“agradecería activar PADES”

Hay personas que tras un breve contacto con un trabajo o profesión tienen una idea asombrosamente certera de sus particularidades y de sus problemas. Aprenden en poco tiempo lo que a otros nos cuesta años de realizar las mismas rutinas. Si además de captarlo lo traducen a un escrito o presentación,, llegan al punto máximo de la enseñanza para los demás. Es la impresión que me llevé cuando leí la primera edición del Manual de Entrevista Clínica de Francesc Borrell i Carrio y es la impresión que he recordado cuando he leído el artículo de Gemma Torrell Vallespín publicado en el numero de marzo de la revista FMC. Formación Médica continuada en Atención Primaria

Tras plantear un caso, un escenario se dice ahora, relativo a un paciente terminal, (que fea palabra hemos elegido para denominar este proceso)o, Gemma plantea lo que llama diferentes cursos de acción, que al medico de un centro de salud determinado, pero genérico, se le pueden plantear. Lo hace de una forma real, cercana, huyendo de esa mascara erudita de la que nos disfrazamos cuando escribimos algo para una revista científica, aunque sea de formación.

Son tan reales, tan cercanos, tan en las tripas de un médico de familia que uno se reconoce en cada uno de ellos, hasta se siente amonestado cuando la autora le recuerda que probablemente sea una” acción” no muy acertada y se reconcilia con la practica médica cuando le da clavos a los que agarrarse cuando se le plantee de nuevo, un problema similar, o incluso no tanto.

No adelanto lo que nos propone el artículo, es mejor que lo lea, aunque es una pena que no esté en abierto, pero si doy una pista, pasa por algo tan simple como no olvidar el contrato que asumimos con el paciente desde el primer momento que le atendemos y recordar el deber de no-abandonarle.

Gemma Torrell Vallespín. “Agradecería activar PADES”. FMC. Formación Médica continuada en Atención Primaria, 2021: 28 (3): 157-160.

Primum non nocere

Hace unos años el miembro distinguido de un grupo escéptico, de esos que pretenden que la ciencia tiene la solución de todos los problemas de este mundo, actuando como padremacarra monto un buen escandalo- redes sociales mediante- porque a su hijo le habían recetado homeopatía por una faringoamigdalitis. Tal fue el alboroto que hasta el propio servicio madrileño de salud mediante la pusilánime Gerencia de Atención Primaria se vio obligado a emitir un comunicado de tibia disculpa.

Lo curioso del caso es que el padre en su actuación chulesca, dio por buena la actuación de otro médico que posteriormente y de manera inmediata le receto antibióticos. El problema se solucionó, sin más secuelas que la denuncia airada -vía twitter- del padremacarra por la prescripción a su querido infante de un producto homeopático.

Con todas las reservas que implica no haber asistido directamente el caso y sin poner en cuestión la conducta de los dos médicos, se puede decir que ambos tratamientos, fueron probablemente erróneos. Con los medios actuales en el servicio madrileño de salud, la conducta adecuada hubiera sido realizar en una prueba de diagnóstico rápido y en función de los resultados tratar con antibióticos o con tratamiento sintomático, nunca homeopatía.

Paradójicamente, en el caso de que ambos tratamientos hubieran sido erróneos (el homeopático seguro y el antibiótico probable), el más dañino, desde el punto de vista de efectos adversos, hubiera sido el antibiótico. Sorprendente pero sencillo, aunque algún que otro macarra escéptico no logre entenderlo.

Este sencillo y anecdótico ejemplo es muy adecuado, a mi entender, para explicar el significado de un argumento tan complejo como es el “Primun non nocere” medico, que con la pandemia COVID-19 ha saltado por los aires una vez más.

Atención Primaria, descanse en paz

Traducido y adaptado del original Rest in peace, primary care por Alexis Gopal

La corporativización [Nota del Traductor: es un artículo norteamericano y por lógica refleja su realidad, sin embargo y de forma paradójica también se puede trasladar a España casi palabra por palabra, eso es lo que haremos escribiendo entre corchetes, lo que creemos que es el correlato de la sanidad nacional, para que el lector se pueda hacer una idea más exacta].

Comenzamos de nuevo…..

La corporativización [La gestión pública] de la medicina ha destruido la atención primaria como especialidad. Se supone que el médico de atención primaria es su médico de referencia, su defensor, el coordinador de su atención médica. Ahora, que las corporaciones [Ahora -y siempre- que la sanidad pública] compran [monopolizan] hospitales y consultorios privados de una manera casi depredadora, la prioridad es generar ganancias [réditos políticos] para la corporación [para los partidos] a expensas no solo de la salud del paciente, sino también de la salud y el bienestar del médico de atención primaria. ¿Quién crees que sufre la peor parte de la frustración del paciente y la confusión del público? El médico de atención primaria [médico de familia -MF-).

Los pacientes en realidad acusan a los médicos de atención primaria asalariados de ser codiciosos [y/o vagos], “por eso no se dedica suficiente tiempo” durante esas visitas de siete minutos. La realidad es que, en la medicina corporativa [pública], los médicos no establecen las reglas. La mayoría de las veces, los administradores de hospitales [gerentes y directivos de atención primaria] sin antecedentes o experiencia clínica, dictan cómo se llevan a cabo estas prácticas. Ellos deciden cuántos pacientes necesita ver en un día para obtener ganancias [ el aprecio de sus jefes], para mantener los salarios de los gerentes intermedios superfluos.

La atención primaria se ha convertido en una especialidad insostenible. El paciente promedio, especialmente el grupo demográfico de mayor edad tiene numerosos problemas médicos crónicos. ¿Cómo aborda un médico de atención primaria sus inquietudes en una visita tan corta, y mucho menos desarrolla una relación que es igualmente importante para la salud del paciente?

Al comienzo de mi carrera, disfruté mucho de aprender sobre cada paciente, su familia y la dinámica del hogar, teniendo dos minutos para charlar sobre ¿Cómo está la familia? Ahora, es un desafío hacer contacto visual, ya que la presión de documentar en la historia clínica electrónica para maximizar el reembolso [registro] y evitar litigios es la prioridad.

¿El clavo en el ataúd? Hay varios. En una de las naciones más ricas del mundo, ¿por qué nuestros pacientes están tan crónicamente enfermos?. Están aumentando las tasas de obesidad, trastornos autoinmunes, cáncer y enfermedades cardiovasculares. La medicina de línea de montaje ha llevado a la medicina de “tirita”, que depende en gran medida de los productos farmacéuticos para apagar incendios, porque ¿Quién tiene tiempo para centrarse en la prevención y el asesoramiento sobre el estilo de vida, Ah, ¿y esos MFs codiciosos y millonarios, como el público los percibe?. De hecho, sus salarios bajan cada año y tienen que compensar la diferencia atendiendo a más pacientes en estos sistemas de Unidades de Valor Relativo mal construidos. El agotamiento de los médicos está en un nivel récord, es comprensible. Los médicos de atención primaria están dejando la medicina en masa. Una escasez ya existente alcanzará niveles devastadores en un futuro muy cercano. Corporaciones como Walmart están abriendo clínicas atendidas principalmente por enfermeras.

¿Quién se ocupará de los pacientes complicados, que pueden tener enfermedades raras además de las comunes como la diabetes?

Temo por el futuro de la atención médica en este país. Hasta el día en que los médicos se vuelvan tan bien organizados y un grupo de presión tan fuerte como las enfermeras, las compañías farmacéuticas y las compañías de seguros de salud, la atención primaria está condenada al fracaso como especialidad. Descanse en paz, atención primaria.

Gracias a @DoctorCasado por recomendarme esta lectura

Frio en el cuerpo

En las primeras ocasiones que trabaje como medico, consultó una chica joven con claros síntomas de cistitis, que ella achacaba a un enfriamiento más o menos local, durante sus recientes vacaciones. Tal afirmación me produjo sorpresa, ya que nadie me lo había contado durante la carrera. Mi enfermera (sí, hubo una vez que la enfermera y los médicos pasaban consulta juntos) infinitamente más sabia y experimentada que yo me lo aclaró, con la lapidaria frase de que, si fueras mujer lo entenderías.

En esos momentos una búsqueda de la evidencia que soportara tal afirmación fue infructuosa y me tuve que quedar con la sabiduría popular empírica que determinaba que la cistitis casi siempre era precedida de un “enfriamiento”. Años más tarde y de forma casual encontré un artículo realizado por médicos generales noruegos con el sugestivo título de Infección sintomática del tracto urinario inferior inducida por el enfriamiento de los pies. Un ensayo clínico controlado. En este estudio controlado abierto y no aleatorio se incluyeron veintinueve mujeres sanas, con antecedentes de tres o más episodios sintomáticos de infección urinaria durante el año previo, a las que sumergió las piernas y pies en agua cada vez más fría durante 30 minutos. Tras medir los síntomas y realizar análisis de orina en tira en cada micción durante un período de 72 horas tras el enfriamiento y otro período de registro de igual duración, encontraron que seis mujeres desarrollaron síntomas de infección urinaria baja, con confirmación bacteriológica en cinco de los casos, en comparación con ninguno en el período de control.

La conclusión de los autores es que el enfriamiento de los pies parece provocar una infección urinaria sintomática en mujeres propensas a la cistitis.

En apoyo de esta conclusión, tenemos un estudio de casos y controles que exploró el papel de una serie de factores y comportamientos en el riesgo de tener infecciones urinarias en mujeres entre 40 y 65 años en Michigan e Israel. En este estudio se vio que uno de estos factores, más frecuente entre los casos de ITU que en los controles, era un episodio reciente de manos, pies, espalda o glúteos fríos que durara más de media hora. Los mismos autores, del artículo comentado en primer lugar, dentro de otro estudio de casos y controles encaminado a encontrar posibles factores de riesgo para las infecciones urinarias en mujeres, además de la actividad sexual, encontraron con más frecuencia en los casos que en los controles: manos, pies y glúteos fríos, con una odds ratio de valor similar al que presentaba, por ejemplo, la retención voluntaria de la orina.

Parece por tanto que los viejos consejos de evitar el enfriamiento o evitar permanecer con el bañador húmedo durante un tiempo prolongado no son tan descabellados y tienen su base en evidencia, que vale, que no es para tirar cohetes pero con menos se han iniciado tratamientos para el COVID-19.

Todo sea por no incrementar el riesgo de cistitis.

Publicado como parte de un articulo en AMF-actualización en medicina de familia

Dedicado a Maldita ciencia.es que decía que: No, no hay evidencias de que andar descalzo (ni el frío, en general) provoque cistitis

Sully y la arrogancia de los técnicos

sully

El comandante Sullenberger (captain Sully) era el piloto del famoso Vuelo 1549 de US Airways el 15 de enero de 2009. Desde ese día, su tripulación (sobre todo Sully), han sido protagonistas de muchas historias contadas por él mismo, periodistas, escritores de libros de éxito y, en el último caso, por el cineasta Clint Eastwood. La película repasa todos los acontecimientos del denominado «milagro del Hudson», cuando el comandante Sullenberger (protagonizado por Tom Hanks) hizo acuatizar su avión averiado sobre las frías aguas del río Hudson, salvando la vida de 150 pasajeros y 5 tripulantes. El hilo conductor de la historia cinematográfica no son estos sucesos, sino la investigación posterior. Lo que en principio era una investigación rutinaria se convierte por mor de las compañías de seguros y unos puntillosos funcionarios en una amenaza a la reputación y carrera del comandante “Sully”

Reedición, inicialmente publicado en 7DM en diciembre 2016

Según la versión oficial definitiva, recién despegado una bandada de barnaclas canadienses había impactado contra los motores del avión dejando a éstos prácticamente inutilizados. Sin motores y demasiado lejos de un aeropuerto los pilotos, no tuvieron más remedio que intentar una acuatizaje de emergencia sobre la aguas del rio Hudson. Gracias a la pericia de Sully todos los pasajeros salieron ilesos del accidente. Decimos versión definitiva, porque durante la vista se cuestionó la decisión de posarse sobre el río por parte de autoridades, representantes de la compañía aérea y de la constructora del avión. Al fin y al cabo, se había perdido un avión que costaba más de 60 millones de dólares y los datos recogidos permitían entrever que se podría haber intentado un aterrizaje de emergencia en un aeropuerto cercano.

El momento central, seguramente dramatizado, de la película es cuando las pruebas del simulador del A-320 muestran que había otras opciones posibles. La carrera de Sully se había acabado y el héroe se convertía en villano por lo erróneo de la decisión tomada.

Sin embargo, enseguida se pone de relieve la diferencia entre una simulación y la vida real.

El ensayo se había realizado por personal que conocía las circunstancias del evento que se iba a producir y que tuvo tiempo, no sólo para ensayar, sino también para probar escenarios hasta conseguir el correcto aterrizaje en el aeropuerto de referencia. La decisión tomada con poco tiempo, incertidumbre y bajo un intenso estrés, no se podía reproducir con éxito. Cuando estas variables se introducían en el ejercicio de simulación resultó que la decisión del comandante resulto ser la idónea.

Al igual que los técnicos de la administración de aviación, los nuestros: esa especie de jungla polimórfica compuesta de directivos, mandos intermedios, inspectores y farmacéuticos de atención primaria juzgan nuestras decisiones desde confortables atalayas de simulación. Con la excusa de la calidad o de la seguridad, y la realidad del control, husmean en los sistemas de información y en la historia clínica electrónica para inventar un escenario virtual sobre la actuación de los clínicos. Con tiempo de sobra y la única incertidumbre de cuál será la hora de salir a tomar el café, pontifican sobre la bondad de un cuadro etéreo sólo efectivo en las pantallas de sus ordenadores.

Para ellos es suficiente y lo creen de verdad, enviar periódicamente por correo electrónico grandilocuentes instrucciones para una atención sanitaria de calidad. Creen que eso será bastante sin tener en cuenta que un médico asistencial recibe cientos de esas instrucciones. No pueden ni siquiera imaginar que los médicos de familia se mueven en un entorno con poca información disponible, que tienen que contemplar múltiples opciones y que lo adecuado de la decisión depende de una compleja red de factores, no siempre tangibles. No ven necesario, e incluso las niegan, la posibilidad de disponer de herramientas que faciliten la toma de decisiones. También son incapaces de pensar en ese gut inglés (que lo mismo significa t”tripas” que intuición) de los profesionales que conocen su trabajo. Ese conocimiento imposible de replicar en la plantilla Excel, en la historia clínica ideal simulada en un ordenador o en el cumplimiento de unos falsarios indicadores de calidad de la prescripción.

Lo peor de todo es que en el caso de los técnicos americanos reconocieron sus limitaciones y dieron la razón a Sully; en el nuestro, la arrogancia que da ostentar el poder y, sobre todo, la ignorancia, hacen muy difícil a los que realmente saben, llevar a buen puerto el avión de la atención primaria.

Cascadas terapéuticas

Traducción libre del número de febrero de 2021 de PAD refills

Esta edición de las “PAD refills” del Servicio PAD de Columbia Británica que aborda la siguiente pregunta sobre medicamentos.

¿Qué es una cascada de prescripción? El caso de los bloqueadores de los canales de calcio, también conocidos como antagonistas del calcio indujo edema periférico y diuréticos de asa.

Una cascada de prescripción ocurre cuando un evento adverso relacionado con un medicamento conduce a la adición de un medicamento posterior para tratar el evento adverso.

En uno de los números anteriores de este servicio de información (PAD) de BC, sobre la hipertensión en adultos mayores, se describe que los bloqueadores de los canales de calcio (CCB) pueden causar edema periférico, que es un evento adverso relacionado con la dosis y la duración del tratamiento. En la Columbia Británica, bajo el Programa de Medicamentos de Referencia, amlodipino es el medicamento de referencia dentro de la clase CCB. En Health Canada la información sobre amlodipino indica que la frecuencia del edema periférico oscila entre el 3% y el 11% en el rango de dosis de 5 a 10 mg.

Dos estudios observacionales recientes identificaron una asociación entre el inicio de un CCB y la posterior adición de un diurético de asa en personas sin insuficiencia cardíaca. Amlodipino fue el CCB más comúnmente prescrito en ambos estudios (90%, 80% respectivamente).

En el estudio de cohortes estadounidense de 2019 de 1,2 millones de adultos que habían sido iniciados con un CCB, al 1,4% de las personas se le había prescrito un diurético de asa prescrito posteriormente en un año. La cascada de prescripción se produjo con mayor frecuencia en adultos mayores (2,3%) y en los que se le había prescritos una dosis alta de CCB (2,5%). El amlodipino en dosis altas se definió como ≥ 10 mg al día.

En un estudio de la cohorte de Ontario 2020, de 41.086 adultos mayores con hipertensión a los que se les había recetado recientemente cualquier CCB, el 1,4% de ellos tenían un diurético de asa prescrito a los 90 días. Esto aumentó al 3,5% al año de seguimiento. El riesgo de que se le prescriba un diurético de asa el grupo CCB en comparación con los prescritos un IECA, un ARA o un ARB aumentó con el tiempo: los primeros 30 días (Hazard Ratio de 1.68), los siguientes 31-60 días (HR 2.26) y en los próximos 61-90 días (HR 2.40).

Un Tweetorial interactivo de 2019, centrado en la clínica y accesible de 2019 (hilo de Tweet educativo) explica que la fisiopatología del edema periférico inducido por CCB es a lo mejor multifactorial, pero probablemente no causada por la retención de sodio. ¿No se sabe que los diuréticos sean por tanto un tratamiento eficaz?

Además, los diuréticos de asa pueden introducir eventos adversos adicionales, polimedicación medicamentos y  uso de las pruebas de  laboratorio.

Conclusión: Dado el valor incierto de los diuréticos de bucle como tratamiento para el edema periférico inducido por el bloqueador de canales de calcio, considere reducir la dosis del bloqueador de los canales de calcio o cambiar a un antihipertensivo basado en evidencia alternativa.

SERMAS mediocre

Hace casi nueve meses escribíamos en Médicos de Familia-Revista de la SOMAMFyC, lo siguiente:

El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.

Hablábamos de la telefonía IP de reciente implantación en los centros de salud madrileños, o al menos en muchos de ellos, incluso adjuntábamos la foto de un flamante teléfono IP marca CISCO. Este sistema y estos teléfonos tienen una cantidad impresionante de funciones más allá de la recibir y contestar llamadas. Se pueden verben la guía del usuario de los teléfonos IP 7811, 7821, 7841 y 7861 de Cisco para Cisco Unified Communications Manager 10.0 (SIP).

Por ejemplo:

Marcación previa de un número, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Realización de una llamada mediante el altavoz del teléfono, Liberación de llamadas e inicio de una nueva, Rellamada a un número, Contestación automática de llamadas, Desvío de una llamada, Transferencia de llamadas a otro número, Silenciado del teléfono, Supervisión y grabación de llamadas, Llamadas en espera, Cambio entre llamadas activas y en espera, Puesta en espera de una llamada al contestar una nueva llamada, Respuesta a una notificación de reversión en espera, Espera remota, Aparcamiento de llamada, Administración de llamadas de intercomunicación, Directorio corporativo, Directorio personal, Cisco WebDialer (permite realizar llamadas desde teléfonos IP de Cisco a contactos del directorio seleccionando elementos de un navegador web), función Recientes, buzón de voz, Conferencia (permite hablar simultáneamente con varias personas), Conferencias Meet Me, Marcación rápida, Precedencia multinivel y preferencia, No molestar, Mobile Connect (permite utilizar el teléfono móvil para administrar las llamadas asociadas al número de teléfono de escritorio), Grupos de salto (se usan para compartir la carga de llamadas en aquellas organizaciones que reciben un gran número de llamadas entrantes), Mobile and Remote Access (le permite conectarse de forma fácil y segura con su red corporativa cuando trabaje fuera de la oficina (modo externo).

Pues bien todas estas funciones, muchas de gran potencial, no se utilizan en los centros de salud por…………….que nadie de los responsables se ha ocupado de implementarlas y enseñarlas a los profesionales.

Es como si nos hubieran instalado un ordenador con un solo programa sin posibilidad de instalar otro. Funciones como llamada en espera, desvío de llamadas, WebDialer o listines y directorios hubieran sido de mucha utilidad durante la pandemia, haciendo más eficaz y cómodo el trabajo de los profesionales.

Una vez más, la empresa demuestra su poca inteligencia y habilidad para llevar a cabo la misión que tiene encomendada.


Dedicado a los aguerridos chicos de El Greco que con constancia y paciencia lograron tener la llamada en espera.


Centro de Salud El Greco

La función de llamada en espera permite la comunicación interna por teléfono, como antes los interfonos, aunque el aparato esté ocupado en una llamada externa a un paciente o a otra extensión del propio centro. De esta forma, nunca estamos comunicando para nuestros compañeros y siempre daremos señal acústica de disponibilidad.
Funciona de la siguiente manera:

1.Si estamos utilizando el teléfono y nos llaman desde otra extensión de nuestro centro, sonará indicándonoslo un ruidito y se encenderá una luz naranja parpadeante en uno de los botones que hay a la izquierda del display del teléfono. También se nos mostrará en la pantalla el origen de la llamada entrante.

2.Si queremos dar entrada a la llamada interna, debemos advertir a la persona con quien estábamos hablando de que no cuelgue y pulsar el botón de la luz naranja intermitente, dando así paso a quien nos llama desde nuestro propio centro. El primer comunicante oirá, entre tanto, música de espera (fea).

3.Cuando finalicemos la conversación, bastará con pulsar de nuevo el botón, con la luz (ahora verde) intermitente, para volver a la llamada interrumpida que habíamos dejado en espera.

WYSIATI -lo que ves es todo lo que hay-

Publicado en AMF Volumen 17, nº 1 (Enero 2021). Un vistazo a las últimas publicaciones: La regla WYSIATI Por Rafael Bravo Toledo

Un día cualquiera en un servicio de urgencias al borde del colapso, bueno, un día cualquiera no: es un día cualquiera…. en plena pandemia de COVID-19. Cansado en exceso, se acerca al enésimo paciente que ha acudido al hospital por fiebre, tos y algo de dificultad respiratoria. Tras una breve anamnesis y exploración algo más exhaustiva, la que le permite el equipo de protección individual, comprueba que el paciente está bien, sin alteraciones importantes, ni siquiera se objetiva la fiebre por la que venía. Le recogen las muestras, da instrucciones, pauta tratamiento sintomático y procede al alta, no sin antes decirle que debería haber ido a su “ambulatorio” ya que no esta tan mal.

“Pero si no hay nadie”, “no me cogen el teléfono y no deben atender” contesta el paciente.   

Si usted fuera de esos urgenciólogos reveníos que en los últimos meses han proliferado en radios, platos de televisión o redes sociales, enseguida (se)diría: “esto pasa porque atención primaria no se está haciendo nada”.

Pues bien, ha caído en lo que Kahneman llama la regla WYSIATI que es el acrónimo de “what you see is all there is” o lo lo que ves es lo que hay. Se refiere al hecho de que, normalmente, conformamos nuestras opiniones e impresiones de acuerdo con la información que tenemos disponible.  La mente de nuestro urgenciólogo solo tiene en cuenta las cosas que conoce, que ve, y con ellas, independientemente de su calidad y cantidad, monta una historia que resulta razonable. “Tenemos más trabajo porque alguien no está haciendo el suyo”. Esta reflexión, además, refuerza la creencia previa de nuestro colega de que en atención primaria apenas se trabaja. Total, que: entre el WYSIATI, el sesgo de confirmación y ciertas dosis de rencor por antiguas disputas, nuestro amigo está presto a hacer unas declaraciones tan rotundas, como injustas y, probablemente, inexactas.

Consultas en una Comunidad Autónoma Española.
Gracias a @bolaredo

No se crean que el fenómeno WYSIATI es urgencias-dependiente.

En tiempos COVID, no ha sido raro oír cosas como esta: “Estamos viendo patología crónica muy mal controlada. Patología aguda (infartos, ictus, infecciones…) que no se ha tratado a tiempo por: 1-miedo a consultar con el médico por el COVID -versión de médico de familia-, y 2- porque no los atienden en los centros de salud– versión especialista de hospital-; esto tiene que acabarse”.  

De pronto se “ven” varios casos descontrolados, que en otro momento a lo mejor no llamarían la atención; ahora al concentrarse en el tiempo y en la situación, si lo hacen. Al no acudir a otras fuentes que le sacarían, o no, del error, el médico se enfrenta a una información parcial y toma esta, como el total. Lo que ve es lo que hay. Además, con esta revelación crea un discurso coherente: “soy muy importante en el control de las enfermedades de tal forma que si me dedico a otra cosa (ver pacientes COVID) lo enfermos estarán muy mal controlados y se incrementarán los eventos agudos graves”. Con el tiempo se publicarán datos* y estudios que confirmarán o rebatirán estas creencias; los comentaremos. Lo que estamos seguros es que no se publicará ningún artículo que cuantifique las cosas sin valor que se han dejado de hacer y los efectos adversos que la falta de iatrogenia ha evitado.

*Atención Primaria lleva años reclamando sus datos


La sonora colchicina

por Rafael Bravo @rafabravo y Jesús F. Sierra @quequesierra

Ustedes no son magos, no sean médimagos, no prescriban solo porque pueden y se sientan obligados a crear la ilusión de que están haciendo algo. No traten informes, y recuerden que estan tratando a personas, No pacientes.

Arvind Joshi,, comentario en https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772072

actualizado a 30/01/2021

El viernes 22 de enero mediante un comunicado de prensa, el Montreal Heart Institute (MHI) anunció los resultados del ensayo sobre la eficacia de la colchicina en pacientes no hospitalizados con COVID-19 o COLOCORONA. En este comunicado se hacía notar que los resultados (sic) “eran positivos y mostraban que la colchicina es el único medicamento oral eficaz para el tratamiento de pacientes no hospitalizados”.

La noticia era esperanzadora, en seguida corrió como la pólvora por las redes sociales, de ahí a los medios de comunicación de masas, prensa y televisión y de ahí al público preocupado, terminando en las consultas de los médicos y en las oficinas de farmacia.

Hemos tenido que esperar cinco días para que se publicaran los resultados completos del estudio, en forma de preprint [¿qué es un preprint], tiempo suficiente para que la noticia de que un fármaco ambulatorio, barato y conocido, era la nueva promesa para evitar las temidas complicaciones del COVID y en una parcela -pacientes ambulatorios sin criterios de ingreso- en el que el único tratamiento se basaba en intervenciones de “bajo nivel”: seguimiento,  cuidados de enfermería, atención a las comorbilidades, oxígeno suplementario e hidratación adecuada.

En la relación del balance beneficio/riesgo del tratamiento con colchicina en esta situación, los riesgos son conocidos: es un medicamento de un estrecho margen terapéutico (medicamentos con pequeñas diferencias entre las dosis terapéuticas y tóxicas), no está exento de efectos adversos , necesita ajuste de dosis en relación con la función renal y presenta una cantidad no depreciable de interacciones con otros medicamentos . Estos problemas se acrecentarían en caso de un incremento importante de su uso sin el control médico adecuado.

Los beneficios encontrados no han cumplido con las expectativas creadas. Una lectura crítica del estudio COLCORONA se puede ver en esta entrada previa.

En resumen, el estudio adolece de una falta de validez interna, por el fin prematuro del ensayo, que lo ha condenado a las dudas que genera el tener una muestra insuficiente, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico no confirmado, en un contexto temporal y asistencial en el que la clínica puede aún no ser claramente definitoria de una infección por SARS-CoV-2. Con estos datos, la fuerza de la información que respalda la indicación del tratamiento es débil.

En el mes de octubre del pasado año, Seymour y col nos sorprendían con un lúcido artículo en JAMA titulado como Medicina sensata: equilibrio de intervención e inacción durante la pandemia COVID-19″

En el exponían un gráfico abogando por una Medicina Sensata alejada tanto del nihilismo médico como del intervencionismo de línea dura. Alejada tanto del impulso de actuar por la ilusión de control que esto proporciona, como de la pasividad del que está seguro de la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los intereses económicos y de otro tipo.  En el medio hay un enfoque prudente, que reconoce que algunas intervenciones son efectivas, pero quizás, la confianza debería moderarse. Con la medicina sensata, la aplicación del conocimiento en la atención al enfermo se calibra adecuadamente con el rigor y el razonamiento de la evidencia disponible y la gravedad del resultado que se debe evitar.

La pregunta que deberíamos responder antes de plantear el uso de colchicina en pacientes con infección confirmada por SARS-CoV2, pero sin COVID-19 grave es ¿Es la situación de tal gravedad asistencial como para implantar una intervención con solo una nota de prensa al principio, o un preprint con resultados endebles despues?

Seymour nos da, en sus estrategias para practicar una medicina sensata, argumentos suficientes para responder a esa pregunta.

Estrategias para practicar una medicina sensata
1: La Medicina no es magia
2: Practica la medicina sin hacer (casi) nada
3: Realza la atención ordinaria
4: Céntrate en evidencia de alta calidad
5:  Piensa en Bayesiano

Elija la que quiera, aunque siempre será un debate abierto que habrá que modular en función del contexto en que nos encontremos.


Empiezan los datos en el estudio COLCORONA -Colchicina para pacientes con COVID-19 no hospitalizados-

Versión actualizada y corregida a 30/01/2021

Tras un desafortunado inicio como nota de prensa y su consiguiente difusión oportunista, esta disponible el “pre-print” del estudio COLCORONA o Efficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19.

Aunque será objeto de comentarios más adelante, publicamos la plantilla de lectura crítica realizada por Jesús F. Sierra @quequesierra, disponible en PDF , en lo que podríamos considerar un pre-post dada la premura con que se ha realizado.

(Confección y figuras por Rafael Bravo, gracias a Jesús F. Sierra por su trabajo en la ficha de lectura crítica y a Rafael Rotaeche, por las oportunas correcciones)

CONCLUSIÓN : En el contexto de una pandemia, la reducción de la necesidad de hospitalización en un caso por cada 70 pacientes tratados podría ser un resultado relevante, sí el ensayo tuviera validez interna suficiente (comprometida por el fin prematuro del ensayo, y la inclusión de pacientes con diagnóstico clínico). Dado el perfil de eventos adversos, aún con la reducción de los graves en el grupo de colchicina, para que el beneficio/riesgo se mantuviera, requeriría una selección adecuada de pacientes con un riesgo alto de padecer COVID-19 grave que requiera hospitalización. En el caso de que se decida su uso, la colchicina debería circunscribirse a los pacientes con infección microbiológicamente confirmada. A pesar de la situación y en base a estos resultados se debe evitar el uso indiscriminado de colchicina ya que se invertiría rápidamente este balance beneficio /riesgo.

Resultados