A la tercera va la vencida

Se emplea esta frase cuando no se consigue al primer o segundo intento el fin que pretendemos, y queremos repetirlo con mayor ahínco con la esperanza que esta vez se conseguira el objetivo.

Es útil recordarla con respecto al cribado del cáncer de próstata, y es lo que hace el autor del editorial de la revista JAMA relacionado con el nuevo ensayo clínico publicado en el numero de 6 de marzo de 2018, donde se evalúa si el cribado mediante antígeno específico prostático (PSA) disminuye la mortalidad por cáncer de próstata.

psaSe trata de un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados o clúster, donde se distribuyeron al azar más de 500 centros de atención primaria de Reino Unido, para ofrecer a sus pacientes (más de 400.000) un test de (PSA) en una sola ocasión o atención habitual que no incluía esta determinación.

La variable principal de resultado fue la mortalidad específica por cáncer de próstata durante el seguimiento, otras variables secundarias que se midieron incluían el estadio diagnóstico de cáncer, el grado de Gleason y la mortalidad por todas las causas.

Después de una mediana de seguimiento de 10 años, 549 (0,30 por 1.000 personas-año) murieron de cáncer de próstata en el grupo de intervención frente a 647 (0,31 por 1.000 personas-año) en el grupo control, una diferencia de 0,013 por cada 1.000 personas-años con un intervalo de confianza (IC) al 95%, de menos 0,047 a 0,022. El número diagnosticado con cáncer de próstata fue mayor en el grupo de intervención a costa de identificar más tumores en estadios iniciales. En el análisis de la mortalidad por todas las causas, tampoco hubo diferencias significativas.

Tras los grandes ensayos publicados hace unos años, este es el tercero que muestra que el cribado mediante PSA detecta más casos de cáncer de próstata, pero no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad por ese tipo de cáncer. psa2Como se comenta en el editorial en un sentido biológico, el cribado no causa cáncer de próstata, pero en un sentido práctico, sí lo hace. Así de crudo se debería transmitir a los que todavía lo ofrecen como parte de «un chequeo general» en la salud masculina.

Pero sobre todo se les debería transmitir a los hombres para que tuvieran información consistente sobre el balance entre beneficios y daños relacionados con el cribado, sobre todo porque van a ser ellos los que deberán vivir con las consecuencias, buenas o malas, de una decisión tan aparentemente simple como «hacerse la prueba de la próstata».

Publicado en AMF-actualización en medicina de familia. AMF 2018;14(4):239-240

 

 

 

Dia de la marmota

Hace unos meses, el afamado bloguero Sergio Minué (no se pierdan su blog), du­rante el congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, hizo una ingeniosa analogía entre la situación de la atención primaria española y la película Groundhog day o «día de la marmota» (conocida en España como Atrapado en el tiempo). En ella, un meteorólogo, interpretado por Bill Murray, comprueba que despierta cada mañana en el mismo sitio y revive durante el día las mismas situaciones, una y otra vez, sin que, al parecer, nadie salvo él se percate de este absurdo.

La película, que es una crítica a la repetición diaria de los mismos comportamientos y situaciones rutinarias, sirve, según Minué, para explicar el comportamiento de las sociedades científicas y los grupos de opinión en fechas clave para la atención primaria. Todos los años repiten las mismas cantinelas, sin visos no ya de que solucionen los agravios planteados, sino de que se plantee alguna alternativa al periclitado modelo vigente. Aunque en su análisis Minué hace otras derivaciones, interesa seguir el guion de la película para continuar comprendiendo el sentido de estos rutinarios y, sobre todo, estériles comportamientos de los líderes de la atención primaria.

Durante el desarrollo de la trama, Bill Murray aprovecha su conocimiento de los sucesos que le van a acaecer (al fin y al cabo se repiten todos los días) con los más variados propósitos: desde ligar con una de las bellezas de la película hasta conseguir dinero o suicidarse. Es consciente de que, haga lo que haga, el nuevo día comenzará repitiendo las situaciones y sin que nada de lo sucedido el día anterior tenga consecuencias. Desde hace años la atención primaria y los médicos de familia reviven su particular día de la marmota; se repiten las mismas reclamaciones y nuestros líderes no tienen empacho en convertirse por un día en adalides de una sensata defensa del profesional. Pero hay que empezar a pensar que estos lamentos y, sobre todo, esta actitud rutinaria no son producto de la casualidad, sino más bien de un profundo, experto conocimiento de la situación y un deseo de mantenerla. Parece que reivindicar transformaciones de forma rimbombante para que nada cambie, es el objetivo. De otra forma no se explica que la reivindicación de la atención primaria, con unos argumentos tan contundentes y duraderos, sea tan inútil. Tampoco se explica que los escasos movimientos de rehabilitación profesional (Diez minutos, Antiburocracia, EBAs) se hayan generado fuera de las órbitas de las sociedades científicas de atención primaria, que han asistido expectantes, pero ausentes, a su nacimiento, desarrollo y muerte.

No es descabellado pensar que sus intereses sean otros, y que conocedores del argumento, no tengan ningún interés especial en cambiar el estado de las cosas. Para unos la reforma de una mediocre situación anterior fue tan perfecta que no sería necesario ningún otro cambio sustancial; para otros la accesibilidad y la equidad del sistema sanitario son valores tan fundamentales que las demás cuestiones deben estar subordinadas a ellos. En otros casos, la consecución y consolidación de privilegios particulares ha sido la cómoda venda que impide una altura de miras profesional; por no citar los casos donde el orgullo reivindicativo se pervierte con amistades peligrosas como la industria farmacéutica, o se diluye en una carrera política donde se olvidan los orígenes.

Lo que estos grupos parecen olvidar es que la reforma se inició y terminó hace treinta años; que profesionales bien considerados, tratados y pagados son fundamentales para una asistencia sanitaria de calidad y que la reciente crisis ha puesto de manifiesto la volatilidad de muchos presupuestos considerados inamovibles. No todo seguirá eternamente igual; es difícil saber si los cambios son producidos por el entorno o por nuestras acciones, pero lo que sí está claro es que en un momento determinado y, cuando menos se lo esperen, las cosas van a cambiar. Sucedió hasta en el «día de la marmota», y en ese caso con un final feliz. 

Rafael Bravo Toledo Médico Centro de Salud Linneo. Madrid

Publicado en 7DM el 17 Diciembre 2014

 

¿Qué pasa con WhatsApp?

Traducción libre de  Bad Medicine: What’s up with WhatsApp? por Des Spence en  

Yo solía ser el valor joven. Ponía los ojos en blanco mientras los colegas mayores hablaban porque pensaba que lo sabía todo, y me sentía bendecido con la absoluta certeza. Hoy miro las expresiones en los rostros de mis colegas más jóvenes y sé que están pensando en este ‘estúpido viejo tonto’, pero esto es solo el discurrir de la vida. Esto me lleva a la tecnología.

Recuerdo a los médicos que usaban teléfonos públicos para llamar a la consulta y teléfonos móviles tan grandes como maletas. Recuerdo los borrosos terminales verdes y negros de la primera versión de EMIS, preguntar qué era un ‘sitio web’, usar AltaVista como motor de búsqueda y buscar en el CD-ROM MEDLINE, pero sobre todo recuerdo la resistencia de mis colegas a todos estos cambios. La mayoría de estos avances tuvo lugar a pesar de un NHS de pies planos con su constante resistencia al cambio y su mantra enfebrecido de ‘confidencialidad del paciente’ utilizado como estrategia de evitación. Afortunadamente, los médicos simplemente ignoraron el consejo y continuaron. Hoy, el NHS aún se mantiene detrás de la curva en comparación con otros sistemas sanitarios, aún depende de los registros en papel, cartas y sistemas de fax. Lo mismo ocurre con el sistema de mensajería WhatsApp: el NHS no lo aprueba.

Se habla de grupos clínicos cerrados y se sugiere que el NHS encargue su propio sistema de mensajería seguro. Estas preocupaciones citan temores demasiado familiares sobre la ‘confidencialidad del paciente’, pero tales preocupaciones son exageradas y ligeramente histéricas. El hecho es que los sistemas antiguos no son seguros: los registros en papel se pierden, los faxes se envían a números incorrectos y las cartas no llegan. La confidencialidad del paciente está en riesgo todos los días en el NHS. No hay un sistema perfecto; siempre hay un elemento de riesgo.

descargaEn cuanto a WhatsApp, es gratuito, fácil de usar y seguro, con encriptación de extremo a extremo. Ya se está utilizando ampliamente en la práctica general, como un recurso importante. Se utiliza para publicar preguntas clínicas, compartir actualizaciones y documentos, o simplemente para mantener los horarios. Es una herramienta muy igualitaria y tiene mucho humor también. Los médicos actuales trabajan en varios sitios, la mayoría a tiempo parcial, y WhatsApp les permite a las personas sentirse involucradas. Durante la reciente nevada y el colapso subsiguiente nieve, fue un recurso inestimable. para organizar equipos y mantenerse en contacto. Entonces, ¿podría el NHS crear su propio sistema de mensajería. Hay muchas empresas que miran esta opción. Desafortunadamente, la historia del NHS con respecto a las tecnologías de la información es larga y completamente desastrosa;  ha desperdiciado miles de millones de libras en sistemas tardíos y que no funcionan.

La verdad es que los médicos continuarán usando WhatsApp independientemente de cualquier imposición del NHS. La perspectiva centralizada del NHS es impulsada políticamente, enormemente reacia al riesgo y separada de la realidad del trabajo. El NHS necesita más tecnología y mejor comunicación. Necesitamos una discusión madura. ¿seguramente como el empleador más grande de Europa, el NHS podría trabajar junto con WhatsApp en lugar de tratar de reinventar la rueda?. Ciertamente, el NHS podría establecer algunas reglas simples para usar los sistemas de mensajería. ¿No podríamos usar los números de NHS como el identificador del paciente, evitando la ansiedad sobre el uso de los nombres de los pacientes?

Puede que sea viejo, pero sé que la incapacidad del NHS para adoptar la tecnología amenaza la atención del paciente, frena la innovación y es una mala medicina.

 

*NHS = Siglas de National Health Service o Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. A los efectos del articulo se puede sustituir –corregido aumentado- por el nombre de cualquiera de los servicios sanitarios autonómicos de nuestro país.

Primary Care filters

El acrónimo 3CGP significa ‘Clasificación de Conceptos fundamentales en medicina familiar o general’. 3CGP es un sistema de clasificación que consta de dos partes: la Clasificación Internacional de Atención Primaria Versión 2 (ICPC-2 o CIAP-2) y los Códigos Q. El objetivo inicial de 3CGP  es indexar la documentación relacionada con la medicina familiar y comunitaria, especialmente la literatura gris, por ejemplo, resúmenes de congresos de medicina general o de familia, pósteres y otras presentaciones, con descripciones apropiadas y específicas. ICPC-2 y Q-Codes juntos contienen  unos 1000 descriptores específicos para medicina general o de familia.

La búsqueda en MEDLINEPubMed no siempre es fácil cuando se trata de consultar temas relacionados con  la medicina familiar y atención primaria de salud. La búsqueda mediante descriptores o MeSH específicos para esta temática es difícil porque no hay descriptores que expliquen y abarquen de forma compresiva términos como Primary Care (Atención Primaria) o Family Physician (Médico de familia)

Marc Jamoulle en un artículo titulado How to Find PubMed Specific Quotes for Family Medicine and Primary Health Care  propone un filtro o estrategia de búsqueda para estos términos que implica el uso de lo Q-Codes o Códigos Q que un grupo de trabajo ha desarrollado estos años para describir las actividades no clínicas de los médicos de cabecera. Estas actividades no clínicas incluyen, entre otras, cuestiones de calidad, continuidad y ética médica.

En la página web de HeTOP (Health Terminology / Ontology Portal) se relacionan  y vinculan estos Códigos Q con descriptores o MeSH de la Biblioteca Nacional de Medicina, así como al sistema de descriptores del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, DeCS, y la base de datos biblografica francesa LiSSa,  permitiendo una búsqueda automatizada de cada concepto representado por los códigos

Por ejemplo, la búsqueda en PubMed del código QS1 Primary Health Care o ámbito de la atención primaria utilizaría la siguiente estrategia:

 

(((“urban setting”[TW] OR “services, mental health community”[TW] OR “centers, rural health”[TW] OR “centers, satellite”[TW] OR “services, community mental health”[TW] OR “health care,
community”[TW] OR “rural health centers”[TW] OR “care, home”[TW] OR “care, primary health”[TW] OR “service, home care”[TW] OR “health service, rural”[TW] OR “primary health care”[TW] OR “health centers, neighborhood”[TW] OR “community health center”[TW] OR “mental health services, community”[TW] OR “care services, home”[TW] OR “health care, primary”[TW] OR “community healthcare”[TW] OR “services, home care”[TW] OR “satellite centers”[TW] OR “home health care agencies”[TW] OR “center, satellite”[TW] OR “health center, neighborhood”[TW] OR “health centers, rural”[TW] OR “primary care setting”[TW] OR “healthcares, community”[TW] OR “centers, community health”[TW] OR “health center, community”[TW] OR “agencies, home health”[TW] OR “satellite center”[TW] OR “health services, community mental”[TW] OR “health service, community”[TW] OR “home health agencies”[TW] OR “neighborhood health
centers”[TW] OR “agencies, home care”[TW] OR “service, community health”[TW] OR “center, neighborhood health”[TW] OR “home care agency”[TW] OR “community healthcares”[TW] OR
“health services, community”[TW] OR “services, rural health”[TW] OR “care, primary”[TW] OR “domiciliary care”[TW] OR “home health agency”[TW] OR “primary healthcare”[TW] OR “health
services, rural”[TW] OR “neighborhood health center”[TW] OR “agency, home health”[TW] OR “cmhc”[TW] OR “healthcare, community”[TW] OR “care, domiciliary”[TW] OR “care, community
health”[TW] OR “home care service”[TW] OR “center, community health”[TW] OR “community health service”[TW] OR “health centers, community”[TW] OR “health center, rural”[TW] OR
“assertive community treatment”[TW] OR “care agency, home”[TW] OR “rural setting”[TW] OR “agency, home care”[TW] OR “centers, neighborhood health”[TW] OR “rural health service”[TW]
OR “care agencies, home”[TW] OR “service, rural health”[TW] OR “community treatment, assertive”[TW] OR “center, rural health”[TW] OR “healthcare, primary”[TW] OR “services, community
health”[TW] OR “treatment, assertive community”[TW] OR “primary care”[TW])))

La búsqueda con el código Qs41 Family Physician o Médico de familia, la estrategia sería:

((“physicians, primary care”[MH] OR (“physicians, primary care”[TW] OR “primary care physicians”[TW] OR “primary care physician”[TW] OR “physician, primary care”[TW])) OR (“gatekeeping”[MH] OR (“gatekeeping”[TW])) OR (“community medicine”[MH] OR (“community medicine”[TW] OR “medicine, community”[TW])) OR (“general practitioners”[MH] OR (“general practitioners”[TW] OR “physicians, general practice”[TW] OR “general practice physician”[TW] OR “general practitioner”[TW] OR “practice physicians, general”[TW] OR “practitioners, general”[TW] OR “general practice physicians”[TW] OR “practitioner, general”[TW] OR “physician, general practice”[TW])) OR (“general practice”[MH] OR (“general practice”[TW] OR “practice, general”[TW])) OR (“family practice”[MH] OR (“family practice”[TW] OR “practice, family”[TW] OR “family practices”[TW] OR “general practices”[TW] OR “practices, general”[TW] OR “practices, family”[TW])) OR (“physicians, family”[MH] OR (“physicians, family”[TW] OR “family physicians”[TW] OR “physician, family”[TW] OR “family physician”[TW])) OR (“family doctor”[TW])) OR “physicians, primary care” OR “gatekeeping” OR “community medicine” OR “general practitioners” OR “general practice” OR “family practice” OR “physicians, family” OR “family doctor ”

Debidamente almacenadas en NCBI, como parte del  historia de búsqueda o simplemente utilizando el corta pega se pueden utilizar estas estrategias como filtros que añadimos a cualquier búsqueda temática para delimitarla con cualquier aspecto de la atención primaria

Por ejemplo, una búsqueda sobre ecografía en atención primaria consistiría en unir el termino ultrasonography”[MeSH] a la estrategia de búsqueda del código QS 41 daria como resultado:

 

Quando le parole del medico fanno male

de Nino Cartabellotta (presidente Fondazione Gimbe) publicado en Sanita 24

Si bien es cierto que la comunicación médico-paciente es la base de una relación óptima dirigida a la decisión genuinamente compartida, alguna información no sólo puede amplificar, sin saberlo, los síntomas del paciente, sino también acentuar la tensión somática, lo que demuestra los posibles efectos iatrogénicos de las palabras del médico , que se agrega a los efectos secundarios de los medicamentos, las pruebas de diagnóstico y otras intervenciones de salud. Para entender esta aparente paradoja, debemos comenzar con la comprensión de que los síntomas y las enfermedades no se refleja en el espejo en una proporción 1: 1: en efecto, junto a los síntomas que pueden ocurrir en ausencia de enfermedades reales, hay enfermedades que también están en una etapa avanzada asintomática. Además, la extrema variabilidad de los síntomas en la misma patología, tanto entre diferentes pacientes como en el mismo paciente, está mediada por opiniones, creencias y aspectos cognitivos que, aunque no tiene la capacidad de generar los síntomas, puede amplificar, perpetuar y exacerbar ellos, haciéndolos más relevantes, dañinos y molestos.

El potencial iatrogénico de las palabras del doctor 
Hoy la evidencia científica documenta el potencial iatrogénico de las palabras del médico en muchas áreas: desde la descripción de los efectos secundarios de las nuevas terapias hasta la presentación de resultados inciertos de pruebas de diagnóstico, desde la explicación del consentimiento informado hasta la preparación del paciente para procedimientos dolorosos.

Por ejemplo, conocer todos los efectos secundarios frecuentes no específicos de los fármacos  (por ejemplo, fatiga, dificultad para concentrarse, náuseas, mareos y dolor de cabeza.) aumenta la frecuencia con la que se advierte y comunica: numerosos estudios, de hecho, demuestran que los pacientes  que son informados de los efectos  y reacciones adversas no específicas del medicamento las comunican con más frecuencia que los pacientes desinformados.  El mismo efecto nocebo, o la aparición de efectos secundarios para el placebo, representa la maravillosa contra evidencia de que conocer los efectos secundarios aumenta la incidencia de algunos síntomas. También,  los resultados de las pruebas de diagnóstico de significación clínica incierta pueden empeorar los síntomas: el fenómeno también está en aumento debido a la disponibilidad de tecnologías de diagnóstico más precisos, su uso indiscriminado aumenta exponencialmente resultados poco claros y el descubrimiento casual de anomalías anatómicos (‘incidentalomas’), a menudo de relevancia clínica incierta.

El consentimiento informado contextualizado 
Incluso en la explicación del consentimiento informado no siempre es fácil equilibrar la necesidad de informar al paciente de una manera completa con el potencial iatrogénico de cierta información. Para llegar a un compromiso éticamente aceptable entre los dos requisitos se puede utilizar el ‘consentimiento informado en el contexto’, que proporciona, de acuerdo con el paciente,  que describe puntualemte todos los efectos adversos más graves y clínicamente relevantes, mientras que los síntomas no específicos y / o clínicamente poco reveladores no se muestran para evitar que ocurran con mayor frecuencia. Por último, debido a que el dolor es particularmente influenciable por las creencias, las opiniones y expectativas de los pacientes, el lenguaje utilizado para describir y preparar a los pacientes a procedimientos dolorosos pueden afectar a la percepción.

El círculo vicioso que amplifica la sintomatología 
La información proporcionada por el médico por lo tanto no genera síntomas reales, sino que los amplifica, especialmente los que resultan de la condición clínica o eran condiciones fisiológicas pre-existentes  (por ejemplo. Ectopia, hipotensión ortostática), trastornos benignos comunes (ronquera, hinchazón, calambres), transtornos transitorios y autolimitados (erupciones, infecciones del tracto respiratorio superior), eventos estresantes. En estos casos, las palabras del médico pueden desencadenar un círculo vicioso que amplifica los síntomas: saber que un síntoma puede ser relevante o atribuible a una condición más grave, genera preocupación en el paciente que comienza a monitorear y analizar el síntoma, de forma cada vez más precisa. Este exceso de atención amplifica la sintomatología, haciéndola más intensa, intrusiva y alarmante.

La percepción errónea de la gravedad desencadena la búsqueda selectiva de más síntomas para confirmar la sospecha de que algo va mal, determinando la percepción de otros síntomas generalizados, transitorios o ambiguos previamente ignorados, minimizados o considerados insignificantes. La aparición de estos ‘nuevos’ síntomas, a pesar de los datos que no confirman la causa sospechada, paradójicamente es percibida por el paciente como un elemento de mayor gravedad.  Además, el ciclo de amplificación está alimentado por la ansiedad: una mayor preocupación y atención a la importancia clínica de un síntoma y su agravamiento aparente, lo hace más amenazante y angustiante, dando al paciente una manera implícita de expresar dudas y preocupaciones. Los síntomas pueden convertirse en un medio de comunicación no verbal de la ansiedad por el dolor, la desconfianza en el tratamiento, las preocupaciones sobre el significado del resultado de una prueba de diagnóstico o la competencia del médico.

Cómo evitar los efectos secundarios de la información 
La información proporcionada al paciente es por lo tanto un mediador importante de la variabilidad en la relación entre enfermedades y síntomas: los efectos adversos inespecíficos a las drogas, el dolor excesivo resultante de los procedimientos y los síntomas exacerbados por los resultados de pruebas diagnósticas de importancia clínica incierta, están determinados por mecanismos patogénicos similares y responden a las mismas estrategias terapéuticas.

Esta es la razón por la cual todos los médicos deben estar siempre al tanto de los ‘efectos secundarios’ de sus palabras para calibrar mejor el contenido y la forma de comunicación con el objetivo final de mejorar la experiencia de cuidado de sus pacientes.

La ecografía clínica, el quinto pilar de la exploración física.

por Rafael Alonso Roca. Médico de familia, miembro de los GdT de Ecografía de semFYC y SoMaMFyC. Centro de Salud Mar Báltico de Madrid.

A raíz de este tuit

en el que hacía mención al provocativo título de un artículo publicado en JAMA, mi amigo Rafa Bravo me instó a que escribiera una entrada en su blog sobre la ecografía clínica, o insonación a pie de cama, o ecografía de cabecera, o ultrasonido en el punto de atención (POCUS), o cualquiera de sus otras denominaciones.

Probablemente mi tocayo Rafa, como muchos otros grandísimos profesionales a los que admiro (@vbaosv,@joaqmorera, @rruizdeadana, @RaulCalvoRico)  y que todavía no han probado (o han probado poco) “la adicción” que representa la ecografía de cabecera para un médico clínico, está sorprendido del entusiasmo con que algunos nos hemos lanzado (a veces sin red) a asumir una técnica que previamente habíamos considerado inaccesible y claramente una competencia fuera de nuestras posibilidades. Debo admitir que cuando hace 9 años se planteó en el centro de salud de Griñón incorporarnos como centro piloto al programa de implantación de ecografía en atención primaria de la Comunidad de Madrid, tuve mis objeciones, las mismas que probablemente mantienen muchos de mis ilustres compañeros.

En el artículo al que hacemos referencia, en el que curiosamente uno de los autores es Braunwald, venerable coautor del “Harrison” (libro con el que muchos nos iniciamos en la clínica médica), se mantiene la tesis de que la ecografía clínica a pie de cama no es un sustituto de la exploración física, sino un complemento o “quinto pilar” de la misma tras la inspección, palpación, percusión y auscultación; y que la incorporación de la “insonación” no disminuirá la importancia de la exploración física, sino que aumentará su importancia al complementar los hallazgos exploratorios con las imágenes obtenidas mediante la ecografía por el propio clínico.

A pesar de que en todas las revisiones/protocolos sobre prácticamente cualquier tema, los expertos nos recomiendan siempre una “completa historia clínica y una meticulosa exploración física”, tras las que nos muestran en brillantes algoritmos las siguientes actuaciones, la realidad que todos conocemos es que, en el contexto en que nos movemos (no sólo en la telegráfica consulta de 5 minutos de atención primaria, sino también en el hospital), cada vez se dedica menos tiempo a la exploración física; de forma casi inconsciente aceptamos que el “verdadero” diagnóstico nos lo darán las pruebas complementarias subsiguientes; muchos autores reconocen que se está perdiendo el valor de la exploración, dedicando cada vez menos tiempo a ella, y siendo ya muy raros aquellos brillantes diagnósticos a pie de cama de Marañón, Jiménez Díaz y sus sucesores (con algunos de los cuales coincidí durante mi rotatorio como alumno en la Fundación Jiménez Díaz). Los esfuerzos en incrementar la formación en exploración física resultan asimismo infructuosos ante la ciega aceptación de la tecnología.

En el artículo que comentamos, se describe la historia de la exploración física, que durante dos milenios (desde Hipócrates o incluso antes) prácticamente no cambió en sus técnicas: inspección, palpación y percusión (vista, oído, olfato, gusto, tacto y “comprensión”); se descubrían nuevos signos, pero siempre utilizando el mismo método.

estetoHasta que hace 200 años llegó el estetoscopio. Curiosamente el artículo nos cuenta que la incorporación del mismo suscitó también en la época ciertas reticencias; afamados cardiólogos de inicios del siglo XX afirmaban que el estetoscopio obstaculizaba la relación médico-paciente y sus hallazgos producían más daño que beneficio a los pacientes. Posteriormente se afirmó que el manguito de presión arterial deshumanizaba la medicina y que el electrocardiograma nos hacía perder un precioso tiempo que podíamos dedicar a la historia clínica y la exploración física. ¿Les suenan estos argumentos?

Y aunque no lo queramos reconocer, el examen físico está en decadencia. Esta es una afirmación con un claro componente provocador, pero que tiene cierta base argumental; aunque todos estamos de acuerdo en que la habilidad en la exploración física es fundamental, incluso sus más acérrimos defensores deben reconocer que la evidencia de su rendimiento y utilidad en muchos escenarios es muy limitada; además, los médicos cada vez usan menos la exploración física y por tanto van siendo menos competentes. Son muchas las causas de esto, entre ellas se nombran las limitaciones de tiempo para aprender a realizarla bien, la creciente complejidad de la enfermedad (con menor rendimiento del examen físico), la tendencia a postergar el diagnóstico a tener las pruebas complementarias, y los recursos limitados (sobre todo tiempo). Así, ni a los estudiantes ni a los médicos les atrae su aprendizaje.

Además, como toda prueba sometida a la teoría bayesiana, la exploración también tiene sus falsos positivos y errores de diagnóstico, que se asumen y perdonan porque se achaca a la incertidumbre del arte de la medicina y no genera la consternación de una prueba falsa positiva. Así, tanto los pacientes como los médicos de cualquier nivel de experiencia prefieren los datos objetivos de las pruebas diagnósticas y tienen poca confianza en la exploración física, la consideran inexacta, su utilidad será sólo para plantear la probabilidad previa de enfermedad y las pruebas que hay que pedir a continuación.

Y en este contexto, aparece la ecografía a pie de cama; frente a los grandes aparatos (que todavía se adquieren para los centros de salud y que nos han servido para aprender la técnica) existe una creciente disponibilidad de aparatos cada vez más pequeños y portátiles, aunque todavía a precios entre 5000 y 15000$, prohibitivos para el uso personal. Recientemente han aparecido sondas) que han sustituido los cristales piezoeléctricos por chips que producen ultrasonidos entre 1 y 10  MHZ, que se conectan al teléfono móvil, con precios de 2000$, y que con una sola sonda podemos realizar las funciones de la sonda convex, lineal y sectorial (incluida ecocardioscopia); pueden ser una opción para el uso personal.iphone_ultrasound_mit_1509340335487 En general, los dispositivos miniaturizados han sido sometidos a un escrutinio más riguroso que el examen físico tradicional, y se ha encontrado que son superiores en diversos entornos y utilizados por una diversidad de profesionales de la salud.

¿Por qué entonces no se ha extendido la utilización de la ecografía clínica? Una serie de factores como la limitación de tiempo, los costes inciertos, las dudas sobre la capacidad de formación, y posiblemente la “nostalgia” de aquellos tiempos en que se diagnosticaba brillantemente con la exploración tradicional, han hecho que muchos consideren que la ecografía clínica será un factor más que contribuirá para dejar de explorar. Frente a ello, los autores proponen que debemos considerarla, como en su momento el estetoscopio, una parte más de la exploración física, y que, por el contario, contribuirá a aumentar el rendimiento de la exploración tradicional, haciéndola más atractiva y resolutiva (podremos ver lo que previamente hemos adivinado). Será el quinto pilar de la exploración tras la inspección, palpación, percusión y auscultación.

Aún con todos estos argumentos, el médico debe utilizar la ecografía clínica de manera cuidadosa y selectiva (con sentido común y adaptado a los escenarios clínicos en que ha adquirido competencias) para responder preguntas específicas al lado del paciente. Tampoco debe sustituir los estudios ecográficos completos y otras técnicas de imagen que pueden ser necesarias posteriormente. Existen ya estudios en diferentes escenarios (muchos de ellos ecocardiografía clínica, o ecocardioscopia como prefieren denominar los cardiólogos), en los que la “insonación” por médicos poco expertos ofrece un rendimiento mayor que la exploración tradicional por expertos clínicos, con disminución de pruebas posteriores y ahorro de costes. Además permite descubrir hallazgos que cambian hasta en una quinta parte de los pacientes las estrategias de tratamiento.

Por supuesto, no todo está estudiado y existen varios puntos de discusión. Hacen falta más estudios para comprender las implicaciones clínicas completas de la incorporación de la insonación a toda la práctica clínica.  Debemos demostrar en cuales de todos los escenarios clínicos posibles la ecografía agrega valor y permite seleccionar mejor las actuaciones y pruebas posteriores, estudiar cómo afecta a los costes de la atención sanitaria, y reflexionar sobre las implicaciones clínicas y de recursos que tienen los hallazgos incidentales que pueden producir sobrediagnóstico. Aunque los estudios iniciales parecen demostrar que una formación breve y enfocada a un problema es útil en personal poco experto, probablemente el desafío es determinar los requisitos de capacitación requerida para un uso óptimo de la insonación en la práctica clínica de cada una de las especialidades en cada situación.

En definitiva, en el proceso de diagnóstico hay que integrar, en primer lugar, la historia clínica (escuchar), que nos llevará a una exploración física tradicional dirigida, y según sus resultados podremos incorporar la insonación de cabecera, con el objetivo de responder con más precisión a la pregunta clínica.

Por último, ¿puede la incorporación de esta tecnología afectar a desvirtuar la relación médico-paciente? La relación continuada y personal del paciente y el médico de familia es uno de los aspectos más valorados por ambos y puede existir el temor de que la tecnología reduzca esta interacción. Sin embargo, incorporar la “insonación” al examen físico puede tener un beneficio adicional en este aspecto, al prolongar el contacto físico directo, ofreciendo además una prueba visible de la patología (o ausencia de la misma) que el propio paciente experimenta y puede ayudar a que cumpla mejor los consejos. En definitiva, un diagnóstico más preciso y visible hace más por la relación médico-paciente que una exploración física dispersa.

Por todo ello, es hora de introducir el quinto pilar de la exploración física en la práctica de todo médico clínico, internistas), intensivistas, urgencias, otras especialidades, y por supuesto el médico de familia.

Estoy seguro de que si Marañón o Jiménez Díaz se levantaran de su tumba abrazarían con ilusión y ganas este quinto pilar.

Como dijo el recientemente fallecido Stephen Hawking, la inteligencia es la capacidad de adaptarse al cambio.

Cómo convertir tu presentación de PowerPoint en un desastre

Hace unos años (en concreto ocho) el New York Times publicaba una noticia con el asombroso titular de Hemos conocido al enemigo y este es Power Point, donde relataba con cierta gracia como el general al mando de la fuerzas americanas y de la OTAN en Agfanistan, tras presenciar esta diapositiva durante una presentación comento: “’Cuando entendamos esa diapositiva, habremos ganado la guerra”

La diapositiva pretendía retratar la complejidad de la estrategia militar estadounidense, pero se parecía más a un plato de espagueti. Acto seguido se prohibieron más presentaciones de Power Point en las reuniones del alto mando y desde entonces, la diapositiva se viralizo en Internet como un ejemplo de herramienta que se nos ha escapado de las manos.

En estos dias, nuestro ínclito servicio sanitario de salud nos regala diapositivas como esta:


o esta:

 

aquí a la responsable, no solo no la reprenden, sino que le ascienden a Directora Gerente.

Mortificame

En la editorial  de  JAMA en relación con la publicación del tercer gran ensayo clínico que demuestra la ineficacia de las campañas de cribado de próstata mediante la determinación del antígeno prostático específico (PSA), se cita un estudio donde se encontró que de los más de mil  hombres que recibieron información objetiva sobre los pros y los contras del cribado de PSA (y qué pasaros exitosamente una prueba sobre el conocimiento adquirido) un tercio aún preferían realizarse un test  con PSA.

El cribado del cáncer despierta unas adhesiones difícil de objetivar, a no ser que recordemos que pueden ser ejemplos de intervenciones con retroalimentación (o feedback) siempre positivo. Estos sistemas de retroalimentación positiva abundan en la atención sanitaria, y se podrían definir como sistemas en los que los datos negativos nunca aparecen. La única información que produce el sistema, por tanto, es positiva y nos lleva a la falsa idea de que los efectos negativos no existen. Podría ser el caso de la paradójica satisfacción de los pacientes con los resultados adversos de la atención médica excesiva y explicar el entusiasmo por el cribado-chequeo en la población occidental. Numerosos estudios han encontrado que los pacientes no están insatisfechos con los falsos positivos de ciertos cribados. Tampoco con los acontecimientos posteriores que siguen a estos resultados; e incluso, son más propensos a someterse a las mismas pruebas en el futuro.

Algo similar ocurre en los médicos, si hay una retroalimentación -siempre- positiva- las decisiones se toman sin importar el equilibrio entre eventos beneficiosos y perjudiciales. En román paladino, al solicitar algunas pruebas, el médico obtiene siempre un buen saldo: si el resultado es negativo, se tranquiliza al paciente y si es positivo, se «detecta de forma precoz» o se «salva una vida». La reacción natural será repetir esta intervención, a pesar de que se aplique a pacientes con una probabilidad menor de beneficio y un mayor riesgo de efectos adversos.

Las decisiones para la intervención agresiva en el tratamiento o en el cribado son sistemas de retroalimentación positiva.

En realidad, no son favorables, no se pueden considerar positivas, pero se explican porque los pacientes y los médicos ven las decisiones desde la perspectiva de un individuo. La práctica más agresiva mejora los resultados que los pacientes y los médicos perciben. Además, en el caso de estos últimos, tiene ventajas adicionales como cumplir con los indicadores propuestos, la protección contra reclamaciones o incluso económicos (sobre todo si uno se dedica en exclusiva a eso).