Crisis? What Crisis?

“Los recortes en sanidad matan” “La crisis mata”.

Cuántas veces en lo últimos años hemos oído esta frase, cuántas veces hemos bajado la cabeza y asintiendo hemos reconocido en estas palabras el epitome de lo que día a día estábamos viendo en consulta. Sin embargo, si las analizamos de forma desapasionada puede que no sean más que el exagerado compendio de una dolorosa situación que como médicos de familia hemos vivido en los últimos años. Exagerado y puede que falso como muchas percepciones sujetas al sesgo de confirmación.

No nos pararemos a discutir si los recorten en sanidad realmente matan, es muy difícil encontrar pruebas a favor o en contra. En primer lugar, tendríamos que definir con claridad lo que consideramos recortes y sobre todo buscar variables de resultado manejables más allá del contundente “matan”. Basta eso sí, recordar la relativa importancia de la atención sanitaria en la salud, y por tanto de los recortes en esta atención.

Lo que está más documentado son los efectos de la crisis económica en la mortalidad. Entre los publicado encontramos mucha literatura militante que abunda en la idea del efecto nocivo de la crisis económica en la salud de la población y del aumento de la mortalidad asociado a políticas de austeridad. También se intuye mucho sesgo de confirmación en la discusiones y análisis políticos y mediáticos de la literatura científica sobre el tema.

Por su actualidad y contraintuitivas conclusiones destacamos un artículo publicado en Lancet a finales del año pasado donde se muestra que en España la mortalidad lejos de aumentar durante la crisis, disminuyo especialmente en las clases socioeconómicas más bajas. Basado en el censo con más de 36 millones de inscritos y clasificando a estos en tres grupos socioeconómicos (bajo, medio y alto) según riqueza material, se examino la mortalidad durante el período 2004-2007 o precrisis y 2008-2011 coincidente con la gran crisis económica reciente. En los dos periodos la mortalidad descendió, pero los datos revelan que la mortalidad tuvo una disminución más marcada durante la crisis que en el periodo anterior. La aceleración de la tendencia descendente de la mortalidad se dio en todos los niveles de riqueza, pero fue más acusado en los niveles más bajos, y se produjo para la mayor parte de las causas de muerte.

Parece por tanto que al menos a corto plazo la recesión económica española ha tenido, según los autores, un inesperado efecto “favorable” sobre la mortalidad. Como era de esperar los resultados de este estudio por sorprendentes y heterodoxos han sido interpretados desde diversos ámbitos. Los propios autores explican que durante la crisis disminuye la actividades industriales, económicas y recreativas que pueden tener un efecto nocivo en la salud, o cómo las personas con menos recursos mejoran su estilo de vida y por tanto su salud. A la contra se han utilizado argumentos no menos contundentes que van desde no considerar la mortalidad general como un indicador optimo del impacto de las crisis sobre la salud, hasta otras que nos recuerdan que la relación entre crisis económica y mortalidad está condicionada por los niveles de protección social, sin dejar de lado otras explicaciones más pintorescas como la de que es la prosperidad (capitalista) la que mata

Creación de enfermedades:

Creación de enfermedades:

▪ Venta de procesos de la vida como procesos médicos

▪ Venta de problemas personales y sociales como problemas médicos

▪ Venta de riesgos como enfermedades

▪ Venta de síntomas ocasionales como epidemias de extraordinaria propagación

▪ Venta de síntomas leves como indicios de enfermedades más graves

Frases que alertan  de que estas ante un posible caso de venta de una  “una enfermedad”:

El médico está en una situación privilegiada para detectar estos casos pero no lo hace como debiera

Esta  infradetectada o infradiagnosticada

 

Tomado en parte de Medicalización de la vida. «Etiquetas de enfermedad: todo un negocio.» Aten Primaria 2013;45:434-8 modificado a su vez de  Blech RJ. Los inventores de enfermedades. Cómo nos convierten en pacientes. Destino, 2005.

opiáceos y prudencia

Cumpliendo una secular ley del péndulo, nuestro sistema sanitario ha pasado de un escaso consumo de opiáceos a un más que probable exceso en su prescripción. Las causas son variadas, con especial importancia en la ampliación de las indicaciones al dolor no oncológico. Tampoco son ajenas la proliferación de unidades especializadas y la aparición de un nuevo mercado del «dolor» y la consiguiente presión de la industria que lo alimenta.

Muchas son las voces de alarma que están empezando a sonar.

Un artículo del boletín de información terapéutica Australian Prescribers  de 2012 sintetiza de forma acertada clara el estado de la cuestión. En él se postula un enfoque prudente cuando se considera iniciar un tratamiento. Una buena práctica en este sentido comienza por la elección de un opioide y una vía de administración adecuada, y sigue por considerar la duración idónea. La duración, al contrario de lo habitual en nuestro ámbito, debe ser considerada desde el principio del tratamiento. Se ha demostrado el daño asociado al uso duradero de estos medicamentos, mientras que hay pocos datos que apoyen su eficacia y seguridad a largo plazo. Aunque reducir y suspender el tratamiento con opioide es a veces la mejor opción, no es la más fácil ya que implica un compromiso tanto por parte del médico como del paciente, y un plan de tratamiento con un objetivo claro. Otros factores en contra son la tolerancia y el poder adictivo de estos medicamentos y la cronicidad de las enfermedades para las que se prescriben.

La respuesta

En la anterior entrada exponíamos una serie de frases y preguntábamos a nuestros lectores que les sugerían.

Pues bien la respuesta ha sido repartida entre dos de las opciones que reflejan el déjà vu y el hastió de oír repetidamente frases similares cuando se promociona una enfermedad por parte de grupos o lobbies.

Las frases están sacadas de este artículo de Diario Médico

Por si alguien duda se puede obtener a texto completo aquí

Dedicado a los que escriben medicxs (con x) y que tan buen rato me hicieron pasar hace un par de años.

que te sugiere

Si estas leyendo una revista o webs de noticias médicas y en el artículo lees frases como estas:

  • “Esta infradetectada o infradiagnosticada”
  • “El médico de Atención Primaria está en una situación privilegiada para detectar estos casos”
  • “pero no lo hace como debiera”
  • “haría falta mayor implicación del médico”
  •  “Se está fallando en la prevención”
  • “Falta formación continuada”
  • “Falta mucha formación entre los médicos de Atención Primaria”
  • “Falta sensibilización del profesional”
  • “Es necesario un cibaje poblacional amplio”
  •  “Como dice la OMS, es un problema de salud pública, que afecta de lleno al bienestar y salud de quienes lo sufren”
  • “existen protocolos de actuación del médico en todas las autonomías y son buenos, pero falta implantarlos”
  • “Debe abordarse desde una perspectiva multidisciplinar”

¿Qué pensarías?

Información sin sentido común

Traducción libre de Information without wisdom por Iona Health publicado en BMJ

iona.PNGEste es el futuro distópico: los datos relacionados con la salud se recogerán de una gran variedad de fuentes digitales, incluyendo sensores biométricos conectados al cuerpo. Esta información será devuelta a la persona supuestamente autónoma y se podrá puede utilizar para activar algoritmos y ofrecer posibilidades para intervenciones correctivas.

La tecnología es muy seductora y puede engañarnos haciéndonos pensar que la condición humana está cambiando más rápido de lo que realmente es.. Big Data, sensores biométricos y la elogiada promesa de la e-salud tienen que hacer contribuciones indiscutibles a la salud contemporánea, pero están muy lejos de entrar en el núcleo moral de la medicina que siempre ha sido el alivio del sufrimiento. A pesar de toda su inteligencia, Big Data y los sensores biométricos no pueden acceder a la experiencia subjetiva solitaria del individuo temeroso y angustiado ante la amenaza de la enfermedad y la muerte.

Todo el proceso es profundamente normativo, buscando siempre desviaciones de la media para definir la anormalidad y la necesidad de acción. Lo biológicamente normal es un fenómeno amplio y complaciente, pero los datos se interpretarán dentro de límites establecidos arbitrariamente. Por experiencia, sabemos que estos límites probablemente se reducirán por los intereses financieros de las empresas deseosas de mantener su lugar en el mercado de la salud. La probabilidad de falsos positivos es enorme y la medicalización posterior es inevitable. T S Eliot fue prófetico: ‘¿Dónde está el conocimiento que hemos perdido en la información?’  ¿Dónde la sabiduría?

La medicina no puede darse el lujo de dejar que la sabiduría sea considerada sólo por los eruditos y  humanistas. En su libro profundamente sabio Mortality, Immortality and Other Life Strategies, el difunto Zygmunt Bauman describe ‘la primacía de la mortalidad individual entre los constituyentes de la situación humana’  y postula a toda la cultura humana como un gigantesco esfuerzo continuo para dar sentido a la humanidad: La vida frente a la intolerable e inevitable finitud de la muerte. Para Bauman, la obsesión actual por el monitoreo de la condición física y la salud es un intento inútil de ‘redefinir el problema inmanejable de la muerte. . . como una serie de problemas completamente manejables’. Negamos la muerte, pero también a los moribundos, cuya atención es una parte esencial de la medicina en la que los grandes datos y e-salud no tienen nada que ofrecer. Esto no es una coincidencia porque los proponentes de la salud electrónica parece que no contemplan una mínima distinción entre el sano y el enfermo y, sin embargo, estas categorías demarcan diferentes necesidades y experiencias de los sistemas de salud.

Cualquier profesional de la salud que ha estado gravemente enfermo sabe que la información rara vez reduce el temor que es intrínseco a toda enfermedad, más allá de que sea autolimitada y trivial, y que a menudo se puede agravar el miedo al sugerir una serie de posibilidades que podrían no haber venido a la mente sin la información. La excesiva atención médica contemporánea exacerba el temor sistemáticamente en interés del beneficio y la reputación, pero todo esto puede ser mucho peor en el futuro. La historia reciente sugiere que la última ola de innovación tecnológica funcionará más en interés del complejo médico-industrial que en los del individuo angustiado y sufriente.

A pesar de toda su “inteligencia”, Big Data y los sensores biométricos no pueden acceder al subjetivismo solitario de la experiencia del individuo asustado y afligido frente al amenaza de la enfermedad y la muerte.

¿A donde va lo que ahorra Atencion Primaria recetando genéricos?

 

MAP, MFyC o MM (Mi Médico)

mapHace unos días difundí por twitter este fragmento del informe de urgencias de un hospital de Madrid. Aunque lo que quería resaltar era otra cosa, enseguida y con razón muchos tuiteros de la profesión hicieron hincapié en lo de “MAP”

Viene por tanto muy a cuento este articulo de Joan Gene publicado en “El Diari del Sanitat” y que reproduzco a continuación:

Som Metges de Familia, no “MAP” por Joan Gene

En los informes de urgencias se ha puesto de moda denominar MAP al médico de familia del paciente. Las siglas no me gustan por imprecisas, impersonales y no ajustadas al nombre de la especialidad.

Cada vez es más frecuente encontrar las siglas MAP para hacer referencia al médico de familia que atiende al paciente objeto del informe médico. Estas tres letras quieren decir ‘Médico de Atención Primaria’, una denominación poco precisa del médico personal que hace un seguimiento longitudinal del paciente. Un profesional que habitualmente es muy bien conocido por el paciente. Seguramente no es más que una moda y estoy seguro de que los compañeros no lo hacen por molestar, pero no me gusta. Los médicos de familia hace demasiado tiempo que defendemos el espacio que nos corresponde dentro de la profesión para acabar siendo MAP. Decir MAP al médico de familia es tan desconsiderado como llamar MAU al internista que está de guardia en el hospital. Somos médicos de atención primaria (MAP) todos los que trabajamos en la comunidad. Los hay de todas las especialidades, desde los médicos de familia hasta los cirujanos pasando por los psiquiatras, los ginecólogos o los pediatras. En el sector público todos somos especialistas, Desde el año 95 la Unión Europea impide trabajar en este ámbito si no se ha cursado una especialidad de al menos dos años de formación. Los médicos de familia hacen actualmente cuatro años de formación especializada después de terminar la carrera, La mayoría en ejercicio ha recibido una formación vía MIR y sólo una minoría ha obtenido la especialidad acreditando años de experiencia y superando unas pruebas específicas.
Los médicos de familia somos los únicos que hacemos una atención global a la persona a lo largo de todas las etapas de la vida. Somos una especialidad que tiene diferentes denominaciones: en Europa nos decimos médicos de práctica general y en América del norte médicos de familia. En 1979, el profesor Segovia de Arana, creador de la especialidad en España, nos bautizó como ‘especialistas en medicina de familia y comunitaria’. Seguramente se decantó por la versión americana para hacer una clara distinción con los llamados ‘médicos generales’ que entonces eran profesionales que ejercían sin haber cursado ninguna especialidad. Somos los únicos médicos de familia en el mundo que llevamos el apellido ‘y comunitaria’. En ese momento tal vez parecía un esnobismo, pero hoy sabemos que el profesor Segovia era un adelantado a su tiempo. La atención primaria moderna implica trabajar con la comunidad.
A lo largo de estos años, la especialidad ha sido amenazada de división y de reducción de sus competencias profesionales. El riesgo más importante surgió en los años noventa cuando las universidades comprendieron que formaban unos médicos que no podían ejercer la profesión dentro del sector público. Sólo producían unos licenciados aptos para entrar en el programa MIR que los acabaría de dar la formación necesaria para ejercer. Este temor llevó a los decanos a presionar duramente para que se hiciera una formación postgraduada de dos años adicionales a la carrera. La llamaban ‘formación postgraduada básica’. Estaba destinada a complementar la licenciatura en la misma facultad para poder acabar trabajando sin necesidad de hacer el MIR,Ya cumplían los mínimos que marcaba la normativa europea. Los médicos de familia nos plantamos. No podíamos permitir que hubiera dos categorías de médicos de cabecera. La fortísima y dura oposición de todo el colectivo con el apoyo de las sociedades científicas logró detener la iniciativa. Justamente la fuerza de los médicos de familia radica en nuestro gran número.
Sería deseable que los informes no llevaran siglas, esto facilitaría mucho su comprensión, especialmente para los pacientes que son los principales destinatarios de la información. Contribuiríamos a humanizar más la atención si nos llamáramos entre nosotros por el nombre y no por la función. Trabajamos en entornos geográficos relativamente reducidos con un número limitado de médicos. De hecho la mayoría nos conocemos. Pero si lo que queremos es hacer documentos impersonales y burocráticos, empleando la función como en la novela 1984 de George Orwell, agradecería que nos llamáramos por la especialidad: médicos o médicas de familia y no por el ámbito asistencial donde también trabajan muchos otros especialistas.

A proposito de un caso

Desde hace mucho tiempo, un tema recurrente de conversación en cuanto se reúnen más de dos profesionales sanitarios es el mal uso, más bien abuso, del sistema sanitario por parte de la población. Tras la anécdota de ese momento que refleja un caso más del atropello sentido por éstos, comienza la narración individual de casos parecidos, que no vienen sino a aumentar y ratificar la tesis inicial, así como el profundo malestar de los conversantes. Tras la serie de casos, comienza un estudio transversal descriptivo que mide a la vez la prevalencia estimada de la injusticia en la muestra poblacional de ese momento temporal y el cansancio dedicado a tan infames consultas.

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El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión el NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que ademas se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

 

GPC6

 

 

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