en los que se estudiaba las respuestas de los médicos en la estimación de los beneficios o daños de cualquier prueba diagnóstica, intervencion de cribado o tratamiento.

perdi.PNGLos resultados de los estudios individuales eran demasiado heterogéneos para ser combinados en un metanálisis, por lo que los autores calcularon el porcentaje de médicos que subestimaron, sobreestimaron o contestaron correctamente sobre los beneficios o los daños en cuestión.

El resultado de esta revisión muestra que la mayoría de los médicos – cuando se les sometía a un cuestionario especifíco que exploraba estas cuestiones- evaluaron correctamente los daños, sólo el 13% de las ocasiones y los beneficios sólo en el 11% de los casos.

Las estimaciones de los médicos variaban ampliamente entre especialidades y el tipo de intervención, verbigracia, más del 90% sobreestimó la capacidad de la terapia de reemplazo hormonal para reducir el riesgo de fractura de cadera, mientras que más del 90% subestimó el riesgo de cáncer de la gammagrafía ósea.

Con estos resultados los autores concluyen que los clínicos solo ocasionalmente tienen expectativas precisas de beneficios o daños, con inexactitudes en ambas direcciones. Tienden más a menudo a subestimar los daños y sobrestimar los beneficios. Estas percepciones imprecisas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones podrían estar ocasionando un trabajo clínico por debajo de lo óptimo.

Los pacientes no se quedan atrás, otra revisión sistemática publicada en la misma revista dos años aantes, muestran que las expectativas poco realistas sobre los beneficios y los daños de las intervenciones, también son la norma entre los pacientes. Esta revisión mostro que al igual que los médicos, la mayoría de los pacientes sobreestiman el beneficio de intervención y subestiman el daño de las intervenciones médicas

 

Pregunta de una paciente con osteoporosis

Pregunta: Tengo osteoporosis. Columna lumbar T-score -3.3. Cadera izda T-score -1.0. Se me ha producido fractura con aplastamiento y edema D11. La reumatóloga me ha mandado Denosumab. He leído efectos secundarios y no se qué hacer. Gracias

 

Al igual que todos los medicamentos, Denosumab puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Le recomendamos que lea atentamente la sección 4. Posibles efectos adversos de la ficha técnica o el prospecto de información para pacientes que se encuentra en cada envase.

En cuanto los eficacia de Denosumab le recordamos que este medicamento está indicado en  la osteoporosis posterior a la menopausia (posmenopáusica) en mujeres y en varones que tienen un riesgo incrementado de fractura (rotura de huesos), reduciendo el riesgo de fracturas de la cadera, de la columna y en localizaciones que no son la columna. Para que se haga una idea de la importancia de este efecto en la reducción de la posibilidad de tener una nueva fractura vertebral con sintomas, le adjuntamos un gráfico que representa en su caso el beneficio de tomar Denosumab frente no hacerlo :

fract1

fract2

 

Datos de N Engl J Med 2009; 361:756-765. Fraturas vertebrales clínicas

El sueño de Juan

Desde que le diagnosticaron algo malo en el estómago, el sueño de Juan no era el mismo. No sabía si por la preocupación, o por la cantidad de potingues que tomaba, el caso es que no descansaba por la noche como antes. Esa noche en que tras unas duras sesiones de quimioterapia pensaba descasar, fue la peor. A la dificultad para dormir, se añadió un cosquilleo en la espada, que lejos de parar aumentaba conforme pasaban las horas, Llego la madrugada, justo en el momento en que solía dormirse, y aquello era ya dolor. Su mujer sintiendo su inquietud, se despertó:

¿Qué te pasa, Juan?

Nada que tengo un cosquilleo fuerte en la espalda, dijo, quitándole importancia

Pero si tienes unos granitos dijo su mujer, cuando le miro por detrás, eso es una culebrilla, como lo que tuvo mi madre poco antes de morirse

¡Vaya ánimos que das! Le contesto Juan entre divertido y preocupado

¡Nada! tenemos que ir a urgencias a que te lo vean.

Lo que más le molestaba a Juan era acudir de nuevo a ver a los médicos. De toda su enfermedad, lo que peor llevaba era que prácticamente vivía en el hospital o en el centro de salud, por unas cosas o por otra su vida era un peregrinaje de consultas, recetas, radiografías y análisis, sin lugar para casi nada más.

Es un herpes zoster, le contesto un médico somnoliento (este tampoco dormía mucho, pensó Juan)

¿Tiene alergias o está tomando algún medicamento?

No, bueno si, pantoprazol

¿Solo?

Si, solo eso. Para Juan esos medicamentos que le ponían en los ciclos cuyos nombres no conocía, no eran medicamentos sino algo para matar a la cosa mala del estomago

Bueno pues tome estos comprimidos, contesto el médico, mientras le extendía una receta.

Gracias, contesto Juan mientras apenas leía:  comprimidos de 125 mg. Una vez al día duración: 7 días

 

Cuatro días más tarde Juan fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos por una aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada, con afectación mucocutánea tipo placas ulceronecróticas centrofaciales. A pesar del tratamiento con antifúngicos de amplio espectro, Juan falleció.

Murió con la cara carcomida, comentaba su mujer entre sollozos mientas recogía con su hija las cosas de Juan, entre ellas el ultimo medicamento que había tomado, era el de herpes y se llamaba Nervinex

 

Basado en un caso real publicado en Medicina Clínica y en un entorno también real donde a pesar de los avances de la informática, un médico no tiene acceso a una historia clínica electrónica de un paciente donde conste TODA la medicación que se le prescribe, ni siquiera a un módulo de interacciones que permita detectar estos casos antes de que se produzcan.

Pongamos que hablo de Madrid

 

Cuando el pueblo se equivoca

Durante las jornadas sobre “Mejora de procesos no asistenciales en Atención Primaria: IT y receta electrónica” que tuvo lugar en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid asistimos con estupor a las declaraciones de los representantes de la vocalía  mesa de AP de dicha institución. En resumen, venían a decir a propósito y aprovechando el Módulo Único de Prescripción, que “cada nivel asistencial sea responsable de lo que receta durante el tiempo que dure el tratamiento sin que tenga que ser el facultativo de AP el que tenga que validar lo que ha indicado el especialista al paciente”

La representante que participo en la ponencia, más aguerrida pero menos elocuente, llego a poner en duda la deontología, legalidad y oportunidad de la propuesta (muy sensata en este caso) del representante de la Subdirección General de Farmacia -y no sé cuántas cosa más- de que el médico de familia validara la continuidad del tratamiento independientemente de quien fuera el prescriptor inicial.

No tuve más remedio que acordarme de Doña Florencia

Es verdad que venimos de una situación indignante, donde lo habitual ha sido que la  Atención Primaria tenia que transcribir a recetas oficiales las prescripciones realizadas por médicos del ámbito hospitalario. Tambien es verdad que la prescripción inducida implica la asunción de una responsabilidad que no corresponde al médico de familia.

Pero de ahí a rechazar una nueva e interesante función del MF (conciliación de la medicación) hay un trecho. La literatura científica muestra como la fragmentación de la atención y de la prescripción empeora el control de las enfermedades crónicas, aumenta las visitas a los servicios de urgencias e ingresos en hospitales, incrementa el gasto y probablemente empeore los resultados de salud.

El Módulo Único de Prescripción,-con todas la reservas que supone no conocerlo- es una oportunidad de pasar de la prescripción inducida burocrática y alienante a una prescripción razonada, eficaz y segura. El médico de familia tiene que jugar un papel protagonista y principal en beneficio del paciente. Si nosotros no lo hacemos alguien lo hará (peor) en nuestro lugar. Una vez más no nos podemos anclar en la presión asistencial y en ofensas pasadas, para perder el tren de una atención primaria de calidad.

 

Gestion de la Incapacidad Temporal

Mi participación en la jornada del 18 de octubre de 2017 en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid (ICOMEM).

Gracias  a Ignacio Sevilla (vocal APdel ICOMEM y a Paulino Cubero ( Médico de familia moderador de la mesa) por la invitación y apoyo

una generación de hombres pasa

Una verdad, una fe, una generación de hombres pasa, se la olvida, ya no cuenta. Excepto para aquellos pocos, tal vez, que creyeron esa verdad, profesaron esa fe o amaron a esos hombres

en Juventud  de Joseph Conrad

 

Hace año y medio me invitaron a participar en una mesa redonda titulada “La Medicina Basada en la Evidencia a revisión”. Se trataba de repasar , lo que la MBE había dado de sí casi veinticinco años después y revisar con la perspectiva del tiempo, los objetivos conseguidos y los problemas encontrados. Como coponente, pero mezclado entre el público se encontraba Joaquim Camprubi. Las miradas cómplices eran inevitables cuando en la introducción intentaba explicar a los más jóvenes, el contexto social de España en la época que nacía la MBE en Canadá.

Joaquim estuvo en esos momentos de la “MBE española”. Fue él, que como seguidor de mi primitiva webpage, me invito a la presentación de la primera edición traducida del libro de Sacket, fue el que nos recomendó ir al primer congreso de Gestión Clínica. El que nos acompañó a Londres para participar en el mítico curso de Trisha Greenhalgh. Fue en definitiva el que animó de muchas maneras, a mí y a otros muchos, a seguir durante muchos años con el “rollo” de la MBE.

Gracias a él conocí a mi gran amigo José F García Gutiérrez, que fue precisamente el que ayer me comunicaba el repentino fallecimiento de Joaquim.

Descanse en paz un hombre inteligente, entusiasta y cabal: Joaquim Camprubí.