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Hospitalización a domicilio : ¿a setas o a rólex?

Por Julio Bonis en su perfil de Linkedin

El otro día comentaba cómo unas aparentemente inocentes declaraciones del presidente del colegio de médicos escondían la verdadera razón de la «crisis del modelo» de atención primaria: la creencia de que AP está para que la patología menor no llegue al hospital.

Hoy traigo otro ejemplo de la «esquizofrenia» en la que vive el sistema sanitario respecto al «modelo»: las unidades de hospitalización a domicilio.

Una de las tareas con más impacto que uno puede hacer en atención primaria es atender a pacientes frágiles en su domicilio. Es sin embargo algo que consume tiempo y que, al menos en Madrid donde yo trabajé, lo hacía a menudo echando horas extras (porque la demanda espontánea ocupa toda la agenda) y, aunque parezca increíble, con mis propios medios (mi propio maletín y trasportándome a pie).

Pues bien, leemos aquí cómo en los últimos tiempos han proliferado en nuestro sistema unidades hospitalarias que cubren básicamente esa misma necesidad: la atención en el domicilio de pacientes frágiles.

Desde un punto de vista funcional no existen diferencias, pues un equipo de AP debería ser capaz de ofrecer esa atención.

¿Cuáles son entonces las diferencias?

Básicamente que las unidades de hospitalización a domicilio funcionan con una cultura «hospitalocentrista» lo que se traduce entre otras cosas en que:

– para acceder a sus servicios es necesario que un médico (del hospital) haga una interconsulta, en primaria el paciente lo solicita directamente (accesibilidad)
– una vez recibida la solicitud la unidad evalua y decide si acepta a ese paciente… solo si está «estable» y existe un cuidador principal. Desde el hospital es posible decir «esto no es mío». En AP no.


– la unidad del hospital puede, porque puede rechazar derivaciones, crearse una lista de espera. Se establece de manera natural un límite: no podemos atender más de X pacientes. En AP es anatema poner un límite: se atiende toda la demanda, lo mismo sean 20 que 70.

– a la unidad del hospital se la dota materialmente, tienen maletines que pone el hospital, ecógrafos… parece que hasta tienen coche. En AP está interiorizado que los profesionales se tienen que buscar la vida

– cuando desde el hospital se crea la unidad se la dota presupuestariamente y se crean contratos estables (en muchos casos comisiones de servicio muy cotizadas, pues son enfermeras que pasan de trabajar a turnos a tener horario fijo de mañana). Se dimensiona el equipo para cubrir incidencias, porque es un trabajo «especializado» que no puede hacer cualquiera. En AP las vacaciones, o bajas se cubren con «suplentes»… contratos de días de duración a veces a gente que no ha hecho ni la especialidad porque «total, para tratar cosas menores cualquiera vale».

Si se quiere un sistema con la AP como pilar, es incoherente que proliferen este tipo de sucedáneos de atención extrahospitalaria. A no ser que en realidad no se quiera un sistema con la AP como pilar.

Como dice el viejo chiste:

¿a qué estamos, a setas o a rólex?


cuidados paliativos: mucho ruido y pocas nueces

El mundo de los cuidados paliativos como cualquier otra área de la medicina está sujeto a cambios que muchas veces vienen determinados por cuestiones muy alejadas del discurrir lógico y la evidencia científica. Tras una época en que prácticamente eran desconocidos y apenas realizados por profesionales con más voluntad que conocimiento, se ha pasado a un escenario donde los cuidados paliativos están ampliamente surtidos de personal muy especializado. De una época que en que los profesionales  no tenían ningún soporte de la administración sanitaria e incluso soportaban trabas administrativas se ha pasado a un escenario donde los medios proliferan incluso sin mucho sentido.

Pero esto no quiere decir que estemos en la situación ideal, se acumulan los datos de que el péndulo ha ido en la dirección contraria extrema. Cada vez son más las anécdotas que revelan el exceso e hipertrofia de este tipo de servicios tanto en atención primaria como en los hospitales. Desde la laxa clasificación de terminal, al mal uso de los analgésicos mayores, pasando por la absurda situación de pacientes que son visitados en su domicilio sin requerirlo, o que son evaluados por tres médicos distintos para un mismo problema.

supervivenciaEn ese sentido la información  que proporciona un ensayo clínico publicado en JAMA la semana pasada titulado Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients With Advanced Cancer que debería añadir algo de evidencia y raciocinio al despliegue de ese tipo de cuidados, aunque me temo que no será así.

La hipótesis de partida del estudio era que los pacientes diagnosticados de un cáncer avanzado que recibían una atención y cuidados especiales (bajo un programa denominado educar, alimentar, asesorar antes de que la vida termina: ENABLE pos su siglas en ingles)  participaban activamente en su cuidado, mejoraban la calidad de vida y estado de ánimo, y experimentaban mayor alivio de los síntomas, disminuyendo el uso de los recursos en comparación con los pacientes que recibían la atención habitual.

En comparación con el grupo que recibió la atención habitual, los pacientes del grupo intervención tuvieron mayores puntuaciones en los cuestionarios de calidad de vida y estado de ánimo, pero sin embargo no se obtuvo  mejoras en la intensidad de los síntomas o reducción en los días de estancia en el hospital, unidad de cuidados intensivos o  visitas a los servicios de urgencia. En fin una pena