Por Julio BonisSanz. Médico de familia + MBA + Ingeniero de IA PLN
Ojo, que el problema como siempre, es de fundamentos.
Lo más relevante en este estudio, y en otros, es el diseño del estudio y lo que ese diseño implica.
Es un diseño elaborado por ingenieros informáticos de Google (es decir clase media alta de San Francisco) asesorados por expertos clínicos (me apuesto a que especialistas de hospital de renombre).
El meollo del asunto es la definición del estándar de referencia o gold standard (el que se asume que clasifica de forma válida a los sujetos respecto a la presencia o ausencia de una condición clínica)
Cuando quieres evaluar cómo de buenas son los textos generados por un modelo de lenguaje (listas de diagnósticos, recomendaciones, etc) tienes que decidir cual es el texto «correcto» sobre el cual compararlo. Por ejemplo si le pides al modelo «dame los 10 diagnósticos por orden de más a menos probable» para saber cómo de bueno es, tienes que definir cual es el diagnostico correcto. Así puedes ver en qué posición incluyó el modelo el diagnóstico correcto y compararlo con la posición en la que lo incluyó el médico de familia. Pues bien, los ingenieros de google decidieron que el gold standard (el que juzga cómo de correcto o incorrecto el razonamiento clínico de la IA o del médico de familia) es la opinión de ¡un especialista!
El propio hecho de que evaluen el modelo viendo si elabora un diagnostico correcto (como si toda consulta de AP tuviese que concluir con un diagnóstico específico al final de la misma) revela su marco conceptual. Además los ingenieros decidieron qué especialista era el «adecuado». Uno de los problemas está, claro, en qué especialista elegir como gold standard para una paciente de 65 años que consulta en el centro de salud por «un mareillo que me da por las tardes» (¿cardiólogo? ¿Neurólogo? ¿Psiquiatra? ¿Digestivo?)
Naturalmente si como especialista eres el gold standard ninguna IA te va a poder superar, para eso eres el gold standard. Por eso digo que nada cambia. Lo que vemos en este (y otros estudios) es la asunción de que los especialistas son los que saben lo que hay que hacer, y pueden dar lecciones a los medfams sobre lo mal que lo hacen. Es la asunción del médico de familia como «especialista de segunda», que no aporta valor diferencial alguno en cuanto a abordaje especifico de la presentación clínica «indiferenciada» en etapas iniciales de la historia natural de la enfermedad, manejo de la incertidumbre, integración de los valores personales del paciente en la toma de decisiones (valores que se conocen a través de la relación longitudinal), sino simplemente una solución de «bajo coste» al hecho de no poder tener a un dermatólogo atendiendo todos los granos o a un cardiólogo atendiendo todas las palpitaciones o hipertensiones de la población.
La Atención Primaria esta en crisis, porque nuestros políticos, dirigentes y resto de especialistas creen y actúan como si la función de la Atención Primaria fuese atender problemas menores, para que los pacientes no molesten en el hospital.
Podrían haber decidido que el gold standard fuera un panel de médicos de familia con más de 10 años de experiencia (por ejemplo) pero no, decidieron que fuese un endocrinólogo quien juzgara si la IA y el medfam habían hecho bien su trabajo al manejar un caso de paciente con glucemias mal controladas.
El diseño de este (y otros estudios) lo que demuestra es que la IA piensa más como un especialista de hospital que como un médico general (es decir la IA se aproxima mas al gold standard que el médico general). Lo que subyace es la idea de que lo deseable sería que los pacientes pudiesen acceder directamente al especialista. Si la IA maneja los problemas cardiológicos mejor que un MedFam (a juicio de un cardiólogo) y los problemas neurológicos mejor que un MedFam (a juicio de un neurólogo) entonces mejor pongamos a la IA a pasar consultas de primaria porque sería como poder darles acceso directo a los distintos especialistas. Ninguno de los ingenieros de Google ni quienes les asesoran o financian comprenden el papel de filtro, el concepto de prevención cuaternaria, etc, etc. Si lo comprendieran usarían gold standards distintos para los distintos niveles asistenciales y estarían elaborando modelos específicos entrenados para elaborar razonamientos clínicos como un médico de atención primaria (no como un especialista de hospital).
Creo que la atención médica que proporciono promueve resultados saludables. Sin embargo, hay estudios que estiman que la atención clínica representa solo del 10 al 20 por ciento de los contribuyentes modificables a los resultados de salud en una población. De otro 80 o 90 por ciento de los factores de salud modificables son comportamientos relacionados con la salud, entre ellos los factores socioeconómicos y factores de entorno físico que, generalmente, caen fuera del alcance de lo que consideramos atención médica (determinantes sociales de la salud DSS).
La genética es, por supuesto, un importante contribuyente a los resultados de salud. Pero al menos, por ahora, no es un contribuyente modificable de la salud.
La investigación que respalda los beneficios de agregar la responsabilidad de cribado de los DSS a la atención primaria es limitada. Con las consultas sobrecargadas, y el déficit de profesionales sanitarios que tenemos, la responsabilidad de abordarlos no debería ser únicamente del médico de familia.
Como médico que cree en el modelo biopsicosocial, encuentro el concepto de tratar de modificar los DSS de los pacientes atractivo. Pero como médico que es muy consciente de las expectativas en constante expansión de lo que debería estar haciendo para brindar atención de «calidad» en mi consulta, enfrentarme a esta nueva tarea me crea dudas: ¿Tiene sentido «medicalizar» cuestiones como la inseguridad económica, las desigualdades sociales y las condiciones de la vivienda? ¿No es este un cometido de la Salud Publica, las políticas y el trabajo sociales? ¿Deberíamos emplear más trabajadores sociales para ayudarnos a guiar a nuestros pacientes cuando sus resultados de detección de los DSS nos digan que necesitan ayuda? ¿Es posible dedicar mayores recursos? ¿Qué intervenciones marcarán la mayor diferencia? Y, finalmente, ¿Dónde está la investigación para apoyar este esfuerzo?
Esas son algunas preguntas de la editorial que es necesario hacerse, al igual que reflexionar sobre la pertinencia de introducir otra encuesta de detección en mi práctica y luego no saber qué hacer con los resultados anormales, tema que me preocupa.
Hay otros aspectos del documento del Ministerio de Sanidad que creo que debemos abordar las sociedades científicas: la factibilidad del cribado de los DSS, como llevar a cabo la implementación de la propuesta y cómo podemos aumentar la implicación de los médicos de familia en esta tarea, y consensuar un paquete mínimo y factible de cribado de los DSS.
Por Julio BonisSanz. Médico de familia + MBA + Ingeniero de IA PLN
En el repositorio arXiv investigadores de Google han publicado hace tres días un articulo titulado: «Hacia una IA de diagnóstico conversacional» (Towards Conversational Diagnostic AI)
Diseño del estudio: en un estudio aleatorizado, doble ciego cruzado de consultas basadas en texto. Se elaboraron 149 escenarios clínicos que fueron representados por actores entrenados, al estilo de un Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE). Los actores interaccionaban exclusivamente via chat de texto bien con 20 médicos de atencion primaria (10 canadienses y 10 indios) con amplio rango de experiencia (entre 3 y 30 años) bien con un modelo de lenguaje (estilo chatGPT) denominado AMIE (Articulate Medical Intelligence Explorer).
Se pidió a los médicos y a la IA elaborar un listado de los 10 diagnósticos más probables ordenados de más a menos probables. Además se evaluaron multitud de dimensiones de la entrevista clínica; desde aspectos relacionados con la empatía, presencia del diagnóstico correcto entre el listado de diagnóstico, si el tratamiento recomendado era apropiado, si las pruebas complementarias solicitadas eran apropiadas, si las derivaciones al especialista eran adecuadas, etc.
Esta evaluación se realizó mediante dos tipos de cuestionarios: unos de satisfacción validados, rellenados por los actores (para las dimensiones de empatía) y otros cuestionarios rellenados POR MEDICOS ESPECIALISTAS seleccionando la especialidad según el caso a juicio de los investigadores (ingenieros informáticos de Google) para evaluar la calidad clínica. Se media por tanto esta ultima y , pero también la calidad empática del encuentro.
Resultados: La IA obtuvo mejores resultados en todas las dimensiones (clínicas y empáticas) que los médicos de atención primaria… a juicio de médicos especialistas.
AMIE supera a los médicos de familia en varios ejes de evaluación para el diálogo diagnóstico
Conclusión: La IA puede cambiar ciertas cosas, pero hay otras que no van a cambiar. Ninguno de los investigadores (ingenieros de Silicon Valley) ni ninguno de los médicos y expertos que andan estos días discutiendo las limitaciones del estudio (que las tiene) ha caído en la cuenta de que a lo mejor el criterio de un médico especialista no es lo mejor para valorar lo que ocurre en una consulta de atención primaria. Se considera una obviedad que el juicio clínico del médico especialista es el gold standard que por pura epistemología se asume nunca se podrá superar (como mucho igualar).
Interpretación alternativa: Los resultados del estudio sugieren que la IA se comporta, en cuanto a sus decisiones clínicas, más como un especialista que como un médico de atención primaria. Esto tiene sentido pues los modelos de lenguaje están entrenados con el contenido encontrado en internet (incluido PubMed) y eso es lo que replican al generar textos.
Por tanto no sería descabellado pensar que los primeros susceptibles de ser sustituidos deberían ser los médicos especialistas y no los generalistas. Sin embargo eso tampoco lo veremos.
PD: como dato curioso se pidió a los especialistas indicasen si el «medico de familia/IA» habia producido una «alucinación» (se define como un contenido sin sentido, erróneo o inventado por un modelo de lenguaje).Según se puede ver en el artículo publicado los especialistas (que evaluaban los chats sin saber si eran generados por humanos o una IA) encontraron alucinaciones en un 10% de los casos en la IA… y en un 15% de los médicos de familia. Corolario: Conviene no ir puestos de LSD al centro de salud.
Resumen canónico : En el corazón de la medicina se encuentra el diálogo médico-paciente, en el que una hábil anamnesis allana el camino para un diagnóstico preciso, un tratamiento eficaz y una confianza duradera. Los sistemas de Inteligencia Artificial (IA) capaces de dialogo diagnóstico podrían aumentar la accesibilidad, la coherencia y la calidad de la atención. Sin embargo, aproximarse a la experiencia de los médicos es un gran reto pendiente. Presentamos AMIE (Articulate Medical Intelligence Explorer), un sistema de IA basado en un modelo de lenguaje amplio (LLM) optimizado para el diálogo diagnóstico.
AMIE utiliza un novedoso entorno simulado basado en el juego automático con mecanismos de retroalimentación automatizados para escalar el aprendizaje a través de diversas enfermedades, especialidades y contextos. Diseñamos un marco para evaluar ejes de rendimiento clínicamente significativos, como la elaboración de la historia clínica, la precisión diagnóstica, el razonamiento de gestión, las habilidades de comunicación y la empatía. Comparamos el rendimiento de los AMIE con el de los médicos de atención primaria (MAP) en un estudio aleatorizado, doble ciego cruzado de consultas basadas en texto con actores pacientes validados al estilo de un Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE). El estudio incluyó 149 escenarios de casos clínicos de profesionales de Canadá, el Reino Unido y la India, 20 MAPs para comparar con AMIE y evaluaciones por parte de médicos especialistas y los actores que actuaban como pacientes.
AMIE demostró una mayor precisión diagnóstica y un rendimiento superior en 28 de 32 ejes según los médicos especialistas y en 24 de 26 ejes según los pacientes actores. Nuestra investigación tiene varias limitaciones y debe interpretarse con la debida cautela. Los médicos se limitaron a un chat de texto sincrónico poco familiar que permite interacciones a gran escala entre el AMIE y el paciente, pero que no es representativo de la práctica clínica habitual. Aunque es necesario seguir investigando antes de que AMIE pueda trasladarse a entornos reales, los resultados representan un hito hacia la IA de diagnóstico conversacional.
Por Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada, Equipo CESCA, España mpf1945@gmail.com y Juan Gérvas, Doctor en Medicina, exprofesor de salud pública, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España. jjgervas@gmail.com https://t.me/gervassalud @JuanGrvas
Síntomas vasomotores en la menopausia Los sofocos son oleadas de calor a veces acompañadas de palpitaciones que se presentan en muchas mujeres antes, durante y después de la retirada de la menstruación. Los sofocos son síntomas vasomotores (en inglés vasomotor symptoms, VMS) a veces muy molestos en cuyo caso se pueden aliviar con medicamentos, como los estrógenos de “la terapia hormonal” (asociada a incremento de cánceres, infarto de miocardio y otros problemas) y progesterona, y también con métodos “naturales” desde la salvia al abanico. Los sofocos son en general incómodos pero soportables, y suelen ceder espontáneamente al cabo de los meses (a veces años). Veoza (fezolinetant) eficacia Se ha aprobado el uso de un medicamento para el tratamiento de los sofocos intensos, Veoza. Su principio activo, fezolinetant, en dosis de 45 mg, actúa en el cerebro, sobre un receptor de las neuronas (de hecho se han estudiado sin éxito estos antagonistas del receptor neuroquinina 3, NK3, para enfermedades graves psiquiátricas como esquizofrenia). En los ensayos clínicos se estudiaron dos dosis, de 30 y 45 mg, con eficacia parecida pero mayores efectos adversos con la dosis mayor (por ejemplo, seis cánceres en 5 mujeres del grupo de 30 mg y diez cánceres en nueve mujeres en el grupo de 45 mg). El efecto clínico es modesto, reduce tres sofocos al día (de 11 a 8). Se desconoce su efectividad a largo plazo. El tratamiento cuesta unos 500 euros mensuales. Veoza (fezolinetant) seguridad Es un medicamento que tiene riesgos si hay insuficiencia hepática y/o renal. Su uso se asocia a incremento de enzimas hepáticos y de la glucemia, así como a diarrea e insomnio. Un medicamento similar, pavinetant, fue descartado por daños graves hepáticos. Como hemos comentado, su uso se asoció al incremento de cáncer. Es esperable pues, al modificar el sistema neuronal y hormonal que controla la temperatura, afecta al sistema inmunitario. Hay muchos agentes que inducen neoplasias, entre ellos los inhibidores de SGLT-2, agonistas del receptor GLP-1, benzodiacepinas, antagonistas de la orexina, etc. Puede interaccionar con medicamentos inhibidores de CYP1A2 (por ejemplo fluvoxamina, ciprofloxacino, contraceptivos orales, aciclovir, alopurinol, cimetidina y otros). Astellas El laboratorio japonés que lo produce, Astellas, es famoso en el mundo porque es el único que ha sido suspendido por malas prácticas dos veces en el Reino Unido (por el organismo de autorregulación farmacéutica, Association of the British Pharmaceutical Industry, ABPI). En Estados Unidos ha desarrollado toda una campaña en los medios para transformar los sofocos en enfermedad y para “enseñar” a mujeres y médicos la mejor forma de su “diagnóstico” y tratamiento (con Veoza, sin duda).
Astellas perdió un juicio en 2011 contra la revista francesa Prescrire (el mejor boletín farmacoterapéutico del mundo) por haber recomendado la revista que no se utilizara su medicamento Protopic, tracolimus, en la dermatitis atópica, al asociarse a cáncer de piel y linfomas
Bibliografía: VEOZA (fezolinetant). Ficha Técnica (de obligado conocimiento antes de prescribir el producto)
Heating up the hot flash market with unnecessary, and potentially harmful, drugs
Leon Vázquez F. Cubero Gonzalez P, Ballarin Gonzalez A. Autojustificación de bajas breves y otras propuestas de mejora en incapacidad temporal. AMF 2022;18(9):507-514.
La incapacidad temporal (IT) incluye una prestación sanitaria, una prestación económica y un permiso para ausentarse del trabajo.
La Unión Europea lo reconoce como un derecho de todos los trabajadores comunitarios, desarrollado de forma soberana por cada Estado.
La IT en España supone anualmente la pérdida de 1.700 millones de horas de trabajo, un coste patronal estimado de 31.000 millones euros y un coste para la Seguridad Social de 10.800 millones euros.
La tasa de absentismo laboral en España (6,6%) está en la media europea, muy por debajo de países como Francia (18%).
El médico de familia soporta, por motivos históricos, la mayor parte de las tareas derivadas de la IT durante los primeros 365 días, muchas de las cuales no aportan valor y deben ser revisadas.
La autojustificación de las bajas breves (hasta 7 días) está presente en muchos países de nuestro entorno y podría aplicarse al nuestro.
Los primeros 3 días de baja por contingencia común, el trabajador no recibe prestación económica, salvo mejora por vía de convenio colectivo, por lo que una baja breve no tiene relevancia económica para la Seguridad Social.
El Real Decreto 625/2014 establece que el médico que reconoce al enfermo es quien debe emitir el parte de baja, sin especificar si se trata del médico hospitalario, el de familia, el de urgencias o privado.
Para que se genere derecho a IT, la norma exige que el paciente reciba tratamiento en la Seguridad Social, lo que deja en un limbo legal la atención privada.
Debería habilitarse un procedimiento ajeno al médico de familia para la gestión de las bajas nacidas de procesos en seguimiento en centros privados.
Las mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) deberían tener una normativa homogénea con el resto de los trabajadores.
La diferenciación entre contingencias comunes y laborales es fuente de conflictos por algunos casos que resultan mal definidos.
Gran parte del contenido de los partes de incapacidad temporal son ajenos al acto clínico y al médico y deben ser aportados por el trabajador, la empresa o la mutua
Cada año por estas fechas, la ADA (American Diabetes Association) publica las Standards of Care in Diabetes que como su propio nombre indica marcas los estándares de atencion de los pacientes con diabetes.
un conjunto de pautas integrales basadas en evidencia para el manejo de la diabetes tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional y prediabetes, según las últimas investigaciones científicas y ensayos clínicos. Incluye estrategias para diagnosticar y tratar la diabetes tanto en jóvenes como en adultos, métodos para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades, como las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la obesidad, y enfoques terapéuticos para minimizar las complicaciones y mejorar los resultados de salud.
Nada mas publicarse son comentadas y difundidas en múltiples formatos por muchos interesados y asociaciones de médicos de familia, internistas, cardiólogos, nefrólogos y endocrinólogos, ya que al fin y al cabo se consideran como «El Caton» de todo aquél interesado en esta enfermedad.
Hasta tal punto se considera un fuente de autoridad que cualquier critica a estas origina polémica, no siempre científica. Por otro lado desde comienzos de este siglo el «mercado» de la diabetes se ha visto sacudido intensamente por la aparición de nuevos fármacos y la consiguiente del aumento explosivo de ensayos, publicaciones, guías, formación continuada, cursos, etc. que la promoción de estos medicamentos conlleva. En estos materiales las recomendaciones de la ADA suelen ocupar un lugar fundamental.
La revista Journal of Evaluation in Clinical Practice publica un breve comentario con el sugestivo titulo de Are American Diabetes Association’s new guidelines reliable?* donde se pone en duda la confiabilidad de estas directrices. En resumen, los autores piensan que estas recomendaciones fallan a la hora de realizar revisiones de la literatura y utilizar revisiones sistemáticas y metanálisis que apoyen sus recomendaciones, un paso imprescindible a la hora de emitir pautas fiables. Tomando como base las recomendaciones de la ADA de 2023 utilizan dos ejemplos que expresan como esta revisión sistemática falla o no se ha realizado, a saber:
En el capitulo «Objetivos glucémicos», sólo se identificó un metanálisis que evaluaba el control. mientras que hay otros 11 metanálisis que evaluaron la eficacia del control glucémico intensivo y el logro de los objetivos de HbA1c que no se nombran, ni citan.
En el capítulo «Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico«, se citan 114 referencias. Sin embargo, no se citan dos metaanálisis críticos con las aseveraciones de la recomendación, en concreto con a la eficacia de la metformina en el desarrollo de las complicaciones de las Diabetes Mellitus tipo II.
La Sociedad Española de Psicología Clínica (SEPC) lleva a los tribunales al Servicio Riojano de Salud por incumplir la ley que exige el título de Psicólogo Especialista para trabajar en Atención Primaria
Por Félix Inchausti. Es Psicólogo Especialista en Psicología Clínica y Jefe de Sección en la Red de Salud Mental de Álava (Osakidetza).
En la mañana del pasado lunes, 11 de diciembre de 2023, ha quedado visto para sentencia en el Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº2 de Logroño el pleito que la Sociedad Española de Psicología Clínica (SEPC) presentó hace unos meses contra el Servicio Riojano de Salud por la Resolución de 31 de marzo de 2023, de la Dirección de Recursos Humanos de la Gerencia del Servicio Riojano de Salud, por la que se convoca proceso selectivo para proceder al nombramiento de personal estatutario temporal en la categoría estatutaria de Psicólogo/a, para los dispositivos de psicología de atención primaria.
Si bien Rafael Bravo me pidió hace unas semanas que escribiera sobre las diversas iniciativas que llegan desde algunas Comunidades Autónomas (CC.AA) para incluir psicólogos (¿clínicos?) en Atención Primaria (AP), en este momento considero mucho más prioritario reflexionar sobre algunos aspectos previos clave que explican por qué elijo primero abordar esta demanda de la SEPC contra el Servicio Riojano de Salud. La razón primera la puedo exponer ya: porque lo que en este caso se dilucide no solo afectará a la ciudadanía de La Rioja sino que también puede tener un gran impacto en la calidad futura de todo nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).
Aviso que muchas de las cuestiones que voy a contar aquí son de sobra ya conocidas por el colectivo de especialistas que trabajan en el SNS y en AP, pero que me parece pertinente explicitar para dar coherencia a todo el hilo argumental que quiero seguir. Más adelante, me gustaría entrar al fondo del debate con datos sobre la pertinencia o no de incluir una atención psicológica en AP.
Algunas pinceladas sobre de dónde venimos
La pandemia demostró que nuestro SNS, especialmente nuestros servicios de AP y Salud Mental, arrastra unas carencias estructurales graves que no vienen de ahora, sino que emanan de mucho antes, como mínimo del periodo 2011-2017, cuando la última gran crisis de deuda provocó los mayores recortes en gasto sanitario conocidos en España en este siglo. Estos recortes, entre otras consecuencias, se materializaron en la jubilación forzosa de un gran número de sanitarios y especialistas muy valiosos y con larga experiencia, muchos de AP, la amortización de sus plazas y una drástica reducción del número de profesionales sanitarios en formación (MIR, PIR, EIR, etc.), esto es, de los profesionales futuros que garantizarán que el sistema disponga de los recursos humanos suficientes para brindar una asistencia sanitaria de calidad.
Las consecuencias de dichos recortes son que ¡oh, vaya! 10 años después tenemos muchos menos profesionales formados y disponibles de lo esperado y que, con el Plan Bolonia de convergencia educativa europea, además, ya no disponemos de ellos en exclusiva sino que tenemos que competir con otros países de nuestro entorno para captarlos y retenerlos. En cuanto a nuestra capacidad para atraer y retener profesionales, es importante subrayar que ahora mismo nuestro sistema público de salud no es para nada atractivo: nuestras listas de espera están disparadas en la mayoría de servicios; el tiempo de consulta por paciente se encuentra de manera generalizada muy por debajo de las recomendaciones científicas; arrastramos años de abuso sistemático de contrataciones muy precarias, lo que no solo ha generado una gran rotación de personal en los servicios sino también un gran molestar entre los propios sanitarios que los han sufrido; un sistema de retención y atracción del talento entre inexistente y decimonónico, fruto, entre otras causas, de una alta rigidez del SNS; una escasa remuneración —no solo económica— con respecto a otros países de nuestro entorno; una alta dispersión geográfica de la población que limita el acceso de un gran porcentaje de la población a servicios sociosanitarios; un marcado hospitalocentrismo asistencial que prima la atención inmediata frente a una longitudinal y comunitaria (mucho más efectiva), y un amplio etcétera que no expongo aquí para no alargarme demasiado.
Situación de la atención psicológica especializada en La Rioja
En el caso concreto que ahora nos atañe, La Rioja ha sido la última de las CC.AA. en pensar que ¡oh, vaya! necesito formar a psicólogos clínicos para que presten sus servicios en la región. Más si tenemos en cuenta el progresivo envejecimiento de la población, nuestro estilo de vida y trabajo cada vez más nocivos para la salud (mental), una pandemia que ha dejado importantes secuelas socioemocionales en una población que, además, cada vez más exigente con respeto al acceso y calidad de los servicios sociosanitarios públicos, etc.
A pesar de esto, no fue hasta 2020 cuando llegó a La Rioja el primer residente PIR, es decir, en llegar el primer psicólogo para formarse y poder trabajar en el Servicio Riojano de Salud. Sí, sí, habéis leído bien, a pesar de que el sistema PIR se inició en 1986 en Asturias y en 1993 se hizo la primera convocatoria estatal, no ha sido hasta 2020 cuando La Rioja comenzó a formar a los psicólogos (en mitad de una pandemia). Pero, claro, este residente no se convierte automáticamente en un profesional para el sistema, sino que necesita 4 años para formarse y poder ejercer de manera autónoma. Esto es así para garantizar, entre otras cosas, que la ciudadanía sea atendida en el SNS por profesionales suficientemente capacitados y con, como mínimo, 4 años de experiencia clínica supervisada. Pero ¡uf! claro, la cosa no termina aquí: al finalizar su formación, este profesional puede decidir quedarse a trabajar en el Servicio Riojano de Salud o marcharse a otras CC.AA. que le ofrezcan mejores condiciones o un mayor desarrollo profesional o, incluso, puede emigrar a otro país ávido por contratar a buenos profesionales sanitarios españoles. Si este residente PIR comienza su formación en 2020, como mínimo el gestor sanitario tendrá que esperar hasta 2024 para disponer de él. Y, en el caso de La Rioja, solo habrá un psicólogo clínico potencialmente contratable llegado ese momento.
Y, entonces, ¿por qué no se forman más? Esta es una buena pregunta. Pues porque nadie piensa a largo plazo. Bueno, miento, los profesionales del sistema sí pensamos a largo plazo porque hemos vivido este proceso formativo en nuestras propias carnes. Sabemos que formar a un buen especialista requiere tiempo, en el mejor de los casos, 8 años para la psicología clínica: 4 años de grado y 4 años de PIR. Son los políticos de turno los que no piensan en ello porque, entre otras razones, sus mandatos son cortos (de 4 o menos años) y, por regla general, las prioridades y asuntos que dirigen la agenda política no son lo que ocurrirá más allá de 4 años. Luego, pues ya veremos. Esta es la realidad general de la gestión sanitaria de nuestro país: solo se piensa en lo inmediato y, los problemas gruesos, como este, pues ya los resolverá el siguiente.
La AP y la atención especializada en Salud Mental ambulatoria de la región están colapsados desde hace años por la falta de profesionales. El departamento de Salud Mental del Servicio Riojano de Salud ya era deficitario en personal antes de la pandemia, pero en los últimos años su deterioro ha sido progresivo por, entre otras, las siguientes razones: pocos profesionales (nos referimos a psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras generalistas —que no especialistas en Salud Mental porque tampoco se han formado hasta 2020—), problemas de espacio físico para ubicar a estos profesionales en los centros sanitarios, altas listas de espera, poco tiempo para la atención de los pacientes, disparada prescripción de psicofármacos para mitigar el malestar (principalmente con benzodiacepinas y antidepresivos), que si bien pueden amortiguar el problema a corto plazo no resuelven y cronifican el problema a largo plazo… (pero, de nuevo, ya vendrá otro a resolverlo), fuga por no decir espantada de profesionales a otras CC.AA. ante este panorama asistencial (un dato: en 15 años de formación MIR de Psiquiatría, solo 3 residentes se han quedado en la región) o la proximidad con el País Vasco y Navarra que disponen de servicios de salud mental mejor dotados y con mejores condiciones de trabajo.
Instrumentalización política de la salud mental
En mayo de 2023 se celebraron las elecciones autonómicas en España. La salud mental está de moda y copa portadas en el debate público. Como decía antes, la población exige cada vez más que sus problemas de salud mental sean atendidos en la sanidad pública, pero el Servicio Riojano de Salud ni contaba, ni cuenta ni contará con suficientes profesionales para ello: ni para atender los trastornos mentales graves ni para atender los trastornos mentales comunes (ya ni hablemos de atender la ola de malestar emocional). Tampoco ha sido capaz de planificar y formar a suficientes especialistas para ello, ni tampoco de atraerlos y retenerlos de otras regiones del país. Tampoco existe ni ha existido una estrategia para ello, como sí han hecho otras Comunidades Autónomas, por ejemplo, en Castilla y León. Al mismo tiempo, los políticos necesitan ganar elecciones y para ello es necesaria la propaganda: hacen falta titulares y propuestas que hagan creer a la población que se están tomando muy en serio las demandas de la población de mejorar su salud mental.
¿Solución? Pues hago una convocatoria 2 meses antes de las elecciones para contratar a 5 psicólogos que voy a colocar en algunos centros de AP de la región. Una curiosidad: no los voy a ubicar en los centros de salud de las zonas rurales donde el acceso a especialistas de Salud Mental es mucho más deficitario, sino que a 3 de los 5 los voy a ubicar en la capital, Logroño, porque a más población más votos, y no solo eso sino que, sorpresa, ¡los voy a colocar en los mismos centros de salud donde ya existen unidades de salud mental!, eso sí, colapsadas por la falta de psicólogos clínicos. Con esta convocatoria hago una buena propaganda electoral y me gano la confianza de mi partido político saliendo en todas las portadas de la prensa local .
Pero ¡oh, vaya! Hay un pequeño problema. ¡Solo estoy formando a 1 psicólogo clínico por año y el primero que tendré disponible será en septiembre de 2024… y las elecciones son en mayo del 2023! ¿Qué puedo hacer? Yo quiero exhibir lo antes posible a mis 5 psicólogos para que la población los vea y parezca que me preocupo mucho por su salud mental (aunque no haya hecho nada en mis 4 años de gobierno para planificar mejor las necesidades de recursos humanos y formar a más psicólogos clínicos). Y, claro, ¡no existen! Pero el político piensa y dice, bueno, no pasa nada. Yo saco una convocatoria a 2 meses de las elecciones saltándome la ley (a sabiendas, porque se les había informado verbalmente y por escrito de ello reiteradamente) y si cuela, cuela. Total, si pierdo las elecciones, ya resolverá el siguiente este problemilla.
Y ¿cómo se salta el político la ley en este caso? Pues sencillo, no contrato a psicólogos especialistas en psicología clínica que requieren de 4 años de formación PIR previa. Porque, aun sabiendo que la ley exige que se debe de cumplir este requisito[1], decido de forma unilateral solo exigir que ¡sean graduados en Psicología! … Espera, espera… Esto qué significa exactamente: pues que con esta convocatoria el Servicio Riojano de Salud tiene la capacidad de contratar a jóvenes recién graduados en Psicología en la Universidad; es decir, de contratar a profesionales que no son sanitarios (y por ley ni siquiera pueden acceder a la información sanitaria de un paciente), que no tienen ninguna experiencia ni sanitaria ni mucho menos en el SNS y que, por supuesto, no han realizado la formación PIR. Problema resuelto. Eso de las garantías asistenciales con profesionales con experiencia y bien formados que decíamos antes no me reporta ni foto ni titular ni tampoco votos. Nada. Fuera. Yo quiero a mis 5 psicólogos ya y punto. Me da igual de dónde salgan y qué experiencia tengan.
Si que debe decirse que, aunque no se exigía en la convocatoria, tener el título de Especialista al menos daba unos puntillos extra en el baremo de méritos. Algo es algo. Pero, claro, si no he formado a 5 psicólogos clínicos, difícilmente se pueden presentar 5 a esta convocatoria. Lo que no existe, no existe. Finalmente, el anterior gobierno perdió las elecciones y el nuevo gabinete entró y se encontró con esta patata caliente. Aunque aún no se retirado ni modificado esta convocatoria para que se ajustara a la ley (es decir, exigiéndose el título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica), el proceso ha quedado temporalmente paralizado a la espera del resultado de este contencioso. Debo decir que esto me parece igualmente triste porque considero que un gobierno serio debe de hacer las cosas bien y planificar a medio-largo plazo sus necesidades en materia de recursos humanos. Si necesito o voy a necesitar 5 o 10 o 15 psicólogos clínicos, lo primero que tengo que hacer es pensar en cómo formarlos. Para poder formarlos hace falta aumentar el número de plazas de formación PIR y diseñar una estrategia para que, cuando acaben dicha formación, decidan quedarse en La Rioja y no se marchen a otras CC.AA. o a otros países. Cómo hacerlo da para otro texto íntegro sobre ello, pero existen abundantes trabajos que abordan las posibilidades para desarrollar sistemas de incentivos y motivaciones en el SNS que pueden emplearse si existe voluntad política y formación en los mandos intermedios (jefes de servicio).
Conclusiones
Como decía al principio y a modo de conclusión, el fondo de este contencioso no solo dirime si es posible contratar o no a psicólogos sin la especialidad para trabajar en AP, sino que se están discutiendo las raíces mismas del SNS y cómo queremos que este sea en el futuro.
¿Queremos contar con profesionales bien formados y con experiencia dentro del propio sistema donde van a ejercer a través de los periodos de formación MIR, PIR, EIR… o queremos profesionales da igual de dónde procedan y qué formación tengan?
¿Queremos calidad y garantías asistenciales o solo consultas donde alguien, da igual quién, cómo y cuándo, nos atienda?
¿Queremos un SNS excelente o precarizado y con profesionales con baja o ninguna cualificación?
Yo tengo clara mi respuesta. Debemos cuidar con todas nuestras fuerzas el sistema de Formación Sanitaria Especializada que entre todos hemos construido (MIR, PIR, EIR…) y no quedarnos ahí, sino que también debemos de seguir mejorándolo para que siga nutriéndonos de los profesionales del futuro, los que nos curarán, cuidarán y acompañaran cuando lo necesitemos (que todos lo necesitaremos antes o después). Abrir la entrada legal a profesionales sin garantías formativas en AP para obtener rédito electoral o político debe ser un límite inadmisible.
[1]La Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, establece en su disposición adicional séptima punto 4, que “Los psicólogos que desarrollen su actividad en centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud o concertados con él, para hacer efectivas las prestaciones sanitarias derivadas de la cartera de servicios comunes del mismo que correspondan a dichos profesionales, deberán estar en posesión del título oficial de psicólogo especialista en psicología clínica al que se refiere el apartado 3 del anexo I del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada”.
traducción no autorizada con DeppL por Rafael Bravo Toledo. Texto completo en PDF.
En la mayoría de los casos, el cribado se considera un esfuerzo noble y que merece la pena. La mayoría de los pacientes creen que el cribado no tiene inconvenientes y que sólo puede aportar resultados positivos para la salud. Los médicos sabemos que no es así. El objetivo de este artículo es revisar y explicar algunos de los mitos que rodean al cribado. La evolución de la atención al paciente desde las enfermedades infecciosas agudas a las enfermedades crónicas ha influido en nuestro enfoque del cribado y ha contribuido a estos mitos. Asumimos que podíamos abordar las enfermedades crónicas de la misma manera que habíamos combatido las enfermedades infecciosas; sin embargo, no sólo el tratamiento de las enfermedades crónicas no es tan sencillo, sino que los resultados de las pruebas diagnósticas de las enfermedades crónicas rara vez son tan seguros. Esta incertidumbre se amplifica en el caso de los resultados de las pruebas de cribado.
El cribado parte de la premisa de que una prueba aplicada a una persona o población asintomática y elegible, una vez o a intervalos, puede identificar un precursor tratable de una enfermedad (es decir, prevenir la enfermedad) o identificar una enfermedad tratable en una fase más temprana (es decir, prevenir una morbilidad y mortalidad más graves). Para que el cribado sea eficaz, la identificación debe conducir a tratamientos efectivos que beneficien a los pacientes (es decir, que reduzcan la morbilidad y la mortalidad) con magnitudes de daño aceptables. Sin embargo, a menudo la investigación no proporciona la información esencial para cuantificar tanto los beneficios como los perjuicios del cribado. Los pacientes y los profesionales no pueden evaluar el equilibrio y participar en una toma de decisiones compartida y significativa. Esto alimenta suposiciones y mitos sobre el cribado.
Caso Clínico Por la mañana, mientras hojea una de sus revistas profesionales en Internet, le intriga saber de una nueva prueba de detección de la demencia que permitiría detectarla años antes de la aparición de los síntomas. Su primera impresión es que podría ser una prueba útil en su consulta. Reflexionando un poco más, se pregunta qué beneficios puede tener la detección precoz de la demencia cuando no existe una terapia específica que pueda cambiar significativamente su curso. También se pregunta cómo podría afectar este diagnóstico a las decisiones vitales de los pacientes que obtienen resultados positivos en el cribado, sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad de falsos positivos. Empiezas a cuestionarte las ventajas de la detección precoz de otras enfermedades. De hecho, incluso te preguntas: «¿El cribado salva vidas?».
Mito 1: el cribado no es perjudicial Algunas pruebas de cribado pueden ser beneficiosas, pero rara vez se habla de los posibles daños. Lo ideal sería que, cuando detectamos más enfermedades, pudiéramos tratarlas y mejorar la evolución del paciente. Desgraciadamente, esto no es cierto para todas las enfermedades que se detectan. Una vez realizado el diagnóstico, no es posible saber si la persona tiene un sobrediagnóstico (es decir, una enfermedad que no se habría manifestado a lo largo de su vida) , una enfermedad cuyo pronóstico no podemos cambiar o una enfermedad cuyo pronóstico podemos mejorar. Muchos piensan que sólo ocurre esto último.
El sobrediagnóstico es una consecuencia inherente a cualquier tipo de cribado. Su aparición, así como otros daños potenciales como los resultados falsos positivos, deben estimarse y discutirse con el paciente junto con los beneficios potenciales para determinar si el cribado es algo en lo que embarcarse o no. La comprensión del paciente y su participación en la decisión son fundamentales. Tomemos como ejemplo a un hombre de 70 años que se encuentra bien. Tras una toma de decisiones compartida, el paciente fue sometido a un cribado de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se descubrió un AAA y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Es posible que este paciente se haya sometido a esta intervención quirúrgica por un AAA que nunca le habría causado síntomas en su vida. De ser así, se trataría de un sobrediagnóstico. Dado que el AAA no habría causado síntomas, el paciente no podría beneficiarse de la intervención y sólo podría resultar potencialmente perjudicado (por ejemplo, por complicaciones quirúrgicas). Incluso las personas con AAA pequeños por debajo del umbral para la intervención pueden verse perjudicadas por la vigilancia periódica a la que se someten. Por otro lado, algunos individuos identificados mediante cribado sí se benefician de una intervención quirúrgica más temprana. Dado que los médicos no podemos predecir el futuro, no podemos saber qué pacientes asintomáticos con «enfermedad» se beneficiarán del cribado y de las intervenciones posteriores. El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo.
Mito 1: el cribado no perjudica Algunas pruebas de cribado pueden ser beneficiosas, pero rara vez se habla de los posibles daños. Lo ideal sería que, cuando detectamos enfermedades, pudiéramos tratarlas y mejorar la evolución del paciente. Desgraciadamente, esto no es cierto para todas las enfermedades detectadas. Una vez realizado el diagnóstico, no es posible saber si la persona tiene un sobrediagnóstico (es decir, una enfermedad que no se habría manifestado a lo largo de su vida)3 , una enfermedad cuyo pronóstico no podemos cambiar o una enfermedad cuyo pronóstico podemos mejorar.
El sobrediagnóstico es una consecuencia inherente a cualquier tipo de cribado. Su aparición, así como otros daños potenciales como los resultados falsos positivos, deben estimarse y discutirse con el paciente junto con los beneficios potenciales para determinar si el cribado es algo en lo que embarcarse o no. La comprensión del paciente y su participación en la decisión son fundamentales. Tomemos como ejemplo a un hombre de 70 años que se encuentra bien. Tras una toma de decisiones compartida, el paciente fue sometido a un cribado de aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se descubrió un AAA y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Es posible que este paciente se haya sometido a esta intervención quirúrgica por un AAA que nunca le habría causado síntomas en su vida. De ser así, se trataría de un sobrediagnóstico. Dado que el AAA no habría causado síntomas, el paciente no podría beneficiarse de la intervención y sólo podría resultar potencialmente perjudicado (por ejemplo, por complicaciones quirúrgicas). Incluso las personas con AAA pequeños por debajo del umbral para la intervención pueden verse perjudicadas por la vigilancia periódica a la que se someten. Por otro lado, algunos individuos identificados mediante cribado sí se benefician de una intervención quirúrgica más temprana. Dado que los médicos no podemos predecir el futuro, no podemos saber qué pacientes asintomáticos con «enfermedad» se beneficiarán del cribado y de las intervenciones posteriores. El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo.
El debate sobre los pros y los contras del cribado debe producirse antes de tomar la decisión de realizarlo
Otros daños están relacionados con las propias pruebas y con posibles investigaciones o tratamientos posteriores. Los falsos positivos pueden preocupar a los pacientes, sobre todo si son frecuentes. Además de provocar ansiedad en una persona sana por la posibilidad de estar enferma, las investigaciones posteriores de los resultados positivos pueden requerir diagnósticos por imagen y biopsias adicionales que no están exentos de consecuencias. El cribado tiene beneficios potenciales, pero como en cualquier decisión clínica, también deben discutirse los perjuicios y respetarse los valores y preferencias de los pacientes. Por ejemplo, antes de prescribir una estatina en prevención primaria, discutimos con los pacientes los beneficios y los perjuicios de su uso. Lo mismo debería hacerse antes de tomar decisiones sobre el cribado.
Mito 2: la detección precoz produce mejores resultados Una de las creencias más extendidas es que la detección precoz de la enfermedad siempre se traduce en mejores resultados para los pacientes. La detección precoz es necesaria, pero no suficiente, para que el cribado sea beneficioso. Un aumento del diagnóstico precoz por sí mismo no está directamente relacionado con el beneficio, a menos que pueda demostrarse una disminución de la enfermedad avanzada o de la mortalidad.
Bell y Nijsten han comentado cómo el cribado del melanoma aumentó la detección precoz de la enfermedad sin tener ningún impacto sobre la enfermedad en estadios posteriores. Del mismo modo, la historia del cribado del neuroblastoma en Japón (que comenzó en 1985) es aleccionadora. Este cáncer tiene mejor pronóstico cuando se diagnostica antes del año de edad, por lo que el objetivo del programa era identificar el neuroblastoma antes, cuando el pronóstico es mejor. El cribado aumentó la incidencia del neuroblastoma pero no modificó el número de niños diagnosticados más tarde (después del año de edad) y la mortalidad siguió siendo similar a la de otros países sin programas de cribado. Como en el ejemplo del cribado del melanoma, el cribado descubrió casos antes pero no tuvo beneficios globales. El programa de Japón se interrumpió en 2004.
Otro ejemplo de detección precoz de la enfermedad fue la «epidemia» de cáncer de tiroides en Corea del Sur que siguió al aumento del uso de ecografías tiroideas. Ante el aumento de la tasa de cánceres de tiroides, muchos surcoreanos pensaron que el cribado sería útil. Basándose en las virtudes ensalzadas de la detección precoz, el cribado del cáncer de tiroides mediante ecografías dio lugar a que decenas de miles de pacientes fueran sobrediagnosticados, sin cambios en la mortalidad, a pesar de que casi todos los pacientes fueron tratados, muchos de ellos con secuelas. Sin impacto en los beneficios importantes para el paciente y con un gran aumento de los daños (por ejemplo, medicalización, daños del tratamiento), el cribado más frecuente y la detección de más enfermedad no fueron beneficiosos. Aunque en Canadá no se promovió el cribado de tiroides, se observaron aumentos notables en el uso del diagnóstico por imagen durante la década de 1990 y principios de la de 2000, principalmente en mujeres de mediana edad, de nuevo sin cambios en la mortalidad.
A menudo pensamos que las enfermedades se comportan de forma coherente y son predecibles, como se representa en el modelo tradicional de progresión del cáncer de la figura 1 pero la realidad es más variable, como se muestra en el modelo contemporáneo. Ni siquiera el cáncer es siempre una enfermedad lineal y progresiva, por lo que hay que responder a la pregunta «¿es mejor cuanto antes?» antes de sugerir cualquier cribado. Necesitamos pruebas de que, de hecho, es mejor adelantarse, al menos para algunos individuos, y una idea de la magnitud de los beneficios y los daños.
Figura 1.- Dos modelos de progresión del cáncer: El modelo tradicional (izquierda) postula que todos los cánceres están destinados a seguir una progresión ordenada desde el foco primario a los ganglios linfáticos, pasando por focos metastásicos distantes, hasta causar finalmente la muerte del cáncer. El modelo contemporáneo (derecha) es más complejo y heterogéneo. Algunos cánceres son metastásicos desde su aparición (A), otros nunca metastatizan pero causan la muerte por invasión local (B), mientras que otros siguen el modelo tradicional (C). Otros cánceres no están destinados a causar síntomas porque crecen tan lentamente que los pacientes mueren por otras causas antes de que aparezcan los síntomas (D), dejan de crecer (E) o remiten (F).
Mito 3: una tecnología más nueva produce más beneficios Cuando las nuevas tecnologías permiten detectar más enfermedades, debemos asegurarnos de que su uso produce un balance global positivo en términos de resultados importantes para el paciente.13 Como ejemplos, podemos pensar en la mejora de las pruebas de imagen o en la adición de más pruebas a las ya existentes, como la tomografía computarizada de mayor resolución. Desde la llegada de esta prueba «mejorada», se ha producido un aumento pronunciado de los diagnósticos de embolia pulmonar, lo que se ha traducido en un aumento de la incidencia sin una disminución sustancial de la mortalidad.14 Este es un claro ejemplo de sobrediagnóstico (a través de hallazgos incidentales, no de cribado). En el cribado, la mamografía digital combinada con la tomosíntesis (enlace del T) mamaria puede detectar más cánceres de mama que la mamografía sola, pero esto no debe considerarse una garantía de mejor salud. Podría ser beneficioso, pero se necesita información sobre la magnitud de los posibles beneficios y daños para informar a nuestras pacientes.
En la tabla 1 se describen las distintas formas en que el cribado puede ampliar el reconocimiento de la enfermedad. Los problemas persistentes son la falta de reconocimiento de los daños potenciales y los beneficios no demostrados del aumento de la incidencia de casos.
MANERA de ABORDAR LA MANERA de AMPLIAR LA DETECCIÓN de ENFERMEDADES
REFLEXIÓN
Amplíe el rango de edad de las pruebas de detección para que comiencen antes o terminen más tarde
La incidencia de la enfermedad puede diferir o la morbilidad y mortalidad competitivas pueden empeorar el balance beneficio-daño. Algunos ejemplos son la controversia sobre la edad para comenzar a detectar el cáncer de mama con mamografías. La información transparente sobre la magnitud de los beneficios y los daños es clave para la toma de decisiones compartida
Aumentar la frecuencia de las pruebas de detección
Creencia en el beneficio de un cribado más frecuente para no «pasar por alto» los casos sin tener en cuenta los posibles daños (p. ej., las pruebas anuales de Papanicolaou se consideraron necesarias)
Usar pruebas de detección más sensibles
El uso de imágenes más sensibles puede identificar lesiones más pequeñas sin evidencia de beneficio de los ensayos clínicos. Un ejemplo sería si se recomendara la resonancia magnética en lugar de la mamografía para la detección del cáncer de mama en mujeres con un riesgo promedio
Ampliar las definiciones de enfermedades
La reducción del umbral de anomalía aumentará la proporción de la población diagnosticada con una afección determinada. Algunos ejemplos son los cambios en los criterios de hipertensión, diabetes y trastorno del espectro autista
Tabla 1.- Planteamientos comunes utilizados para promover la detección precoz o mayor de la enfermedad y qué tener en cuenta
Mito 4: el cribado salva vidas En muchos programas de cribado, especialmente en el del cáncer, se nos dice que el cribado salva vidas. Desgraciadamente, esto rara vez se ha demostrado, aunque algunos estudios hayan encontrado reducciones en la mortalidad específica de la enfermedad. Por ejemplo, las revisiones sistemáticas del cribado del cáncer de mama han mostrado una pequeña reducción de las muertes atribuidas al cáncer de mama pero no de la mortalidad general. Esto es importante, ya que los mensajes clave a menudo se reducen a «el cribado del cáncer de mama salva vidas», mientras que el mensaje debería ser que por cada 1000 mujeres sometidas a cribado repetidamente a lo largo del tiempo, «el cribado del cáncer de mama puede reducir las muertes por cáncer de mama.» La cifra varía según la edad, pero se sitúa en torno a 1 de cada 1000 mujeres sometidas a cribado entre los 50 y los 60 años.
Demostrar una reducción de la mortalidad por todas las causas es un reto para cualquier prueba, sobre todo para las pruebas de cribado en las que la mayoría de las pacientes tienen un riesgo de muerte muy bajo. Los ensayos controlados aleatorizados tendrían que ser muy amplios o el tamaño del efecto tendría que ser sustancial. Una estrategia consiste en combinar varios ensayos para aumentar la potencia estadística. De este modo, la única prueba de cribado del cáncer que muestra una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cualquier causa es la sigmoidoscopia flexible para el cáncer colorrectal (riesgo relativo = 0,97; IC del 95%: 0,959 a 0,992; p = 0,004), con una reducción del riesgo absoluto de 3,0 muertes por cada 1.000 personas sometidas a cribado (IC del 95%: 1,0 a 4,0) durante 11,5 años de seguimiento. Dado que el cribado del cáncer de cuello uterino disminuye la incidencia de la enfermedad, es probable que también reduzca la mortalidad.
Dado que el cribado se centra en personas asintomáticas y que los resultados del cribado pueden conducir a la medicalización, es importante para nuestros pacientes (y para nosotros mismos) que comprendamos cuál es el beneficio (por ejemplo, la mortalidad específica de la enfermedad) y su magnitud. Debemos evitar la idea más general de salvar vidas. Confrontar los mitos del cribado con la evidencia es un paso importante para reconocer cómo se puede utilizar el cribado de forma más sensata (Tabla 2).
MITO
REALIDAD
Cuanto antes mejor.
Si bien la detección temprana es clave para el éxito de una prueba de detección, necesitamos más información. La evidencia de los ensayos debe mostrar que la intervención mejora la salud si la enfermedad se detecta antes y que los daños resultantes son aceptables
Más es mejor
Detectar más enfermedades no es sinónimo de beneficio. Necesitamos información sobre el equilibrio entre beneficios y daños antes de proceder. El indicador más imparcial del beneficio es la mortalidad por todas las causas, pero este resultado rara vez se logra. Los resultados falsos positivos y el sobrediagnóstico son indicadores importantes de daño
Lo más nuevo es mejor
Las pruebas más nuevas tienden a verse a través de una lente positiva. Es posible que detecten más enfermedades, pero el uso de estos nuevos métodos debe someterse a ensayos clínicos para demostrar la magnitud de los beneficios y los daños
Las pruebas de detección salvan vidas
Este es el mito más perdurable de todos, pero la realidad es más matizada. Los pacientes deben conocer el impacto final en sus vidas de las pruebas de detección basadas en la mortalidad por todas las causas. La mortalidad específica de la enfermedad puede dar lugar a una percepción más favorable del beneficio. Las estimaciones absolutas de los beneficios (y los daños) deben proporcionarse de forma transparente para una toma de decisiones compartida significativa
Tabla 2.- Mitos del cribado
Resolución del caso clínico Durante la comida, vuelves al artículo online sobre la prueba de cribado de la demencia. En él se afirma que la prueba detectó antes la enfermedad en comparación con la atención habitual, pero no hay información sobre resultados importantes para el paciente (por ejemplo, necesidad de cuidados a largo plazo, calidad de vida, mortalidad) y no se informó de los daños. Te das cuenta de que tus reflexiones habían dado en el clavo; se necesita más investigación para evaluar esta intervención. Decide escribir un comentario a continuación del artículo. Al leer los comentarios anteriores te das cuenta de que no eres el único con dudas sobre la importancia clínica de este descubrimiento
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Conclusion
While there should be a sufficient burden of disease for screening to potentially be appropriate, an increase in incidence should not be the only reason to suggest more screening. Some screening is aimed at very rare diseases with catastrophic outcomes because effective approaches are available to avert these consequences (eg, metabolic diseases in newborns), but, in general, population-based screening for something exceedingly rare (eg, cervical cancer in women younger than 25) would cause many harms (eg, false positives) with very few, if any, benefits. Diseases may increase in incidence because of changing epidemiology (eg, tobacco smoking, obesity, diabetes). If this is suspected, efforts should be made to determine whether systematically addressing these risk factors would be more effective than screening.
In 1968 Wilson and Jungner brought attention to screening by identifying 10 principles to guide its use.22 With the knowledge we have gained since then, we realize that what we had thought was relatively straightforward is much more complicated.23
Conclusión Aunque debe existir una carga suficiente de enfermedad para que el cribado sea potencialmente apropiado, un aumento de la incidencia no debe ser la única razón para sugerir más cribados. Algunos cribados se dirigen a enfermedades muy raras que tienen resultados catastróficos en los que se dispone de enfoques eficaces para evitar estas consecuencias (p. ej., enfermedades metabólicas en recién nacidos), pero, en general, el cribado poblacional de algo extremadamente raro (p. ej., cáncer de cuello de útero en mujeres menores de 25 años) causaría muchos daños (p. ej., falsos positivos) con muy pocos beneficios, si es que los hay. La incidencia de enfermedades puede aumentar debido a cambios epidemiológicos (por ejemplo, tabaquismo, obesidad, diabetes). Si se sospecha esto, se debe intentar determinar si abordar sistemáticamente estos factores de riesgo sería más eficaz que el cribado.
En 1968 Wilson y Jungner llamaron la atención sobre el cribado al identificar 10 principios para guiar su uso.22 Con los conocimientos que hemos adquirido desde entonces, nos damos cuenta de que lo que habíamos pensado que era relativamente sencillo es mucho más complicado.
Notas Puntos clave ▸ El diagnóstico precoz por sí mismo no está directamente relacionado con beneficio, a menos que pueda demostrarse una disminución de la enfermedad avanzada o de la mortalidad.
▸ El cribado tiene beneficios potenciales, pero no está exento de daños potenciales como el sobrediagnóstico. La comprensión de los posibles beneficios y daños debe preceder e informar la toma de decisiones compartida con los pacientes sobre el cribado.
▸ Dado que el cribado se centra en personas asintomáticas y que los resultados del cribado pueden conducir a la medicalización, es importante que los pacientes y los profesionales comprendan cuál es el beneficio (p. ej., mortalidad específica de la enfermedad) y su magnitud.
Hace unos años (en 2008) se publicó en el New England un texto titulado “Medicina basada en la etiqueta”, en la que el autor (Michael Kahn, psiquiatra) relataba su experiencia como paciente ingresado en un hospital, incluyendo la falta de cortesía de los profesionales, que ni miraban a los ojos, ni se presentaban a los pacientes. Para paliarlo sugirió en el hospital una conducta apropiada que sintetizó en seis puntos:
1. Pida permiso para entrar en la habitación; espere la respuesta afirmativa. 2. Preséntese mostrando su tarjeta de identificación. 3. Dé la mano. 4. Siéntese. Sonría si es apropiado. 5. Explique brevemente su papel en el equipo que le atiende. 6. Pregunte al paciente cómo se se siente en el hospital.
A nosotros nos asombró su énfasis en las conductas apropiadas a la situación y el entorno, pues de siempre hemos practicado una medicina basada en la cortesía y nos parecía que todo el mundo lo hacía.
Pero no, en atención primaria pocos profesionales practicaban lo que a nosotros nos parecía básico en la consulta, esa “etiqueta” que podríamos resumir en:
Salga a la puerta y llame por su nombre al paciente.
Espere de pie, respetuosamente, a que el paciente se levante de la silla y llegue a la puerta.
Salude apropiadamente, sea dando la mano, dando un beso si hay familiaridad y es conveniente, o un abrazo, llegado el caso (por ejemplo, paciente conocido que asiste por primera vez a consulta después de años en prisión).
Ayude al paciente a sentarse, si es caso a quitarse el abrigo o dejar paquetes y bultos.
Inicie la consulta, salvo que conozca el motivo exacto de la visita, con una pregunta abierta tipo “¿Por favor, qué le trae hoy a la consulta?”.
Deje hablar al paciente (cuando se deja hablar libremente a los pacientes, sin interrumpirles, la mayoría se agota en menos de dos minutos). La escucha es terapéutica y dar fe del sufrimiento es lo mínimo que espera el paciente.
Mire a los ojos al paciente cuando sea conveniente, pero siempre más que a la pantalla del ordenador/computadora. Si viene acompañado pregunte si hay alguna relación con quien acompaña (no dé por supuesto que sea la esposa, hija, nieto, marido, etc), y sea deferente pero no olvide que el paciente es el paciente, una obviedad que se suele ignorar frecuentemente en la práctica.
Si el paciente es nuevo, preséntese (y, además, presente a quien le acompañe, residente, estudiante, etc, pidiendo permiso para que esté acompañando esa tercera persona) y siempre pregunte al paciente su nombre añadiendo, con un ejemplo “¿Cómo quiere que lo trate, de usted, de tú? ¿Francisca, Paca,…, usted dirá?”. En la entrevista, no olvide tratar la situación familiar y laboral. No dé por supuesta la heterosexualidad y no deje de tratar la sexualidad si es apropiado al problema.
Advierta lo que va a hacer, pidiendo permiso con el tono de voz (al menos): “Le voy a hacer la historia clínica, que veo está vacía”, “Voy a actualizar su historia clínica, para confirmar el teléfono y dirección”, “Voy a explorarle y, dado el picor que me cuenta, le tengo que ver la vulva, si no le importa”, etc.
Recuerde que los especialistas focales no suelen tocar ni explorar físicamente al paciente, no sea pues especialista focal sino generalista y no tema el contacto físico con el paciente.
Si escribe en la historia clínica, “cante” lo que va escribiendo de forma que el paciente pueda asentir, o disentir.
Asegúrese de la concordancia con el paciente, el construir “paisajes”. Estos paisajes son interpretaciones comunes entre pacientes-comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Por supuesto, son paisajes” imaginarios y compartidos en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidades; en su construcción es clave el conocer a fondo la comunidad y su cultura.
No tenga miedo a perder el control del tiempo por practicar una “medicina basada en la cortesía”. Como generalista, tiene que ser “especialista” en dicho control y en el control de la incertidumbre. En la consulta, el tiempo ni se crea ni se destruye, simplemente se gestiona.
Resuma la situación, ayude al paciente a poner el problema en su contexto y ofrézcale un plan de seguimiento y alternativas que sean apropiadas a su situación y cultura. Deje la puerta abierta a un nuevo contacto si el problema tratado se complica o cambia de forma llamativa, y en caso de sospecha de efecto adverso.
Para terminar la entrevista pregunte al paciente si tiene dudas o si le queda algo por decir, o algo que le preocupe.
En la despedida, repita el ritual de la recepción, levantándose, ayudando al paciente a ponerse el abrigo, y según sea apropiado dándole la mano en la puerta, o un beso, o un abrazo (por ejemplo, si ha sido una consulta sagrada como despedirse porque se va a vivir a un asilo, “obligado por las circunstancias”).
La cortesía se utiliza para lograr que todos estemos cómodos.
Por ejemplo, bien le duele al anciano ingresado de urgencias por hematemesis, que de pronto es tuteado y llamado «abuelo» por cualquier chiquillo que pasa por allí, de prácticas en la facultad, no digamos por administrativos, celadores, médicos y enfermeras. El anciano rumia su pensamiento sin decir nada: «¿De qué me conocerán?» o «¿Cuántas veces hemos comido juntos?». Nadie le pregunta cómo quiere ser tratado y muchos piensan que esa campechanía estilo Casa Real es expresión de cercanía; craso error en ambos casos.
Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente. De ahí la importancia de conocer la sociedad de los pacientes que atendemos, sean rumanos, musulmanes, daneses, británicos o gitanos, o españoles rurales, o catalanes o extremeños. Sobre todo cuando no es uno ni dos, sino un montón.
No puede ser dar por supuesto normas de cortesía de la clase media urbana española de la que solemos proceder.
En cortesía conviene más un punto de exceso que la escasez que casi llega al desprecio, insultante en lo más hondo. Dar la mano al recibir y despedir a un paciente es lo mínimo. Ayudar a quitarse el abrigo se hace con gusto a pacientes de todas las edades y sexos. Saludar cortésmente al paciente que se encuentra en la calle nos abre puertas para después poder prestar una atención de calidad en la consulta. Etc.
Hay que adaptarse. Por ejemplo, no es la misma la cortesía con un niño que con un anciano, ni con una adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera consulta.
La cortesía pretende que el paciente se sienta cómodo y relajado, con libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. En seguida ajustamos la cortesía a la situación y al paciente pues no puede ser la misma con quien habla fluidamente español y conocemos «de ciencia propia» que con quien acude por primera vez cubierta con un hiyab y apenas nos entiende.
Cortesía es en parte etiqueta pero como una forma de expresar reconocimiento, no como mecanismo para establecer barreras sino para derribarlas. La cortesía sitúa en plano de igualdad al médico y al paciente, por el respeto y dignidad que expresa al enfermo como persona.
Primum non nocere 2024 