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El despropósito de la manera española de hacer guías

La Medicina basada en la evidencia (MBE) ha tenido desde su nacimiento ardientes defensores y detractores que han fomentado un debate y la necesidad de aclarar sus fines, lo que en general ha sido muy provechoso. A pesar de sus problemas, es inegable la utilidad y potencia de esta herramienta para una adecuada prática clínica. A veces la MBE se ha acompañado de amistades peligrosas más prestas al abrazo del oso, que a una leal colaboración para una meta común. Los postulados y objetivos coincidían, al menos en apariencia, con los de muchas organizaciones privadas e instituciones públicas. Fomentando la MBE estas organizaciones lograban una práctica médica de más calidad y más científica, cumpliendo su objetivo final de dar una mejor asistencia sanitaria y más salud para la población a la que se dedicaban.

Sin embargo, como buen achuchón úrsidiano, pronto se vio que esta aparente demostración de cariño en el fondo encerraba, en algunos casos, una trampa. En el caso de la Big Pharma, se observo que en ocasiones solo creía en la MBE, si esta se basaba en la evidencia que ella creaba, fabricaba o manipulaba (según el caso) de acuerdo a sus intereses.

En el caso de las instituciones públicas, se está tardando algo más, pero en ocasiones se llega al mismo problema. Como se comentó, hace unos años en el BMJ a propósito de una supuesta perversión el NICE “Los sistemas centralizados y burocráticos, con toda su tradicional panoplia de comités de expertos y la implementación descendente de las directrices, han reclamado una legitimidad adicional invocando el mantra de la MBE”.

GPC3El caso es que este mantra MBE es en ocasiones chapucero y triste. Como ejemplo solo hay que fijarse en algunas guías de práctica clínica (GPC) auspiciadas por el Ministerio de Sanidad

Las GPC, aunque no han sido un descubrimiento de la MBE, son coetáneas y comparten principios y fundamentos. Su utilidad esta clara, pero tambien han sido la predilectas de organizaciones que disfrazan con el manto de la ciencia, su inefable autoritarismo. En otras ocasiones es una barata forma de adornar la ineficiencia operativa o falta de liderazgo de las instituciones, que haciendo o promocionado, una serie de guías, completaban aparentemente el trabajo.

Pero es que ademas se hacen mal. Hace poco comentabamos el caso de unas guías terapéuticas con defectos metodológicos en su realización, ahora vemos con estupor que guías oficiales del ministerio de sanidad publicadas este año, adolecen de defectos importantes. El ministerio es reincidente, pero así y todo no es de recibo publicar en 2017 GPC, en las que la búsqueda bibliográfica termina en 2013.

Recordamos que la revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que las GPG puedan seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes y proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase, pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

En otra guías lanzadas recientemente se producen hechos similares, aunque eso si las búsquedas se actualizan a en 2014, algo es algo.

 

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Donde está el dinero- where the money isint

Publicado en la revista AMF-Actualización en Medicina de familia hace 10 años por Rafael Bravo Toledo Centro de Salud Sector III. Getafe,Madrid

“Robo bancos porque es donde está el dinero”…

Se cuenta que el famoso atracador Willie Sutton respondió con esta frase a un periodista cuándo le pregunto por qué robaba bancos. Hasta tal punto se hizo celebre la frase que fué adoptada, entre otras disciplinas, por la Medicina como la ley de Sutton para transmitir la idea de que antes de ir más lejos, se debe buscar lo obvio.

WillieSuttonSi de igual modo se le preguntara a los médicos por qué utilizan preferentemente Google cuando buscan información en Internet, la contestación sería parecida: “porque es donde encontramos la información”. A pesar de contar con herramientas de búsqueda más sofisticadas, como PubMed y otras bases de datos, los médicos, al igual que los pacientes, optamos por la simplicidad y la rapidez que este buscador general nos ofrece cuando se trata de encontrar información en Internet. Así se constata en un reciente editorial del BMJ donde un bibliotecario canadiense recoge la práctica, la intuición y opiniones de relevantes bloggers y, a la vez, husmea por las estadísticas de prestigiosas páginas web dedicadas a la medicina como la de la propia revista BMJ.

Un hallazgo similar relata Robert Steinbrook, en un artículo del New England Journal of Medicine, cuando entrevista al editor de HighWire Press, donde descubría que más de las tres cuartas partes de las visitas que reciben las revistas de esta editorial provenían de motores de búsqueda, con Google en una posición destacada. Otra importante tesis de este artículo, es que no solo los motores de búsqueda son importantes como nuevas herramientas de búsqueda, también están transformando la forma que utilizamos la literatura médica, aunque continuamos leyendo los números impresos de las revistas y hojeando los números en línea, estamos utilizando los enlaces, de motores de búsqueda como Google o de otros documentos, para llegar directamente a los artículos que deseamos.

Gracias a Internet y más concretamente a los motores de búsqueda y a los enlaces hipertextuales, la unidad de comunicación e información científica ha pasado de la decimonónica revista, al artículo, y más que a este, a una versión electrónica accesible del artículo en forma de texto completo o, incluso, como resumen o reseña periodística. Por exponer una idea similar el que suscribe fue calificado de “simple” por un gurú español de la documentación en una reciente reunión sobre publicaciones médicas. A pesar de las objeciones y miedos de especialistas que ven su futuro en peligro por una herramienta tan  popular, parece claro que incluso para búsquedas en que la sistematización es más necesaria Google y su versión académica Google Scholar son herramientas que hay que utilizar, bien como complemento o como instrumento principal.

También los pacientes

Incluso antes que los propios profesionales, los pacientes están utilizando Internet para buscar información sanitaria. Al mismo tiempo existe una preocupación, a veces excesiva, entre médicos y gestores, sobre cómo los pacientes utilizan esta herramienta y sobre la calidad de la información médica en Internet  Un nuevo estudio sobre el tema además de encuestar a los pacientes sobre sus hábitos “buscadores”, aporta la originalidad de preguntar a los pacientes como valoran la calidad de la información y de preguntar a los médicos su opinión sobre los hábitos de sus pacientes cuando usan Internet.

Las principales conclusiones del estudio son: que los pacientes utilizan los motores de búsqueda generales en una gran proporción; en los temas de búsqueda predomina aquellos sobre enfermedades concretas seguido de información sobre medicamentos, nutrición y ejercicio físico; se fían de la información de Internet, aunque suelen verificarla por otros medios y tienen su propios criterios para evaluar la calidad o veracidad de la información, que no necesariamente coinciden con los que proliferan en las evaluaciones de expertos y, por último, cuando se pregunta a sus médicos estos tienden a infravalorar tanto el acceso a Internet como su utilización para buscar información medica por parte de su pacientes

Los pacientes obvian los sellos de calidad y buscan información directamente, pero se ha comprobado, como se señala en un artículo publicado en Pediatrics que los pacientes tienen más confianza en una página Web si su médico se la recomienda o la realiza directamente.

Sin olvidar la historia clínica electrónica

Si estamos hablando de nuevas tecnologías, es casi obligatorio decir algo de la historia clínica electrónica, si bien la mayor parte de la literatura sobre el tema sigue arrinconada en los “espacios expertos”. A pesar de todo, poco a poco, van saliendo artículos en publicaciones más generales que alejándose del enfoque triunfalista y acrítico inicial muestran que también en este campo se puede y se debe investigar. Es curioso comprobar que una vez más se hubiera olvidado la ley de Sutton y que no se considere la historia clínica electrónica como lo que es, una nueva tecnología susceptible de ser evaluada y sufrir un análisis de costes, e incluso, si llegara el caso, fuera reconsiderada su implantación generalizada. Algo está cambiando y como ejemplo artículos recientes que, con todos sus problemas metodológicos,  nos enseñan que la implantación de un programa de HCI, puede fracasar sino se cuenta con los usuarios; que todavía no hay estudios que muestren que la informatización produce cambios en variables finales importantes, como la mortalidad en una unidad de cuidados intensivos pediátricos; o la inutilidad de un sistema de transmisión electrónica de información basado en Web, entre servicios de urgencias y atención primaria).

Con un papanatismo admirable los profesionales, gestores y políticos, especialmente en nuestro país, hemos sido deslumbrados por la nuevas tecnologías; es hora pues de reflexionar y llevar la autocrítica, la imaginación y la valentía a los lugares donde está el dinero.

Nativos digitales

Wikipedia = El disco de marcar es un dispositivo mecánico del que están dotados determinados tipos de teléfonos antiguos para la marcación por pulsos.

Consiste en un disco giratorio provisto de diez agujeros numerados del 0 al 9 en los cuales el usuario introduce el dedo para hacer girar el disco hasta un tope denominado “traba”. Alcanzada la traba, se libera el disco que retrocede por la acción de un muelle situado alrededor del eje de giro, hasta que el disco regresa a su posición original. La culminación de este procedimiento equivale a marcar una de las cifras del número telefónico completo pulsando un botón, en los teléfonos de botones. Un número telefónico completo se marca repitiendo el mismo procedimiento con cada cifra del mismo, siempre dejando que, marcada una cifra, el disco retorne a la posición inicial, antes de marcar la siguiente.

En este movimiento de retroceso, mediante una leva, se produce la apertura y cierre de la línea telefónica, también denominada bucle local o de abonado, un número de veces igual al dígito marcado (el 0 origina 10 impulsos). Estas aperturas y cierres del bucle son detectados y registrados por la central telefónica y dan lugar al accionamiento de los dispositivos de selección pertinentes con objeto de enlazar al usuario llamante con el llamado.

La pieza giratoria en la que se introduce el dedo se denomina carátula. Algunas carátulas de disco incorporan un portaetiquetas dentro del cual hay insertado un cartón, que queda a la vista, y sobre el cual el abonado al servicio telefónico puede anotar su número de teléfono

Jornadas de Atención Primaria de Asturias

Jornadas 2010  XVIII Encuentro Regional de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria y Jornadas de Atención Primaria de Asturias. Gijón 29 y 30 de Abril 2010.

Tripdatabase

Tripdatabase , una de las herramientas más utiles para localizar información medica estrena nuevo look y propiedadesTripdatabase

sin palabras

 

meo2Títulos alternativos para la entrada: pa mear y no echar gota, NTE: Nuevas Tecnologías Españolas, administración a pilas, administración electrónica ¡anda ya!, no somos los únicos, funcionarios-2.0, gobierno -1.5, poniendole horario a internet, chapuza, RSS Red Social Sociata, la administación con el ciudadano, cuando enciendo el ordenador, ese es mi horario, web chu, internet castiza, conectese (vuelva) Ud. mañana, larra 2.0, Tontimodernos, así va España, emos echo un convenio convenio con biligais…………………………………………… y un largo ecétera.

y además adelgaza

Incluso sin  participar en programas especificos contra la obesidad  que se han ensayando con las nuevas tecnologías de la información y comunicación, la paciente de este caso Internet como herramienta terapéutica en la obesidad mórbida perdio peso cuando se conecto a Internet y empezo a relacionarse

” Es probable que a través de internet nuestra paciente encontrara una distracción a sus problemas personales o incluso el apoyo de otras personas que, sin ser conscientes de ello, la estaban ayudando a vencer su compulsión por los alimentos”

wiki wiki

Un estudio Scope, Completeness, and Accuracy of Drug Information in Wikipedia  publicado en el número de diciembre de la revista The Annals of Pharmacotherapy – no está disponible a texto completo en su web  pero se puede conseguir aquí o aquí– ha estudiado la información sobre medicamentos disponible en la Wikipedia  encontrando que en todos los casos estudiados la información no incluye errores. Los autores señalan, sin embargo, que los artículos de esta enciclopedia on line presentan (en su opinión) errores por omisión al olvidar dar advertencias sobre efectos adversos e incompatibilidades.

En este estudio se evaluaron las repuestas a preguntas sobre medicamentos, comparando la información encontrada en Wikipedia con la que brinda una base de datos gratuita online específica sobre el tema de la compañía privada Medscape, la Medscape Drug Reference (MDR).

Se evaluó el ámbito (cobertura), la exhaustividad y la exactitud de ambas fuentes de inforamción. Esta ultima valorando omisiones y errores en el contenido. En general las respuestas de  la enciclopedia on-line fueron menos completas que las de Medscape y se pudo resolver menos consultas sobre información de medicamentos con Wikipedia que con MDR (prácticamente el doble con esta ultima). 

Curiosamente de las respuestas que dio Wikipedia, ninguna era incorrecta, mientras que en MDR se registraron cuatro equivocaciones. Sin embargo los autores detectaron cuatro veces más errores, de los llamados por omisión en Wikipedia, que en MDR.

La principal conclusión del estudio es que Wikipedia  tiene un alcance menor, es menos completa y tiene más errores de omisión que la base de datos utilizada como referencia, los que le lleva a decir que Wikipedia puede resultar útil como punto de enganche para los consumidores, pero no es fidedigna y debe utilizarse únicamente como una fuente adicional de información de medicamentos.  De manera informal  los autores dijeron en las notas de prensa que presentaban el estudio que Creo que esos errores de omisión pueden ser tan peligrosos como las inexactitudes. Como anecdota el autor indicó que se ha encontrado a representantes de compañías farmacéuticas borrando datos de Wikipedia  que hacían parfecer a sus medicamentos como inseguros.

Aunque se redime algo con conceptos que aportan en la discusión, en mi opinión este estudio saca conclusiones erróneas ya que parte de prejuicios habituales, cuando se evalúa la información sanitaria en Internet, a saber:

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medicina de familia 2.0

Que las nuevas tecnologías y en concreto Internet y la web 2.0 tienen mucho que decir en el futuro de familia para mi esta muy claro, tanto que fue el tema que elegimos para la conferecia inaugural del XI congreso de la sociedad extremeña de medicina de familia celebrado la semana pasada y del que se pueden ver las diapositivas a continuación

Muchas Gracias a Miguel y a Pilar por haberme invitado y por hacer tan grata mi estancia (corta) en Badajoz